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PRACTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA (PBE)

Un enfoque desde la salud pública

y la promoción de salud

DR. FELIPE RECALDE

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1. Las ciencias y la política:

Dos preguntas cruciales:

1. Cómo se ha estructurado lo que hoy llamamos ciencia?

2. Cuáles son las principales características de la acción?

El conocimiento es la base de la acción racional.

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Doce problemas teóricos• Teoría de la situación.

• Comprender el papel del lenguaje en la acción práctica

• Cómo se analizan los problemas cuasiestructurados?

• Cómo se hace para identificar posibilidades de acción en un juego creativo?

• Cómo evaluar eficiencia y eficacia de una acción con un vector de escasos recursos?

• Lo que debo hacer en el juego puede ser que no lo pueda hacer.

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• Qué hago con la incertidumbre y la sorpresa?

• Ejercer el juicio humano para evaluar valores?

• Cómo combinar causalidad y conexiones con sentido?

• Calcular, actuar, monitorear y corregir

• La acción en el juego social es solo individual por excepción.

• Como hacer la planificación?

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Cuatro visiones de la ciencia

El científico objetivo

Actor que tiene capacidad teórica

Praxis vertical autosuficiente

Praxis horizontal

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Carlos Matus:

“Pensar para conformar una ciencia de la acción y que la política se fundamente en una teoría de la acción es su principal contribución”.

La ciencia y la política. Salud colectiva (Bs.As) 3(1), 81-91, 2007

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• La planificación tradicional piensa que la acción es producto de un comportamiento y por eso que una teoría del comportamiento explica toda la teoría de la acción.

• La realidad sigue leyes y hay que descubrirlas.

• El planificador situacional piensa que eso no basta, que la acción es intencional, reflexiva y creativa.

• La acción es un categoría situacional, susceptible de interpretaciones.

• La acción es autoreferencial y situacional.

• La acción sólo es concreta en una situación concreta y ahí se definen sus significados.

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Taxonomía de la acción social intencional y reflexiva

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2. Elaboración de proyectos de acción

La demarché de elaboración de un proyecto de acción pude ser definida como “una representación orientada de lo real, con efecto cognitivo, procedente de una identificación y de conocimientos, con efecto operativo, antecediendo directamente a la acción.

Elaborar un proyecto es producir una representación

En: Elaboración de proyectos de acción y planificación. J.M. Barbier. Presses Universitaire de France. 1991

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Como otras categorías de representaciones los proyectos son producidos a partir de otras representaciones.

Los proyectos mantienen relaciones con lo real u objetos representados.

Los proyectos son acompañados de fenómenos afectivos que denotan actores que se representan

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Tipos de procesos posibles identificados en una acción de transformación de la realidadCampos de fenómenos Procesos identificados RealidadesFenómenos afectivos Proceso afectivos que

acompañan la ejecución de un acción

Motivación Satisfacción

Representaciones Proceso de conducción: Conjunto de representaciones que dan sentido a conducción de acciones

Proyecto Fines Objetivos

Objetos o realidades representadas

Proceso operativo: proceso de transformación de lo real.

Situación real de partidaMediosProductos

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1 y 2 Características de la acción La acción (intervenciones, proyectos ) es situacional,

autoreferencial, creativa, reflexiva, con significados distintos, con una teoría más compleja que la simple conducta social (estímulo-capacidad de acción- reacción- recordación/adaptación).

La acción social interactiva, lleva a una estrategia comunicativa o estratégica conflictiva/cooperante, abiertamente estratégica.

El proyecto de acción es previa a la acción que se constituye con fenómenos afectivos, objetos representados, y representaciones.

En este marco se da la consideración de los conocimientos (evidencias u otros) como insumos para la acción.

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3. Atención o intervención basada en evidencia o basada en valores ? Un falso dilema?

Valores de la población

Evidencia Elección Decisión

Necesidades de la población

Editorial: Evidence based and value based healthcare: Evidence based healthcare and Public Health. 9, 317-318, 2005

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4. Relación entre la investigación, la política y la práctica El campo de la salud viene sujetándose a la orientación de que

política, práctica e investigación deberían ser informados por la evidencia. La mera generación de evidencia, sin embargo no significa que política y práctica actúen de acuerdo con ella.

La utilización y aplicación de los hallazgos de investigación (aveces equiparado con “evidencia”) es un proceso político siguiendo racionalidades que no son necesariamente similares a aquellas de los investigadores.

Critical Public Health Vol. 18, No. 1, March 2008, 5–20

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En respuesta a este tema, que la evidencia no encuentra respuesta en la política y la práctica es que el concepto de transferencia de conocimiento (‘knowledge translation’) ha ganado popularidad.

En el trabajo de Leeuw se demuestra que la transferencia tiene diferentes significados y que las perspetivas actuales (Transferencia de conocimiento y Teoria de Actores y redes) no reflejan apropiadamente las acciones que pueden ser tomadas como nexos entre investigación, política y práctica en orden a facilitar mayor integración.

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Modelos de Weiss

Canales o caminos de conocimiento (knowledge-driven) : Resonancia magnética

Solución de problemas: Evaluación de impacto en salud

Interactivo: Cambios incrementales

Político: soporte de la decisión

Táctico: oportunismo o dilación

Progreso (enlightenment): cuerpo de las ciencias sociales

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El conocimiento no es estable, ni libre de valores , puede ser moldeado o manipulado para servir a la táctica, a la estrategia o el propósito oportunista.

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Lavis, J.N. 2002 Qué debería ser transferido a los decisores (el mensaje)?

A quién debería ser transferido el conocimiento (audiencia blanco)?

Por quién debería ser transferido (el mesajero)?

Como debería ser transferido (el proceso y el sistema de apoyo a la transferencia de conocimiento) ?

Con qué efecto debería ser transferido (evaluación) ?

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Rediseño institucional y reglas de organización

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Limites borrosos

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Modelo utilitario

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Conductos o canales: personas o agencias

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Interesados y oportunidades

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Modelos basado en narraciones

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Comunicación de Metáforas, imágenes y símbolos

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La relación entre investigación, política y práctica es problemática, no lineal y sugiere que hay otros modos que no son consideradas por las teorías actuales que tratan de explicar aquella.

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Knowledge Transfer

Research Dissemination•Presentations

•Publications

•Less formal communication channels

Knowledge Management

•Collection

•Organization

•Strategic preservation

•Access

Evidence-Based Decision-Making•Political climate

•Economic reality

•Social influences

•Organizational structures

•Research evidence

Research Utilization•Resource allocation

•Programs & services

•Clinical practice

•Health Policies

Outcomes•Client outcomes

•Expenditures

•Performance indicators

Knowledge Exchange

Figure adapted with permission:

Dobbins, M., Ciliska, D., Cockerill, R., Barnsley, J., DCenso, A. (2002). A framework for the dissemnnation and utilization of research for health-care policy and practice. The Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing, 9(7).

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5. PBE: Perspectivas en PBE, David F. Mark

Es una adaptación epistemológica y metodológica derivada de las ciencias naturales y aplicada al campo de la medicina clínica, atención de la salud y educación. Universidad Mc Master, Ontario, Canadá. Guyatt, 1992

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MBE

Es la utilización consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia actual para la decisión acerca de la atención de los pacientes individuales. La práctica de MBE implica la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible a partir de la investigación sistemática. ( Sackett, 1996)

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SPBE o PBE

“SPBE es el uso conciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia actual para la toma de decisiones acerca de la atención de las comunidades y las poblaciones en el dominio de la protección de la salud, la prevencion de la enfermedad, el mantenimiento y el mejoramiento de la salud “ Jenicek (1997)

 “El desarrollo, implementaicón y evaluación de programas efectivos y políticas en salud pública a traves de la aplicación de los principios del razonamiento cientifico, incluyeno el uso sistemático de los datos y sistemas de información y el uso apropiado de las teorias de las ciencias de la conducta y los modelos de planificaicón de programas. Brownson.

 

 

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Categorías de Evidencias Ia: evidencia de metanálisis de estudios controlados al azar

Ib: Evidencia de al menos un estudio controlado al azar

IIa: Evidencia de al menos un estudio controlado sin considerar el azar

IIb: Evidencia de al menos un estudio cuasi experimental

III: Evidencia de estudios descriptivos no experimentales. Como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos y controles

IV: Evidencia de informes de Comité de expertos u opiniones y/o experiencia de Autoridades respetadas

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Dificultades de aplicación de PBE

Presupuestos epistemológicos, ontológicos y metodológicos considerados apropiados para la medicina clínica pueden no serlo para la atención no biomédica y social.

La puesta en práctica y la relación conocimiento-conducta puede no ser adecuada.

Estudios teóricos y prácticos sobre PBE presentan barreras psicológicas, sociales y organizacionales para su implantación.

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Producción de la evidencia

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Epistemología y Psicología

Realismo y Realismo Critico

Construccionismo social y Relativismo

Enfoque pragmatista

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Epistemología y Psicología : roles

Epistemología: naturaleza del conocimiento, bases y presupuestos

Psicología: como se adquiere el conocimiento

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Realismo Percibimos objetos cuya existencia y naturaleza son independientes de

nuestra mente.

Realismo asociado con materialismo. El materialismo es una forma de naturalismo.

Empirismo: estudio por métodos objetivos

Realismo Crítico: el mundo no siempre es tal como lo vemos.

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Realismo Los significados, interpretaciones y relaciones sociales y politicas pueden

tener influencia en los fenomenos sociales y psicológicos

En su forma mas simple el realismo es denominado positivismo. Comte.

PBE en su forma actual es una forma de realismo positivista.

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Realismo positivista

OBJETO PERCEPCION VERDAD

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Realismo Critico

El mundo es visto como en estratos o capas, con dominios de lo real, lo actual y lo empírico. (New)

Implica estructuras, mecanismos y condiciones

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Causalidad en el Realismo Crítico

Estructura/acción

Mecanismo

Efecto/evento

Condiciones del contexto

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Contructivismo

Objeto X..........Percibido por A.....

Interpretado por A...... Verdad para A

Objeto X........ Percibido por B-----

Interpretado por B...... Verdad para B

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Relaciones con el Constructivismo

Investigacion Cualitativa

Interaccionismo simbólico

Entometodología

Estructuralismo

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Conclusiones de D.F. Mark

Para que la PBE logre mejoramientos en la salud publica debe:

Ensanchar la base de evidencia

Crear métodos más inclusivos para sintetizar la evidencia

Clarificar los principios y supuestos para hacerlos más coherentes con la evidencia acerca de las conductas relacionadas a decisiones a partir de la psicología y las ciencias sociales

Diferenciar más claramente entre diseminación y utilización

Tomar en cuenta las barreras sociales organizacionales y psicológicas para los cambios de conducta

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Sehon,S.R : A philosophical analysis of the evidence based medicine debate : MBC: Health Service Research: 2003,3: 14

Si lo promovido por la MBE es un cambio paradigmático, que era lo de antes?: Cómo pensaban los médicos o los sanitaristas?

Lo inconmensurable es señal de cambio paradigmático, y como la MBE puede ser comprendida por los médicos sin cambiar “fundamentalmente de creencias normativas” no hay cambio realmente.

La comparación entre entre MBE y otras formas alternativas es mejor explicada por “ la web belief” (ventana de creencias) o metáfora de W.V. Quine.

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6 .Las evidencias y la promoción

Revisión de las evidencias en promoción de la salud. Rada y cols. Health Promotion International, Vol 14,2, 1999

El Paradigma constructivista es el más adecuado a los fines de la promoción de la salud que el paradigma convencional positivista en el que se fundamenta la PBE.

Un ejemplo para sociedades multi-étnicas y pluriculturales.

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Interculturalidad

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Criterios para aplicación de evidencias en SP y Promoción de la salud

1. Efectividad y Criterios esenciales

2.1. Reglas de evidencia

2.2 Carta de Otawa y siguientes

2.3 Equidad

2.4 Objetivos de la política e interculturalidad

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7. MBE y Etica

Como responde la MBE a la política y a los valores?

La MBE tiene supuestos basados en valores?

Existe escepticismo en estos temas a causa de que existen problemas filosóficos y analíticos que soslayan la cuestión ética en MBE.

Ashcroft,C.J. Med. Ethics. 30:119, 2004

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Sanderson, I: Getting evidence into practice. Perspectives on racionality. 2004

Racionalidad Instrumental vs. Racionalidad Práctica

El debate contemporáneo acerca de PBE es conducido a los límites de una racionalidad instrumental que reduce los hechos a las tareas técnicas de aplicar robustas evidencias al quehacer de promover más efectivos resultados de la política. En la visión del autor esta perspectiva falla en proporcionarnos una solida base de guía racional para nuestros asuntos en un mundo complejo en el cual el principal desafío es lidiar con la ambigüedad moral y factual.

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El desafío

Trabajar en una amplia concepción de racionalidad que reconozca la validez de una gama de formas de inteligencia que subyacen a la racionalidad práctica e incorporar el debate, la deliberación y la argumentación en relación con los fines de la política y las implicancias éticas y morales de un curso alternativo de acción.

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Evidencias en empoderamiento: OMS, Nina Wallerstein

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