Upload
bernie
View
33
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Praktische aspecten van de vitamine K antagonisten ('orale antico'). Dr. Berth Mario AML, Antwerpen. Fenprocoumon ( Marcoumar , Roche) Compr. (deelb.) 25 x 3 mg b€ 2,02 Warfarine (natriumzout) ( Marevan , Therabel) Compr. (deelb.) 25 x 5 mgb€ 2,16 - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Praktische aspecten van de vitamine K antagonisten
('orale antico')
Dr. Berth MarioAML, Antwerpen
Fenprocoumon (Marcoumar, Roche)
Compr. (deelb.) 25 x 3 mg b € 2,02
Warfarine (natriumzout) (Marevan, Therabel)
Compr. (deelb.) 25 x 5 mg b € 2,16
Acenocoumarol (Sintrom, Novartis Pharma)
Compr. 100 x 1 mg b € 2,61
Compr. (deelb.) 20 x 4 mg b € 2,34
Overgenomen uit het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, www.bcfi.be.
• Grote interindividuele respons.
• Variaties over de tijd.
• Relatief nauw therapeutisch-toxische grens.
• Geneesmiddeleninteracties, voeding…
• …
Daarom: monitoring!
Uit: Davie EW. A brief historical review of the waterfall/cascade of blood coagulation. J Biol Chem 2003; 278:50189-32.
PTaPTT
Bloeden - StollenBloeding - TromboseBaten - Kosten
Uit: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJ, Vandenbroucke JP, Briet E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. NEJM 1995; 333:11-7
Indications INR
Prophylaxis of venous thrombosis (high-risk surgery)Treatment of venous thrombosisTreatment of PEPrevention of systemic embolism 2.0–3.0
Tissue heart valvesAMI (to prevent systemic embolism)*
Valvular heart diseaseAF
Mechanical prosthetic valves (high risk) 2.5–3.5Bileaflet mechanical valve in aortic position 2.0–3.0
* If oral anticoagulant therapy is elected to prevent recurrent MI, an INR of 2.5 to 3.5 is recommended, consistent with US Food and Drug Administration recommendations.
Uit: Hirsh J, Dalen J, Anderson DR et al. Oral Anticoagulants: Mechanism of Action, Clinical Effectiveness, and Optimal Therapeutic Range. Chest 2001; 119:8S-21S.
Coumarines
Opstarten
• Startdosis: 5 – 10 mg warfarine (marevan)• Geen ladingsdosis!• Bij DVT: minimum 4 à 5 dagen overlap met
heparine/LMWH. Het is niet omdat de INR OK is dat daarom de patiënt ontstold is (antithrombotisch vs anticoagulerend)
• Liefst ‘s avonds in te nemen (éénmalige inname!).
Opvolging
• Antico-boekje: website van de Belgische Vereniging voor Trombose en Hemostase, www. bsth.be (via het menu "information for MD's").
• Hoe frequent?– Patiënt afhankelijk (compliance, stabiliteit, sociale context)– Frequent in het begin afhankelijk van snelle of trage dose
finding. (eerste week: 3 tal keer, 2e week: 2 tal keer, 3e week en verder: wekelijks…),
– Indien stabiel: maximum om de 4 (tot 6) weken.
Opvolging 2
Wat te doen indien dosis niet OK?
• Oorzaak?
• Te laag gedoseerd: opdrijven dosis. Reken uit: hoeveel mg (of aantal comp.) per week of 2 weken, voeg 5 – 10 – 15% bij. Opgelet: %!
• Te hoog gedoseerd (zonder bloedingen):
– Indien INR lager dan 5: sla dosis over en verminder.
– INR Tussen 5 en 9: 1 of 2 doses overslaan, evt Vit K
– INR >9: 5 tot 10 mg Vit K, dosis overslaan, dosisreductie.
7/2/05
21/2/05
22/3/05
29/4/05
2,6
2,7
2,9
2-1
2-1
2-1
1/6/05
2-1
2-1-13,4
21/6/05
Aantal Comp.!
2-1, 2 weken = 21 comp 10% minder = ong 19 comp
(2-1-1-2-1-1-1)x2 18 comp
(1-1-1-2-1-1-1)x2 16 comp
2-1-1?
2-1-1-1?
2-1-1-2-1-1-1?
1-1-1-2-1-1-1?
2-1-1-2-1-1-2 19 comp 1-1-2-1-1-2-1
2-1-1-1-2-1-1 18 comp 1-2-1-1-1-2-1
De belangrijkste invloeden op het effect van VKA
• Medicatie “For these reasons, the INR should be measured more frequently when virtually any drug or herbal medicine is added or withdrawn from the regimen of a patient treated with warfarin.”*
• Absorptie (vb diarree)
• Metabole status.
• Ziekte (vb leverpathologie, hartfalen, thyroid)
• Voedingsgewoonten (vb Vit K inname)
• Leeftijd (gemiddelde daling van 1% klaring per jaar)
• Genetische invloeden (vb CYP2C9 varianten)
• (Compliance, arts-patient communicatie, variaties in de laboratoriumanalyses, vakantie)
*Uit: Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633–52.
Geen of minimale directe interacties
• beta blokkers
• ACE-inhibitoren
• hartglycosiden
• calciumantagonisten
• methyldopa
• clonidine
• alfa1-blokkers
• dihydralazine
• antacida
• mianserine
• tricyclische antidepressiva
• benzodiazepines
• pompelmoessap
• paracetamol
• ...
Opvolging 3
Wat te doen indien dosis niet OK?
• Belangrijke bloeding: EHBO, Vit. K (10 mg, afhankelijk van VKA, oraal is OK indien mogelijk, anders traag IV), PPSB (of FFP).
• Vitamine K– Vit K werkt niet omiddellijk!!! Nieuwe stollingsfactoren
moeten in lever aangemaakt worden: uren –dag(en).– Niet overdrijven. Bij INR 5 - 9: < 5mg!, 1 à 2 mg oraal
(pediatrische ampulles) is meestal genoeg!). Denk aan nadien…
Stoppen?
• Stoppen is stoppen.
• Effect is afhankelijk van de VKA (halfwaardtijd).
• Marcoumar > Marevan > Sintrom– Tandextracties en ingrepen: stoppen hoeft theoretisch niet,
wel goede hemostase nodig door tandarts: tranexaminezuurspoeling, hechten,…
– Invasieve ingrepen: marevan ongeveer 4 dagen tot 1 week op voorhand stoppen (ook dosisafhankelijk!)
– LMWH (of heparine) als overbrugging: afhankelijk van indicatie tot VKA. 2-tal dagen voor ingreep (dus 2 tot 5 dagen na stop VKA).
– Alternatief bij laag bloedingsrisico: dosis verminderen (INR ong 1.3 – 1.5).
Nuttige literatuur
• Jaffer A, Bragg L. Practical tips for warfarin dosing and monitoring. Cleve Clin J Med 2003; 70:361-71.
• Jaffer AK, Brotman DJ, Chukwumerije N. When patients on warfarin need surgery. Cleve Clin J Med 2003; 70:973-84.
• Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:204S-233S.
Einde
Coumarine