Prakul Cv. Wahulun Lestari

DOKUMEN PENAWARAN

PAKET PEKERJAAN :

10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN

LOKASI :

DESA KAPA-KAPA KEC. LOLODA UTARA

KAB. HALMAHERA UTARA

DOKUMEN PENAWARAN

PAKET PEKERJAAN :

10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN

LOKASI :

DESA KAPA-KAPA KEC. LOLODA UTARA

KAB. HALMAHERA UTARA

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

PAKET : 10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. ADE SYAFEI

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV WAHULUN LESTARI

Alamat : Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar

Telepon / Fax :

Email : ………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan

Perbatasan Maluku Utara Sumber Dana APBN Tahun Anggaran 2010 Dinas

Pekerjaan Umum Propinsi Maluku Utara Gedung Kantor Gubernur Jalan Lintas

Halmahera Gosale Puncak – Sofifi, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk

mengikuti proses pengadaan pekerjaan / Paket : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan,

Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halmahera Utara Sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jailolo, 18 Januari 2011

CV REZA PRATAMA

SADEK TAHER DIREKTUR

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pekerjaan : II. Pemeliharaan Gedung dan Bangunan pada proyek/satuan kerja : Kuasa Pengguna Anggaran Loka Monitor Spektrum Frekuensi Radio Ternate dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan Praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi KKN didalam proses pengadaan ;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ternate, 01 Juni 2010

Penyedia Barang/Jasa

CV REZA PRATAMA

SADEK TAHER DIREKTUR

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN PAKET 10. PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN

DAN PERBATASAN MALUKU UTARA KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM

TAHUN ANGGARAN 2011



Jabatan : DIREKTUR

Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV WAHULUN LESTARI


Telepon / Fax :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Pendirian No. 4 Tanggal 27 Januari 1999 dari Notaris Gerson Tjoanapessy, SH, serta

Akta Pendirian Terakhir No. 02 Tanggal 03 Desember 2008 dari Notaris Tatiek Nurdjanti,

S.H;

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam

pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang

berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1.

Nama Perusahaan : CV. WAHULUN LESTARI

2.

Status Perusahaan : Pusat Cabang

3.

Alamat Perusahaan : Desa Guaemaadu, Kec Jailolo Kab Halbar

No. Telepon :

No. Fax :

E – mail :

4. Alamat Kantor Pusat : Kelurahan Sangaji Kec. Kota Ternate Utara

No. Telepon :

No. Fax :

E – mail :

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-000559-8201-2-000111

Masa Berlaku Izin Usaha : 22 Maret 2011Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kab Halbar

No. SIUP : 34/27-3/PK/II/2009

Masa Berlaku Izin Usaha : 25 Februari 2012Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab Halbar

No. SITU : 503/212/2009

Masa Berlaku Izin Usaha : 29 Januari 2012Instansi Pemberi Izin Usaha : Sekretariat Daerah Kab Halbar

No. TDP : 270334503788

Masa Berlaku Izin Usaha : 01 September 2010Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab Halbar

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian a. Nomor Akta : 4 b. Tanggal : 27 Januari 1999 c. Nama Notaris : Gerson Tjoanapessy, SH

2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : 02 b. Tanggal : 03 Desember 2008 c. Nama Notaris : Tatiek Nurdjanti, SH

D. Pengurus Perusahaan1) Komisaris

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

2) Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Ir. ADE SYAFEI 82.7103.281051.37335

DIREKTUR

2 RAHIMA SOLEMAN 82.7103.180262.41936

WKL. DIREKTUR

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV)

No. Nama No. KTP Alamat Presentasi

1 Ir. ADE SYAFEI 82.7103.281051.37335

Desa Gueamaadu Kec. Jailolo

75 %

2 RAHIMA SOLEMAN 82.7103.180262.41936

Kel. Sangaji Ternate Utara

25 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.731.499.8-942.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal : 942.01.000006073. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal

: S-05845/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-006665/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-4478/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 19 Nov

2011

: S-05847/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 20 Des 2011

: S-006668/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 20 Des 2011: S-4481/WPJ.16/KP.1103/PPN/2011, Tgl. 20 Des

2011

: S-00138/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-000232/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-199/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 14 Jan 2011

F. Data Personil 1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

No. Nama USIA Pendidikan Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja

Profesi / Keahlian Sertifikat Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ir. ADE SYAFEI 58 Sarjana Teknik Direktur 21 Thn Sipil Terlampir

2 SAFRUDIN BIGA, ST 33 Sarjana Teknik Tenaga Teknik 15 Thn Sipil Terlampir

3 MUHAMMAD IKBAL SYAFEI

24 STM Bangunan Pengawas Lapangan 5 Thn Sipil Terlampir

4 NURDIANA 26 Sarjana Akuntansi Pembukuan 5 Thn Pembukuan Terlampir

5 WIDYASTUTI 25 Sarjana Ekonomi Administrasi 7 Thn Tata Usaha Terlampir

6 HARDIMAN A. SYAFEI 20 SMA Operator Komputer 4 Thn Administrasi Terlampir


CV. WAHULUN LESTARI

Ir. ADE SYAFEIDIREKTUR

G. Data Peralatan/Perlengkapan

No. Jenis PeralatanUnit /

SatuanLokasi

sekarang Tahun Kapasitas Merk/Tipe dan KeadaanPemilikan

(Milik / Sewa )

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Dump Truck 1 Unit Ternate 2002 4 Ton Toyota Baik Sewa

2 Mesin Molen 1 Unit Ternate 2006 250 L Yanmar Baik Milik

3 Sepeda Motor 2 Unit Ternate 2008 160cc/110cc Honda Baik Milik

4 Generator 1 Unit Ternate 2006 2 KVA Honda Baik Milik

5 Peralatan Tukang Kayu 1 Set

Ternate2006 - - Baik

Milik

6 Peralatan Tukang Batu 1 Set Ternate 2006 - - Baik Milik


CV. WAHULUN LESTARI


H. Data Pengalaman Perusahaan

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang

PekerjaanLokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Jalan Beton PPI Loloda

Arsitektur PPI Loloda Kec. Kab. Halbar

Agustinus H. Maholle, S.Pi

Jln. Jati Porniti Jailolo Kab. Halbar

32.Kont/PPK.DAK-DAU/DKP-HB/09 316.176.000

24 Nov 2009

2 Rehab. Gedung Terminal Penumpang (10 x 12,5)m2

Arsitektur Tobelo, Kab. Halmahera Utara

Ilham Effendi Kantor Pelabuhan Tobelo

PC.087/1/05/SPMK/KPL.TBL/2010 166.350.000

28 April 2010

3 Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas Salimuli

Aritektur Kec. Galela Suharto, SKM Ternate 642.5/46/SPMK/SARKES/MU/2002 86.296.000 17 Nov 2002


CV. WAHULUN LESTARI


I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No. Bidang Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak *) Progres Terakhir

Nama Alamat/ Telepon

No / Tanggal Nilai Kontrak Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


CV. WAHULUN LESTARI


j. Dukungan Bank

Surat dukungan keuangan dari bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank : Bank BPD Maluku Cab. Ternate

Nilai : Rp

Terbilang : …… Rupiah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab apabila

dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukan dalam daftar

hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi Perdata dan Pidana

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


CV. WAHULUN LESTARI


SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI



Jabatan : DIREKTUR

Direktur PT/CV. : CV. WAHULUN LESTARI


Sebagai peserta lelang pada paket/pekerjaan : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan, Lokasi :

Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halmahera Utara

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila:

Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) dananya tidak cukup tersedia yang

akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut.

Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) ditunda, diadakan revisi, atau

dibatalkan, maka pemilihan penyedia Barang/Jasa yang telah dilaksanakan batal demi

hokum.

Penanda tanganan kontrak akan dilaksanakan/dilakukan setelah dokumen anggaran (DIPA)

untuk kegiatan tersebut disahkan, sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak

manapun, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.


CV. WAHULUN LESTARI


Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI Alamat : Desa Guaemaadu

Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar

Kepada Yth. :Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan MUSumber Dana APBN TA. 2011Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku

UtaraGedung Kantor Gubernur Jln. Lintas Halmahera Gosale Puncak – Sofifi

Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI Alamat : Desa Guaemaadu




Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN PENAWARAN

Alamat : Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar



Nama Penawar : ........................................ DOKUMEN PENAWARANAlamat : ........................................

Kepada Yth. :Kuasa Pengguna AnggaranLoka Monitor Spektrum Frekuensi Radio

TernateJln. Toboleu Puncak No. 516 TernatePropinsi Maluku UtaraTelp./Fax. (0921)3111137/3111138

Nama Penawar : CV. WAHULUN LESTARI DOKUMEN PENAWARAN Alamat : Desa Guaemaadu




Nama Satker : Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Maluku UtaraNama Paket : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan

Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halut



JANGAN DIBUKA SAMPAI SAAT PEMBUKAAN PENAWARAN

Nama Penawar : ........................................ DOKUMEN PENAWARANAlamat : ........................................

Kepada Yth. :Kuasa Pengguna AnggaranLoka Monitor Spektrum Frekuensi Radio

TernateJln. Toboleu Puncak No. 516 TernatePropinsi Maluku UtaraTelp./Fax. (0921)3111137/3111138

Documents

Prakul Cv. Wahulun Lestari