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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Niereninsuffizienz und Diabetes Update Januar
2009Bochum, 17.1.2009
Dr. Dirk Gäckler, Internist-Nephrologie, DiabetologieDiabetologe DDG, Hypertensiologe DHL
Das möchte ich besprechen: • Neue Klassifikation der diabetischen Nephropathie
durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft 4/08
• Das dänische Rezept für die Behandlung der diabetischen Nephropathie 2/08 • ACE-Hemmer und AT1-Blocker – einzeln ja, aber kombiniert ? 8/08
• Der nierenkranke Diabetiker ist lebensgefährlich krank - aber nephrologische Betreuung hilft 1/08
Neuklassifikation der
Stadien der diabetischen Nephropathie
Praxisleitlinien der deutschen Diabetesgesellschaft
April 2008 Diabetologie und Stoffwechsel S2 April 2008
Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz NKF/KDOQI
Stadium 1 Nierenerkrankung mit normaler Nierenfunktion (Kreatininclearence >= 90 ml/min. und 1,73 qm KOF)
Stadium 2 Kreatininclearence 60 – 89 ml/min. und 1,73 qm KOF
Stadium 3 Kreatininclearence 30-59 ml/min. und 1,73 qm KOFStadium 3 a Kreatininclearence 45-59 ml/min. und 1,73 qm KOF Stadium 3 b Kreatininclearence 30-44 ml/min. und 1,73 qm KOF
Stadium 4 Kreatininclearence 15-29 ml/min. und 1,73 qm KOF
Stadium 5 Kreatininclearence < 15 ml/min. und 1,73 qm KOF
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Mogensen 1968 (Typ 1) „Neuklassifikation“ „modifizierte Neuklassifikation“
April 2008
Stadium 1 HyperfiltrationStadium 2 stumm (Histologie)Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie Stadium 1 a beg. Blutdruckanstieg Stadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie Stadium 1 b beg. Niereninsuffizienz Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 Stadium 2 (Kreatininclearence 60-89ml/min.)
Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 Stadium 3 (Kreatininclearence 30-59 ml/min.)
Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 Stadium 4 (Kreatininclearence 15-29 ml/min.)
Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 Stadium 5 (Kreatininclearence <15 ml/min.)
In einer großen amerikanischen Studie (Modification of Diet in Renal Disease)
wurde eine Rechenformel entwickelt, die es erlaubt aus dem Serumkreatinin, dem Alter und dem Geschlecht
die Nierenfunktion mit für den Praxisalltag und Medikamentendosierungen ausreichend genauer Annäherung zu ermitteln
Unsere Laborgemeinschaft liefert uns zu jedem Serumkreatinin deshalb die nach MDRD berechnete Nierenleistung
MDRD-Formel: GFR (ml/min/1,73qm) =186 x (Kreatinin i.S.)-1,154x (Alter)-0,203
x (0,742 bei Frauen) x (1,21 bei Pat. mit schwarzer Hautfarbe)
Unser Praxiscomputer kann‘s auch, wenn wir „fremde“ Kreatininwerte eingeben
Nierenfunktionsschätzung leicht gemacht – die MDRD- Formel
NDT 2005, 20,1791 - 1798
Das „dänische Rezept“ für die Behandlung der diabetischen
Nephropathie
Gaede,P.et al.: NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393
Gaede, P. et al.:NEJM 358, February 7, 2008, No.6, 580 - 591
Es ist in der Diabetologie üblich geworden:
Erst die Großstudie mit mindestens zwei Armen und dann die Langzeitnachbeobachtung
DCCT folgt Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study
6,5 Jahre Studie und 8 Jahre Nachverfolgung der DCCT-Kollektive Jama October 22/29, 2003, Vol. 290, No.16
UKPDS 4 Jahre Studie und 5 Jahre NachbeobachtungNEJM 2008, 359, No. 15, 9.10.2008 (zwei Artikel)
und eben Steno II 7,8 Jahre Studie und 5,5 Jahre Nachbeobachtung
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
death from any cause
end-stage renal disease
Conventional therapy
40 (50%) 6
Intensive therapy
24 (30%) 1
Steno II – Ergebnisse nach 7,8 Jahren Therapie
und 5,5 Jahren NachbeobachtungDie Nachbeobachtung wurde beendet,
als 50% der Patienten der Kontrollgruppe verstorben waren
Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and
Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and
microalbuminuria)80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit- Einflussnahme auf Verhaltensweisen-- Ernährung-- Rauchen-- körperliche Bewegung- Medikamentöser Behandlung-- Diabeteseinstellung-- Hypertoniebehandlung-- Behandlung der Hyperlipidämie-- ASS
Gaede,P.et al.:NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393
Steno II - Behandlungsziele
Steno II- das wurde wirklich erreicht
Steno II - Tod
Tod
Steno II- 51 gegen 158 „cardiovascular events“
Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
wieACE-Hemmer, AT1-Blocker,
Reninblocker und Aldosteronantagonisten
einzeln ja –aber auch kombiniert?
Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer und AT1-Blocker - gleicher Blutdruck, aber geringere Proteinurie und langsamere Nierenfunktionsverschlechterung (IgA-
Nephritis)The Lancet,Vol.361, January 11,2003, S. 117-124
Fälschung
Warum überhaupt Blocker des RAAS kombinieren ?
- Um die Proteinurie stärker zu senken
Die zugrunde liegende Hypothese ist, dass die
Proteinurie selber (tubulo-) toxisch ist und ein eigenständiger Progressionsfaktor
und dass die Reduktion der Proteinurie hilft, die Nierenfunktion länger zu erhalten
(was an nicht – diabetischen Nephropathien als bewiesen gilt)
In der RENAAL study war Proteinurie der stärkste Risikofaktor für die Progression der Nephropathie
( Kidney int 2003, 63,1499-1507)
Renaler Endpunkt: definiert als Verdoppelung des Serumkreatinins, terminales Nierenversagen (ESRD) oder Tod
de Zeeuw, Kidney Int 2004,65(6),2309-2320
In der RENAAL–Studie senkte jede 50%ige Verminderung der Albuminurie vs. Baseline nach den ersten 6 Monaten das Risiko für die renalen Endpunkte† um 36% und das Risiko einer ESRD
um 45%, während des Nachbeobachtungszeitraums von 3,4 Jahren
Die Kombination von 100 mg Lorsartan mit 300 mg Aliskiren (Rasilex) reduzierte bei 599 Patienten 3 Monate gegeben die Albuminurie gemessen als Albumin/Kreatininverhältnis
um 20%im Vergleich zur Therapie mit 100 mg Lorsartan alleine
Avoid-Studie
Patient Peter K. geb. 9/53 am 20.10.07Größe 183 cm, Gewicht 148,7 kg, (BMI 44,4kg/qm)Blutdruck in der Praxis 148/84 mm Hg, LZRR 191/91 , tags 194/98, nachts 186/81 mm HgÖdeme bis Oberschenkelmitte, Giemen und Brummen über beiden Lungen, links nach Netzhautablösung fast blind, rechts stark nachlassende SehfähigkeitDiabetes seit 1985, bisher kein Insulin, Hba1c
10,1 %Kreatinin 1,12 mg/dlProteinurie 19.750 mg/24 Std.Albuminurie 13.718 mg/24 Std.
Patient Peter K. geb. 9/53
wie klassifizieren?Nierenfunktion:Kreatininclearence nach MDRD: >60 (72,6) ml/min. und 1,73 qm KOFKreatininclearence aus Serum und Sammelurin errechnet: 99 ml/min. und 1,73 qm KOFAlbuminurie: 13718 mg/24 h, also Makroalbuminurie (>> 200 mg/24 h)Also: diabetische Nephropathie Stadium 1 b - 2
Patient Peter K. geb. 9/53
Diagnosen:1. Metabolisches Syndrom mit
1. Adipositas III°2. Hyperlipoproteinämie3. Arterieller Hypertonie II mit hypertensiven Fundusveränderungen, Netzhautablösung links und zunehmender Sehschwäche auch rechts4. (Z.n.?) obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom5. Sekundär insulinpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2 (ED ca. 1985, Insulinbehandlung seit 11/07) mit diabetischer Polyneuropathie und diabetisch-hypertensiver Nephropathie im Stadium 1 b -2 der modifizierten Neuklassifikation
2. V. a. chronische Glomerulonephritis dd diabetisch-hypertensive Nephropathie mit dekompensiertem nephrotischem Syndrom und Stauungsdermatitis beider Beine3. Gonarthrose rechts, Lumbago4. chronisch spastische Bronchitis bei Nikotinabusus (34-40 Zigaretten/Tag), Z. n. Pneumonie 20055. Bauchwandhernie
Patient Peter K. geb. 9/53 was tun?
Das dänische Rezept:Einflussnahme auf Verhaltensweisen- Ernährung - Rauchen- Körperliche BewegungMedikamentöse Behandlung- Diabeteseinstellung Ziel Hba1c 6,5%- Blutdruckeinstellung Zielblutdruck < 130/80- - ACE Hemmer- Behandlung der Hyperlipidämie - - Nüchterncholesterin < 175- - Nüchterntriglyceride < 150- ASSNephrotoxische Medikamente meiden (Ibuprofen)
Patient Peter K. geb. 9/53 was wurde erreicht?
20.10.07 Ziel 9.10.08Körpergewicht 148,7 kg senken 132,1 kg
Rauchen 40 Zig./Tag null 10 Zig./Tag
Bewegung wenige Schritte mehr unverändert
Hba1c 10,1 % < 6,5% 6,9%
LZRR 191/91 mm Hg <125/75 mm Hg 114/86 mm Hg
ACE-Hemmer ja ja + Reninblocker + Aldosteronantagonist
Cholesterin 201 mg/dl < 175 mg/dl 171 mg/dl
Triglyceride 321 mg/dl < 150 mg/dl 170 mg/dl
ASS ja
Urineiweißausscheidung 30.10.2007 bis 5.11.2008
Patient Peter K. geb. 9/53
Gesamteiweiß 24h Urin mg/24hPatient: [ 2366 ] Peter Klöpfel *06.09.1953
Gesamteiw eiss 24h Urin, mg/die
Datum
30.1
0.20
07
10.0
1.20
08
29.0
2.20
08
04.0
6.20
08
05.1
1.20
08
Labo
rwer
te
19.000
18.000
17.000
16.000
15.000
14.000
13.000
12.000
11.000
10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
19.750
12.169
7.783
2.504
640
Von 20 g auf 600 mg
unter 30 mg
Enalapril,300 mg Aliskiren
und 100 mg Spironolacto
n
Patient Peter K. geb. 9/53Serumkreatinin 22.10.07 bis 14.7.2008
Kreatinin mg/dlPatient: [ 2366 ] Peter Klöpfel *06.09.1953
Kreatinin, mg/dl
Datum
22.1
0.20
07
28.1
1.20
07
10.0
1.20
08
03.0
3.20
08
24.0
4.20
08
14.0
7.20
08
Labo
rwer
te
1,561,541,52
1,51,481,46
1,441,42
1,4
1,381,361,34
1,321,3
1,28
1,261,241,22
1,21,181,16
1,141,12
1,1
1,081,061,04
1,021
0,98
1,12
0,97
1,54
1,18
1,08
1,57
Schwankt hin und her ohne eindeutige Verbesserung oder
Verschlechterung
Patient Peter K. geb. 9/53… und dann das Akute Nierenversagen
Anurie, Harnstoff 226 mg/dl, Serumkreatinin 4,14
mg/dl
Patient Peter K. geb. 9/53Kreatininverlauf bis Dezember 08
Kreatinin mg/dlPatient: [ 2366 ] Peter Klöpfel *06.09.1953
Kreatinin, mg/dl
Datum
22.1
0.20
07
28.1
1.20
07
10.0
1.20
08
03.0
3.20
08
24.0
4.20
08
14.0
7.20
08
09.1
0.20
08
01.1
2.20
08
Labo
rwer
te
3
2
1
1,12
0,97
1,54
1,18
1,08
1,57
1,83
3,05
2,4
Akutes Nierenversagen1 Dialyse
Ontarget-Studie8576 Patienten erhielten 10 mg Ramipril
8542 Patienten erhielten 80 mg Telmisartan8502 Patienten erhielten beide Präparate
Ontarget - Entwicklung der Nierenfunktion
unter ACE-Hemmer, AT1-Blocker und bei Kombinationstherapie
Ontarget Lancet 2008, 372, 547-553
Ontarget – mehr (Akut) Dialysen unter Kombinationstherapie
Ontarget 16.8.2008
Diabetiker mit Niereninsuffizienz sind lebensbedrohlich krank
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 oder 4
(Kreatininclearence unter 60 ml/min. und 1,73 qm KOF)Dialysefreie Sterberaten pro Jahr
9,6% (KreaCl. 45-59), 14,1% (KreaCl. 30-44) und 19,4% (KreaCl. unter 30)
Tseng,Chin-Lin u.a.: Arch Intern Med Vol. 168(No.1) 14.1.2008
Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 und 4
Dialysefreie Sterberaten kein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,00 ein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,02 zwei 0,80 drei 0,68 fünf 0,45
Arch Intern Med Vol 168 (No. 1) 14.1.2008
Die Strategie:„Multifaktorielle Intervention“
1. Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport)2. Einstellen des Nikotinkonsums3. Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c < 6,5%)4. Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 in der
Praxis, unter 125/75 bei Langzeit- und Eigenmessung)5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-
Hemmer)6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag)Bei Niereninsuffizienz7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin)8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte9. Vitamin-D-(Analoga)Therapie10. Eiweiß- arme Diät
Und immer wieder motivieren, die Behandlung auch durchzuhalten
Keine nephrotoxischen Medikamente
Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!
wollen Sie nachlesen ?www.dialyse-bochum.de
oder die Empfehlungen der amerikanischen Nierenstiftung (NKF)
(Februar 2007) unterwww.nkf.org
Verschiebungen im Stufenplan der antihypertensiven Therapie
Wie sieht es aus mit - peripheren Alpha-Blockern (Prazosin, Doxazosin, Urapidil), - Vasodilatatoren (Hydralazin, Minoxidil) - zentralen Alpha-Agonisten (Clonidin, Moxonidin, Methyldopa))
ACCOMPLISH
Es wurde in beiden
Gruppen eine gleich
gute Blutdruck-einstellung
erreicht
Folgeschäden bei ACE-Hemmer plus Calciumantagonist aber
geringer
Neuauftreten eines Diabetes unter antihypertensiver Therapie
The LancetVolume 36920.1.2007201-207
Antihypertensive Therapie bei Diabetes
mein persönlicher Stufenplan
1. Langwirksamer ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT1- Blocker 2. Calciumantagonist von Dihydropyridintyp (aktuell
Amlodipin)3. Diuretikum (bei normaler Nierenfunktion HCT 12,5
mg/Tag)4. Betablocker (Metoprolol oder Bisoprolol)5. Moxonidin, ggfs. gesteigert auf retardiertes Clonidin6. Dihydralazin (Nepresol) ggfs. Minoxidil (Lonolox)
Therapieresistenz - meist Non-Compliance - persistierende Ödeme
(ausschwemmen !) - nicht ausreichend behandelte
Schlafapnoe oder andere sekundäre
Hypertonieformen
2485-2487
Diabetiker mit Niereninsuffizienz sind lebensbedrohlich krank