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Unterzeile zum Titel Dr. Janine Zweigner
Zentrale Krankenhaushygiene
Praxisbeispiele: Hygiene und Ausbruchsmanagement
26.11.20192 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Erhalt von Vortragshonoraren von
• Pfizer GmbH
• MSD Sharp& Dohme GmbH
Erklärung zu finanziellen und nicht-finanziellen In teressen
22.02.2019 Köln/ J. Zweigner/ Zentrale Krankenhaushygiene
26.11.20193 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Grundlagen zum Ausbruchsmanagement
26.11.20194 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
• das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen ( bei ≥ 2 Patienten), bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird (§ 6 Absatz 3 IfSG).
• Bei einem Ausbruch geht man von einer den Fällen zugrunde liegenden gemeinsamen Ursache/Infektionsquelle aus.
Definition eines Ausbruchs
26.11.20195 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Ziel der Untersuchung
Auslösenden Erreger identifizieren, ggfs. neue Erreger
entdecken (SARS-CoV, MERS-CoV etc. )
Erregerreservoir finden
Übertragungsweg aufdecken
Reservoir beseitigen / Übertragungsweg unterbrechen
Vorbeugen weiterer Ausbrüche
Ziele der gründlichen Untersuchung von Ausbrüchen
Schutz der Patienten und des Personals vor vermeidbaren Infektionen!
26.11.20196 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
• Ein Ausbruch ist unverzüglich nichtnamentlich dem Gesundheitsamt zu melden ist (§ 6 Absatz 3 IfSG).
• In § 8 IFSG ist angegeben, wer zur Meldung verpflichtet ist (z.B. feststellendes ärztl. Personal oder ärztl. Leitung, i.d. R. das Team d. Krankenhaushygiene).
• Die Meldung umfasst Untersuchungsbefund, wahrscheinlicher Infektionsweg, wahrscheinliches Infektionsrisiko, Kontaktpersonen, Name u. Einrichtung des/r Meldenden
Meldung eines Ausbruchs
26.11.20197 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Bedeutung nosokomialer Ausbrüche
•150 Betten-Haus ca. 1 Ausbruch / Jahr
•Charité: 3.213 Betten, d.h. ca. 21 Ausbrüche / Jahr (2014)
•Uniklinik Köln: 1573 Betten (2018), d.h. ca. 11 Ausbrüche / Jahr (tatsächlich 12 gemeldete in 2018)
• ca. 4% der Patienten mit NI werden während Ausbruch infiziert
26.11.20198 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Vorbereitende (proaktive) Phase:
1. Festlegung von Auslöseereignissen Infektionen mit bestimmten Erregern (z.B. MRSA, VRE, MRGN,
Norovirus)
2. Klare Strukturierung der erforderlichen Abläufe
3. Festlegung von Zuständigkeiten
4. Sicherstellung von Untersuchungskapazitäten (ggfs. Festlegung des Probenversandes)
5. Festlegung der Abläufe zur Information und Kooperation mit dem zuständigen Gesundheitsamtes und anderen zu beteiligenden Stellen
6. Festlegung der Öffentlichkeitsarbeit (Kommunikation mit der Presse/Medien)
Ausbruchsmanagement
26.11.20199 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Ausbruchsteam „Task-Force“
•Behandelndes Team: Ärzte und Pflege
•Hygienefachpflege
•Hygienefachärzte
•Ärztlicher Direktor
• Vertreter der Mikrobiologie, Virologie und Infektiologie
•Ggf. Robert Koch-Institut
26.11.201910 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
1. Feststellen eines Auslöseereignisses
2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)
3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)
4. Diagnose sichern
5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)
6. Sofortige Kontrollmaßnahmen
7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren
8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen
9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten
10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen
11. Bericht erstellen
12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig
Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)
Es existieren verschieden unterteilte Gliederungen des Ablaufs einer Ausbruchsuntersuchung!Ablauf der Schritte können z. T. gleichzeitig erfolgen, bzw. im Einzelfall unterschiedlich sein.
26.11.201911 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
• NI mit hoher Letalität und/oder Morbidität
• Nachweis von multiresistenten oder seltenen Erregern
• Nachweis von Infektionen mit dem gleichen Erreger über das endemische Maß hinaus
• Andauernder Ausbruch, trotz Einleitung von Maßnahmen
• Drohende juristische Konsequenzen
Feststellen eines Auslöseereignisses
26.11.201912 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Identifikation von Ausbrüchen
•Surveillance Systeme
•Laborberichte oder Statistiken
•Meldung durch pflegerisches oder ärztliches Personal
Bereits aufbereitete Datenquellen:
NI-Erfassungsdaten der Hygienefachkraft
Wundinfektionsstatistik der Chirurgen
Erreger- und Resistenzstatistik des mikrobiologischen Labors
26.11.201913 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Zeitpunkt und Ort des Auftretens Namen der Betroffenen Art des Erregers Vorliegen von Risikofaktoren (Eingriffe, Operationen) Klinische, labormedizinische und pathologisch anatomische Befunde
der betroffenen Patienten Die Umstände, unter denen es zum Auftreten des Auslöseereignisses
kam (Zimmerbelegung etc.) Bereits vorliegende auffällige Befunde hygienisch-mikrobiologischer
Umgebungsuntersuchungen
Weitere wichtige Informationen zur Feststellung des
Auslöseereignisses
VRE auf dem Hub des Händedesinfektions-mittelspenders
VRE an den Medikamentenschubladen
Patientenklingel
VRE an Perfusoren
E. faecium (VRE)
26.11.201914 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
1. Feststellen eines Auslöseereignisses
2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)
3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)
4. Diagnose sichern
5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)
6. Sofortige Kontrollmaßnahmen
7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren
8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen
9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten
10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen
11. Bericht erstellen
12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig
Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)
26.11.201915 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Bestätigung der Diagnose und Falldefinition
Diagnose Infektion oder Kolonisation
Kontamination (bei Entnahme, Transport oder im Labor)
Falldefinition Inklusive Infektionsart und -symptome und/oder Erreger
Zeitrahmen, örtlichen Bereich und betroffene Population
26.11.201916 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Falldefinition
Muss im Rahmen des Untersuchungsprozesses angepasst werden
1) Postoperative Wundinfektion
….2) Postoperative Wundinfektion durch MRSA
……3) Postoperative Wundinfektion durch MRSA t002
26.11.201917 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Literatur Recherche nach Falldefinition
Definition basierend auf Symptomen:
Erreger?
Übertragungswege?
Häufige Risikofaktoren für diese Ausbrüche?
Definition basierend auf Erreger:
Reservoir?
Symptome?
Definition basierend auf Erreger:
Reservoir?
Symptome?
26.11.201918 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
www.outbreak-database.com
TIPP:
Aktuell 3622 Artikel (Stand 26.11.19)
26.11.201919 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
1. Feststellen eines Auslöseereignisses
2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)
3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)
4. Diagnose sichern
5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)
6. Sofortige Kontrollmaßnahmen
7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren
8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen
9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten
10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen
11. Bericht erstellen
12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig
Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)
26.11.201920 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Untersuchung von Quellen und Sicherstellung von Isolaten
1) Quellen Isolate sichern
2) Patienten Isolate sichern
3) Kontaktpersonen Isolate sichern
4) Rücksprache mit dem Labor
26.11.201921 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
1. Feststellen eines Auslöseereignisses
2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)
3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)
4. Diagnose sichern
5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)
6. Sofortige Kontrollmaßnahmen
7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren
8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen
9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten
10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen
11. Bericht erstellen
12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig
Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)
26.11.201922 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Erstellen der epidemischen Kurve
Y-Achse: Anzahl der Fälle
X-Achse: Zeitintervall
Zeitintervall abhängig von Inkubationszeit/Dauer des Ausbruchs
0
20
40
60
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Anz
ahl F
älle
Zeit (Tage/ Wochen/ Monate)
26.11.201923 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Vorbereitung der epidemischen Kurve
Identifizieren aller Fälle
•Laborunterlagen
•Krankenakten
•Umfragen (Personal, andere Institutionen)
26.11.201924 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Präepidemische Daten vs. Epidemische Daten
0
5
10
15
20
25
30
Jan Feb März April Mai Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dez
Präepidemisch Epidemisch
Endemisches Niveau
26.11.201925 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Informationen aus der epidemischen Kurve
Beginn des Ausbruchs (epidemische vs. präepidemische Periode)
Mechanismus der Ausbreitung
1) Person zu Person
2) Punktquelle
3) Kontinuierlich streuende Quelle
4) Punktquelle mit anschließender Verbreitung von Person zu Person
26.11.201926 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Mechanismus der Ausbreitung
0
2
4
6
8
10
12
Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez
Person zu PersonTier oder Umwelt zu Person
Auftreten von Fällen über einen längeren Zeitraum.
26.11.201927 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Start des EHEC Ausbruchs: 19. Mai 2011Erste Information über ein Cluster von 3 HUS-Fällen
(Hämolytisch-urämisches Syndrom) bei Kindern, die am selben Tag in das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf aufgenommen wurden
Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS)
Kombination aus
- akutem Nierenversagen - hämolytischer Anämie + - Thrombozytopenie
Vor allem bei Kindern, häufigste Ursache für akutes Nierenversagen bei Kindern
Ursache: Enterohämorrgaische E.coli (EHEC)
Gewöhnliches Reservoir: Wiederkäuer, v.a. Rinder, Schaf und Ziegen
Aufnahme durch kontaminierte Nahrung/Wasser oder Tierkontakt oder von Mensch zu Mensch
Nachweis bei den Patienten des Ausbruchs: Shiga-Toxin produzierende E. coli!
Quelle: Holland,Laue/RKI
Frank et al. NEJM 2011; June 22
26.11.201928 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Epidemische Kurve EHEC Ausbruch 2011
Frank et al. NEJM 2011; June 22
3816 Erkrankte mit 54 Todesfällen
26.11.201929 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
29. JuniDer EU- Rat für Lebensmittelsicherheit erklärt
„Bockshornkleesamen“ aus Ägypten als wahrscheinliche Ausbruchursache
6. JuniSchließung eines Biobauernhofes durch die
Behörden in Niedersachsen wegen des Verdachtes, dass die dort produzierten
Sprossen den Ausbruch ausgelöst haben
25. MaiRKI warnt die Konsumenten mit
folgenden Gemüse-Arten vorsichtig zu sein:
26. Mai- Lokale Gesundheitsbehörden in Hamburg:
Isolation von EHEC Bakterien von 4 Gurken.- Die Gurken kamen von 2 Bio-Produzenten in
Spanien.- Spanische Bauern verloren daraufhin $ 285 Mio pro
Woche, 70 000 Menschen wurden arbeitslos
31. MaiNachweis, dass die Spanischen Gurken nicht den Erreger enthalten !
26.11.201930 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Epidemische Kurve des aktuellen Ebola-Ausbruchs
26.11.201931 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Mechanismus der Ausbreitung
0204060
Mi Do Fr Sa So Mo Di Mi Do Fr
Punktquelle
Abrupter Anstieg der Fälle innerhalb einer kurzen Zeit.
Chen et al., Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Jan;20(1):22-5.
7 Patienten (Indexpatient + 6 weitere) erkrankten an Malaria tropica nach Erhalt eines Kontrastmittels, das vom Indexpatienten kontaminiert war.
26.11.201932 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
02468
10
Jan Feb Mär Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt
Kontinuierlich streuende Quelle
Bei plötzlichem Anstieg und dann dauerhaft konstant hohe Zahl der Fälle.
Mechanismus der Ausbreitung
26.11.201933 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
0
2
4
6
8
10
12
14
16
29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Verschiedene Übertragungswege
z.B. Plötzlicher Anstieg, dann dauerhaft hohe Fallzahlen.
Mechanismus der Ausbreitung
26.11.201934 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Epidemische vs. präepidemische Daten
•Inzidenz in präepidemischer und epidemischer Periode
•Test, ob ein statistisch signifikanter Anstieg vorliegt (4 Felder Tafel)
05
1015202530
Jan Feb März April Mai Juni Juli
p<0.05
26.11.201935 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Epidemische vs. präepidemische Daten
Wichtig! Konstante Falldefinition in prä- und epidemischer Periode
Konstante Surveillance Methode in prä- und epidemischer Periode
Wadl et al. Eurosurveillance, Volume 16, Issue 24, 16 June 2011
Rettungsstellen-Konsultationen beim EHEC-Ausbruch 2011
26.11.201936 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Erstellen einer Liste der Fälle mit potentiellen Risikofaktoren, die „Line List“
• Alter
• Grundkrankheit
• Aufnahmedatum
• Erkrankungsdatum
• Exposition vor Erkrankung zu
a) Invasive Maßnahmen
b) Therapie (Medikamente)
c) Exposition zu Personal / Räumen
26.11.201937 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Beispiel für eine Line-List
Beck-Sague C , Jarvis WR, Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:138-145
26.11.201938 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Erstellen einer Liste der Fälle mit potentiellen Risikofaktoren, die „Line List“
Vorbereitete komplette Line List für lebensmittelbedingte Erkrankungen auf den RKI Sites
26.11.201939 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
1. Feststellen eines Auslöseereignisses
2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)
3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)
4. Diagnose sichern
5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)
6. Sofortige Kontrollmaßnahmen
7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren
8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen
9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten
10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen
11. Bericht erstellen
12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig
Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)
26.11.201940 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Erstellen einer Arbeitshypothese
Basieren auf: Epidemischer KurveLine-ListingLiteraturAndere Quellen (Personals, andere Beteiligte)
Beinhalten: ErregerReservoirArt der Übertragung
26.11.201941 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Testen der Hypothese I: Mikrobiologische Methoden
Vergleich der Isolate von Patienten und Reservoiren
• Resistenztestung
• Genotypsierung
RAPD-PCR
PFGE
Ganzgenom-Analysen (Whole-genom-sequencing)
u.s.w.
Infektionskettenaufklärung
26.11.201942 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Fall-Kontroll-Studie
Vergleich der Risikofaktoren bei Fällen und Kontrollen
Vorteile: relativ geringer zeitlicher Aufwand
eignet sich auch für kleine Fallzahlen
retrospektiv durchführbar
Nachteil: relativ komplex im Studiendesign,
schwierig ist Definition der Kontrollen
Testen der Hypothese II: Epidemiologische Methoden
Teilnehmer werden auf Basis der Erkrankung ausgesucht!
Fragestellung: Haben die Erkrankten (“Fälle“) häufiger eine
bestimmte Exposition als die Nicht-erkrankten („Kontrollen)
26.11.201943 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Kohorten-Studie
Vergleich der Fallzahl mit/ohne Exposition zu Risikofaktor
Vorteile: Beobachtung der ganzen Kohorte (Goldstandard)
Testen und vergleichen mehrerer Outcomes (Infektionen)
Nachteil: Aufwendige Durchführung
Testen der Hypothese II: Epidemiologische Methoden
Auswahl der TN auf Basis der Exposition!
Fragestellung: Haben die Exponierten ein höheres Risiko zu erkranken als die Nicht-Exponierten?
26.11.201944 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
1. Feststellen eines Auslöseereignisses
2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)
3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)
4. Diagnose sichern
5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)
6. Sofortige Kontrollmaßnahmen
7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren
8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen
9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten
10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen
11. Bericht erstellen
12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig
Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)
26.11.201945 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Endgültige Anpassung der Kontrollmaßnahmen
Änderung gültiger
• Protokolle
• Richtlinien /SOPs
• Hygieneleitfäden
26.11.201946 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
1. Feststellen eines Auslöseereignisses
2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)
3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)
4. Diagnose sichern
5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)
6. Sofortige Kontrollmaßnahmen
7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren
8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen
9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten
10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen
11. Bericht erstellen
12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig
Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)
26.11.201947 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Dokumentation des Erfolges durch weitere Surveillance
Vergleich postepidemische den präepidemischen Raten
› Aktive Surveillance
› Laborstatistik
26.11.201948 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Zusammenfassung
1) Ausbrüche sind kein seltenes Ereignis
2) Ausbrüche müssen erkannt und bestätigt werden
3) Zur Untersuchung gehören:
1) Sicherstellung von Isolaten und Quellen
2) Erstellen einer epidemischen Kurve
3) Vergleich epidemischer mit präepidemischen Raten
4) Erstellen eines Line-Listing
26.11.201949 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Zusammenfassung
5) Aufstellen von Hypothesen
6) Einführung temporärer Kontrollmaßnahmen
7) Analytische epidemiologische Studien
8) Mikrobiologische Demonstration von Reservoiren
9) Endgültige Anpassung von Kontrollmaßnahmen
Unbedingt belegen, dass der Ausbruch beendet wurde!
26.11.201950 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Einige Tipps
So früh wie möglich alle zuständigen Personen (inclusive Gesundheitsamt) verständigen und Kommunikationsebene herstellen
Untersuchungsteam gründen
Benennung eines Sprechers bzw. Koordinators (für die fachliche Ebenesowie einen Pressesprecher für die Außendarstellung)
Tagebuch über Gespräche und Informationen
Abschlußbericht verfassen
26.11.201951 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Fallbeispiel
Ausbruch mit 4MRGN Klebsiella pneumoniae (0xa-48 positiv)
26.11.201952 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Auslöseereignis
Bei 4 Patienten (A,B,C,D) werden innerhalb von 4 Tagen auf einer herzchirurgischen Intensivstation im Bronchialsekret 0xa-48 positive K. pneumoniae
(4MRGN) nachgewiesen.
3 Patienten (B, C, D) versterben kurz danach an einer durch Pneumonie ausgelösten Sepsis.
Genotypisierung mittels „amplified fragment-lengthpolymorphism“ (AFPL) ergab identischen Stamm
Zweigner J, Gastmeier P, Kola A, Klefisch FR, Schweizer C, Hummel M. Am J Infect Control. 2014 Aug;42(8):936-7
26.11.201953 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Vorbereitung der Untersuchung, Ortsbegehung, sofortige
Kontrollmaßnahmen
Einberufung des Ausbruchmanagment-Teams
Ortsbegehung mit Probennahmen für hygienisch- mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen
4MRGN-K. pneumoniae positive Patienten werden kohortiert, strenge Barrieremaßnahmen (MN-Schutz, Handschuhe, Schutzkittel)
Alle Patienten auf Station werden auf 4MRGN gescreent (Urin, Rektalabstrich und Bronchialsekret)
Aufstockung des Pflegepersonals, damit strenge Trennung der Pflege zwischen Ausbruchs-Kohorte und anderen Patienten möglich ist.
26.11.201954 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Line-list und Falldefinition
Patient Kolonisation / Kontakt Bronchoskopie
Infektion
A Infektion Kontakt zum Indexpatient (ext. Krkhs) Bronchoskop A
B Infektion - Bronchoskop A
C Infektion Kontakt zu Pat. B Bronchoskop B
D Infektion - Bronchoskop A
E Kolonisation - Bronchoskop A
F Kolonisation Kontakt zu Pat. E Bronchoskop A
G Kolonisation Kontakt zu Pat. F Bronchoskop B
H Kolonisation Kontakt zu Pat. E u. F Keine Bronchoskopie
Falldefinition:Alle Patienten, die mit einer Oxa-48 positiven K. pneumoniae kolonisiert oder infiziert sind und bronchoskopiert wurden oderKontaktpersonen zu 4MRGN-positiven Patienten waren.
26.11.201955 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Flexible Bronchoskope als Quelle eines Ausbruchs mit OXA-48 positiven Klebsiella pneumoniae (4MRGN)
Ermittlung der Infektionsquelle, Daten ordnen und Hypothese zur Ursache formulieren
Zweigner J, Gastmeier P, Kola A, Klefisch FR, Schweizer C, Hummel M. Am J Infect Control 2014.;42:936-7
Klefisch FR, Schweizer C, Kola A, Zweigner J, Moter A, Hummel M. Hyg Med 2015; 40 :8-14
26.11.201956 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Klefisch FR, Schweizer C, Kola A, Zweigner J, Moter A, Hummel M. flexible Bronchoskopeal Quelle eines Ausbruchs mit Klebsiella pneumoniae blaOXA-48. Hyg Med 2015; 40 :8-14
Analytische Studien zum Testen der Hypthese durchführen
Überprüfung von Material und Aufbereitungsprozess
Gezielte Kontroll-und PräventionsmaßnahmenMikrobiologische Kontrollen, Umstellung der Reinigungslösung
26.11.201957 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Empfehlungen der KRINKO und des BfARMAnforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope
Ein Einsatz von Glutaraldehyd und Peressigsäure im Rahmen der Vorreinigung und Reinigung wir wegen der proteinfixierenden Eigenschaften NICHT empfohlen!
26.11.201958 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Maßnahmen
› Reinigung und Desinfektion
Umstellung auf eine enzymatische Reinigungslösung.
Unmittelbar nach Benutzung für 15 Minuten einwirken lassen, danach mit steril filtriertem Wasser spülen.
Umstellung auf Einmalbürsten für die mechanische Reinigung der Kanäle.
› Surveillance der Reinigung
Mikobiologische Überwachung der Endoskopaufbereitung monatlich für 6 Monate, danach quartalsweise.
26.11.201959 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Zusammenfassung
Ausbruch mit 4MRGN-K. pneumoniae bei 8 Patienten (4 Infektionen, 4 Kolonisationen, Letalität 50 %).
Durch die Bronchoskopie eines Patienten mit 4MRGN-K. pneumoniae
Pneumonie wurde ein Bronchoskop kontaminiert.
Trotz Hersteller-konformer Aufbereitung kam es zur Übertragung auf 4 weitere Patienten.
3 Patienten wurden durch Kontakt mit den 4MRGN-K. pneumoniae
positiven Patienten ebenfalls kolonisiert bzw. infiziert.
Die untersuchten Bronchoskope zeigten Verschleißerscheinungen und Defekte an der Oberfläche des Arbeitskanals (abgeplatzte Abklebungen am Abwinkelungsgummi).
26.11.201960 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Schlussfolgerungen
Inzidenz von Ausbrüchen durch kontaminierte flexible Endoskope wird unterschätzt.
Kritische Evaluation der Aufbereitungsprozesse bei Häufung von identischen Erregern in Atemwegssekreten nach Bronchoskopien!
Verkürzung der Beprobungsintervalle ist empfohlen.
Beschaffenheit von Material und Verarbeitung der Bronchoskopesowie die Reinigungslösungen sollten möglichst Biofilmbildung verhindern.
26.11.201961 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene
Jens Verheyen
Institute für Virologie, Uniklinik Köln
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!