Embed Size (px)
Citation preview
Pre Admission BookletSan Day Surgery Hornsby
1a Northcote Road Hornsby NSW 2077
Ph: 02 9477 8888 | Fax: 02 9476 2921
Email: [email protected] www.sandaysurgery.com.au A division of Adventist HealthCare Limited ABN 76 096 452 925
IMP
OR
TA
NT PLEASE COMPLETE AND
RETURN ENCLOSED FORMS
AS SOON AS POSSIBLE
It is important that the completed forms
are received by San Day Surgery Hornsby
at least 3 working days prior to admission
If faxed or emailed:
Please bring originals on the day of your admission
Completed forms may be forwarded to San Day
Surgery Hornsby by mail, fax, email or hand delivered.
PATIENT TO COMPLETE THESE FORMS
Admission Form (1 page double sided)
Patient History Form (1 page double sided)
DOCTOR TO COMPLETE THESE
FORMS
Hospital Booking Letter
Consent to Medical/Surgical Treatment
2 Please carefully read this booklet and keep it for reference.
WELCOME TO SAN DAY SURGERY HORNSBY
Welcome to the San Day Surgery Hornsby, a division of
Adventist HealthCare Limited. Thank you for choosing us
for your surgical needs. We are committed to providing
the highest standard of health care in an environment
designed to help you feel at ease. The information
contained in this booklet will ensure that your stay with
us proceeds as smoothly as possible.
The San Day Surgery Hornsby opened in 1986 and was
the "rst private, freestanding and licensed Day Surgery
in New South Wales. We believe that day surgery is the
most cost e#ective and e$cient way of performing many
investigative and surgical procedures. The advent of less
invasive surgery, as well as advances in anaesthetics and
modern technology, has contributed to the increase in
procedures performed on a day-only basis.
OUR GOALAt the San Day Surgery Hornsby we are committed to
helping promote your health and recovery by the best
available means. Our philosophy seeks to affirm the
uniqueness of the individual by looking at the integrated
physical, mental, spiritual and social dimensions of
each person.
EXCELLENT CAREThe San Day Surgery Hornsby boasts a team of skilled
medical professionals dedicated to providing the highest
standard of care and a positive outcome for patients.
Our facility has two fully equipped theatres with the
latest technology, as well as a procedure room for minor
surgical procedures.
Our facility offers surgical services for both children over
the age of 2 years and adults. We were the first day surgery
in NSW to be granted an Extended Recovery Care License
by the NSW Department of Health (DOH). This means that
patients who have undergone more advanced surgery can
stay overnight for post-operative care.
ADVENTIST HEALTHCARE LIMITEDSan Day Surgery Hornsby is a division of Adventist
HealthCare Limited. Adventist HealthCare Limited is owned
by the Seventh-day Adventist Church, and is a not-for-profit
organisation that operates a number of healthcare
businesses including Sydney Adventist Hospital, San Day
Surgery Hornsby, San Radiology and Sydney Adventist
Hospital Pharmacy.
The organisation originated with the opening of
‘Sydney Sanitarium’ in 1903 – a place of health and healing
where people learned to stay well. Sydney Adventist
Hospital, fondly referred to as ‘the San’, is NSW’s largest
private hospital and remains the organisation’s Australian
flagship institution as it grows its services to meet
community needs.
With over 115 years of service to the community, caring for
our patients needs is our first priority. This spirit of caring
is reflected in our mission, ‘Christianity in Action – caring
for the body, mind and spirit of our patients, colleagues,
community and ourselves’. We aim to care for the whole
person, promoting healthy living, providing state-of-the-art
acute healthcare, and touching people’s lives through our
compassionate and expert care.
� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
3
BEFORE COMING TO HOSPITAL
We ask that you read the following information carefully
and comply with all requests:
Please ensure the following forms are delivered,
emailed or faxed to us at least 3 working days prior
to your surgery
1. Hospital Booking Letter
2. Consent Form
3. Admission Form
4. Patient History Form
Address: 1a Northcote Rd
Hornsby NSW 2077
Fax: 02 9476 2921
Email: [email protected]
PLEASE PRINT CLEARLY ON ALL FORMS.
Note:
If you need another set of forms, you can print from
our website under Patient Information at
www.sandaysurgery.com.au
If your admission has been arranged at short notice,
please contact us to provide admission details. Bring
the completed forms with you on the day of surgery.
Our sta# will contact you between 3pm and 6pm
on the working day prior to surgery to provide your
admission details.
MORE ABOUT YOUR FORMS
To assist with the completion of your forms, please find
below a list of definitions of terms.
DEFINITIONS
An Enduring Guardian can make personal decisions
on your behalf, such as where you should live, medical
treatment and services you should receive.
A Power of Attorney can make "nancial decisions
on your behalf, for example disposing of assets or
operating your bank account.
An Advance Care Directive refers to written
instructions that relate to the provision of health care
when a person is unable to make their wishes known. It
is sometimes called a ‘living will’.
Please send a copy of your Enduring Guardian, Power of
Attorney or Advance Care Directive with your forms if
you have one.
PREPARING FOR YOUR
PROCEDURE
FASTING
You should not eat for at least 6 hours prior to your
admission, unless your doctor has indicated otherwise.
Sips of water are permitted up to 2 hours before
your admission.
You may clean your teeth.
If you are having assisted local anaesthetic e.g. Cataract
Surgery, you will also need to fast as outlined above.
Fasting requirements do not apply if you are having
local anaesthetic. You may have an early, light meal.
MEDICATION
You should continue to take regular medication with
a minimal amount of water unless otherwise instructed
by your doctor.
ADDITIONAL INFORMATION
If you have acquired any illness (including a cold,
red eye or chest infections) since consulting with
your surgeon, please notify your surgeon prior to
your admission.
You should cease smoking as soon as possible and
at least 24 hours prior to your surgery. Smoking can
adversely a#ect your anaesthetic and increases the
likelihood of complications.
Please shower before coming to the San Day Surgery
Hornsby and wear loose, simple clothing, which can be
changed easily.
You should not wear makeup, nail polish, contact lenses
or jewellery, although wedding rings are permitted.
For information on Payments and Health Insurance
Funds: See page 6.
4
THE DAY OF YOUR SURGERY
Please arrive on time for your appointment so that we
can prepare for your surgery. If you are delayed we would
appreciate you contacting us as soon as possible.
Wear loose, comfortable clothing and comfortable shoes.
WHAT TO BRING
Any relevant letters from your doctor
Your original, signed Consent form (if faxed)
Your completed Admission/Patient History form
(if faxed)
X-Rays or results of tests relevant to your condition
Medications you would normally take during
the day, including eye drops and natural therapies
in the original packaging
Reading material
Medicare card, Pension card, Health Fund or DVA card.
INTERPRETER SERVICES
If you require the services of an interpreter, please inform us
at least 2 working days prior to admission.
OPERATION TIMES
Although we make every effort to keep to scheduled times,
please be aware that occasionally unforseen circumstances can
cause changes in surgery times.
PROCEDURE
On arrival, please present at the reception desk where our
helpful clerical staff will finalise your details. You will then be
taken to the admission area according to the order of the
theatre list for the day. A nurse will provide you with a gown to
change into and prepare you for surgery. An anaesthetist will
also visit you if this is applicable for your procedure.
Your anaesthetist may require you to have some pre-operative
medication before you are taken to theatre. This will help
you feel more relaxed.
AFTER YOUR PROCEDURE
Operative procedures often involve the use of intravenous
fluids and other equipment to monitor your progress.
These may still be in place following surgery.
Your progress will be checked regularly by staff who will
assist you in making your recovery as comfortable as
possible. If you are uncomfortable, in pain or have any
problems, don’t hesitate to inform the nursing staff.
Light refreshments will be provided as appropriate to
your surgery.
VALUABLES
Please do not bring excessive cash and/or valuables with
you. While all care of valuables is taken, San Day Surgery
Hornsby does not accept liability for lost or damaged
personal items or valuables.
ALCOHOL & SMOKING
Alcohol should not be consumed for 12 hours prior to
surgery as it may interact with some medications. Patients are
not permitted to bring alcoholic beverages to the San Day
Surgery Hornsby.
San Day Surgery Hornsby is a non-smoking environment.
We ask that you and your visitors respect the health of others
and refrain from smoking within our grounds.
OVERNIGHT PATIENTSIf your surgeon deems it necessary for you to stay overnight
following your procedure, you are required to bring:
Night attire, including dressing gown and slippers
Toiletries
Any medication usually taken
Written medication schedule from your GP, including
dose and time to be taken
You may have visitors at any time during the afternoon or
evening, at the discretion of staff.
Meals are provided for those staying overnight. If you
have any special dietary needs, please contact us prior to
your admission.
5
AFTER DISCHARGE
GOING HOME
If you are undergoing a procedure that requires general
anaesthetic or sedation with local anaesthetic, you will
need someone to drive you home from the San Day
Surgery Hornsby and stay with you for 24 hours
following discharge.
If your procedure is to be performed with local anaesthetic
only, you may be able to drive and care for yourself if your
doctor has advised that you are safe to do so.
POST OPERATIVE CARE
For the first 24 hours following a general anaesthetic or
sedation it is important that you:
Do not drive a car
Do not drink alcohol
Do not remain on your own (unless approved by
your specialist)
Do not make complex or legal decisions
Your surgeon may request a follow-up appointment with
you. Please contact their rooms 24 to 48 hours after your
procedure to arrange this.
If you have concerns and are unable to contact your
doctor, telephone our facility on 02 9477 8888.
After hours, contact Sydney Adventist Hospital’s
Emergency Care on 02 9487 9000 or
Hornsby Ku-Ring-Gai Hospital on 02 9477 9123.
CHILDREN & ADOLESCENTS
The San Day Surgery Hornsby is experienced at undertaking
Child and Adolescent surgery. We understand that having
surgery can be stressful for both parents and children and
our aim is to make you feel at ease as much as possible.
CONSENT
Any child under 14 years of age must have the consent
of at least one parent (or guardian) for surgery.
For children between 14 and 18 years of age, consent
may be signed by both the patient and their parent
or guardian.
Adolescents over 16 years of age may legally sign
the consent on their own.
You may withdraw your consent and refuse further
treatment for your child at any time.
Notes:
A special orientation is available for children
undergoing surgery, to help them prepare for theatre.
An appointment can be made on the day of booking.
PRE-OPERATIVELY
Fasting – children must not eat for 6 hours before their
scheduled time of surgery, or as specifically ordered by
the surgeon. Sips of water are allowed up to 2 hours
before surgery.
Wherever practical and with the anaesthetist’s approval,
parents or guardians are permitted to remain with their
child until induction of anaesthesia in the operating
room. Post operatively, you can be present as soon as
your child’s conscious condition permits.
If desired, the child may come in their own pyjamas,
dressing gown or comfortable clothes on surgery day.
It is advisable to bring a spare set of clothes, including
underwear.
Please also bring any additional items for your child
eg. bottle, dummy, nappies, favourite toy or book.
POST- OPERATIVELY
Refreshments will be offered, as appropriate, following your
child’s surgery.
6
FINANCIAL INFORMATION
SET TLING YOUR ACCOUNT
Your San Day Surgery Hornsby account will include charges
for accommodation, theatre fees, surgical supplies and
prosthesis, if applicable.
Payment is due at the time of admission. Cash, credit card,
cheque or Eftpos are accepted. All cheques should be made
payable to:
The San Day Surgery Hornsby
1A Northcote Road
Hornsby 2077
Accounts for your Surgeon and Anaesthetist should be settled
with the respective doctor, not the Day Surgery.
If you have Private Health Insurance we will submit a benefits
claim form on your behalf using the health fund details on
your admission form. The gap between the hospital costs
and the fund’s cover is to be paid at the time of admission.
The benefits available under private health insurance vary
considerably from one fund to another.
Please check with your health fund prior to surgery, the level
of cover you can expect and if you are excluded from receiving
any benefits.
Provided your admission forms have been received by the
Day Surgery prior to your admission you will be advised of any
excess payable.
This estimate is a guide only and may vary depending on the
treatment you actually receive.
Uninsured patients are required to pay an estimate of
the total account at the time of admission and any balance
on discharge.
Workers Compensation patients, whose claims have been
accepted by the Insurance Company, should contact their
surgeon to confirm that their account will be covered on the
day. If approval has not been received by the day of surgery
the patient will be required to pay the full amount on the day.
Gold Card Veterans Affairs patients do not require approval
prior to admission. Prior approval for patients with a white
card should be organised through your surgeon.
WELLNESS & COMMUNITY SERVICESToday there is a growing awareness of the importance of
health. The underlying philosophy of Adventist HealthCare
has always been based on the importance of disease
prevention and promoting wellness through a balanced
approach to health and lifestyle. Adventist HealthCare offers
a wide range of services aimed at helping members of our
community stay healthy and fit, and return to health following
illness or surgery. Services available at Sydney Adventist
Hospital include San Rehabilitation, San Physiotherapy and
Hydrotherapy, Fox Valley Medical and Dental Centre, Cardiac
Rehabilitation, Cancer Support Centre, Jacaranda Lodge
Accommodation, and regular free public health seminars.
For further information see www.sah.org.au or contact
Sydney Adventist Hospital’s Marketing and Communications
on 02 9487 9871 or [email protected]
� � � � � � � � � � � � � ! " # $
% &'( &)* + ,'),( -)./ 01 23443%56 ++617+ 89 :;<:= ;>?@A <<AB :? CDEFGHDH I
J K L M K N M K L K O P Q R M R S T U V W X Y Z
[ \]̂_̀a b̂% &'( &)*+ ,'),( -)./ 89 : ;<:= ;>?@A <c dCefC= dC g<:g?= Chi
8@ C? Cd Cef= ChfCjh h:dChB <;gB @ ;gBChA kA g;9 <? Ce;?A : g?
l m l n o p q r s t s u v w x r y z { | r s t } ~ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � u u � � � � x � w � w x w | � � | � ¡ ¢ � £ ¤ x � p {
¥ � $ " � # $¦ � $ � " � § ¨ © ª « ¬ ® ¨ ª ¯ ° ® « ± ¨ ² « ³ ° ® « ´ µ ¶· © « ¸ ¹ º ¨ » © ¼ ½ ³ ¨ © ¾ ¿ © » « « © ° ¸ À ¾ ¿ © » « « © Á   » « µ µ à ¸ ® « Ä ¼¿ « Å Æ ª « ¬ « ® ª « ¿ Ç º Ç » º Ä ¾ È ¸  « Æ ¸ º ¨ ª « Ä ¼É � " # " Ê � �¦ � $ � " � Ë Ì Í Î Ï Ð Ï Í Ñ Ò Ó Ô Ï Ò Õ Ñ Í Ð Ï ÐÖÔ Ï Ò × Ø Ù Ø Ð § ¯ Ú « Û § ¯ Ú « Ü § ¯ Ú « Ü ¸ ³ ¨ ³ µ Ç ª ¨ ³ Ý Þ ß à á â Þ ã Þ ä å â æ ç ã â Þ è ä å é Þ ê ß ë ë ì Þ ã ß à ì á íî ï ð Ë Ì Í ñ ò ó Ó Ò ô Ï Ð È ¼ « ® ¨ õ ª ö « µ ° ¸Æ « õ ¼ ³ ¨ õ ª ¿ © ¸ õ ÷ ¨ ³ ø µ ¿ È · ° ¸ù ¹ ° ¸ ú µ © © « » « µ ¸ ³ À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À û Í ü ý Í Ì × Ï þ Ï Ù Ï Ø Ð ÿ � Ó Ø Ì Ù Ðé ì á ß � á à ì ß ä � Þ ê ä Þ ì ß ë ë ì Þ ã ß à ì á íû Í Ñ � Ï Ì ý Ø þ � � � ´ Æ � ¿ Á ú � � ú ¿ � ú Æ � Á º ¶ ö « µ ° ¸� Ò Ù Ø ô Ò Ó Ó Ø Ì Õ ó ö « µ ° ¸ Ø Ï Õ ò Ù � � ë ß â Þ á ä â å � � � � � � ã ß ä ä è â à á ß � � Þ â â á � �� Û Û � ÷ ø Û Û � � Û � � ÷ ø � « ¨ ø ¼ © � Û � � ÷ ø � Ó Ó Ø Ì Õ Ï Ø Ð� � � " " � #¦ � $ � " � � þ ý Ï Ð Ð Ï Í Ñ þ Ò Ù Ø ² « » ³ ¨ ø ¼ © « Å Ú « õ © «  � ² « » ³ ¨ ø ¼ © º ¸ ¸ ÷ ¨ ³ ø õ ¸ ³ ¹ ¨ » ® « Â¥ � � # # � �� # � � $ ! � $ " Ê ± Á � Á Á � Á § ¸ Ú ¨ õ ª¥ ! � Ê � � " ! �¦ � $ � " � � ñ Ø Ì Ò Ù Ï Í Ñ ÿ Ë Ì Í # Ø þ $ Ì Ø Ô Ò Ù Ø È Æ ¿ ù © « ® ° ¸ À ´ µ ¶Ë Ó Ò Ñ Ñ Ø þ Ë Ì Í # Ø þ $ Ì Ø % Ð &' ( " " � � � # $¦ � $ � " � ù ® Ú ª ³ © º ª «  « ² ¨ õ «ù ® Ú ª ³ © ¨ ³ ø · « ² ¨ õ «� « ® ¸ ² ¨ ³ ø  « ² ¨ õ « ) § ¯ Ú «È ¸ ® Ú ³ ¯È ¸ ³ © õ © «  § ¯ Ú «È ¸ ® Ú ³ ¯È ¸ ³ © õ © « Â� ¨ ª ª © ¼ « Ú » ¸ µ © ¼ « µ ¨ µ Ç µ «  © © » õ © ø Ú Ú ¯ ® « ³ © *° ¸ ö « µ ù ¹ µ ¸ ú ø Ú « µ © ¨ ® © « + À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À à µ ¨ ³ ¹ ¸ » ® «  ¹ ¨ ³ ³ õ ¨ ª õ ¸ ³ µ « ³ ©º « « ³ Ú » ¸ ² ¨  «  * ö « µ ° ¸ Ä © ¨ « ³ ©¿ ¨ ø ³ © Ç » « À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À¥ ! � , � � � ! � $ " - � Ê � # " � $ � $ " � # � $ ! � ! " # $ ! " Ê $ " � # # � $ � Á ³ « µ © ¼ « © ¨ µ © . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¥ ! � , � � � ! � $ " - �$ � $ Ä ª « µ « ¸ » ø ³ ¨ µ « © ¼ « ¹ ¸ ª ª ¸ / ¨ ³ ø © « µ © µ È ± © ¼ « »È ¸ Ç ª  © ¼ ¨ µ Ú © ¨ « ³ ©º « Ú » « ø ³ ³ © * ö « µ° ¸ û Í Ñ Ð Ø Ñ Ù Ù Í � Ø þ Ï # Ò Ó ÿ 0 $ Ì Õ Ï # Ò Ó ï Ì Ø Ò Ù ý Ø Ñ Ù # Í ý ñ Ó Ø Ù Ø þ0 ñ Ø # Ï � Ï # ý Ø þ Ï # Ò Ù Ï Í Ñ Í Ì þ Ø Ì Ð Ò Ù Ò þ ý Ï Ð Ð Ï Í Ñ % Ð Ø Ø Í Î Ø Ì &� � � 0 Ï Õ Ñ Ò Ù $ Ì Ø À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À À Ô Ò Ù Ø À À À À À À À À À À À À À À À ¾ À À À À À À À À À À À ¾ Ü � À À À À À À À À À
1 21 2 3 4
5 6 7 8 9 : 7 ; < = 6 > 9 =? 6 @ 8 = A B 6 @ 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C 8 D 9 : B 6 @ 9 E F G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< . H . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PE
RF &
PU
NC
H P
OS
ITIO
NIN
G A
S PE
R P
RE
VIO
US B
OO
KLE
TS
JK LM NM OP QRPM SNT UVWV XYZV [\] XW \T UVWV XYZV [\] XW \^ \_V X̀WV aUWV [\
b ScP SQd O eM fNRP gQheP Si b RP heP RQP b RP hj SgP h
k QhlghNcmb SOheP QhNfPno hKM cRPM SN
pZqr satu vY XwV xyz{ |}~ ����b RP h S� SQK hQ � � �� �� ��� �� ��� ��� �������� ����� ����� ��� ���� ��� ��� ���� � � �������� ���¡ ¢� ���� ��£��� ���� ��
¤ ¥¦§ ©̈ª§ «¬«¦ ¥®©ª ©¦ ¯§ ®®§ «¬ °±² ¥©®¥±§ ¬ª ¨² ¥©² ³´ «¦ ¥®µ©²§¦¶ «·̧¹ «º®©¶ª ¥©¦ ¯§ ®®§ «¬»
¼ «¥¬®º¥ª§ ¥̄² ³©¦ ¯§ ¬§ ®ª ©ª§ «¬ ½²§ ®ª ¥̄¦§ ©̈ª§ «¬ª «¾ ¥¿§ µ¥¬¶§ ®ª ½¶ «²² «À¥¦¾ ³̈º¥¬ª ¥̄¦§ ©̈ª§ «¬ Fa
mil
y N
am
e _
___________________
Giv
en
Na
me
(s)_
__________________
DO
B _
_______/ _____/_
_____________
Á ÂÃÄÅÆÇ ÈÉÁ
ÊËÌÍËÎÍËÌËÏÐÑÒÍÒ
Ó ÔÓ Õ Ö×ØÙÚÛÓ Õ ÜÝÞßà áâÛ ÜÜãß äåæ çàà çèé ê ëìíîï ðñíòóôõö
÷ ø ù ú û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ü ý þ ÿ � � � � � � � ÿ � � � � üû û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ù û � û � û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û� ü ÿ ÿ ÿ � � � ú ü � ü ÿ ú � � ü ý þ ÿ � ü ÿ � � � � � � � � ÿ � � � ý � � ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú � ú � � ÿ � � ú ÿ û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ûû û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ûû û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û� ÿ ü ý þ ÿ � � � � � � � ÿ � � ü ý � ý � � ÿ ú ý � � þ ÿ � ý ú ÿ ý þ ý � � ý � � ÿ � � ü ÿ ý � � ú ÿ ý � ú � � � � � � � ü � � ÿ � � � ý � � ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú� ú � � ÿ � � ú ÿ � � ü ÿ ú � � � � ü ý � � � ý � � � � � þ ÿ � ü ÿ ÿ � � ÿ � � ÿ � ú ÿ � � � � ø ý � � ü ÿ � � � � � � � � � � � � � ý � � ÿ ú ÿ � � ú ý � � � � � � ý �� ú � � ÿ � � ú ÿ � � ÿ � � ú ÿ � � � ú ÿ � û � ÿ ü ý þ ÿ ý � � � � � � � � � � ÿ � � ü ÿ � ý � � � ü ý � � ü ÿ ÿ � � � ý � � ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú � ú � � ÿ � � ú ÿ ý � � þ � � þ ÿ ý ý ÿ � � ü ÿ � � � � ø ÿ � � � ý � � � � ý � � ú � � � � � � ú ý � � � � � � � ø � � � � � � ú � � � � � � ý � � ü ý � � ü ÿ � ÿ ý � � � � ý ú ú �ú � � � � û � � ü ÿ � ý � � � � � � ü � � � � ÿ ú � � ý � � � ø � ÿ ý � ú ÿ ÿ � ü ý � ÷ � ÿ ú � � ú ø ý � ü ÿ � ü ÿ � � � ÿ � � � ø � ü � � ÿ � � � ý �� ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú � ú � � ÿ � � ú ÿ ûù � � � � ú û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û � � ý ÿ � û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ù ý � ÿ û û û û û û û û û û û û û û � � û û û û û û û û� � � � ý � � ú ÿ �� ý � � ÿ � û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û � � ý ÿ � û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ù ý � ÿ û û û û û û û û û û û û û û � � û û û û û û û û� � � � ý � � ú ÿ � � ÷ ø ù ú û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ü ý þ ÿ � � � � � � � ÿ � � � � üû û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û � ü ÿ � ÿ ú � � ú ÿ � � � � � � � ÿ � � úû û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ù û � û � û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û� ü ÿ ÿ ÿ � � � ú � ü ÿ � ý � � ÿ ú � � ü ý þ ÿ � ü ÿ � � � � � � � � ÿ � � � ý � � ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú � ú � � ÿ � � ú ÿ û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ûû û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ûû û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û� ÿ ü ý þ ÿ � � � � � � � ÿ � � ü ý � ý � � ÿ ú ý � � þ ÿ � ý ú ÿ ý þ ý � � ý � � ÿ � � ü ÿ ý � � ú ÿ ý � ú � � � � � � � ü � � ÿ � � � ý � � ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú� ú � � ÿ � � ú ÿ � � ü ÿ ú � � � � ü ý � � � ý � � � � � þ ÿ � ü ÿ ÿ � � ÿ � � ÿ � ú ÿ � � � � ø ý � � ü ÿ � � � � � � � � � � � � � ý � � ÿ ú ÿ � � ú ý � � � � � � ý �� ú � � ÿ � � ú ÿ � � ÿ � � ú ÿ � � � ú ÿ � û � ÿ ü ý þ ÿ ý � � � � � � � � � � ÿ � � ü ÿ � ý � � � ü ý � � ü ÿ ÿ � � � ý � � ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú � ú � � ÿ � � ú ÿ ý � � þ � � þ ÿ ý ý ÿ � � ü ÿ � � � � ø ÿ � � � ý � � � � ý � � ú � � � � � � ú ý � � � � � � � ø � � � � � � ú � � � � � � ý � � ü ý � � ü ÿ � ÿ ý � � � � ý ú ú �ú � � � � û � � ü ÿ � ý � � � � � � ü � � � � ÿ ú � � ý � � � ø � ÿ ý � ú ÿ ÿ � ü ý � ÷ � ÿ ú � � ú ø ý � ü ÿ � ü ÿ � � � ÿ � � � ø � ü � � ÿ � � � ý �� ú ÿ ý � ÿ � ý � � ú � ú � � ÿ � � ú ÿ ûù � � � � ú û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û � � ý ÿ � û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ù ý � ÿ û û û û û û û û û û û û û û � � û û û û û û û û� � � � ý � � ú ÿ �� ÿ ú � � ! ÿ � � � � � � � ÿ û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û � � ý ÿ � û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û û ù ý � ÿ û û û û û û û û û û û û û û � � û û û û û û û û� � � � ý � � ú ÿ �" # " $ % & ' ( ) * ) + , - . / 0 - 1 ( 2 3 4 5 ( ) * 6 7 8
9 : ;< = > ? @ A ; = > B C ? D B E ; = > B F G HI J > ? G G ? K E L = M B I J > ? M M ? E N L K O M K P� �
Q RSTUVQ
WX YZ[Y\ Z ]_̀̂ ab _cdcefghijfjk
PE
RF &
PU
NC
H P
OS
ITIO
NIN
G A
S PE
R P
RE
VIO
US B
OO
KLE
TS
This page is intentionally left blank
l m n o p q n r s t m u p tv m w o t x y m w p z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z{ o | p q y m w p } ~ � z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z zs z � z � z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z
� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� ������ ���
� � ¡� ¢ ¡ £ � ¤ ¥¦ ¡ � § ¨ © ª « ¬ ® ¯ ° ± ± ° « ² ® ¯ ° © © ° ² ³ § ´ µ ± ¶ ¨ ¯ ª· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ¸ ² ° © ° ¨ ¹ ±· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·£ º » ¡ ¢ ¼ ¤ ¥½ º � ¤ ¥ ¡ ¾ ¨ ¿ ª À « Á ¨ © © ª ² ® ª ®  à ª Ä ¨ ² § ¨ À Ä Á ´ ³ ª ´ À ¾ « ´ ² ± Å À ¶ «¨ ± ¨ Æ ¨ © ° ª ² © Å ª ¬ « ´ ª Ç È ª ± É Á ² ® ª ´ Ê Ã ¨ © ² ¨ ¯ ª Ë · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·Â ° © ¹ ª Ì ¨ ¯ ° ¹ À ¶ ¨ ¯ ª Í ° ¿ ª ² ¶ ¨ ¯ ª É ± ËÎ ´ ª ¬ ª ´ ´ ª ® ¶ ¨ ¯ ª Î ´ ª ¿ ° « Á ± Ì ¨ ¯ ° ¹ À ¶ ¨ ¯ ª É ° ¬ ¨ Æ Æ ¹ ° Ï ¨ Å ¹ ª Ë § ¨ © ª « ¬ Å ° ´ © Ã Í ª ² ® ª ´ Ð ¨ ¹ ªÌ ª ¯ ¨ ¹ ªÐ ¨ ´ ° © ¨ ¹ Ä © ¨ © Á ±Ð ¨ ´ ´ ° ª ® É ° ² Ï ¹ Á ® ° ² ³ ® ª ¬ ¨ Ï © « Ë Ä ° ² ³ ¹ ª Ñ ° ® « Ê ª ® Ä ª Æ ¨ ´ ¨ © ª ® § ° ¿ « ´ Ï ª ® ¾ « ¯ ª Î ÃÒ ² ° © ¶ « · Ä © ´ ª ª © ¶ « · Ä © ´ ª ª © ¶ ¨ ¯ ª Ñ « ´ Ó Î ÃÄ Á Å Á ´ Å Î Ô Ï « ® ª Õ ¯ ¨ ° ¹ ¨ ® ® ´ ª ± ± Ð « Å ° ¹ ªÎ ´ ª ¬ ª ´ ´ ª ® Æ ´ ª Ö « Æ ª ´ ¨ © ° ¿ ª Ï « ² © ¨ Ï © ² « ·Î « ± © ¨ ¹ ¨ ® ® ´ ª ± ± È ª ±± ¨ ¯ ª ¨ ± ¨ Å « ¿ ª ¶ « ¸ ¬ ¶ « × Æ « ± © ¨ ¹ ¨ ® ® ´ ª ± ± Ä À ® ² ª À Ø « ² © ¨ Ï © ¶ « · É ± Ë ° ¬ ² « ©¬ ´ « ¯ Ä À ® ² ª ÀÄ Á Å Á ´ Å Î Ô Ï « ® ªØ « Á ² © ´ À « ¬ Ù ° ´ © Ã Ø « Á ² © ´ À « ¬ Ú ª ± ° ® ª ² Ï ª Û ¨ ² ³ Á ¨ ³ ª ± Æ « Ó ª ² ¨ © à « ¯ ª Ç Õ ² ³ ¹ ° ± Ã Ü © à ª ´ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·¸ ² © ª ´ Æ ´ ª © ª ´ Ú ª Ý Á ° ´ ª ® ¶ « È ª ±¸ ² ® ° ³ ª ² « Á ± ± © ¨ © Á ± Þ ß à á â ã á ä å æ ç â ä à á â ã ä è é á ê è ë ì Å « ´ ° ³ ° ² ¨ ¹  « ´ ´ ª ± Ä © ´ ¨ ° © ¸ ± ¹ ¨ ² ® ª ´ ¶ ª ° © à ª ´ Ü Ï Ï Á Æ ¨ © ° « ² Ú ª ¹ ° ³ ° « ²Ò ± Á ¨ ¹ Í Î µ ± ² ¨ ¯ ª ® ® ´ ª ± ± Î Ã « ² ª ¶ « ·Ä Á Å Á ´ Å Î Ô Ï « ® ª Ì ¨ í ¶ « · É ° ¬ Ó ² « Ê ² Ë£ º » ¡ ¢ ¼ ¡ � ¢î ¢ ¼ � ¤ î � ¶ ¨ ¯ ª Ú ª ¹ ¨ © ° « ² ± à ° Æ ¾ « ¯ ª Î ÃÄ © ´ ª ª © ¨ ® ® ´ ª ± ± É ° ¬ ® ° ¬ ¬ ª ´ ª ² © © « ¨ Å « ¿ ª Ë Ñ « ´ Ó Î ÃÄ Á Å Á ´ Å Î Ô Ï « ® ª Ð « Å ° ¹ ª¶ ¨ ¯ ª « ¬ « © à ª ´ Õ ¯ ª ´ ³ ª ² Ï À Ï « ² © ¨ Ï © Ø « ² © ¨ Ï © Î Ã « ² ª ¶ « · É ± Ëï ð ñ è ò â ó á æ à â å ô å é õ ä ö ó è ò õ ö ä ö á ÷ á ß â ó ä ô á é ä è ð ø á ä á ó â é ù ã ú ð ð â å ó ã è ó û è ó ç á ó ã ù ü è ô ß á é ã â ä å è é ß à á â ã á õ è ä è é á ë ä ß â õ áý þ ÿ þ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¶ « È ª ± � � ÿ � � � � � � � � � � þ � � � � � � � � � � � � þ �£ » ¦ ¤ � º� º ¤ ¥ � � � � ¼ ½ Ì Á ² ® ² ¨ ¯ ª Ø ¹ ° ª ² © Ô ¯ ª ¯ Å ª ´ ± à ° Æ ¶ « ·  ¨ Å ¹ ª Ô © À Æ ª « ¬ Ï « ¿ ª ´ Ú ª ¹ ¨ © ° « ² ± à ° Æ « ¬ Æ ¨ © ° ª ² © © «Ï « ² © ´ ° Å Á © « ´Ø « ² © ´ ° Å Á © « ´ µ ±Â ° © ¹ ª Ì ¨ ¯ ° ¹ À ¶ ¨ ¯ ª Í ° ¿ ª ² ¶ ¨ ¯ ª É ± Ë ¾ « ¯ ª Æ Ã « ² ª ¶ « ·Ø « ² © ´ ° Å Á © « ´ µ ± ¨ ® ® ´ ª ± ± ° ¬ ® ° ¬ ¬ ª ´ ª ² © ¬ ´ « ¯ Æ ¨ © ° ª ² © µ ± Æ ª ´ ± « ² ¨ ¹ ± © ´ ª ª © ¨ ® ® ´ ª ± ± Ç Î Ô Ï « ® ª¾ ¨ ¿ ª À « Á Å ª ª ² ° ² © à ° ± ¬ Á ² ® Ô © ¨ Å ¹ ª ¬ « ´ « ¿ ª ´� � ¯ « ² © à ± Ç È ª ±¶ « � � � þ � à ¨ ¿ ª À « Á © ´ ¨ ² ± ¬ ª ´ ´ ª ® ¬ ´ « ¯ ¨ ² « © à ª ´ ¬ Á ² ® Ƕ «È ª ± ¸ ¬ È ª ± × Ê Ã ° Ï Ã ¬ Á ² ® Ç · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·� â ä å á é ä ã � å ä ö à á ã ã ä ö â é � � ô è é ä ö ã ô á ô ê á ó ã ö å ß å é ä ö á å ó ð ò é � � ä â ê à á ô â ñ é è ä ê á á à å õ å ê à á ð è ó â é ñ ê á é á ð å ä ã �
!
" #$ %&'()) &#** +, -./ -0, 1234205 62.78 09 -: 62;< =6; 4> 6-? 5 62.78 0@ABB
C D E F G H E E I J I K C L G E G M I E N O F P G O Q R S T U V R Q W X
C E I
PE
RF &
PU
NC
H P
OS
ITIO
NIN
G A
S PE
R P
RE
VIO
US B
OO
KLE
TS
Y Z [ \ ] ^ _ Z [ ` a \ b ` c _ Z [ ` d e f g h i h j h k l l m n o p q o k r s t u v k l w x y z z q{ | } ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~o r � m � s o w o r � qw � � � � � � � � � � � � � � � � � z � � � � � �� k x � o x q � n k w u o r q z � m k r � u p � s m n s m z � m s m � t �� � m x � u z x � t u z � m o r � q k r s t � � � � � � � � � � � � � � ` � e ¡ ¢ � [ £ ` c e Z ¤ \ � c¥ ¦ \ � § ¨ Z � ¤ ^ [ � ¤ � � b ` ¦ \ © ] `¨ ª « ] \ © ¬ \ Z « \ ] \ ¤ ^g Z ¤ ` � Z © © \ § ` c ¤® ® _ Z [ ` � ¯ c e ª � ` � Z ¤ ¤ \ [ ` � Z © © \ § ` c ¤ ¯ c e ª � ` � ¡ e ¢ ] Z \ [ _ � h¯ c e ª � ` � ¡ e Z § § � ` e e ¨ ® © � § ` ¯ c e ª � ` � ¡ e Z ° c � h ¨ ¦ � c ` _ � h± ² ²² � ³ � ³ � ´ � � _ Z [ ` � ` [ £ ] � ^ ` � ¢ � c ¤ Z © ¤ £ ` � e � c ¨ ¦ � c ` c � hu o x q k r x o q u k r q m � s o l k x u z t w o r �µ � � ¶ � · � � � · � � ¸ � � � � � � ¹ _ Z [ `¨ � e ¤ Z ] Z § § � ` e e � � Z © © � ª c ¤ d \ § \ ` � ` c ¤ ¤ � Z « � b ` f º � [ ` ¨ ¦» ª « ª � « ¨ ® ¢ � § ` � � � ¨ ¦ ¼ � « \ ] `ADVANCE CARE DIRECTIVE Do you have an Advance Care Directive? Yes No
ENDURING GUARDIAN Have you appointed an Enduring Guardian? Yes Name Phone No. No
POWER OF ATTORNEY Have you appointed a Power of Attorney? Yes Name Phone No. Non k r q o r � � k p q o u o x q k r z s m r l k x w z � m k r¯ ª c § ` � e ¤ Z c § ¤ ¦ Z ¤ \ ¯ ¦ Z b ` Z c ^ © � c © ` � c e Z « � ª ¤ £ � \ b Z © ^ ½ ¯ [ Z ^ � Z \ e ` ¤ ¦ ` [ ¾ ¦ ` c ¯ © � [ ` ¤ � ¤ ¦ ` ¦ � e £ \ ¤ Z ] � � Z § [ \ e e \ � c h ¯ ¦ Z b ` � ` Z § ¤ ¦ ` e ` © ¤ \ � c� c ¤ ¦ ` » Z c g Z ^ » ª � ¿ ` � ^ º � � c e « ^ ¨ ` � e � c Z ] ¯ c � � [ Z ¤ \ � c À ¨ � \ b Z © ^ � � ¨ Z ¤ \ ` c ¤ e Z c § ª c § ` � e ¤ Z c § [ ^ � \ ¿ ¦ ¤ ¤ � £ � \ b Z © ^ Z c § ¦ � ¾ [ ^ £ ` � e � c Z ]\ c � � [ Z ¤ \ � c ¾ \ ] ] « ` ª e ` § Z ¤ ¤ ¦ ` º � e £ \ ¤ Z ] h ¯ ª c § ` � e ¤ Z c § ¤ ¦ Z ¤ [ ^ © � c ¤ Z © ¤ § ` ¤ Z \ ] e [ Z ^ « ` ¿ \ b ` c ¤ � ¤ ¦ ` » ^ § c ` ^ Á § b ` c ¤ \ e ¤ º � e £ \ ¤ Z ] Y � ª c § Z ¤ \ � c h¯ ¿ \ b ` © � c e ` c ¤ ¤ � ¤ ¦ ` ª e ` � [ ^ £ ` � e � c Z ] \ c � � [ Z ¤ \ � c Z e § ` e © � \ « ` § \ c ¤ ¦ \ e ¨ � `  Á § [ \ e e \ � c « � � ] ` ¤ h ¯ ª c § ` � e ¤ Z c § ¤ ¦ Z ¤ ¯ [ Z ^ ¾ \ ¤ ¦ § � Z ¾ [ ^© � c e ` c ¤ Z ¤ Z c ^ ¤ \ [ ` hÃ Ä Å Æ Ç È É Ê Ë Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Í Î Ï Ð Ñ Ò Ó Ô Õ Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ö Ó Ñ Õ Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì × Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì × Ø Ù Ì Ì Ì Ì Ì ÌÚ Û Ü Ý Þ ß à á â ã á ä á Ý å Þ æç è ã é å ê ë ç á ê ì Þ Ý ê è í è à è å è á êî ï Ó ð Õ Î Õ Ó ñ Ó Ð ñ ò Ð ñ Õ Î ó Ñ Ó Ð ñ Ñ ï Õ ó Õ ô Ñ Ï õ Ð Õ Ð Ñ Ï Ñ ö Õ ñ ÷ ø ù ú û ü ù ý þ ÿ ú � � ù ý ø ü � ÿ û ý � � ü ý ú � ú � ú ù ú û ý Ï Ð Ñ ï Ï ó Í Î Õ � � ñ Ô Ï ó ó Ï õ Ð õ õ ö Õ Ñ Ó Ð ñ � Ï ö ö ñ Ï ó ô ò ó ó Ó Ð � ò Õ Î Ï Õ ó � Ï Ñ ï ó Ñ Ó � � Ì� Ä Å Æ Ç È É Ê Ë Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Í Î Ï Ð Ñ Ò Ó Ô Õ Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ö Ó Ñ Õ Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì × Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì × Ø Ù Ì Ì Ì Ì Ì ÌÛ Þ Ý æ è ç ä Ú å è Þ Ý Þ æ Û Þ ä ì à á å á Ý á ê ê Þ æ æ Þ ç ä �î ô Õ Î Ñ Ï � � Ñ ï Õ Ï Ð � õ Î Ô Ó Ñ Ï õ Ð õ Ð Ñ ï Ï ó � õ Î Ô Ñ õ Õ Ñ Î ò Õ � ô õ Ô � ö Õ Ñ Õ Ñ õ Ñ ï Õ Õ ó Ñ õ � Ô � Ð õ � ö Õ ñ � Õ Ì� Ä Å Æ Ç È É Ê Ë Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Í Î Ï Ð Ñ Ò Ó Ô Õ Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ö Ó Ñ Õ Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì × Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì Ì × Ø Ù Ì Ì Ì Ì Ì Ì
ä � � � � � � �Û � � � � Ó Î ñ Ò õ � Õ ñ Ï ô Ó Î Õ î Ö Ò õ Ì� Õ � Ñ õ � Ð Ó Ô Õ � � � Ï Î � � � � � � � × � � � � � �� ! � " � � ü � ù ú ü ù û ü � ù � # � ø ú $ ! � " % � � ý � ú ù ø � ú ý ø ù ú � ü # � ý ù ý ù � % � " � � ù � û & ' ( � � û ø ý û # � $ � � û ù û ) û � ú # ø % û * ü ù ú ù � û $ û ü ù + û # ù ú � ü ø � � , û- � . � � � / 0 1 Ú 2 2 � � � 0 3 õ ö ñ4 Î Ó Ð � Õ 5 Ö 6 � Ò õ7 ï Ï Ñ Õ 5 8 Í ï Ó Î Ô Ó ô Õ ò Ñ Ï ô Ó ö Õ Ð Õ � Ï Ñ ó õ Ð ö � 9� � � Ï Î � � � � � � � × � � � � � �: � ú ù û # ø % � � � � � û % ý � ü � ! ; < � " % � � # ù � % $ " ý ù � � ù ø ú ü ø � � % � , ø � % � $ ù � û & û � ø % ù $ û ü ù � ' û ù û % ø ü ý þ ( ø ú % ý � % ú � % ù � � ø ! � ø � $ ú ý ý ú � ü
= >?@AAB CD=
E F E G H I J K L L E L M N O P P O Q R S Q T N U V W X Y Z W [ \ ] ^ W _ \ ` a b c d
(If yes, a copy of this is required)
(If yes, a copy of this is required)
(If yes, a copy of this is required)
13
e f g f h i j k l f m i j k l g f h i j n op qr s t u v w x y z y {| } ~ z � } � � y � x � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � } v � � � } x � y � { � �� ��� � � � } ~ � � v z v { � w { z � � w � y � � � � { y � w y z �� � � ¡ ¢ £u } � } ¤ ¤ { y � � � � ¥ � � ¦ � § ¦ ¨ ¥ © © � § ¦ ª � « � � ¬ ® � � � � ¯ y � y ~ z � } � � � �° z � y � � ¤ ~ ± � � } x � y � {� � � ¡ ¢ £ � �² ³́µ¶ ·̧³�¹º» ³́ ¼ v ± � x � } } � � � y { { ¤ � y � � | � y { z � w v ~ � w ~ ± v ~ w � �½ � y ¾ v } ¤ { � y y � ¾ y v ~ z � � } � x } { v { � � ¤ � � } ~ w � � y � x } � v { � �¾ w � v � } { y ¾ y v ~ {� � � ¡ ¢ £ � � ½ w � � v z w z v } ~ { � � y w � z � ¤ � � ¤ � �v � � y ± ¤ � w � � y w � z x y w z � ¿ À� � � ¡ ¢ £ � �¿ � z v Á v � v w � v � � � w ~ z { � � y ¾ v � y { � ± � w Á z { �� � § � � � § � § � � § � ¨ � ¦ ¦ � � § � � � §  à � ¦ � ¥ � � § ¦ � � � �� § � � © � � � � � ª � � § � à � � à � ¨ � � � « � Ä � § � � � � � ¡ ¢ £ÅÆÇ È w { z � v � ¤ � � y � � � y Á � ¤ É � � v w z ¤ { � y � ~ v w � � ¼ y � w z v z v { � �Ê w ¤ ~ � v � y � � Ë z } � w � �Ì ÍÎÏ ÍÐ s Ñ ÎÒ ÓÐ ÓÔ ÕÐ ¿ � z � � v z v { � � ¼ v � � Ö ~ y y � y � � w � y � y ~ z {� � � ¡ ¢ £ � �� w � Ö � ~ y � Ö v ~ × ¤ � � } � � � } x � y � {� � � ¡ ¢ £ � � ° z � y � v � � � w ~ z { � � y ¾ v � y {� � � ¡ ¢ £ � �Ø �º́·» ·ÙÚ À v z { � Á w v ~ z { � Á ¤ ~ ~ � z ¤ � ~ { � y � v � y � { � � � Ë � y y � � � { Û w � � } Û v ~ ± � � } x � y � { � �Ë z � } Ö y � � v ~ v { z � } Ö y � � Ü ¿ Ý Þ ß à á â ã ä ß å à á æ ç è ã é ê à ã ë ä à á á âì é à ã á à á ì à í æ Þ ß � � î v � x � w � w � � { v { § � ® ª � � § « � � © � � § «§ � ® ª � � � ® � � © � � � ® � �½ � y ¾ v } ¤ { Á w � � { � ¤ ~ { z y w � � } ~ Á y y z � � ½ } � v } � � y ~ v ~ ± v z v {� � � ¡ ¢ £ � �ï ð ñ ò ó ó ô ò õ õ ô õ ñ ò ö ÷ ñ ø ø ù ú ô õ ô û ó ü ý ù ú ô þ ô ÷ ñ ÿ õ ô û ó ý ÷ ú ô ÷ ý ö� � � ¡ ¢ £ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� ��³» � v � ~ y � z � } ¤ x � y � � v w � � { v { � � y ~ w � v � � w v � � y ~ z � � � � w � � y � � � } x � y � {¥ § � � � § � � � � � � � � � � � � © § � � ¥ � � � ¥ § ® � � � ¨ � � � � �Ë z } � w � � � ¡ ¢ £ � �Å ���́³»� �³»�� u } � } ¤ � } � � w ¾ y � } ¤ { � } Ö y � v ~ z � y � w { z � � � � ! " # � � w v � � w � } ¤ ~ z u w z y � y w { y �u } � } ¤ � � v ~ Ö w � � } � } � � � � { z w ~ � w � � � � v ~ Ö { � y � � w �½ w { z � v { z } � � } Á � � ¤ ± � y � y ~ � y ~ � � � � � � � ¡ ¢ £u v { z ¤ � x y � { � y y � � w z z y � ~ � { � y y � w � ~ } y w � � | ½ ¿ ½ ¤ { y �| } ¤ � � � } ¤ x y � � y ± ~ w ~ z � � �u } � } ¤ � w ¾ y � � � } ~ v � � w v ~ � � � � � � ¡ ¢ £u } � } ¤ � w ¾ y w � ¤ � � y ~ z � � y { { ¤ � y w � y w } � w ~ � w � y w { } Á x � } Ö y ~ { Ö v ~ � � � � � � ¡ ¢ £u } � } ¤ � w ¾ y w � v { z } � � } Á w � ¤ � z v $ � y { v { z w ~ z } � ± w ~ v { � � y ± %& ¯ Ë ¿ � ' ¯ ( � } z � y � � �) �̧́¶ ·º�* º́Ù�́Ú y ± % | } � } ~ w � � w � z y � � x � � w { { � x � w v ~ � � v ¾ y � } �� w ~ � � y w z v � { ¤ � ± y � � � � v � � y � � w � y � y ~ z { � � � � � ¡ ¢ £½ � } x � y � { Û v z � w ~ w y { z � y z v � y ± % ~ w ¤ { y w � ¾ } � v z v ~ ± �� w � v ± ~ w ~ z � � � y � z � y � � v w � � Ü Á � y { � ¦ � � © © � « � � � � � ¡ ¢ £| w ~ � y � � î � � � � } � w � î y ¤ Ö w y � v wu w z y � � � Ë v z y � � � � � y w z � y ~ z¦ ¥ § ® � § � ª � « � � ª � § � ¨ § � � � � � ª � § � ¨ � � w ~ { � � w ~ z { � � � � � ¡ ¢ £+�� �́ u } � } ¤ � } � w ~ � � y � w z v ¾ y { � � w ¾ y | � y ¤ z , Á y � � z $ Ê w Ö } x u v { y w { y - | Ê u . �u } � } ¤ � w ¾ y w / � y � v � w � v ~ � } ~ Á v � y ~ � y 0 � y z z y � � y ± w � � v ~ ± | Ê u �¼ w ¾ y � } ¤ � w � ¼ ¤ � w ~ ½ v z ¤ v z w � � È � } Û z � ¼ } � � } ~ y � � v } � z } 1 2 3 4 � } � ~ y ¤ � } { ¤ � ± y � � � { � v ~ w � { ¤ � ± y � � � � v } � z } 1 2 2 5 �u } � } ¤ � w ¾ y w ~ ¤ ~ y É � � w v ~ y � � � } ± � y { { v ¾ y ~ y ¤ � } � } ± v � w � v � � ~ y { { v ~ z � y � w { z 1 6 � } ~ z � { �789:;
<=>?7
)» �³��³��@�́ABA�C Dº���¶ ·�EF GHI JKL MJGNN GOPQ
� R � S T U £ V W X W Y Z � [ ¡ \ � ] V ^ � � � V W X _ ` a b c d
½ � w ~ ~ y � ½ � } � y � ¤ � y % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Ü { z � v { w � � v { { v } ~ z � y � y { ¤ � z } Á w Û } � Ö � y � w z y � v ~ × ¤ � � � y { � }½ � y w { y { � y � v Á � z � y ~ w z ¤ � y } Á z � y v ~ × ¤ � � w ~ � Û � y ~ v z } � � ¤ � � y � � % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %
� } � y {� } � y {� } � y {� } � y {
e � « � ¦ ¦ � � � f � � � e � « � � � � � ® f � � � � §g hi j k l m n k o p q j r m qs j t l q u v j t m w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w wx l y m n v j t m z { | w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w wp w } w ~ w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w w� � à � � ¥ ª � � � � � � « � ¦ ¦ � � � � � � � � f � � ¥ § ® � § � � � ª � � � ª � ¨ � ¦ �� « � � � ª ¦ � � � � � ¦ � © � ¦ � ¨ � � � ¦ � ¦ � ® � ª � § � � © � ª � § � ª � à �� � � � � � � ª � � ® � ¦ � � � ¥ § « � � � � � � ª � ¦ � � § � � � ª � � � ¦ � � « � � � ª ¦ �� � ® � � � ¥ § � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � f � � � � � � � � �  � � � � � �  � � � � � � � �� © � ª � § � ª � à � � � � � � ª � � ® � ¦ � � � ª � � � ª � � � ¦ � � « � � � ª ¦ � � § � © � ¥ª � à � � � � � � � � ª � § � � � � ª � � � ª � ¨ § � à � � ¥ ¦ � « � � � ª ¦ � ¨ � � � ¦ �� � « ¨ � � � � � ª � ¨ � � � � � � ª � ¦ � � § © � § « ���
PE
RF &
PU
NC
H P
OS
ITIO
NIN
G A
S PE
R P
RE
VIO
US B
OO
KLE
TS
� � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � ¡ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
¢£¤¥¦§̈©¥¢
ª « ª ¬ ® ¯ ° ± ² ª ³ ´ µ ¶ · ¸ µ ¬ ¶ ¹ µ º » ¼ ½ º » ¾ ¿ À Á Â Ã Ä Á Å Æ Ç È Á É Æ Ê Ë Ì Í Î
Ï Ð Ñ Ò Ó Ô Õ Ö Ð Ñ Ò Ó Ô × Ð Ô Ø Ñ Ù Ú Û Ü Ý Þ ß à á Ü Ý Þ ß àâ Ñ Ð Ô Ø ã ä å Ð æ ç Ñ ã Ð è Ð é Ô Ú ê ë ì ë í î ï ð ñ ï ò ó ñ ô õ ï ö ÷ õ ñ ø ù ú ë û ñ ò È É Á ü à ý þÿ ã � Ú Ô Ó Ð Ô Ñ � Ú � � Ñ × Ú � � Ô Ó Ð ã� õ ò í ï ö ï õ ÷ ò û ú � ö ï ò ò ñ ò � ë � ø ï ô ø ö ñ � ò ñ ò ì ñ ó ë ò ø î ñ ò õ ò� ñ ï õ � � ï õ ÷ ò û ú ñ � ø � õ � î ø� ï ö � õ � � ï õ ÷ ò û ú È É Á ü à ý þ� Ù Ù Ð ã Ò Ñ Ð Ú Õ � Ð é Ú Ñ Ô Ñ � Ñ Ô Ñ Ð Ú � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � " � � � � � # $ % � � � # � � � � % � % & % � % � � � $ ' � � � % � � � % � � � ( � � � � ) ( * � � � � � ( � � * �+ , , Ü - Þ Ý Ü . / Ü 0 . Ý à Ý 1 Ý à Ý Ü . 2 Ü 3 4 à Ý 5 06 ë ë ÷ ï ö ö ñ � ì7 � ç ã � ç ã ã Ð é Ô8 Ð × Ñ � Ø Ô Ñ � é Ú 9 : ; < = ; > ? @ : A B ; C < D : ; C = E @ < F = A : ; = E F A G G ; H = E ? ; D A : > = ; H = E F < C @ I ; = E > ? = A : > ? E ; J ; B H K F = L M N O Ä P Q R þ N P S T U N S Ä É Á ü à V Q Ã Ä R W Ä X à ý þ N PV S Á P O Ä P S Á N ý V O þ Å Á R V à Q Ä V Y N P R þ N P S Z Á Å Ã ü V R à N O Ä N S [ \ à ü \ Z Á Å Ã ü V R à N O Ä Ä \ N P Q Å Y Á ü Á V Ä Á Å É S à N S R N þ N P S Ä P S ] Á S þ ^ _ H > ? ` C K C I ;I K = F > C < : < : : @ A H H ; ? C a ; B > @ < C > K ? J K A < H ; C < b > ? ` E > ? C I ; > H K H > ` > ? < : > ? B > c > B A < : F < @ b < ` > ? ` d > ; L ? K C > ? e ; D = C ; H K H f K = ; C F < @ b = gh - Ü . 4 - Ý i à Ý 5 0 j Ü k Ý 4 3 à Ý 5 0 / à - Ü 0 Þ à ß l 5 . Ü m n - Ü o p Ü 0 4 q h p - i 5 . Ü àr s t u v w v x s y u z { | s } ~ � � z � � � v s � u � | s � � � w � s u � u �
� ý þ N P V S Á R V � à O ] V O þ O N O � É S Á Ä ü S Ã É R à N O Z Á Å Ã ü V R à N O Á ] ^ M N Z É Q Á Z Á O R V S þ R \ Á S V É Ã Á Ä � O V R P S V Q R \ Á S V É Ã Á Ä � \ Á S Y V Q É S Á É V S V R à N O Ä N S  à R V Z à O Ä � É Q Á V Ä Á Ä É Á ü à ý þ� _ � � : : @ K a F : ; a ; ? C < H J a ; B > @ > ? ; = I K A : B D ; @ ; < = ; B � � B < J = F H > K H C K < B a > = = > K ? d A ? : ; = = K C I ; H � > = ; > ? = C H A @ C ; B D J J K A H B K @ C K H g� 5 0 � h - Ü . 4 - Ý i à Ý 5 0j Ü k Ý 4 3 à Ý 5 0 / à - Ü 0 Þ à ß l 5 . Ü m n - Ü o p Ü 0 4 q h p - i 5 . Üâ Ñ Ú � Ó Ø ã Ò Ðÿ Ù Ø é é Ñ é Ò Õ� � è è ç é Ñ Ô äÚ ç � � � ã Ô � � � � � | w � s u | � v s � � s � � � � � v � � � � w � � � � � z � � � w � � � � t z u w v � u t s t �ê ë ì ë í ñ ô ñ õ ð ñ ô ë ¡ ¡ í � õ ø ì ò ñ ð õ ô ñ ò ù û ñ ò ú ë ¢ � û ñ ò £ � � t � s �¤ � z s ¥ u t s¦ s u | � � v � s s | �§ � Ñ é Ò Ó � è Ð á ß 5 ¨ Ý , , © Ü à 3 ª Ý 0 Þ q 5 p ß 5 « Ü 3 0 k © Ü ¨ Ý à ß q 5 p ¬ 5 - ® ß 5 p - . ¯� u z s ° s | u � w � v � � w {± s � � � � v � u � � { � � v s v � ² t z � � w | s v � ³´ µ ¶ · ¸ ¹ º » ¼½ ¸ ¹ µ ¼ · ¹ ¾¿ ¸ » ¼ » À ß 3 1 Ü 4 3 - Ü ¬ p , , q - Ü 3 k 3 , , à ß Ü 3 © 5 1 Ü 3 0 k À 4 Ü - à Ý ¬ q à ß 3 à à ß ÜÝ 0 ¬ 5 - « 3 à Ý 5 0 À ß 3 1 Ü Þ Ý 1 Ü 0 Ý . 4 5 - - Ü 4 à 3 0 k à - p Ü à 5 à ß Ü © Ü . à 5 ¬« q 3 © Ý , Ý à q Á/ Ý Þ 0 3 à p - Ü ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³l 3 à Ü ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³  ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³  à � ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ ³ Ä Å Æ Ç È Å Ç É Ê Ë Ì Ë Í Î Ï ÐÑ Ò Ì Ó Ë Ô Ì Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Ö × õ � � ÕØ Ò Æ Ë Æ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Ö × õ � � Õ
ê ë ñ ò ò ë ¡ ñ ë � ñ ï ò ò õ ò ø ì ë í ø ë ¡ ï � ï � ñ ì ë í ¡ ñ ÷ õ ô ï ø õ ë � ò ï ø î ë ¡ ñ ù û ñ ò Ù Ú î ë Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Û ú ë
� z Ü �
15
PATIENT RIGHTS WHAT THIS MEANS
Access to Care
You have a right to access health care.
You will receive treatment appropriate to your health needs. You can request a Doctor of your choice, and request a second opinion.
Safety
You have a right to receive safe and high quality care.
You will receive safe and high quality health services provided by professional, caring and competent staff.
Respect
You have a right to be shown respect, dignity and consideration.
You will be provided with care that shows respect to you and your culture, beliefs, values and personal characteristics.
Communication
You have a right to be informed about services, treatment, options and costs in a clear and open way.
You will receive open, timely and appropriate communication about your healthcare in a way you can understand.
You will be asked to consent to treatment except when circumstances prevent this.
You have the right to refuse recommended treatments, refuse experimental treatment, choose which treatments you wish to take, and withdraw consent to treatment at any time.
Participation
You have a right to be included in decisions and choices about your care.
We encourage you to participate in making decisions and choices about your care and treatment plan.You have the right to give or withhold your permission for treatment.
Privacy
You have a right to privacy and confidentiality of your personal information.
Your personal privacy will be maintained and your personal health and other information will be properly handled.
You have the right to access information contained in your medical record.
While in hospital please contact the Nursing Unit Manager.
After discharge please contact the Senior Manager.
Comment
You have a right to comment on your care and to have your concerns addressed.
You can make positive and negative comments about your care, and have your concerns dealt with properly and promptly.
Parental Rights
You can exercise your rights as a parent or guardian of a child.
You can choose to stay with your child at all times except when the provision of healthcare precludes this.
You can make decisions regarding consent to treatment of your child if they are under 14 years of age.
From the age of 14, children may seek treatment and provide consent or make decisions jointly with their parents or guardian.
PATIENT RIGHTSWHAT YOU CAN EXPECT FROM US
16
PATIENT RESPONSIBILITIESWHAT WE WOULD LIKE YOU TO DO
PATIENT RESPONSIBILITIES WHAT THIS MEANS
Safety
Tell us of your safety concerns.
You should let staff know if you think something has been missed in your care or that an error might have occurred.
You should explain any circumstances that may make your healthcare riskier or any other safety concerns that you have.
Respect
Consider the wellbeing and rights of others.
You should always respect the wellbeing and rights of other patients, consumers and staff by conducting yourself in an appropriate way. This includes respecting the privacy and confidentiality of others.
Patients and their visitors are requested to be respectful to all healthcare professionals who care for them. Verbal and physical abuse will not be tolerated.
You should respect hospital property, policies, regulations and the property of other persons.
Communication
Provide information regarding your medical history and ask questions.
Be as open and honest with staff as you can, including giving comprehensive and accurate details of your medical history, past surgeries and all medications you may be taking.
Ask questions of staff if you would like more information about any aspect of your care.
Participation
Follow your treatment, cooperate and participate where able.
Where possible you should take an active role in your healthcare and participate as fully as you wish in the decisions about your care and treatment. We also encourage your family, other carers or chosen support person to be actively involved. With your consent, they can also receive information and be involved in making decisions about your care with you.
You should endeavour to follow your treatment, and inform your health provider when you are not complying with your treatment.
You should cooperate fully with the doctor and clinical team in all aspects of your treatment.
You must let staff know if there are changes to your condition or new symptoms.
You should keep appointments or let the health provider know when you are not able to attend.
Advanced Care Directive /
Power of Attorney /
Guardianship
Please inform your health professional if you have a current Advance Care Directive or Power of Attorney for any health or personal matters, or if you are subject to a guardianship order.
Pay Fees You should promptly pay the fees of the hospital and your attending doctor.
Complaint / FeedbackYou should direct any complaint to a staff member or the Manager of the area so immediate and appropriate action can be taken to remedy your concern.
17
HOW TO MAKE COMPLIMENTS OR COMPLAINTS ABOUT YOUR CARE
San Day Surgery Hornsby welcomes any feedback so that we can continually strive to improve our standards and service. Your comfort, care and safety are extremely important to us and if we are doing something well or we need to improve in any area of our work we welcome your comments and suggestions.
The information below outlines how you can provide feedback either directly to the San Day Surgery Management as well as other options for you to consider if you are not comfortable with providing direct feedback or not satisfied with how your feedback was dealt with.
Our contact details for
compliments, complaints
or concerns
Senior Manager San Day Surgery Hornsby 1a Northcote Road Hornsby NSW 2077 Phone 02 9477 8888 Fax 02 9476 2921
Email [email protected]
For direct feedback:
Compliments
We welcome your feedback. Feedback forms are available in reception or Discharge Lounge in the Day Surgery. The form can be mailed or faxed. (See contact details below).
Complaints or concerns
You have a right to make comments or complain about your care. We welcome your feedback and will appoint an appropriate person to address your concerns. Your care will not be adversely affected by making a complaint.
Who to contact regarding
complaints or concerns
You should contact the manager or person in charge for problems experienced while you are at San Day Surgery Hornsby.
For non direct feedback to Adventist HealthCare Limited senior management:
Should you want to speak with someone
outside the centre you can also contact
the Adventist HealthCare Limited Quality
Management Department.
Quality Management Department Adventist HealthCare Limited185 Fox Valley Road Wahroonga NSW 2076 Phone 02 9487 9888
Email [email protected]
It is always best to try and resolve your complaint with your health service provider. If you have tried this and are still unsatisfied, you can make a complaint to the Health Care Complaints Commission.
www.hccc.nsw.gov.au
18
PERSONAL INFORMATION &
PRIVACY FOR PATIENTS
San Day Surgery Hornsby is a division of Adventist
HealthCare Limited (AHCL). The following AHCL policy
applies to Personal Information and Privacy.
Adventist HealthCare Limited (AHCL) recognises and
respects every patient’s right to privacy. We will collect and
use the minimum amount of personal information needed
for us to ensure that you receive a high level of health care.
AHCL will always endeavour to manage your information to
protect your privacy.
This includes both paper & electronic records.
Personal information we usually hold:
Your name, address, telephone and email contact details
Health fund details
Date and country of birth
Next of kin
Occupation
Health information
The name and contact details of your General
Practitioner and your referring doctor
Returned Service information
Religious beliefs or a$liations (if provided)
Marital status
Transaction details associated with our services
Indigenous status and language spoken at home
(for the Department of Health)
What we do with personal information:
1. We will collect it discreetly.
2. We will store it securely.
3. Subject to what we say in this section, we will only
provide your personal information to people involved in
your care.
4. We will provide relevant information to your health fund,
or the Department of Veterans’ Affairs, Medicare Australia,
Cancer Council, NSW Department of Health or to other
entities when we are required by law to do so.
5. After removing details that could identify you, we may
use the remaining information to assist with research and
service improvement projects. We are also required to
provide this kind of information to government agencies.
6. AHCL operates teaching hospitals and we may use
personal information in the training and education of
medical, nursing and other allied health students.
7. We will destroy our record of your information when
it has become too old to be useful or when we are no
longer required by law to retain it.
8. We may use the information to contact you. By providing
your email address, we assume permission to use this
address for administrative communications (for example,
receipts) regarding your hospital visit, and information
about the hospital.
9. We may share your contact details with the San
Foundation. The San Foundation provides patients with
information, newsletters and details about fundraising
appeals. The San Foundation may use the information to
contact you.
19
NEWSLET TERS & OTHER
MAILED INFORMATION
In the future AHCL and/or the San Foundation may send
you information about our programs, services and activities
in the form of newsletters and details about fundraising
activities. If you do not wish to receive this information, you
may notify the Privacy O$cer (see contact details at end of
this section). Mail outs to you will cease as soon as possible
after your noti"cation.
Your rights
1. You may give consent for us to use your personal
information to provide you with health care services, or you
may withdraw your consent at any time. If you withdraw
consent for AHCL to use your personal information, this
may reduce our ability to provide you with services.
2. You may ask us to limit access to your information. You
may separately a) refuse to be seen by a chaplain or
representative of your faith while in hospital, b) refuse
to have your Discharge Summary sent to your General
Practitioner or c) refuse to receive information about future
AHCL events, services and fundraising appeals by signing
the ‘Use of Personal Information’ form. These forms are
available on admission or through the Privacy O$cer (see
contact details at end of this section).
If you have a speci"c requirement for restricting access by
someone to your information please also inform us about
this as soon as possible.
3. You may ask us to give you (or another individual) access to
your personal information. In most cases we will allow you
to have access to your personal information. We may also
provide a person to assist you and we may charge a fee for
providing printed copies of reports.
We may not provide you (or your responsible person) with
access to your personal information if a doctor feels that it
may be harmful to do so.
4. You may ask us to correct any error in your personal
information.
5. You may make a privacy-related complaint if you feel that
the Hospital has not kept your information con"dential or
has not maintained your privacy.
PRIVACY CONTACT DETAILS
San Day Surgery Hornsby
Phone: 02 9477 8888
Email: [email protected]
or write to:
San Day Surgery Hornsby
1a Northcote Road, Hornsby NSW 2077
You may contact the Privacy Commissioner if you are not
satisfied that the Hospital has resolved your complaint.
TEACHING HOSPITALAn important component of Adventist HealthCare’s role in
meeting community healthcare needs is the provision of
clinical education and placements for medical, nursing and
other allied health trainees – which may involve education
and placement at San Day Surgery Hornsby. Participation of
trainees may include observation and involvement in your
care while under appropriate supervision. You are free to
refuse to allow a trainee to participate in your care at any
time. Your refusal will not adversely affect the treatment
you receive.
CHAPLAINS
AHCL is a Christian organisation and we are committed to
wholistic care, including your spiritual needs while you are
receiving care, whatever your faith.
Chaplains and Spiritual Caregivers are part of our care team
and accredited community representatives regularly visit
our hospitals.
You may request a visit from a representative of your
faith, or you may request that no chaplain or visiting faith
representative call on you while you are a patient in an
AHCL hospital.
ÝÞ ß à á â ã ä å æ ç è éêëìíîï ðñ ò óôWaitara
Train Station
San DaySurgeryHornsby
GEO
RG
E ST
BA
LMO
RA
L ST
õ ö ÷ ø ù ú û ü ý þ ÿ � � � EDGEWORTH DAVID AVE
EDGEWORTH DAVID
BURDETT ST
NORTHCOTE RD
SHER
BR
OO
K R
D
PALM
ERST
ON
RD
Ho
rnsb
yTr
ain
Sta
tio
n
HORNSBY
WAITARA
� � � � � � � � � � � � � �� � � �� �� �� � ��
TO CITY
TO B
ERO
WR
A
TO NEWCASTLE
N
HOW TO FIND US
There is a range of public transport options available, enabling easy access.
Hornsby train station on the North Shore line is 2km from the hospital
A regular bus service is available from Hornsby Station to Palmerston Road
Visit www.transdevnsw.com.au to view the timetable
Reception will happily call a taxi for your convenience
Free parking is available onsite and in adjacent streets
1a Northcote Road, Hornsby NSW 2077
Ph: 02 9477 8888 | Fax: 02 9476 2921www.sandaysurgeryhornsby.com.au A division of Adventist HealthCare Limited ABN 76 096 452 925
GP
13
53
S
DS
H P
re A
dm
issi
on
Bo
ok
let/
08
18
/GO
S
