Preconceptiezorg… ook uw zorg

Gezond oud worden begint in de baarmoeder!

Hanneke Feitsma, gynaecoloog Haga Groep

Lieke de Jong-Potjer, huisarts Zoetermeer, CPZ

Anke Selles, 1e lijnsverloskundige Den Haag, CPZ

(Potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Bedrijfsnamen

Sponsoring of onderzoeksgeldHonorarium of andere (financiële) vergoedingAandeelhouderAndere relatie, namelijk …

ZonMW+ College Perinatale Zorg financieren ontwikkeling van Preconceptionele IndicatielijstGeenGeenGeen

Disclosure belangen NHG spreker

Preconceptiezorg is de ultieme vorm van primaire preventie

Het is gezondheid bevorderend voor toekomstige patiënten

Welke verloskundige zorg biedt u?

• Verloskundig actieve huisarts

• 1e intake

• Kraambedcontroles

• Eenmalig kraambezoek

• Geen van bovenstaande

Preconceptieconsult (PCC)HaWeb enquête n=1411

Ik doe een PCC bij een zwangerschapswens

OF vroege zwangerschap

Nooit 25 %

1 keer per jaar 41 %

1 keer per kwartaal 30 %

1 keer per maand 4 %

Heeft u in de afgelopen 2 maanden…

• Een systematisch PCC gegeven?

• Een patiënte doorverwezen voor een PCC?

• Een patiënte gewezen op een risicofactor mocht er een zwangerschap ontstaan?

• Een patiënte expliciet een PCC geadviseerd?

Aanbod in 1e lijn

S. Van Voorst et al. accepted Eur J Contraception and Rep Health Care

Huisartsen %Verloskundigen

%

N=449 N=250 P

Preconceptieconsult geboden

PCC uitgevoerd 27 20 0,049

Voor het PCC verwezen 12 10 NS

Actief aanbieden van PCC

Vrouwen gewezen op PCC risicofactoren 67 43 <0.005

PCC geadviseerd 17 22 NS

Nicolaides, Fetal Medicine Foundation

prematuriteit

dysmaturiteit

Hypertensie/ PE

macrosomie

Nicolaides, Fetal Medicine Foundation

E.A.P. Steegers, NTVG 2014

Vroege aanpak lange termijn voordelen nageslacht

Barker hypothese:“In het foetale leven zijn er voor de weefsels en de organen van het lichaam kritieke perioden van ontwikkeling, die mogelijk samenhangen met perioden van snelle celdeling. “Programmering” beschrijft het proces waardoor een bepaalde prikkel of ingreep in een kritieke periode van de ontwikkeling een langdurig of zelfs levenslang effect heeft.”

Hongerwinter studie

Preconceptioneel

8 w

Individueel risicoprofiel

Pro-actief …. Workshop!

• > 35 % van de lager opgeleide vrouwen gebruikt foliumzuur in de correcte periode

Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!

Work-out shop!

• Minder dan 15% van de zwangeren rookt tijdens de zwangerschap

Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!

Work-out shop!

• Wanneer je echt probeert om zwanger te worden is de gemiddeld kans om zwanger te worden,15-20% per cyclus.

Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!

Foliumzuur

Neuraal buis defect (NBD)kans 2/3

1e intake

Foliumzuur moet voldoende aanwezig zijn

Advies Gezondheidsraad

4 weken preconceptioneel – 10 weken amenorroeduur

• 0.4 - 0,5 mg/dag

• 5 mg/dag verhoogd risico

Impact van campagnes

De Walle, 2008

Interventies

Afname neuraalbuis defecten van 43%

13,1 / 10.000 1997

7,8 / 10.000 2007

Nationaal Kompas Volksgezondheid,De Walle 2008

Onderzoek 2005 onder zwangeren:

• 95% heeft gehoord van foliumzuur

• 80% heeft het gebruikt

51% gedurende de hele geadviseerde periode

Correct gebruik foliumzuurgebruik

opleiding

hoger lager

Zwangere 63% 31%

(de Walle)

Na PCC van huisarts 90% 82%(Elsinga)

De Walle, 2008 Elsinga Womens Health Issues 2008

Roken

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Nederlands Marokkaans Turks Antilliaans Surinaams-

Creools

Surinaams-

Hindoestaans

Kaap

Verdiaans

Roken in de zwangerschap

Troe, Mackenbach, 2007

Impact van roken

• Minder vruchtbaar

• Laag geboortegewicht: 150-300 gram lichter

• Vroeggeboorte

• Solutio

• Placenta previa

NHG standaard PCZ 2011, Lassi et al. 2014

Impact van roken

Passief roken:

• Laag geboortegewicht: 25-40 gram minder

• Vroeggeboorte

• E-sigaret/nicotine pleister

Lindbohm 2002

Interventies

• Persoonlijk advies werkt beter dan mediacampagne of algemeen advies

• Preconceptioneel advies is kosteneffectief. Afname van

- Roken

- Laag geboortegewicht

- Vroeggeboorte

De Weerd et al 2001, Gezondheidsraad 2007

Obesitas, BMI>30

Impact van obesitas

• Verminderde vruchtbaarheid

• Elk punt boven een BMI van 29 een verminderde kans op zwangerschap van 5%

• Hogere kans op miskraam

NHG standaard PCZ 2011

Impact obesitas >30 in de zwangerschap

Risico Kans

IUVD OR 1,1-2,5

Preeclampsie OR 2,3

Diabetes gravidarum OR 1,9 (OR 5,5 bij BMI > 35)

Sectio OR 1,4

Macrosomie OR 1,6

NBD en hartafwijkingen OR 1,1

Prematuriteit OR 2,4 bij BMI > 40

Dean et al 2014, Gezondheidsraad 2007

Interventies

Meest effectief

• Dagelijkse routine veranderen

• Dieet en fysieke activiteit

• Support systeem over een langere periode

Bariatrische chirurgie: 12 maanden niet zwanger worden

Dean et al 2014

Work-out shop!

De POH dient jaarlijks te vragen naar kinderwens of anticonceptiegebruik bij vrouwen met DM-2.

Ga staan als u het hiermee eens bent

Work-out shop!

Een SSRI moet afgebouwd worden vóór de zwangerschap.

Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!

Diabetes type 1 en 2+ diabetes gravidarum in anamnese

Impact DM type I en II

• Pre-eclampsie

• Macrosomie

• Prematuriteit < 37 weken

• Plotse IUVD

• Pre-existente hypothyreoïdie

Hba1C <43 HbA1c> 53

Miskramen RR 1 RR 4

Structurele afw. 2,7% 10-16,8%

NVOG 2010, NICE 2008 CG63

12% 53% bij nefropathie

50% >P9025% >P97

33%

Advies preconceptioneel bij DM type 1 en 2

• Heb ook uw type 2 diabeten met kinderwens in het vizier

• Let op Diabetes gravidarum in vorige zwangerschap

• Optimale bloedglucoseregulatie verbetert zwangerschapsuitkomsten

• “Gewoon” goed ingesteld is niet goed genoeg voor een zwangerschap

• Test aanvullend creatinineklaring, microalbuminurie + TSH

NVOG 2010, NICE 2008 CG63

Pre-eclampsie (PE)

PreconceptioneelHoog risico Matig hoog risico

– Pre-eclampsie in VG

– Chronische Hypertensie

– Chronische vaat- en nieraandoeningen

– Autoimmuumziektes (SLE, Antifosfolipidensyndroom)

– Diabetes I of II

– Meerlingzwangerschap

– Dislipidemie

– Adipositas (BMI>30)

– Leeftijd > 40 jaar

– Trombofilie gerelateerde ziekten

– Nulliparae

– Genetisch

– Afkomst: Sub-Sahara-Afrikaanse

Knuist 1998, Le Fevre 2014

– In welke mate voorkomt aspirine PE?

– Zorgt aspirine voor betere gezondheidsuitkomsten?

– Welke gevaren zijn er bij aspirine?

Interventie; aspirine in de zwangerschap (10- 36 weken)

reductie RR 95% CI

Pre-eclampsie 24% 0,76 0,62-0.95

Vroeggeboorte (<37w)

14% 0,86 0.76-0.98

Dysmaturiteit(<p10)

20% 0.80 0.65-0.99

Henderson , 2014

Advies voor uw praktijk preconceptioneel

• Bij chronische hypertensie stop ACE/ AT-2: teratogeen

• Bij hoog of gestapeld risico op pre- eclampsie verwijs preconceptioneel voor counseling over aspirine in de zwangerschap (10- 36 weken)

Nvog 2010, NICE 2008 CG63

Depressie, angststoornissen,SSRI gebruik

Depressie/ angststoornis in zwangerschap en kraambed

Prevalentie

• Klinische depressie: 10-15%

• Klinische angst- of stemmingsstoornis: 7- 20%

• 2-3% vrouwen gebruikt SSRI

• Na staken SSRI in de zwangerschap 75% terugval

NVOG richtlijn, 2012

Impact van depressie in de zwangerschap

Maternale complicaties bij depressie of angststoornis risico

Pre-eclampsie OR 3.1 (95%BI 1.4-6.9)

Foetale complicaties bij depressie of angststoornis risico

Vroeggeboorte (<37 weken) RR 1.13 (95%BI 1.06-1.21)

Dysmaturiteit (<2500 gram) RR 1,18 (95%BI 1.07-1.30)

Apgar < 7 na 5 minuten OR 1.74 (95%BI 1.13-2.69

Grote, 2010; Goedhart, 2010, nvog richtlijn 2012

Impact SSRI gebruik

Complicatie Risico

Aangeboren afwijking complex Geen risico aangetoond

Matige neonatale adaptatie 30% versus 0% p<0,001

Persisterende pulmonale hypertensie 0,46% OR 3,33 (95% BI 1,58-7,02)

Grote, 2010; Goedhart, 2010, nvog richtlijn 2012

Advies voor uw praktijk

• Preconceptioneel (her) indicatiestelling SSRI

• Inventarisatie of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap of postpartum

• Continueren SSRI tijdens zwangerschap en kraambed

6-tal risicofactoren

• Slik foliumzuur – 4 weken t/m +10 weken

• Stop preconceptioneel met roken samen met partner

• Streef optimaal gewicht na

• Glucose zeer strak instellen

• Meet RR, # >140 mmhg bepaal cvrm lab + albuminurie

– Stop ACE/ AT-II

• Verwijs bij verhoogd risico Pre-eclampsie

• Heroverweeg SSRI gebruik

Vrouw Partner

Algemene anamnese Leeftijd, gewicht, etniciteit, consanguïniteit Etniciteit

Medische voorgeschiedenis Diabetes mellitus, epilepsie, hypertensie, schildklieraandoeningen, trombose,

auto-immuun aandoeningen, andere chronische aandoeningen, operaties,

risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s), inclusief HIV en

vaccinatie status (m.n. rubella). DES-gebruik moeder.

Chronische ziekten

SOA’s (risico)

Obstetrische

voorgeschiedenis

Aantal en beloop eerdere zwangerschappen met in het bijzonder aandacht

voor: miskramen (≥ 2), prematuriteit, small for gestational age, intra-uteriene

vruchtdood. Ziekten in de zwangerschap: o.a. diabetes, hypertensie,

trombose

-

Medicatie gebruik Medicijnen op recept dan wel in de vrije verkoop, homeopathische middelen

en voedingssupplementen waaronder foliumzuur

Medicijngebruik

Leef-en voedingsgewoonten Roken (ook passief), alcohol (in het bijzonder binge drinking ≥ 6 eenheden

per keer) en drugsgebruik.

Dieetgewoonten

Roken, alcohol en

drugsgebruik.

Blootstelling teratogenen Blootstelling stralen/ chemische stoffen (o.a.verf) op het werk of bij hobby’s Idem

Familieanamnese Bij beide adviesvragers dan wel familieleden sprake van (ook vragen naar overledenen en doodgeboren

kinderen): open rug, aangeboren hartafwijking, neurologische aandoeningen, geestelijke achterstand,

syndroom van Down, cystic fibrosis, spierziekten, stollingsstoornissen, lip en/of gehemeltespleet,

suikerziekte, klompvoeten, epilepsie, congenitale heupdysplasie, andere aangeboren aandoeningen of ≥ 2

miskramen bij een persoon.

Risicofactorenn= …..??

Verloskundigen

Schriftelijke versies:- Nederlands- Engels- Turks- Arabisch- Chinees Mandarijn

• Ruim 66.000 niet zwangere vrouwen (mei 2006-aug 2009)

• Gemiddeld 8,5 minuut

Aantal risicofactoren:Mediaan 5 (range 1-17)

Meer risicofactoren bij:- >36 jaar - Niet-Westers- Achterstandswijken

Vink et al. Public Health Genomics 2014

Praktische websites

• www.Goedgeboren.nl

• www.Strakszwangerworden.nl

• www.Lareb.nl/teratologie/TIS• www.Huisartsengenetica.nl

Dagelijks in de praktijk

• Anti-conceptie• Uitstrijkje• SOA’s

– Afneemt– Positieve uitslag

• Chronische ziekten• Medicatievoorschrift

Alle premenopausalevrouwen (= ook meisjes)

Take home message

• Verschuiving pro-actief vroeg risico-opsporing

• Huisarts zeer belangrijke rol

• Risicofactoren zelfde dagelijkse (preventieve) zorg

• Zelf PCC = Interessant nl zeer diverse problematiek

• Samenwerking met zorgverleners rest geboorteketen (DBC)

Verwacht..2016

Preconceptie Indicatie Lijst

PIL

Mw. dr. Suze Jans (verloskundige)

Mw. dr. Lieke de Jong-Potjer (huisarts)

Mw. Anke Selles (verloskundige)

Dhr Steven Giesbers (aios gynaecoloog)

Ervaringsdeskundige huisarts over PCC

Het geeft een ander contact met de

patiënten, een ander soort gesprek. Het zijn consulten die mijn dag opvrolijken! (Huisarts)

Dank u wel voor uw aandacht!

Mensen kunnen zwanger worden zonder angst (Voorlichter)

De grote winst van een consult ligt in het ontstaan van bewustwording. Ik heb ongeveer 54 consulten gedaan en slechts bij 2 consulten heb ik niets kunnen waarnemen van bewustwording.(Verloskundige)

Het geeft een ander contact met de patiënten, en ander

soort gesprek. Het zijn consulten die mijn dag opvrolijken! (Huisarts)

“Wetenschappelijke koppeling met gemeentelijk gezondheidsbeleid is heel

belangrijk, dit gebeurd summier, het is goed dat ik hiermee in contact ben geweest. Ik ben zorg anders gaan inkopen en

evalueren.” (Gemeente) ”

Je bent op een andere manier met het gezin bezig,

nu heb je iets meer in handen

(CJG medewerker)