Upload
dorotea-villafranca
View
230
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PREMATUREZ
Amenaza de parto prematuro
Prof. Dr. Alfredo Bunader2011
PARTO PRETERMINODefinición
Según la OMS y FIGO es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación.
- Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro)
- Prematurez intermedia= 29 a 33 sem.
- Prematurez moderada= 34 a 37 sem.
PREMATUREZImportancia Epidemiológica
• 10% de los partos se producen antes del término
• Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal
• Del 50% de las complicaciones neurológicas.
• A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se mantienen bastante estables en los países en desarrollo.
Ant. de r.n. < 2500 gr.
Ant. de feto muerto
Falta de control prenatal
Talla menor de 1.50 m
Peso materno menor de 45 kg
Bajo nivel socioeconómico
Etnia
Edad materna < 17 y > 35
Actividad física excesiva
Tabaquismo – Drogadicción
Anemia
Hemorragia en el primer trimestre
Anomalías uterinas
PREMATUREZ Factores de riesgo
Embarazo múltiple RR 5RPMPolihidramnios RR 3Metrorragia del 3º trimestre RR 5.5Infecciones urinarias RR 1.5DiabetesHipertensiónIncompetencia ístmico cervical RR 6Infección genital baja
PARTO PRETERMINO Factores desencadenantes
Parto pretermino relacionado a RPM 30%
Parto pretermino espontáneo 40%
Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%
PARTO PREMATUROEtiopatogenia
PARTO PRETERMINOIdentificación de pacientes de riesgo
Adecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP
Historia clínica perinatal - Antecedentes de parto pretermino - Contracciones uterinas - Hemorragia del 1er trimestre - Modificaciones cervicalesMarcadores bioquímicos - Fibronectina fetal cervicovaginales - Proteasas sericas y cervicovaginales - Estriol salival Marcadores ecográficos - Modificaciones en la longitud del cervix - Identificación de la incompetencia cervical
Prevención primaria:Eliminación de factores de riesgo Embarazos en < de18 años Tabaquismo - Drogadicción Enfermedades de transmisión sexual Vaginosis bacteriana Evitar embarazos múltiples por FIV, etc.
Prevención secundariaTratamiento de gestantes con riesgo elevado Infecciones urinarias Incompetencia istmico cervical
Prevención terciaria:Tratamiento de la APP
PARTO PRETERMINOPrevención
Enfermedad de las membranas hialinas (SDR)
Infección e inflamación (38% de los RN)
Enterocolitis necrotizante
Complicaciones neurológicas (hemorragias, leucomalacia periventricular)
Secuelas y discapacidades a largo plazo.( relac. con las HIC.)
PREMATUREZComplicaciones neonatales
Edad gestacional comprendida entre 22 y 37 semanas
Contracciones uterinas persistentes (3 en 30’)
Modificaciones cervicales (borramiento y dilatación hasta 2-3cm)
Acentuación de las modificaciones cervicales con el transcurso del tiempo.
PARTO PRETERMINOCriterios Diagnósticos de APP
Internación de la paciente
Reposo en DLI
Hidratación rápida
Tocolísis
Corticoterapia
Profilaxis infección por estreptococo B
Descartar ITU
Descartar infección intraamniótica
Ultrasonido y vigilancia antenatal
PARTO PRETERMINOManejo de APP
Preparación para traslado a centros de 3º nivel
Implementar los recursos humanos y físicos con experiencia en el manejo de prematuros.
Implementar corticoterapia (maduración pulmonar)
PARTO PRETERMINOObjetivo de la Tocolísis
Retrazar el momento del parto al menos por 48 hs. Para
PARTO PRETERMINOCondiciones para la útero- inhibición
Diagnostico cierto de amenaza de parto pretermino
Edad gestacional entre 22 y 36 semanas
Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para útero inhibir
Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos
Anomalías congénitas incompatibles con la vidaCorioamnionitisSufrimiento fetal severoFranco trabajo de parto (dil >5cm)HIE – Preeclamsia severas. EclampsiaDiabetes materna inmanejableHemorragias severas ( DPPNI- Placenta Previa)
CONTRAINDICACIONES DE LA TOCOLISIS
CONTRAINDICACIONES PARA UTERO INHIBICION
Absolutas: -Infección ovular -Óbito fetal -Malformación fetal incompatible con la vida -Patología materna grave -Sufrimiento fetal -Trabajo de parto avanzado -Hemorragia grave
Relativas: -RCIU -Dilatación mayor de 4 cm -HT severa -Metrorragia moderada
AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento
•Medidas Generales
-Internación-Reposo en DLI-Hidratación-Evaluación del bienestar fetal-Laboratorio
AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento
• Tocolíticos
- ß 2 Simpático-miméticos (Isoxuprina, Ritodrine, Fenoterol, Terbutalina, etc)
- Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina) - Sulfato de magnesio - Bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipina) - Antagonistas de la oxitocina (Atosibán)
• Corticoides - Betametasona - Dexametasona
• Antibióticos - Vaginosis Bacteriana - Infecciones urinarias - Estreptococo del grupo B
Receptor ß 2
Disminuye actividad uterinaDisminuye tono broncomotor Disminuye tono vascularDisminuye motilidad intestinalAumenta glicogenolisisAumenta lactato
Receptor ß 1
Aumenta frecuencia cardiacaAumenta volumen de eyecciónAumenta flujo renalAumenta lipólisisDisminuye HCO3Disminuye K intracelular
EFECTOS SISTEMICOS DE LOS ß AGONISTAS
Cardiopatía materna sintomática ArritmiaHipertiroidismo maternoDiabetes materna mal controladaDiuréticos depletores de potasioGlaucoma
CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON ß AGONISTAS
PARTO PRETERMINOAgentes ß miméticos
Isoxuprina
• 10 ampollas de 10 mg.en 500 cm3
de dextrosa = 10 gotas inicialmente =100ug por min
• No sobrepasar los 400 ug o fc materna de 120 lat/min
Ritodrine
• Dosis inicial de 50 ug y hasta 300 ug
Antagonista de la oxitocina
Atosibán
• Monopéptido que compite por los receptores de la oxitocina
• Dosis inicial de 6.75 mg IV en bolo
• Continuar perfundiendo 300 ug/min por 3 hs
• Luego con 100 ug/min por 18 hs
PARTO PRETERMINOInhibidores de la prostaglandina
• Indometacina se utiliza en supositorios de 100 mg.(dosis media)
• No se debe administrar mas allá de las 32 sem. y no mas de 3 dias
• Disminuye el flujo renal fetal oligoamnios
• Puede producir cierre precoz del ductus HPF
• Se debe controlar ecograficamente LA y doppler cardíaco
PARTO PRETERMINO Objetivo de la corticoterapia
- Inducir la maduración pulmonar fetal
- Disminuir la incidencia de SDR
- Disminuye la incidencia de HIC
- Disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante
PARTO PEMATUROMaduración pulmonar fetal
• Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por dos días. 1a elección
• Dexametasona 6 mg.IM cada 12 hs. Por dos días.
• El efecto madurativo es óptimo a las 48 hs y hasta 7 días de la aplicación
• No se deben aplicar sistemáticamente repiques semanales
PARTO PRETERMINOVía de terminación
• Cuando la presentación es podálica, la vía de elección es la cesárea
• En las presentaciones cefálicas de vértice, no hay consenso y depende de cada caso en particular y de la experiencia del operador
• Se recomienda respetar la integridad de la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa (menor trauma fetal)
• La episiotomía se efectuará evaluando cada caso en particular, no en forma sistemática
• Se puede realizar analgesia epidural evitando la hipotensión materna
CONCLUSIONES I
• Es una situación obstétrica delicada
• El 10% de los nacidos son pretérminos
• Responsable del 70% de las muertes neonatales
• La inmadurez expone al RN a : EMH, HIC,que producen gran hipoxia
• La EG es el criterio pronóstico predominante
• La prevención de la prematurez es el objetivo fundamental
• El uso de uteroinhibidores puede demorar el parto por lo menos 48 hs para permitir realizar maduración pulmonar
• La corticoterapia y la atención en centros de alta complejidad son las
únicas medidas de probada eficacia para disminuir la morbimortalidad.
• La vía de finalización del embarazo, es aún discutida
• La profilaxis antibiótica en caso de sospecha o confirmación de
colonización por estrepto del grupo b es ampliamente aceptada
• En caso de diagnóstico de incompetencia o de antecedentes de PP el
cerclaje es una indicación apropiada
CONCLUSIONES II