PRE – OP 28 APRIL 2015Ruang Bima RSUD Sanjiwani Gianyar

IDENTITAS• NAMA : IWAW

• JENIS KELAMIN : Laki-laki

• UMUR : 15 tahun

• ALAMAT : Payangan

• STATUS : Belum Menikah

• NO RM : 522960

ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri pada jari kelingking kaki kiri

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari kelingking kaki kiri. Nyeri pertama kali dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dikatakan muncul secara tiba-tiba tanpa didahului keluhan apapun. Nyeri dikatakan seperti tertusuk-tusuk dan mencul terus-menerus terutama saat dipakai berjalan. Nyeri ini dirasakan oleh pasien sangat menganggu karena tiap berjalan akan terasa nyeri. Biasanya keluhan berkurang jika pasien beristirahat tidur dan duduk namun keluhan memberat jika pasien berjalan. Tidak terdapat keluhan keluar cairan. Namun pasien hanya merasa tidak nyaman. Nafsu makan masih baik. Keluhan lain (-) BAB dan BAK masih normal

• Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien 3 minggu yang lalu sempat mengalami kecelakaan dan terluka pada jari kelingking kaki kiri hingga robek , pasien di bawa ke UGD RSUD Sanjiwani dan diakukan perawatan luka dan hecting. Pasien kemudian melakukan perawatan luka secara teratur di puskesmas, namun 2 minggu yang lalu oleh puskesmas dirujuk ke RSUD Sanjiwani karena dikatakan jaringan pada jari kelingking sudah mati. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi,diabetes dan jantung. Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.

• Riwayat Pengobatan

Pasien belum sempat berobat kemana pun dan langsung menuju ke poliklinik bedah RSUD Sanjiwani

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

• Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang pelajar yang masih aktif. Pasien memiliki kebiasaan merokok.

PEMERIKSAAN FISIK (26-4-2015)• Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Temp : 36,7oC RR : 20 x/mnt

• Status General

Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-), RP (+/+) isokor

THT : Kesan tenang

Leher : Massa (-), Pembesaran KGB(-)

Thoraks: Cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Hangat

+ +

+ +

• Status Lokalis Regio Digiti V Pedis Sinistra

Inspeksi : Tampak jaringan nekrotik, edema (-), sikatrik (-), pus (-), darah (+)

Palpasi : Nyeri tekan (+) edema (-)

Movement : ROM (-) tidak aktif

ASSESSEMENT• Necrotic wound

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pre-OP DL,BT-CT

Darah Lengkap (26-04-2015)Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 6,6 4,00 - 10,00 103/μL N

Gran % 60,1 50,0 - 70,0 % N

Lymp % 28,5 20,0 - 40,0 % N

RBC 4,66 3,50 - 5,50 106/μL N

HCT 39,5 37,0 - 52,0 % N

HGB 15,1 11,0 – 16,0 g/dL N

PLT 169 150 – 440 103/μL N

Tes Nilai Refrensi rentang

nilai

Satuan Keterangan

BT 3’00” 1 – 6 menit N

CT 6’00” 10 – 15 menit N

DIAGNOSIS• Necrotic Wound Digiti V Pedis Sinistra

PENATALAKSANAAN

• Pro Amputasi