Upload
zacrouchy
View
54
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
OBSGYN
Citation preview
PRESENTASI KASUS
PRESENTASI BOKONG DENGAN KETUBAN PECAH DINI 10 JAM
Oleh:
Adelia Hanung P G0007026
Septina Anggi P G0007019
Pembimbing:
dr. Rusbandi, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD SRAGEN
SURAKARTA
2011
ABSTRAK
Tujuan: Membahas kasus presentasi bokong dengan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm pada primigravida dalam persalinan kala I fase aktif
Tempat : Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Kabupaten Sragen
Bahan dan Cara Kerja: Laporan kasus, seorang wanita GIP0A0, 19 tahun, presentasi bokong pada primigravida hamil 39 minggu dalam persalinan kala I fase aktif dengan ketuban pecah dini 10 jamTanggal 19-04-2011 jam 01.53 kiriman bidan dengan keterangan primigravida hamil aterm dengan presbo.VT : pembukaan 4 cm, KK (-) sacrum di kanan depan, eff 40%, bagian bawah, bokong
turun hodge I-II; air ketuban (+), Nitrasin test (+); sarung tangan lendir darah (+)USG : tampak janin tunggal,hidup, intra uterin, puka, presentasi bokong DJJ (+), dg FB : PD: 93, AC: 395, FL: 74, EFBW: 3225. Plasenta insersi di cornu fundus uteri, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital major tidak tampak. Kesan janin dalam keadaan baik.Dilakukan terminasi kehamilan dengan sectio caesaria transperitoneal profunda emergensi dengan pertimbangan skor ZA ibu adalah 4.Kesimpulan : G1P0A0, 19 tahun, umur kehamilan 39 minggu, janin 1 hidup intra uterin, presentasi bokong, puka , dalam persalinan kala I fase aktif, ketuban pecah dini 10 jam; lahir bayi laki-laki dengan persalinan seksio sesarea, panjang badan 48 cm, LK 35cm,LD 34cm, BB 3350.gr, AS 8-10-10
Kata Kunci : Presentasi Bokong, KPD, Seksio sesarea
2
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.M
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Tanggal masuk : 16 April 2011
Nama suami : Tn.A
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Pringanom RT 16, Pringanom, Masaran, Sragen
B. ANAMNESIS
Tanggal 19 April 2011, pukul 01.53 WIB
1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat
GIP0A0 merasa hamil 9 bulan, tidak haid
Tanggal 19 April 2011 jam 01.53 kiriman bidan dengan hamil aterm dan
presbo
Tanggal 11 April 2011 jam ––– kenceng-kenceng 1x, gerak anak +
Tanggal 18 April 2011 jam 23.45 kenceng-kenceng sering, gerak anak +
Tanggal 18 April 2011 jam 13.45 air ngepyok
Tanggal ––– jam ––– sudah ditunggu dukun, sudah dipimpin dukun
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama menstruasi : 5 hari
Siklus menstruasi : 28 hari
3
Darah haid : 25-80 cc (2-3 kali ganti pembalut)
Dismenorea : disangkal
Pendarahan di luar siklus : disangkal
HPHT : 14 Juli 2010
HPL : 21 April 2011
3. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 1 tahun.
4. Riwayat Obstetrik
No Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran dan nifas Umur sekarang Keadaan Anak
1. Sekarang
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi/ penyakit jantung/ diabetes
melitus/ asma/ alergi obat/ makanan.
6. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami
Tidak ada.
7. Riwayat ANC
Pasien mulai melakukan ANC mulai usia kehamilan 6 bulan di bidan.
Bidan menyarankan pasien untuk sering menungging.
8. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan
Pendidikan terakhir suami : SMP
Pendidikan terakhir istri : SMP
Ingin anak : 2 orang
Ingin KB : suntik tiap 3 bulan
4
C. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRAESENS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Berat badan/ tinggi badan : 150 cm/61 kg
4. Gizi : kesan cukup
5. Vital sign :
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi: 76x/menit
Frekuensi napas : 25x/menit Suhu: 36,50C
6. Kepala : Bentuk mesocephal
7. Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-)
8. Leher :Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat
9. Thorax
Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas : SIC II linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : SIC VII linea parasternal dextra
Batas kiri : SIC VII linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi: B1-B2 murni, bising (-), reguler
Pulmo
Inspeksi : retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor/sonor, batas pengembangan paru 2 jari
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
10. Abdomen
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
11. Ekstremitas : Oedem (-), varices (-), refleks (+)
5
STATUS OBSTETRI
1. Inspeksi
Abdomen : perut tampak membuncit membujur, tidak mengkilat,
venetasi (-), tampak striae gravidarum, bundle ring (-)
2. Palpasi
Leopold I : pada fundus teraba bagian besar keras janin
Leopold II : janin memanjang, teraba bagian keras panjang janin di
bagian kanan ibu dan teraba bagian kecil-kecil janin bagian
kiri ibu
Leopold III : teraba bagian besar dan lunak janin, balotemen (-)
Leopold IV : sejajar
HIS (+) 3x dalam 10 menit, 20 detik, kekuatan sedang
3. Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+)
4. Auskultasi : DJJ (+) 140/140/144/reguler
5. Vaginal toucher
a. Ø 4 cm, KK (-), eff 40%
Bagian bawah bokong W turun di Hodge I-II, Muller Munrokeer
<900
Sacrum di kanan depan
b. Septum vagina (-), kondoliloma akuminata (-), myoma servikalis (-),
kista bartolini (-), kista gardner (-).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
WBC : 18.6 x 103/µl
RBC : 4.16 x 106/µl
HGB : 12.2 gr/dl
HCT : 34.9%
MCV : 84 fl
MCH : 29.2 pg
MCHC : 34.8 g/dl
6
PLT : 214 x 103/µl
NEUTRO% : 70.4 %
LYMPH% : 14.6 %
MONO : 4.95 %
HbsAg : (-)
Gol darah : B
CT : 2 menit
BT : 2 menit
GDS : 84 mg/dl
Ureum : 10.9 mg/dl
Creatinin : 0,42 mg/dl
SGOT : 11 U/I
SGPT : 19 U/I
2. USG : tampak janin tunggal, intra uterin, puka, presentasi bokong,
memanjang DJJ (+), dengan FB:
BPD: 93, AC: 395, FL: 74, EFBW: 3225. Plasenta insersi di cornu fundus
uteri, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak.
Kesan saat ini janin dalam keadaan baik.
E. DIAGNOSIS SEMENTARA
G1P0A0, 19 tahun, hamil 39 minggu
Janin 1 hidup intra uterin
Presentasi bokong, W ↓Hodge I-II, punggung kanan
In partu Kala I fase aktif
dengan Ketuban Pecah Dini 10 jam
F. TINDAKAN
a. Pengawasan 10
b. Akhiri persalinan dengan seksio sesaria
c. Injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam
7
Tanggal/
jam
Nadi
Tensi
Suhu
His Detak
Jantung
Janin
Keadaan umum, dll
19-4-2011
01.53
TD:120/70
mmHg
N: 76x/’
Rr: 20x/’
t: 36,50
(+) 2-3x/10’
30-40”
(+) 12-11-12 VT = Ø 4 cm, KK (-), eff 40%
Bagian bawah bokong W
turun di Hodge I-II
Sacrum di kanan depan
UPD = -
DIAGNOSIS SEMENTARA
GIP0A0 19 tahun, hamil 39
minggu
Janin 1 hidup intrauterine
Presentasi bokong W turun di
Hodge I-II, puka
Inpartu kala I
dengan Ketuban Pecah Dini 10 jam
Sikap:
- Pengawasan 10
- Akhiri persalinan dengan seksio
sesaria
- Injeksi cefotaxim 1 gr/ 12 jam
8
G. FOLLOW UP
a. Laboratorium
WBC : 17.8 x 103/µl
RBC : 3.98 x 106/µl
HGB : 11.4 gr/dl
HCT : 32.7%
MCV : 82.3 fl
MCH : 28.6 pg
MCHC : 34.7 g/dl
PLT : 88.6 x 103/µl
NEUTRO% : 78.2 %
LYMPH% : 12.8 %
MONO : 4.29 %
b. Status Pasien
20 April 2011
- KU : Baik , Compos mentis
- VS : Tekanan darah : 120/60 mmHg Suhu : 36,9 °C
Frekuensi Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit
- Mata : Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-)
- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-),TFU teraba setinggi 2 jari
dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)
- Genital : darah (-)
- Dx :
Post section caesaria trans peritoneal profunda emergency dalam
perawatan hari I pada primigravida hamil aterm dengan presentasi
bokong dan KPD 10 jam.
- Terapi :
Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam
Injeksi Metronidazol 500 mg / 8 jam
9
Injeksi Kalnex 500 mg/ 8 jam
Injeksi Ketorolac 1 amp / 8 jam
Injeksi vitamin C 1 amp / 12 jam
21 April 2011
- KU : Baik , Compos mentis
- VS : Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 35,6 °C
Frekuensi Nadi : 72x/menit RR : 20x/menit
- Mata : Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-)
- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-),TFU teraba setinggi 2 jari
dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)
- Genital : darah (-)
- Dx :
Post section caesaria trans peritoneal profunda emergency dalam
perawatan hari II pada primigravida hamil aterm dengan presentasi
bokong dan KPD 10 jam.
- Terapi :
Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam
Injeksi Metronidazol 500 mg / 8 jam
Injeksi Kalnex 500 mg/ 8 jam
Injeksi Ketorolac 1 amp / 8 jam
Injeksi vitamin C 1 amp / 12 jam
22 April 2011
- KU : Baik , Compos mentis
- VS : Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,8 °C
Frekuensi Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit
- Mata : Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-)
- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-),TFU teraba setinggi 2 jari 10
dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)
- Genital : darah (-)
- Dx :
Post section caesaria trans peritoneal profunda emergency dalam
perawatan hari III pada primigravida hamil aterm dengan
presentasi bokong dan KPD 10 jam.
- Terapi :
Cefadroxil 2 x 1
Metronidazol 3 x 1
Sulfas Ferosus 2 x 1
Vitamin C 2 x 1
11
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PRESENTASI BOKONG
1. DEFINISI
Presentasi bokong (Breech presentation) merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus
uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri1. Letak sungsang terjadi
dalam 3-4% persalinan dan jumlahnya berkurang sesuai dengan
bertambahnya umur kehamilan. Sebelum umur kehamilan 28 minggu,
letak sungsang terjadi pada 25% persalinan dan hanya sekitar 1-3% yang
terjadi pada kehamilan aterm.2,3
2. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan preterm, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak
leluasa dan menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang
atau letak lintang4.
Sementara itu, pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh
dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong
dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong
dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di daerah fundus uteri dan
kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah rahim4.
Sayangnya, beberapa fetus berada dalam posisi sungsang yang
dibagi menjadi beberapa jenis, yakni1,2,3,4,5,6:
a. Presentasi bokong (Frank breech)
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki
janin terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau
kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat
diraba bokong. Angka kejadiannya sebesar 50-70%.
12
b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
Pada posisi ini, dapat pula diraba kaki selain bokong yang dapat
diraba. Kejadiannya berkisar antara 5 hingga 10%.
c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling)
Pada presentasi jenis ini, hanya satu kaki yang ditemukan di samping
bokong sementara kaki yang lain terangkat ke atas. Sementara pada
presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Angka
kejadiannya mencapai 10-30 %.
3. ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam
terjadinya letak sungsang, diantaranya adalah5:
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban
masih banyak dan kepala anak relatif besar
b. Hidramnion karena anak mudah bergerak
c. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu
atas panggul. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat
pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas
ruangan di daerah fundus4.
d. Panggul sempit
e. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
4. DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba
bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus
uteri. Seringkali pasien mengeluh merasa penuh di bagian atas dan gerakan
janin lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus4.
Apabila diagnosis letak sungsang sulit dibuat dengan pemeriksaan
luar karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya
air ketuban maka dapat dipertimbangkan pemeriksaan USG atau MRI4.
13
Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong
yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus.
Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan sebab pada
kaki terdapat tumit sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang
letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih
sama dengan panjang telapak tangan4.
5. PENATALAKSANAAN DALAM KEHAMILAN
a. Versi Luar
Mengingat bahayanya, maka persalinan dalam letak sungsang
sebaiknya dihindarkan dan bila dalam pemeriksaan antenatal dijumpai
letak sungsang, utamanya pada primigravida hendaknya dilakukan versi
luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada
kehamilan antara 34-38 minggu. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu,
kemungkinan besar janin masi dapat memutar sendiri sementara setelah
minggu ke-38 versi luar sulit berhasil karena janin sudah besar dan jumlah
air ketuban relatif berkurang4.
Sebelum melakukan versi luar, dignosis letak janin harus pasti
dan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong
harus dikeluarkan lebih dulu bdari rongga panggul. Tindakan ini dilakukan
dengan cara meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu
bagian baweah untuk mengangkat bokong janin. Setelah bokong keluar
dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain
mendorong kepala ke bawah sehingga fleksi tubuh bertambah4.
Setelah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala
didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya
dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi
luar tidak ada gunanya dicoba pada air ketuban yang terlalu sedikit.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar adalah: 1). Panggul sempit, 2).
Perdarahan antepartum, 3). Hipertensi, 4). Hamil kembar, dan 5). Plasenta
previa. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan,
karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Sementara
14
itu, pada penderita hipertensi usaha versi luar dapat menyebabkan solusio
plasenta an pada kehamilan kembar, janin yang lain dapat menghalangi
usaha versi luar atau bahkan tali pusat kedua janin akan saling melilit bila
janin berada dalam satu kantong amnion4.
Versi luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika:
1)bagian presentasi belum turun ke dalam panggul, 2). Cairan ketuban
masih terdeapat dalam jumlah yang normal, 3). Posisi punggung bayi tidak
menghadap ke belakang, 4). Pasien tidak gemuk.
b. Versi Podalik Dalam
Perasat ini terdiri dari pemutaran janin dengan cara memasukkan
tangan ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki
janin dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan
janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen yang diikuti
dengan ekstraksi bokong. Prosedur ini biasanya dilakukan pada keadaan
serviks yang sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh, janin berada
dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati1,5.
6. MANAGEMEN DALAM PERSALINAN
Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6:
a. Persalinan pervaginam, berdasarkan tenaga yang dipakai dalam
melahirkan janin pervaginam, dibagi menjadi 3 yaitu:
1) Persalinan Spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri, dimulai dengan fase lambat dalam
melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan), fase cepat
berupa lahirnya pusar sampai mulut. Pada fase cepat ini, kepala
janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali
pusat terjepit. Fase yang terakhir adalah fase lambat yaitu mulai
lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Pengeluaran kepala
harus dilakukan secara perlahan untuk menghindari terjadinya
perdarahan intra kranial (ruptur tentorium serebelli) karena kepala
keluar dari uterus yang bertekanan tinggi ke dunia luar yang
bertekanan rendah.
15
2) Manual aid (partial breech extraction) dimana janin dilahirkan
sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan
tenaga penolong. Teknik ini dilakukan atas indikasi persalinan
Bracht yang mengalami kegagalan. Terdiri dari tiga tahapan yaitu
tahap pertama berupa pelahiran bokong sampai pusar yang
dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri, tahap kedua berupa lahirnya
bahu dan lengan dengan menggunakan tenaga penolong, dan yang
terakhir adalah tahap ketiga berupa lahirnya kepala dengan
menggunakan cara Mauriceau, Najouks, Wigan Martin-Winckel,
Prague terbalik, dan cunam Piper.
Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:1
a). Cara KlasikPrinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.
16
b). Cara MullerPrinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang
c). Cara LovsetPrinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang.
17
3) Total Breech Extraction dimana janin dilahirkan seluruhnya
dengan tenaga penolong. Ada dua macam ekstraksi total, yaitu
ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki. Ekstraksi bokong dilakukan
jika bokong sudah berada di dasar panggul, sedangkan ekstraksi
kaki dilakukan pada presentasi kakai atau bokong masih dapat
dibebaskan dari pintu atas panggul. Kaki diturunkan dengan cara
Pinard.
Penyulit persalinan pervaginam antara lain sufokasi, asfiksia fetalis,
kerusakan jaringan otak, dan fraktur pada tulang janin.
b. Persalinan per abdominal (seksio sesarea), yang merupakan cara yang
terbaik ditinjau dari janin. Seksio sesarea dipertimbangkan pada
presentasi bokong : kelainan panggul (panggul sempit/patologis), janin
18
besar disproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari
3500g, multipara berat badan janin lebih dari 4000 g), riwayat obsrteri
jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat,
eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi,
gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas,
nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan
terganggu, kontraindikasi pervaginam (bekas operasi, fistula), nilai
Zatuchni-Andros kurang atau sama dengan 3.
Skor Zatuchni-Andros
Keterangan
N i l a i
0 1 2
Paritas Nulipara Multipara
Umur kehamilan >39 minggu 38 minggu <37 minggu
Taksiran berat janin >3630 g 3629 –3176 g <3175 g
Pernah presentasi
bokong
Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali
Penurunan (station) <-3 -2 -1 atau lebih rendah
Pembukaan < 2 cm 3 cm > 4 cm
Tindakan : - Skore < 3 : Seksio sesar,
- Skore 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4, lakukan seksio
sesar,
- Skore ≥ 5 : Pervaginam
B. KETUBAN PECAH DINI
1. DEFINISI
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban, di mana 6-8 jam
sesudahnya tidak diikuti tahap persalinan7-8. Apabila hal ini terjadi
sebelum kehamilan aterm maka lebih banyak masalah yang timbul
daripada bila terjadi pada saat kehamilan aterm. Masalah-masalah 19
tersebut misalnya persalinan preterm, korioamninitis, dan sepsis pada
janin9.
2. ETIOLOGI8
Etiologi dari KPD tidak diketahui secara jelas, namun beberapa faktor
yang dapat menyebabkan terjadinya KPD antara lain:
a. Dilatasi servik secara dini, bisa berhubungan dengan berat janin atau
plasenta
b. Infeksi pada vagina, uterus atau membran sekitar
c. Persalinan prematur
d. Amniosentesis
e. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin C)
3. FAKTOR RISIKO
Beberapa faktor yang dipercaya dapat meningkatkan resiko terjadinya
KPD adalah9:
a. Merokok
b. Kehamilan Gemelli atau lebih
c. Infeksi di vagina terutama selama trimester kedua
d. Inkompetensi serviks
e. Polihidramnion
f. Wanita kulit hitam lebih beresiko dibandingkan wanita kulit putih
g. Riwayat persalinan preterm sebelumnya.
4. MEKANISME KETUBAN PECAH DINI7-8
Ketuban pecah dini dalam persalinan secara umum disebabkan oleh
kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena
pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan
selaput ketuban inferior rapuh dan bukan karena seluruh selaput ketuban
yang rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi matriks
ekstraseluler. Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme dari kolagen
menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput
ketuban pecah. Degradasi kolagen ini dimediasi oleh matriks
20
metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik
dan inhibitor protease.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda, namun mudah
pecah pada trimester ketiga. Pada trimester terakhir terjadi perubahan
biokimia pada selaput ketuban. Melemahnya kekuatan selaput ketuban
juga berhubungan dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan
gerakan janin. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal
yang fisiologis.
Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm disebabkan oleh adanya
faktor eksternal misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban
pecah dini pada kehamilan preterm juga sering terjadi pada
polihidramnion, inkompetensi serviks, dan solusio plasenta.10
5. DIAGNOSIS
Untuk menentukan pecahnya selaput ketuban dapat dilihat adanya cairan
ketuban dari vagina baik menyembur atau merembes. Jika tidak ada dapat
dicoba dengan sedikit menggerakan bagian terbawah janin atau meminta
pasien batuk atau mengedan. Untuk memastikan cairan ketuban dapat
digunakan tes lakmus (nitrazin test) yang akan berubah warna dari merah
menjadi biru.1
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG9
a. Pemeriksaan lab darah rutin
Leukosit/ WBC, bila >15.000/mm3 kemungkinan telah terjadi infeksi
b. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan usia kehamilan, letak
dan presentasi janin, berat janin dan gradasi plasenta serta jumlah air
ketuban.
c. Monitoring bunyi DJJ
7. KOMPLIKASI
21
a. Persalinan prematur
Ketuban pecah dini biasanya segera disusul oleh persalinan.
Jarak antara pecahnya ketuban dan dimulainya persalinan tergantung
umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% persalinan terjadi kurang
dari 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu
50% persalinan terjadi dalam 24 jam dan pada kehamilan kurang dari
26 minggu persalinan terjadi dalam satu minggu.13
b. Infeksi
Resiko terjadinya infeksi pada ibu dan anak meningkat pada
ketuban pecah dini. Pada ibu dapat terjadi korioamniositis. Pada bayi
dapat terjadi septikemia, pneumonia dan omfalitis. Ketuban pecah dini
pada kehamilan prematur lebih besar resiko infeksinya dibandingkan
dengan kehamilan aterm.11
c. Hipoksia dan asfiksia
Pecahnya ketuban secara dini menyebabkan terjadinya
oligohidramnion yang dapat menekan tali pusat sehingga dapat terjadi
hipoksia atau asfiksia. Semakin tinggi derajat oligohidramnion maka
semakin tinggi pula resiko terjadinya gawat janin.13
d. Sindroma deformitas janin
Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan
pertumbuhan janin menjadi terhambat. Hal tersebut disebabkan
kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonar.13
8. PENATALAKSANAAN
a. KPD pada kehamilan aterm (>37 minggu)
Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan
disebut periode laten (L.P/ “Lag” period). Makin muda umur
kehamilan akan makin memanjang L.P-nya. Beberapa penelitian
menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya
mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian
infeksi dan komplikasi lain dari KPD.10
22
Kejadian infeksi pada KPD dapat diturunkan dengan pemberian
antibiotik profilaksis. Meskipun pemberian antibiotik ini tidak
berfaedah terhadap janin dalam rahim namun pencegahan
chorioamnitis lebih penting daripada pengobatannya sehingga
pemberian antibiotik perlu dilakukan segera setelah diagnosis KPD
ditegakkan. Apabila lebih dari 6 jam, kemungkinan infeksi telah
terjadi, sedangkan proses persalinan sendiri pada umumnya
berlangsung lebih dari 6 jam.11
Beberapa penulis menyarankan untuk bersikap aktif dengan
melakukan induksi persalinan segera atau setelah 6-8 jam dengan
alasan penderita akan inpartu dengan sendirinya. Dengan
mempersingkat proses persalinan, periode laten durasi KPD dapat
diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena
partus tindakan dapat dikurangi12.
Pelaksanaan induksi persalinan memerlukan pengawasan ketat
terhadap kondisi ibu, janin serta jalannya proses persalinan itu sendiri.
Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang
fatal bagi bayi maupun ibunya seperti his yang terlalu kuat atau proses
persalinan yang memanjang (his kurang kuat). Induksi dilakukan
dengan memperhatikan Bishop score, apabila >5 induksi dilakukan
dengan oksitosin, sebaliknya <5 maka dilakukan pematangan servik
dengan misoprostol. Apabila induksi tidak berhasil, maka persalinan
diakhiri dengan sectio caesaria.11
b. KPD pada kehamilan preterm (<37 minggu)
Pada KPD yang terjadi pada kehamilan preterm (<37 minggu)
dilakukan penatalaksanaan konservatif. Perlu dilakukan perawatan di
rumah sakit dan pemberian antibiotik (ampisilin 4x500mg atau
eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazole 2x500 mg)
selama 7 hari. Jika usia kehamilan <32-34 minggu, dilakukan
perawatan sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan
32-37 minggu, belum inpartu, tidak infeksi dan tes busa negatif, maka
23
dilakukan pemberian deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan
nilai kesejahteraan janin, serta terminasi pada usia kehamilan 37
minggu. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu dan tidak
ada infeksi, maka dapat diberikan tokolitik, deksametason, dan di
induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37 minggu dan ada
infeksi, dilakukan pemberian antibiotik dan induksi serta dilakukan
penilaian terhadap tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda
infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 minggu perlu
dilakukan pemberian steroid untuk memacu kematangan paru janin.
Jenis steroid yang dapat diberikan antara lain betametason 12 mg
sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap
6 jam sebanyak 4 kali.12
C. SECTIO CAESARIA
1. DEFINISI13
Sectio caesaria ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus.
2. JENIS13
a. Sectio caesaria klasik/korporal
b. Sectio caesaria transperitoneal profunda
c. Sectio caesaria ekstraperitoneal
d. Sectio caesaria transvaginal
3. INDIKASI13
a. Ibu:
1) Panggul sempit
2) Disproporsi kepala-panggul
3) Ruptura uteri imminens
4) Placenta previa
5) Stenosis cervic uteri atau vagina
6) Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
7) Incoordinate uterine action
24
8) Pernah sectio caesaria
9) Pre-eklampsi dan hipertensi
b. Anak:
1) Kelainan letak
2) Gawat janin
3) Kelainan kongenital
c. Indikasi persalinan
1) Persalinan tak maju atau distokia
4. KONTRA INDIKASI (RELATIF)1
a. Infeksi intrauterine
b. Janin mati
c. Syok/anemia berat yang belum diatasi
d. Kelainan kongenital berat
5. KOMPLIKASI1
a. Resiko ibu
1) Infeksi rahim atau kandung kemih
2) Perdarahan
3) Komplikasi obat bius (misal : gangguan saluran pencernaan dan
gangguan nafas )
b. Resiko janin
1) APGAR score yang rendah
2) Gangguan pernafasan
25
BAB III
PEMBAHASAN
Kasus Ny. M, seorang primigravida umur 19 tahun dan dengan usia
kehamilan 39 minggu adalah kasus presentasi bokong (breech presentation). Hal
ini dibuktikan dengan pemeriksaan Leopold, di mana pada pemeriksaan Leopold I
ditemukan bagian besar dan keras janin (kepala) sedangkan di Leopold III teraba
bagian besar lunak (bokong). Hal ini menjadi petunjuk bahwa janin terletak
memanjang atau membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian
bawah kavum uteri. Selain itu pada pemeriksaan USG juga didapatkan hasil
tampak janin tunggal, intra uterin, puka, presentasi bokong, memanjang, DJJ (+),
dengan FB: BPD: 93, AC: 395, FL: 74, EFBW: 3225. Plasenta insersi di cornu
fundus uteri, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak
dan kesan saat ini janin dalam keadaan baik.
Pada kehamilan presentasi bokong, persalinan dilakukan
perabdominal apabila ada penyulit yang menyertai. Penyulit yang dimaksud
antara lain adalah riwayat obstetri ibu yang jelek, primigravida tua, adanya
riwayat infertilitas, kepala janin yang defleksi, ketuban pecah dini, serta sebab
letak sungsang adalah karena kelainan pada jalan lahir (tumor jalan lahir, panggul
sempit dan sebagainya).
Dalam kasus ini, pasien sudah mengalami ketuban pecah sejak 10 jam
sebelum anamnesa dengan pembukaan serviks sebanyak 4 cm. Angka kejadian
ketuban pecah dini meningkat pada kehamilan dengan mal presentasi, termasuk
pada kehamilan dengan presentasi bokong. Bokong telah turun di Hodge I-II
sehingga tidak mungkin dilakukan versi luar untuk memutar posisi janin. Pada
pasien dengan kehamilan presentasi bokong yang mengalami ketuban pecah dini,
air ketuban tidak dapat ditahan oleh bokong yang berada dalam pintu atas panggul
karena bokong bukan merupakan bagian terbesar janin. Akibatnya, ditakutkan air
ketuban akan habis (dry labour) sehingga dapat menyebabkan defleksi kepala
janin dan after coming head jika tetap dilakukan persalinan pervaginam.
26
Persalinan perabdominal secara seksio cesarea transperitonealis
profunda emergency dipilih dengan beberapa pertimbangan. Diantaranya adalah
total skor ZA pada pasien ini adalah 3 sehingga mengindikasikan persalinan per
abdominal. Skor ZA dengan jumlah 3 didapatkan dari Nullipara (0), umur
kehamilan 39 minggu (0), taksiran berat janin 3176-3629 (1), belum pernah
melahirkan sungsang (0), penurunan kepala (station) (0), pembukaan serviks 4
(2). Adanya faktor X berupa ketuban pecah dini dan hasil pemeriksaan lab darah
yang menunjukkan peningkatan angka leukosit mengarahkan kecurigaan kepada
KPD infected semakin memperkuat indikasi dilakukannya persalinan
perabdominal pada pasien ini.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom
KD. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition.
New York: Mc Graw Hill Company, 2001: 509-535.
2. Distosia (Patologi Persalinan) dalam Obstetri Patologi bagian Obstetri dan
Ginekologi, edisi 1979. Bandung: Elstar Offset: 169-185.
3. DiLeo GM. Fetal Anatomy. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last
update december 10, 1999. Accessed April 20, 2011.
4. Winkjosastro H. Patologi Persalinan Ilmu dan Penanganannya dalam Ilmu
Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 607-622.
5. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi
ke-4. Jakarta: Yaysan Bina Pustaka, 2002: 104-122.
6. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last
update May 5, 2005. Accessed April 20,2011.
7. Prawiroharjo. 2008. Ketuban Pecah Dini dalam Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
hal: M-112-M-115
8. Hacker Neville, F., Moor, J., George. 2001. Ketuban Pecah Dini dalam
Essential Obstetric and Gynecology. Edisi 2. Hiprokrates. Jakarta. hal: 304-
306
9. Ketuban Pecah Dini dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka. Jakarta. hal: M-112-M-115
10. Smith, J.F. 2001. Premature Rupture of Membrane.
http://www.chclibrary.org/micromed/00061770.html
11. Cunningham, F., Gary. 2006. Obstetri Williams. Edisi ke-2. Jakarta. EGC.
12. Mercer, Brian M. 2010. Antibiotic Therapy for Reduction of Infant Morbidity
After Preterm Premature Rupture of the Membranes. www.jama.com.
13. Winknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta:Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
28