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Trombolisi prehospitalària
Curs de formació continuada: ‘Reperfusió en l’IAMEST 2010’
Societat Catalana de Cardiologia
Tarragona, 26.11.2010
José A. Barrabés
Unitat Coronària, Servei de Cardiologia, Àrea del Cor
Hosp. Univ. Vall d’Hebron, Barcelona
Caso clínico
• Varón de 48 años, fumador de 10 cig/día
• A las 11:00, viajando por trabajo, dolor torácico
con sudoración y un vómito CAP cede con
NTG sl. ECG al parecer normal alta y
recomendación de prueba de esfuerzo
• A las 13:15 nuevo dolor + sudor + vómito otro
CAP ECG (14:11)
Caso clínico (2)
ECG (56 min de dolor)
Caso clínico (3)
• El dolor no cede con NTG
• ¿Qué hacer?
• Traslado al hospital más cercano para
trombolisis hospitalaria
• Trombolisis inmediata in situ
• Traslado a hospital terciario para ICP primaria
GUSTO-I(n = 41021)
30
-d m
ort
ality
(%
)
SK+
Sc H
tPA+
Iv H
7,2 7,4
6,3
7
0
2
4
6
8
10
12
* P = 0.001
SK+
Iv H
Both+
Iv H
*
Beneficio de la pauta acelerada de tPA
GUSTO-I(n = 2431)
%
5460
8173
2932
54
38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SK+scH
SK+ivH
tPA+ivH
Both+ivH
*
TIMI 2/3
90 min
TIMI 3
90 min
* *
The GUSTO Investigators, NEJM 1993The GUSTO Angiographic Investigators, NEJM 1993
Principales limitaciones del tratamiento trombolítico
• Eficacia limitada en apertura rápida de arterias
• Existencia de contraindicaciones
• Riesgo hemorrágico (ACV 1%)
• Riesgo de reoclusión (6% en GUSTO)
• Dudoso beneficio en shock y limitado en ancianos
Boersma et al., Lancet 1996
The ‘golden hour’ in the benefit of thrombolysis in AMI
22 trials (50 246 patients)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
<1 h 1–2 h 2–3 h 3–6 h 6–12 h 12–24 h
Liv
es s
aved
/10
00 p
ts t
reate
d
Aborted myocardial infarction after thrombolytic therapy
25
17
14
1011 11
0
5
10
15
20
25
30
Ra
te o
f a
bo
rte
d M
I %
<1 h
n= 173
1-2 h
13112-3 h
1559
3-4 h
1064
4-5 h
631
>5 h
612
P < 0.001 for trend
Taher et al, JACC 2004 Lamfers et al, Heart 2003
% a
bo
rted
MI
Pre-
Hosp
Hosp
17,1
4,5
0
5
10
15
20
25
30
ASSENT-3
(n = 5470)
n = 744
Morrison et al. JAMA 2000;283:2686-92
Trombolisis prehospitalaria vs. hospitalaria y mortalidad del IAM
OR(95% CI)
0.02 0.05 0.1 0.2 0.5 2 5 10
Fre
quency (
%)
Death* ReMI Rec.
Isch
Death
MI
CVA
Keeley et al, Lancet 2003*No SHOCK data
Primary PTCA vs. thrombolysis in AMI: short-term outcomes in a
meta-analysis of 23 trials (n = 7739)
P<0.0003 p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
5,4
2,5
6
8,27,4 6,9
21
14,3
0
5
10
15
20
25
PTCA Thrombolytic
On-site thrombolysis vs. transfer for primary PTCA
Dalby, M. et al. Circulation 2003;108:1809-14
Circulation 2003
No SHOCK data
All
(n = 7437)
Accel. tPA
(n = 5012)
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6
PTCA better FIB better
OR (95% CI) for short-term death
Primary PTCA vs. thrombolysis: short-term mortality in a meta-
analysis of 23 trials
• centros de excelencia
• SK
• síntomas hasta 12 h en 7/11
estudios
• poco uso de ACTP de rescate
Keeley et al, Lancet 2003
Tiempos hasta la reperfusión en el estudio DANAMI-2
Andersen et al, NEJM 2003;349:733-42
28 22 25
6390
20
0
20
40
60
80
100
120
Pta-balón INV Pta-balón REF Pta-aguja REF
Pta-aleat. Aleat.-tto.
91
112
45
21
67
• Angioplastia de rescate 2%
• Retrombolisis precoz 3%
N = 1472
Carver A et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:118-26.
Benefit of rescue PCI: REACT trial (1-year results)
N = 427
Resumen
• El máximo beneficio de la trombolisis se obtiene:
• con su administración extrahospitalaria
• en infartos con poco tiempo de evolución
• con un uso liberal de ACTP de rescate si
fracasa
• La ACTP primaria es claramente superior a la
trombolisis cuando ambos tratamientos se pueden
aplicar en igualdad de condiciones
Efecto del tiempo en el beneficio de la ACTP primaria
Rathore S et al, BMJ 2009 338:b1807.
¿Con cuánto retraso (Door-to-balloon–Door-to-needle) se
pierde el beneficio de la ICP?
• Análisis de ensayos clínicos:
• 60 min (Nallamothu & Bates, Am J Cardiol 2003)
• 110 min (Betriu & Masotti, Am J Cardiol 2005)
• 120 min (Boersma, Eur Heart J 2006)
• Análisis de registros:
• 114 min (Pinto et al, Circulation 2006)
• Análisis de registros, pacientes transportados:
• 107 min (Pinto et al, AHA 2010)
Gersh et al, JAMA 2005;293:979-86.
Hypothetical relationship between time to treatment and the reduction in mortality and extent of salvage
Thrombolysis vs. primary PTCA: impact of time to treatment on
mortality
Days
Steg et al, Circulation 2003
0
1
2
3
4
5
6
0 5 10 15 20 25 30
0
1
2
3
4
5
6
0 5 10 15 20 25 30
PCI
PCI
Lytic
Lytic
Days
Delay < 2 hours Delay 2 hours
P = 0.053 P = 0.339
The CAPTIM Study (n = 840)
Thrombolysis vs. primary PTCA: impact of time to treatment on
mortality
La red de atención al IAMEST de Viena
Kalla K et al. Circulation 2006;113:2398-405.
Pinto, DS et al. Circulation 2006;114:2019-25N = 192 509
¿Con cuánto retraso (Door-to-balloon–Door-to-needle) se
pierde el beneficio de la ICP primaria sobre la trombolisis?
Estrategia de reperfusión recomendada por la ESC
Van de Werf et al, ESC Guidelines, Eur Heart J 2008:29:2909-45
¿Se cumplen estas recomendaciones en la vida real?
Estado de Massachusetts
Ali MJ et al, AHA 2010
• Por cada 15 min adicionales de retraso, la mortalidad hospitalaria
aumentó un 4.7%
¿Se cumplen estas recomendaciones en la vida real?
European Heart Survey Snapshot 2009
Danchin N et al, ESC 2010
¿Se cumplen estas recomendaciones en la vida real?
European Heart Survey Snapshot 2009
Danchin N et al, ESC 2010
La estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre la mortalidad a 30
días en ensayos clínicos
D'Souza SP et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq398
La estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre el reinfarto a 30
días en ensayos clínicos
D'Souza SP et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq398
Estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre el pronóstico
hospitalario en registros
European Heart Survey Snapshot 2009
Danchin N et al, ESC 2010
Estrategia farmacoinvasiva: efecto sobre el pronóstico al año
en registros
Danchin, N. et al. Circulation 2008;118:268-276
FAST-AMI Registry
La creación de redes regionales de atención al IAMEST,
¿implica abandonar la trombolisis?
Kalla, K. et al. Circulation 2006;113:2398-2405
The Vienna
network
La creación de redes regionales de atención al IAMEST,
¿implica abandonar la trombolisis?
Ting HH et al. Circulation 2007;116:729-736
The Mayo Clinic Protocol
• Paciente llega a centro ICP ICP primario
• Paciente llega a centro sin ICP:
• > 3 h de dolor traslado para ICP primario
• < 3 h de dolor trombolisis y traslado para ICP de
rescate o electivo
Según el % de ICPP Según el % de pacientes
tratados a tiempo (FIB+ICPP)
Mortalidad a 30 días del IAMEST en los hospitales de la provincia
de Quebec
Lambert L et al. JAMA 2010;303:2148-55.
Resumen (2)
• Si el traslado para ICPP comporta un retraso
significativo, su beneficio respecto a la trombolisis
sobre la mortalidad se pierde. El retraso aceptable
no es homogéneo, sino que depende del tamaño del
infarto, de la posibilidad de salvar miocardio (tiempo
de síntomas) y del riesgo hemorrágico (edad)
• La angioplastia electiva sistemática precoz mejora
el resultado de la trombolisis
• Es fundamental trabajar para ofrecer el tratamiento
de reperfusión (trombolisis o ICPP) dentro de los
tiempos recomendados
Tratamiento coadyuvante a la trombolisis
• Aspirina 150-325 mg vo ó 250-500 mg ev
• Clopidogrel 300 mg (75 mg si >75 años)
• Anticoagulación (TPA o derivados):
• Enoxaparina
• <75 años y creatinina <2.0-2.5: 30mg ev + 1
mg/kg/12 h sc (primeras 2 dosis sc no >100mg)
• >75 años: no bolo ev y 0.75 mg/kg/12 h sc
• disfunción renal severa: dosis sc/24 h
• Heparina ev: bolo 60 U/kg (max 4000) + infusión
12 U/kg/h (max 1000 U/h) para TTPa 50-70s
Caso clínico (4)
ECG (56 min de dolor)
Caso clínico (4)
• 14:25 NTG sl, sin respuesta
• 14:27 Morfina
• 14:35 AAS 250 mg + clopidogrel 300 mg +
enoxaparina 30 mg ev + enoxaparina 70 mg sc
+ TNK 8000 U ev
• Traslado a hospital terciario
• A los 30 min queda asintomático ECG
Tratamiento in situ:
Caso clínico (5)
ECG 40 min post-TNK
Caso clínico (6)
Ingreso HVH
• Asintomático y sin complicaciones
• Pico CKmb 8.55 ng/ml (n 6.5), TnT 0.29 ng/ml
• Ecocardiograma: hipocinesia inferior ligera, FE
normal
• HCA al día siguiente
Caso clínico (6)
Caso clínico (7)
ECG alta
Moltes gràcies