Presentación de PowerPoint - academia.cat · • Endoftalmitis – Secundària a disseminació hematògena – Secundària a traumatisme per inoculaci

CEL·LULITIS PERIORBITÀRIAi

ORBITÀRIA

Pere Sala CastellviSCIAS-Hospital de Barcelona

Gener 2010

XLIX Curs de Divulgació: ORLSocietat Catalana de Pediatria

CEL·LULITIS PERIORBITÀRIA i ORBITÀRIA

• Introducció• Patogènia• Infeccions de l’àrea orbitària• Causes no infeccioses de tumefacció de

l’àrea orbitària• Cel·lulitis periorbitària o preseptal• Cel·lulitis orbitària

XLIX Curs de Divulgació 2010

Introducció

• Les infeccions de l’àrea orbitària són freqüents en nens

• És important saber distinguir les diferents formes d’infecció i poder fer un diagnòstic i tractament ràpid per evitar pèrdua de visió o disseminació intracranial

• La inflamació de l’àrea orbitària és la complicació més freqüent de la sinusitis aguda en nens i adolescents

• La taxa de complicacions orbitàries i intracraneals de la sinusitis aguda no està establerta, però es poden produïr aproximadament en un 5% dels pacients que ingressen per sinusitis



PATOGÈNIA

• Anatomia de l’òrbita

• Òrbita i sins paranasals

• Drenatge venòs de l’òrbita

Infeccions de l’àrea orbitàriaINFECCIONS PRESEPTALS

• Infeccions de les parpelles i estructures adjacents

– Conjuntivitis– Mussòl– Dacrioadenitis– Dacriocistitis– Cel·lulitis secundària a traumatisme

• Cel·lulitis periorbitària bacterièmica

• Edema inflamatori secundari a sinusitis aguda


Infeccions de l’àrea orbitàriaINFECCIONS ORBITÀRIES

(POSTSEPTALS)

• Secundàries a sinusitis aguda– Cel·lulitis orbitària– Abscés subperiòstic– Abscés orbitari– Trombosi si cavernós

• Endoftalmitis– Secundària a disseminació hematògena– Secundària a traumatisme per inoculació


Causes no infeccioses de tumefacció de l’àrea orbitària

• Traumatisme (“ull de vellut”), picades d’insecte• Tumor

– Hemangioma parpella– Tumors oculars (retinoblastoma)– Tumors d’òrbita (neuroblastoma, rabdomiosarcoma)– Pseudotumor orbitari (malaltia autoimmune)

• Edema local– Hipoproteïnemia– Insuficiència cardiaca

• Al·lèrgia– Edema angioneuròtic– Hipersensibilitat per contacte


CEL·LULITIS PERIORBITÀRIA(PRESEPTAL)

CEL·LULITIS PERIORBITÀRIAEtiologia

• Infecció bacteriana secundària a traumatisme local (incloent picades) o infecció cutània– S.aureus– Estreptococ grup A

• Cel·lulitis periorbitària bacterièmica– S.pneumoniae ( )– H.influenzae B ( )

• Edema inflamatori periorbitari secundari a sinusitis– Microorganismes de sinusitis aguda no complicada

(S.pneumoniae, H.influenzae no tipables, M.catarrhalis)


Cel·lulitis bacteriana secundària a traumatisme

• Diagnòstic microbiològic– Cultiu d’exsudat– Si no hi ha exsudat: cultiu d’aspiració

subcutània (xeringa tuberculina, agulla 25 G i s.salí estèril)

• Tractament– Casos lleus (v.oral): cefadroxil,

cefalexina, cloxacil·lina– Lactants i nens amb quadre d’afectació

general o quadre “tòxic” (tractament iv): cefazolina, cloxacil·lina


Cel·lulitis periorbitària bacterièmica• Més freqüent en nens ≤ 2 anys• Infecció prèvia de vies respiratòries

altes• Disseminació hematògena des de la

nasofaringe• Tot i l’afectació rinosinusal que poden

tenir, els sins NO són el focus bacterièmic

Tractament (via parenteral)• Cefotaxima o ceftriaxona iv (afegir

vancomicina en els casos que s’associa afectació meningea)

• Si bona evolució i no hi ha meningitis, seguir amb antibiòtic oral (total 10 dies)


Edema palpebral inflamatori secundari a sinusitis

• Nens > 2 anys amb infecció de vies respiratòries altes de dies d’evolució amb tumefacció periorbitària, que pot ser eritematosa

• Patogènia: Dificultat del drenatge venós de les venes oftàlmiques

• Tractament:– De la sinusitis aguda (v.oral): amoxicil·lina /ac.clavulànic,

cefuroxima axetil, cefpodoxima proxetil– En els nens amb afectació de l’estat general o quadre

“tòxic” el tractament és per via parenteral amb amox/clavulànic, cefuroxima o cefalosporines 3a gen.


CEL·LULITIS ORBITÀRIA

Afectació sins paranasals per TC en la cel·lulitis orbitària


Sins paranasals afectes %

Etmoïdal 86

Maxil·lar 60

Frontal 26

Esfenoïdal 14

Nota: molts casos presenten afectació de més d’un si paranasal

Botting AM et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:377-383

Distribució per edats


Nageswaran S et al. Ped Infect Dis J 2006;25:695-699

Microbiologia

• Microorganismes propis de sinusitis aguda:– S.pneumoniae– H.influenzae no tipables– M.catarrhalis

• S.pyogenes• S.aureus• Estreptococs α-hemolitics • Anaerobis de vies respiratòries altes:

– Bacteroides spp– Peptostreptococcus spp– Prevotella spp– Fusobacterium spp

• Infeccions polimicrobianes


Brook I. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;1183-1186Nageswaran S et al. Ped Infect Dis J 2006;25:695-699

Microbiologia

• Staphylococcus spp (n=22)– 36% MRSA– 14% MSSA– 50% E.coagulasa neg.

• Streptococcus spp (n=13)– 1 S.pneumoniae

• Haemophilus sp (n=3)– 1 H.influenzae


McKinley SH et al. Am J Ophthalmol 2007;144:497-501

CLINICA

• Catarro vies altes de dies d’evolució• Inici sobtat d’eritema i tumefacció

palpebral amb dolor• Febre, afectació de l’estat general i

“toxicitat” (variable)

• Valoració clinica– Proptosi amb desplaçament del

globus ocular anteriorment i cap avall

– Oftalmoplegia– Edema i eritema conjuntiva bulbar– Alguns casos poden presentar

pèrdua d’agudesa visual o visió doble


CLINICA


Sensibilitat i especificitat de les troballes clíniques en el diagnòstic de les complicacions postseptals de la sinusitis

aguda en nens

Febre%

Oftalmoplegia%

Proptosi%

Sensibilitat 58 79 79

Especificitat 40 99 99

Valor predictiu positiu

27 97 97

Valor predictiu negatiu

72 93 93

Sobol SE. J Otolaryngol 2002;31:131-136

DIAGNÒSTIC

• Clínic

• Microbiològic– Hemocultiu – Frotis nasal ?– Cultiu de col·leccions purulentes (en cas de cirurgia)

• Radiològic– TC cranial– RM cranial (amb difusió)

Sepahdari AR et al. MRI of orbital cellulitis and orbital abscess: the rol of diffusion-weighted imaging. Am J Roentgenol 2009;193:W244-50

– Ecografia orbitària


COMPLICACIONS• Abscés subperiòstic

– Medial (el més freqüent)– Terra de l’òrbita– Sostre de l’òrbita (més probable en nens grans amb

sinusitis frontal)• Abscés orbitari• Compromís de l’àpex orbitari: pèrdua de visió

• Complicacions intracranials:– Tromboflebitis del si cavernós– Abscessos intracranials– Meningitis


• Oftalmoplegia completa

• Alteració nivell consciència

• Paràlisi n.cranials contralateral

• Cel·lulitis orbitària bilateralSignes d’alarma

TRACTAMENT MÈDIC• Antibiòtic (via parenteral)

– Cefotaxima o ceftriaxona + clindamicina o cloxacil·lina o vancomicina iv

– Amoxicil·lina /àc.clavulànic iv

– Sospita d’anaerobis (sinusitis crònica o nens grans i adolescents): incloure en la pauta clindamicina o metronidazole iv

– Sospita MRSA: incloure en la pauta vancomicina iv – Pacients al·lèrgics a β-lactàmics: meropenem +

vancomicina iv

Ajustar segons antibiograma si es disposa del resultat del cultiu

– Si no hi ha complicacions greus, quan l’evolució clínica és bona i l’exploració ocular es normal es pot passar a antibiòtic oral (per ex: amox/clav) fins completar 3 setmanes


TRACTAMENT MÈDIC

• Tractament coadjuvant de la sinusitis– Descongestió nasal: oximetazolina intranasal (48 h)– Corticoides intranasals– Rentats nasals amb solucions salines

• Tractament de l’abscés (“flegmó”) subperiòstic amb corticoides iv: Control de la resposta imflamatòria a nivell orbitàri que provoca la sinusitis*


* Yen MT, Yen KG. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005 Sep;21(5):363-366* Kloek CE, Rubin PA. Int Ophthalmol Clin 2006;46(2):57-68

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

INDICACIONS

• Abscés subperiòstic que no millora després de 24-48 h. amb antibiòtic iv

• Abscés orbitari ben definit• Nens amb oftalmoplegia

completa i/o afectació important de la visió

• Complicacions intracranials

Els nens ≥ 7 anys tenen més probabilitat de necessitar cirurgia per drenar abscessos orbitaris


Incisió transconjuntival o transcaruncular

Cirurgia endoscòpica

de sins

Documents

Presentación de PowerPoint - academia.cat · • Endoftalmitis – Secundària a disseminació hematògena – Secundària a traumatisme per inoculaci