Upload
others
View
8
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Profesores Guía: Klgo. Sebastián Celis.
Klgo. Alejandro Kock.
Alumna Interna: Beatriz Silva Céspedes
Santiago, 25 de Mayo de 2013.
Universidad de Las Américas
Escuela de Kinesiología
* Síndrome subacroamial o “pinzamiento subacromial”: relevante debido a la pérdida de funcionalidad
producto del dolor, la alta prevalencia de casos y a las múltiples causas que lo provocan.
* Prevalencia
* Van der Windt et al.(1995): 44-60% de las consultas por dolor en el hombro en personas
sedentarias.
* Wanivenhaus (2010): 40%- 91% de los nadadores consultan por dolor de hombros en algún momento
de la vida.
Desviaciones posturales
Antepulsión de cabeza y cuello
en el ángulo de cifosis torácica
Hombros en antepulsión y rotación
interna.
Cambios en la
cinemática
glenohumeral y
escapulotorácica
El rol de la postura en las disfunciones de hombro
Cambios cinemáticos:
1. Traslación anterior y superior de la cabeza humeral dentro de la fosa glenoidea.
2. Disminución en el upward escapular y tilt posterior
3. Aumento de la rotación medial de la escapular.
4. RI de hombros lleva al troquiter a tomar contacto con el arco coracoacromial.
Desequilibrios musculares:
1. Musculatura estabilizadora escapular
2. Musculatura coaptadora de la cabeza humeral y los flexores profundos de cuello disminuyen
su actividad.
3. Sobreactividad de músculos pectoral mayor y menor, porción corta bíceps braquial, trapecio
porción superior, elevador de la escapula, ECM.
Cambioscinemáticos
Desequilibrios musculares.
Acortamiento en la cápsula
articular
Sahrmann:
“síndrome de aleteo e
inclinación escapular”.
Diskinesia Escapular
* Alteración principal del movimiento: aleteo y la inclinación escapular.
* Se evidencia la debilidad de serrato anterior (la hipercifosis lleva a las escápulas a la posición de
aleteo, inhibiendo al serrato) y los desequilibrios musculares de las distintas porciones de trapecio
Además, Sahrman describe que las actividades más vulnerables a padecer este síndrome son:
* Trabajos que requieran una postura mantenida de los brazos a >90° de flexión del hombro.
* Levantadores de peso
* Nadadores
* Kluemper M. et als. (2006) : “Un desequilibrio muscular del complejo articular de hombro
provocan mala postura en los nadadores, causa potencial de lesiones en el hombro”.
* Factores que inciden en lesiones de hombro en nadadores:
- Falta de flexibilidad del hombro (acortamientos de los músculos señalados) o mala
ejecución de ella.
- Desequilibrio muscular y la postura adoptada (antepulsión y rotación interna de hombros,
hipercifosis torácica).
* Este estudio afirma que aplicando un programa de rehabilitación enfocado en corregir estos
factores, puede generar un efecto positivo en la estabilidad del complejo articular de hombro.
Postura, prevención y síndrome subacromial en nadadores
Fecha evaluación: 02/Abril/2013.
• Nombre: C.C.V.
• Sexo: Femenino.
• Fecha de nacimiento: 04/04/2000
• Edad: 13 años.
• Somatotipo: Ectomorfo.
• Ocupación: Estudiante 7° año básico.
• Hobbies/pasatiempos: Practica natación desde el año 2008, pertenece a
la rama progresión B Ciudad Deportiva Iván Zamorano. Entrenamiento de
4 días por semana, 1 hora de instrucción en agua y 30 minutos de
preparación física.
• Diagnóstico médico: Síndrome de pinzamiento bilateral de hombros,
Diskinesia escapular derecha tipo II e izquierda tipo I, además de
Hiperlaxitud.
• Paciente refiere que no ha recibido ningún tipo de tratamiento, no hay
uso de fármacos, solo se le prescribió suspender el braceo en natación.
Tampoco ha recibido tratamiento kinésico.
I. Anamnesis Remota: Sin antecedentes de lesiones ni patologías previas.
II. Anamnesis próxima
• Zona del dolor: Ambos hombros, con mayor énfasis en hombro derecho. Refiere dolor
de tipo “puntada” al llegar a rangos dolorosos.
• Frecuencia del dolor: Todo el día.
• Factores agravantes: Realizar movimientos de carga y que impliquen elevar los
brazos más allá de la altura de la cabeza. Realizar rotaciones (interna y externa) y
flexo-extensiones en más de 90°.
• Factores atenuantes: No realizar ninguno de los movimientos antes señalados.
Inician síntomas
(EVA 4/10).Dic.2012
Se intensifica
el dolor (EVA 9/10) al punto
de:
Feb. 2013
1. Impedirle asistir a
entrenamientos.
2. Desempeñar act.
Físicas exigidas en el
colegio.
3. Interferir en sus AVD.
Vis
ta a
nte
rior • Hombro derecho
descendido con respecto a hombro izquierdo, palmas rotadas a dorsal.
• Cadera derecha descendida respecto a cadera contralateral, además de encontrarse en rotación interna. Rótulas miran hacia medial,
Vis
ta late
ral • Cabeza en
antepulsión, rectificación de lordosis cervical.
• Antepulsión de hombros.
• Hipercifosis dorsal.
• Hiperlordosis lumbar.
• Caderas en antepulsión.
• Genu recurvatumbilateral.
Vis
ta p
ost
eri
or • Hombros en RI.
• Triángulo del talle aumentado a izquierda por leve descenso de cadera izquierda.
I. Evaluación postural
* Palpación: Presencia de trigger points en elevador de la escapula (porciónmás caudal), trapecio fibras superiores, romboides, ECM, gran contractura anivel de musculatura paravertebral zona dorsal (más a izquierda).
Evaluación Funcional
Arco doloroso
Dolor a ROM >120°ABD., a la ADD. horizontal y al
combinar mov. ROT.+ ABD.
Rascado de Apley
Dolor a la simulación de mov.de las AVD.
Diskinesia
En estático:
Escapulas abducidas, RI e inclinadas hacia
anterior (hombros en antepulsión).
Ojo: Considerar arco doloroso.
En dinámico:
A la elevación:desprendimiento bordeinferomedial escapuladerecha a los 60°.
Al descenso,desprendimiento delborde medial einferomedial escapulaizquierda, este últimorepitiéndose enescapula derecha (60°).
II. Evaluación funcional
* Longitud: Paciente presenta acortamiento muscular de pectoral mayor y menor, ECM, trapecio superior, elevador de la escapula.
Compresión anterior
• Neer (+) 90° de flexión anterior de hombro• Hawkin-kennedy (+)
Patología muscular o tendinosa
• Yergason (bíceps) (+)
• Rx hombro derecho, tomas AP, ambas rotaciones, axial y outlet. Fecha estudio:
08-03-2013. Conclusiones: No se observa lesión traumática ni destructiva. No
hay aumento de volumen. Rx. Dentro de límites normales
• RNM hombro derecho, fecha estudio: 12-03-2013. Conclusiones, RNM dentro de
límites normales.
III. Evaluación Específica
IV. Evaluación ortopédica.
V. Exámenes complementarios
*
Paciente presenta Síndrome subacromial de carácter disfuncional. Se pesquisan deterioros estructurales como presencia de trigger points en
músculo trapecio superior y musculatura interescapular, deterioros funcionales como disminución del rango de movimiento pasivo y activo
de articulación glenohumeral (principalmente en las rotaciones y abducción). Se observa posición viciosa que consta de antepulsión de cabeza y hombros, con rotación interna de éstos, hipercifosis torácica,
generando patrones de movilidad y posición escapular anormal, se disminuye el espacio subacromial generando cuadros compresivos
dolorosos al realizar actividades que impliquen llevar los brazos por sobre la cabeza, afectando sus actividades de la vida diaria y la
participación en su entrenamiento deportivo
*Lograr estabilización y reposicionamiento escapular a fin de
mejorar la movilidad global del complejo articular de
hombro, además de impulsar la higiene postural (conciencia
corporal). Todo esto con el objetivo de lograr el reintegro
deportivo y mejorar la calidad de vida.
Deterioros
• Presencia de triggerpoints en músculos:
• Elevador de laescápula (insercióndistal)
• TrP fibras superiores
• Romboides.
• ECM.
• Gran contractura anivel de musculaturaparavertebral zonadorsal (más aizquierda).
Objetivos
• Manejo de tejidoblando:
• Inhibición y manejode trigger points(técnica decompresióninhibitoria)
• Masoterapia
• Stretching (openbook parapectorales, ECM,elevador de laescapula, trapeciofibras superiores)
1. Miofascial
Stretching
Edelman, 2007: Gold estándar estiramientos: stretching
pasivo.
Ylinen, 2008: Beneficios del stretching: Relajación
muscular, Mejora amplitud de movimiento (Elongar
componentes contráctiles y no contráctiles de las
unidades musculo-tendínea además de estructuras peri
articulares), alivio del dolor y minimiza la sobrecarga.
Trigger points
Bron et al., 2011: En un ensayo controlado aleatorizado
se determinó que luego de la aplicación de un tratamiento
compresivo de trigger points durante 12 semanas se
redujo el número de puntos gatillo, además de ser
efectivo en la reducción de síntomas y en la funcionalidad
de hombro en pacientes con dolor crónico de hombro.
Deterioros
• Escapula en ABD,rotación medial ycon tilt anterior(limitando mov. deflexión, RE y ABD.)
• Sobreactividad dedeltoides (asciendecabeza humeral,perdiendo el centrode rotacióninstantáneo).
• Presencia deretracción capular,porción posteroinferior.
Objetivos
• Distracción escapular
• Flexibilizacióncapsula posteroinferior: técnicas desleeper stretch ycross-arm.
• Aumentar ROM dehombros: Aplicaciónde terapia manualortopédica ymovilizaciones conmovimiento.
2. Artrokinemática
Distracción escapular Sleeper stretch
Deslizamiento posterior de hombro Deslizamiento inferior.
•Kachingwe A., 2008: En un estudio piloto dobleciego se comparó la eficacia de cuatrointervenciones en el tratamiento del síndrome depinzamiento del hombro. Este estudio sugiere quela realización de movilizaciones glenohumerales(distracciones, deslizamientos posteriores einferiores) sumado a movilizaciones conmovimiento (MWM)en combinación con unprograma de ejercicio supervisado dan comoresultado en una disminución de hasta un 55% deldolor y mejoras en la funcionalidad.
Terapia manual/ Movilización con movimiento:
• Laudner K., 2008: Estudio de tipo descriptivoque mide los efectos de la técnica “sleeperstretch” en el ROM de hombro de 33 beisbolistas.Basado en sus resultados, el sleeper stretchproduce un aumento significativo en laflexibilidad de la zona posterior del hombro,favoreciendo el movimiento de rotación interna.
Flexibilización capsula postero inferior
Movilización con movimiento
Deterioros
•Músculos inhibidos,serrato anterior,trapecio en susporciones media einferior, romboides,flexores profundos decuello, músculosrotadores (subescapular,infraespinoso).
•Músculos hiperactivos:Deltoides, Trapeciosuperior, pectoral mayory menor, ECM,Escalenos.
Objetivos
•Flexibilizar musculaturahiperactiva del complejode hombro (stretching).
•Coactivación demúsculos manguitorotador.
•Activación de musculatura rotadora
•Fortalecimiento de musculatura estabilizadora escapular (serrato, trapecio medio e inferior, romboides).
3. Patrones de tensión muscular selectiva
Trabajo de RE/RI: uso de bandas
elásticas y stabilizer para darle inputs
visuales y tareas de control, trabajo en
supino para disminuir tensión trapecio
superior.
Clisby E., 2008: Rotación externa
resistida optimiza función infraespinoso
y subescapular. Adducción reduce
sobreactividad del deltoides (porciones
media y posterior).
Coactivación de manguito
rotador: Optimizar acoplamiento
glenohumeral
Trabajo de protracción escapular en supino con
isometría a baja carga y corta duración para
serrato anterior (trabajo en 45°-90° y 120° de
flexión anterior).
Boudreau S.2010: ejercicios de contracción
aislada, mejoran el comportamiento del onset
de activación y el desempeño motor con cortos
intervalos de entrenamiento/variabilidad de
movimientos: evitar fatiga
Trabajo de retracción
escapular (romboides) con
stabilizer en zona cervical
para evitar sobreactividad
musculatura flexora superficial
de cuello.
Remo en sedente con apoyo de
brazos, para disminuir la tensión de
TrP superior.Low-row (coactivación de trapecio
fibras inferiores y medias), tracción,
rotación externa de hombros y
retraccion escapular. Trabajar con
espejo para autocorrección.
Push-up en 45° (trabajo de serrato)
4. Postura
Deterioros
• Postura conantepulsión decabeza, hombros,hipercifosis dorsal.
Objetivos
• Educación postural,trabajar frente aespejo para corregircompensaciones yposturas viciosas.
• Flexibilizar columnadorsal y cervical.
• Mejorar control demuñón (tareas dealcance).
• Aplicación de tapepara correcciónpostural.
Flexibilzación de columna
Control de muñon
Control sensoriomotriz
Objetivos de tratamiento: Mejorar u optimizar control
sensoriomotriz, Reposicionamiento escapular, dar tareas de
feedback, forward, en cadena cinética cerrada a corto plazo
(scapular clock, Wall side, carga de peso bajo superficie
inestable). A largo plazo, dar tareas de entrenamiento funcional
y lograr el reintegro deportivo.
McClure, 2012: Reposicionamiento
escapular, Se facilita el tilt posterior
escapular y la rotación externa. De un
grupo de 98 deportistas que trabajan
con movimientos por sobre la cabeza,
se les aplicó el test, dentro de los
cuales 46 sujetos refieren que durante
el test se redujo el dolor y aumentó la
fuerza a la flexión anterior de hombro.
Reposicionamiento escapular
Wall side
Trabajo propioceptivo
sobre balón.
Scapular clock
*Para efectos del caso clínico presentado, el primer punto a
abordar es la educación al paciente (corrección postural).
*Poner énfasis en ejercicios que promuevan el control de muñón
en las primeras semanas, y cuando se tenga un adecuado
control de hombro, sumar ejercicios de fortalecimiento
muscular.
*Dar pautas de elongaciones auto asistidas para mejorar
flexibilidad de hombros, con especial cuidado en la forma de
ejecución.
Control de muñón
Elongación TrP
Superior
Elongación Pectoral
Mayor
*
* Bron C., “Treatment of myofascial trigger points in patients with chronic shoulder pain: a
randomized,controlled trial”. Biomed Central. 9:8, 2011.
* Boudreau S., “The role of motor learning and neuroplasticity in designing rehabilitation
* approaches for musculoskeletal pain disorders”, Manual Therapy 15 (2010) 410e414 .
* Clisby E.”Relative contributions of the supraespinatus and deltoid during external rotation in
patients with symptomatic subacromial impingement”. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:87S-92.
* Edelman G. “Shoulder Stretching for Competitive Swimmers, Helpful or Harmful?. 2007
* Kachingwe A. et. Al., “ Comparison of Manual Therapy Techniques with Therapeutic Exercise in the
Treatment of Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Pilot Clinical Trial”. The Journal Of
Manual & Manipulative Therapy. Vol.6 ,Number 4. 2008
* Kebaetse M., “Thoracic Position Effect on Shoulder Range of Motion, Strength, and Three-
Dimensional Scapular Kinematics”. Arch. Phys Med. Rehabil. Vol. 80, 1999.
* Kibler W. Ludewig, Mc Clure P., Michener L. Bak K., Sciascia A. “Clinical implications of scapular
dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the ‘scapular summit”. Br J Sports
Med 2013; 1–12.
* Kluemper M., Uhl T., “Effect of Stretching and Strengthening Shoulder Muscles on Forward
Shoulder Posture in Competitive Swimmers”. J Sport Rehabil. 2006, 15, 58-70.
* Laudner K. y cols. “The Acute Effects of Sleeper Stretches on Shoulder”. Journal of Athletic
Training 2008;43(4):359-363.
* Lewis J. Wright C. Green A. “Subacromial Impingement Syndrome: The Effect of Changing Posture
on Shoulder Range of Movement”. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2005.
* Lewis J., Green A., Wright C., “Subacromial impingement syndrome: The role of posture and
muscle imbalance”. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2005.
* Ludewing P.,Cook T. “Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in People
With Symptoms of Shoulder Impingement”. Physical therapy. 2000; 80:276-291.
* Pink M., Edelman G., Mark R., Rodeo S., “Applied biomechanics of swimming”. Chapter 14,
Biomechanics of selected sport activities. 2010.
* Sahrmann, Sh. “Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento”, Capítulo 5:
Síndromes de alteración del movimiento de la cintura escapular”. Primera Edición, España, 2005,
Editorial paidotribo.
* Van der Windt, y cols. “Shoulders disorders in general practice: incidence, patient
characteristics, and management”. Ann Rheum Dis. 1995; (54):959-964.
* Wanivenhaus F., Fox A., Chaudhury S., Rodeo S. “Epidemiology of injuries and prevention
strategies in competitive swimmers”. Sports Health: A Multidisciplinary Approach, 2012, vol.4 (3):
246-251.
* Ylinen, “Stretching Therapy for sport and manual therapies” , Primera edición, Editorial
Elservier,2008.