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26/10/2015
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ATENCION • Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar.
• Cualquier daño cerebral ATENCION
• Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la adolescencia y adultez.
• La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar
• 50 a 80% persiste en la adolescencia
• 40 a 60% persiste en la edad adulta
• Prevalencia ARGENTINA: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación hombres mujeres de 4:1.
ADHD (Attentional Deficit Hiperactivity Disorder)
SINDROME DE DEFICIT ATENCIONAL
“Trastorno del
neurodesarrollo
con un fuerte
componente genético
que se suele iniciar
en la infancia”
Clasificación
DSM-IV
T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador -TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionista
Cambios DSM V
Adultos y adolescentes pueden ser diagnosticados formalmente.
Primeros síntomas pueden ocurrir antes 12 años (antes 6)
TDAH y autismo ya no son excluyentes.
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3. Clasificación de gravedad
leve
moderado
severo
4. “Presentaciones clínicas” (subtipos)
- Varían en el transcurso de la vida.
ETIOLOGIA
Predisposición Genética
Factores ambientales
Base Neurobiológica
TRASTORNO
MULTIFACTORIAL • Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x 2 riesgo
• Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monocigotos.
Aunque el modo exacto de transmisión es aún desconocido, probablemente el ADHD es un trastorno poligénico con varios genes de pequeños efectos determinando la vulnerabilidad al trastorno.
Presencia de alelo anormal del gen del receptor de dopamina
cromosomas 3, 5 , 11 y 15
• Menor tamaño cerebral
• Menor tamaño de los ganglios basales
• Menor tamaño del cerebelo
• Son de aparición más precoz y más grave
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El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los
pacientes con TDAH.
Controles normales TDAH
Greenhill Bush y col., 1999
Imagen de PET en adultos sanos y con ADHD
• Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH.
• Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH.
• La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.
•Sistema Dopaminérgico (Dopamina): –Organización y Planificación Mental: secuenciación para llegar al objetivo
–Manejo del Tiempo: reloj temporal
–Capacidad para parar antes de actuar.
•Sistema Noradrenérgico (Noradrenalina): –Mantener y transmitir la información importante a través del cerebro
–Cerrar la puerta a otros estímulos
Vía noradrenérgica prefrontal
Vía dopaminérgica meso-cortical
Fisiopatología del TDAH: Déficit de neurotransmisores catecolaminérgicos que ocasionan una
disfunción del sistema de control prefrontal sobre la atención y la conducta.
DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH
• Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. (Linnet etal., 2003)
Prematuridad y bajo peso al nacer Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE… Traumatismos Hipoxias Tóxicos: intoxicación por plomo? • El consumo de otras sustancias como la heroína y
la cocaína durante el embarazo también se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al., 2001).
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La presencia de factores neurobiológicos no genéticos en la génesis del TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica y bajo peso al nacimiento (Botting et al., 1997), consumo de tabaco y alcohol durante la gestación, fundamentalmente (Linnet et al., 2003). El consumo de otras sustancias como la heroína y la cocaína durante el embarazo también se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al., 2001).
Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los
pacientes con TDAH tienen patrones de conducta
similares a los pacientes con lesión del lóbulo frontal.
• Inhibición de respuestas motoras.
• Organización de la información.
• Planeación y solución de problemas complejos.
• Aprender y recordar información verbal.
etiología El trastorno básico está relacionado con el control inhibitorio y con
los procesos de planificación, capacidad organizativa, perseverancia y atención selectiva.
Regiones prefrontales del cerebro.
Dopamina
Serotonina
Criterios para el diagnóstico
DSM-V
Niños 6 o >
Adolescentes y adultos: 5 o >
Diagnóstico
EXCLUSIVAM.
CLINICO
REPERC
FUNCIONAL NEGATIVA
VARIOS
AMBITOS
Varios síntomas evidentes de falta de atención, hiperactividad
o impulsividad, estuvieron presentes antes de los 12 años de edad.
Los síntomas son evidentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar,
escuela o trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades).
Debe haber pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico u
ocupacional.
Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un
trastorno de la personalidad).
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Varios síntomas evidentes de falta de atención, hiperactividad
o impulsividad, estuvieron presentes antes de los 12 años de edad.
Los síntomas son evidentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar,
escuela o trabajo, con amigos o familiares, o en otras actividades).
Debe haber pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico u
ocupacional.
Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un
trastorno de la personalidad).
Criterios Síntomas Esenciales
Inatención Impulsividad Hiperactividad
Presentación Clinica
FALTA DE ATENCION
PARECE NO ESCUCHAR CUANDO SE LE HABLA
OLVIDA O PIERDE COSAS
EN EL AULA SE MUESTRA PASIVO
PASA DESAPERCIBIDO
NO APRENDE AL RITMO ESPERADO
NULO ESFUERZO MENTAL SOSTENIDO EN TAREAS
DIFICULTAD PARA PLANIFICAR EJERCICIOS
DESORGANIZACIÓN
NO PRESTA ATENCION A
DETALLES
Presentación Clínica
IMPULSIVIDAD
HIPERACTIVIDAD
• Hiperactividad e Impulsividad: seis o mas de los siguientes síntomas han persistido por al menos 6 meses a un grado que es inconsistente con su nivel de desarrollo y que impactan directamente sobre actividades sociales, académica u ocupacionales
• Para adolescentes mayores y adultos (mayor de 17 años), solo se requieren 4 síntomas.
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HIPERACTIVO - IMPULSIVO
SE MUEVE DE UN LUGAR A OTRO
INTERRUMPE CONVERSACIONES
RESPONDE PRECIPITADAMENTE
HABLA EN EXCESO
DIFICULTAD PARA ESPERAR TURNOS
AGRESIVIDAD
NO MIDEN RIESGOS NI PELIGROS
DEJA SU BANCO Presentación
Clínica
COMBINADO
Artigas Pallarès, J
El individuo presenta síntomas de ambas presentaciones clínicas. SUB TIPOS
COMBINADO
60%
DESATENTO
30%
HIP-IMP
10%
CARACTERISTICAS ASOCIADAS
• BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION
• LABILIDAD EMOCIONAL
• CARÁCTER OPOSICIONISTA/DESAFIANTE
• INSISTENCIA EN EXIGIR, DESMORALIZACION, POBRE AUTOESTIMA
• RECHAZO POR SUS COMPAÑEROS
CARACTERISTICAS ASOCIADAS
• POBRES RESULTADOS ACADÉMICOS (conflictos familiares y escolares)
• APLICACIÓN INADECUADA A TAREAS (interpretados como perezosos, irresponsables, oposicionistas)
• RESENTIMIENTO Y DIFICULTADES EN LAS RELACIONES FAMILIARES (problemas de conducta interpretados como voluntarios)
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Comorbilidad asociada
• Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).
• Trastorno de la conducta: 25%.
• Trastorno depresivo: 15%.
• Trastorno de ansiedad: 25%.
• Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%.
• Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.
Trastornos específicos del aprendizaje
• T. Lectura: 15-30%
• T. Cálculo: 20%
• T. de la expresión escrita
• T. del desarrollo de la coordinación motora
• T. del lenguaje
TDAH: Un Trastorno Continuo
Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76; Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7; Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry 1996;37:393-401; Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:205-17.
Trastorno Familia Escuela Social Individuo
Hiperactividad
Interfiere con las rutinas en las comidas,
horas de dormir
No para de moverse,
Molesta a los otros niños
Se siente rechazado Pierde la
autoestima
Otros niños no lo invitan
a eventos sociales
Sín
tom
as
Inatención
Padres hacer la tarea es una
“pesadilla” Se retrasa con
la tarea escolar
Los niños reportan que
hacen trampas en los juegos
Piensa de sí mismo que no es inteligente
Impulsividad Destructivo Respuesta
inadecuadas Frecuentemente
se mete en problemas
No espera su turno
ADHA
Es igual en todas
las etapas de la vida ?
Inatención
Edad
PREESCOLARES
MARCADO NIVEL ACTIVIDAD IMPULSIVIDAD NO TIENEN MIEDO NO ALCANZAN OBJETIVOS MADURATIVOS TRANSTORNO DEL SUEÑO RABIETAS EXCESIVAS AGRESIVO ( EMPUJA GOLPEA) MENOR DURACION DE SUS JUEGOS
AGRESIVO (empuja o golpea) RUIDOSO INTERRUMPE
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EDAD ESCOLAR
DIFICULTADES ACADEMICAS ( se distrae con facilidad, inquietud motora
INMADUREZ SOCIAL DIFICULTAD RELACIONES COMPAÑEROS ( Conducta
impulsiva y perturbadora) DIFICULTAD PARA ESPERAR SU TURNO RELACIONES FAMILIARES ALTERADAS TAREAS DE CASA MAL ORGANIZADAS,
INCOMPLETAS ERRORES POR DESCUIDO IMPACIENTE NO ESPERA SU TURNO A MENUDO ESTA FUERA DE SU ASIENTO
ADOLESCENCIA
DIFICULTADES ORGANIZATIVAS ( planificacion y organización)
DIFICULTAD PARA COMPLETAR LAS TAREAS
CONDUCTAS DE RIESGO EXCESIVO
REDUCE LA INQUIETUD MOTORA
POBRE AUTOESTIMA
POBRES RELACIONES CON LOS COMPAÑEROS
PROBLEMAS CON FIGURAS DE AUTORIDAD
AUMENTO DE ACCIDENTES
ADULTO DIFICULTADES EMPLEO
RESULTADOS INFERIORES A LOS ESPERADOS PARA CAPACIDAD Y DEDICACION
INCAPACIDAD PARA SEGUIR RUTINAS
POCA AUTODISCIPLINA
DESPISTADOS
INESTABILIDAD EN RELACIONES PERSONALES
IMPULSIVOS DIFICULTAD PARA INICIAR Y TERMINAR PROYECTOS MALA ORGANIZACIÓN
CARÁCTER EXPLOSIVO
LLEGA TARDE CON FRECUENCIA
Comorbilidad
COMBINADO
60%
DESATENTO
30%
HIP-IMP
10% TDA/H
T. de Conducta
Depresión y
T.Bipolar Ansiedad
Tics
NIÑO ADHD ENTORNO
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TDA/H – Tratamiento Multimodal
NIÑOS – ADOLESCENTES - ADULTOS
Psicoeducación
Medicación
Entrenamiento a padres
Apoyo escolar
Terapia familiar
Psicoterapia individual
CURSO EVOLUTIVO
• Solo el 40% de los niños con ADHD logra mejoría en la edad adulta
• El 35 % repite años académicos
• El 45 % presenta severos trastornos de conducta
• Mayor consumo de alcohol y drogas Sólo un 10% de niños con diagnostico
de déficit atencional, padece este trastorno.
Fracaso escolar
Relaciones interpersonales
Problemas legales
Lesiones físicas
Accidentes de tráfico
Problemas laborales
DROGODEPENDENCIAS