Presentación Accidente - Inexmin 19.12.2008

REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE – INEXMIN 19.12.2008 – 14:00 hrs.

Superintendencia de ProyectosUnidad Minera Yauliyacu

Diciembre 2008

INFORMACIÓN GENERAL DEL ACCIDENTADO

• Nombre:Tiodolfo Machacuay Gamarra.

• Ocupación:Perforista.

• Experiencia: 7 años, 9 meses.

• Empresa :INEXMIN.

• Diagnóstico:Herida contusa cortante.Tercer dedo mano izquierda.Fractura falange distal.

Superintendencia de Proyectos - Unidad Minera Yauliyacu

LUGAR DEL ACCIDENTE

• Labor : NV 1000 - BP 543: Zona 21 de SEPTIEMBRE.


ANTECEDENTES

• Al inicio de la guardia el …


DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

• Cuando el Sr. Tiodolfo Machacuay, de cargo perforista de la ECM INEXMIN, se encontraba picando con una barretilla de 4' para completar el encribado del hastial izquierdo de la última cimbra instalada, palanquea la barretilla cayendo en ese instante de la parte superior del hastial un bloque de roca de 15cm × 20cm × 20cm, impactando sobre la barretilla y produciendo que se zafe la roca que estaba palanqueando; pierde el equilibrio y cae con todo el peso de su cuerpo hacia adelante, quedando presionada su mano izquierda que mantenía agarrada la barretilla contra el filo de la cimbra, siendo evacuado hacia el centro de EsSalud de Casapalca.


ANTES DEL ACCIDENTE - CROQUIS


Proyección del bloque de roca.

Sr. Machacuay tratando de picar el

hastial izquierdo para completar el encribado

de la cimbra; subido sobre una escalera.

DESPUÉS DEL ACCIDENTE - CROQUIS


Golpe en la mano izquierda con la barretilla

y el filo de la cimbra.

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

• Según el Tipo: Desprendimiento de Rocas.

• Según Lesión Anatómica: Fracturas.

• Según la Causa: Acto y Condición Subestándar.

• Según la Previsión: Previsible.

• Tipo de Contacto:Golpe con barretilla de 4’ en el filo de la cimbra del tercer dedo de la mano izquierda del trabajador.


CAUSAS INMEDIATAS

• Actos Subestándares:– FALTA DE ADVERTENCIA: El trabajador no advirtió las

fuentes de riesgo existentes al estar realizando la tarea (picado del hastial izquierdo) sobre una escalera.

– FALTA DE ASEGURAR: No se completó el desatado en el área trabajo (hastial izquierdo).

– POSICIÓN DE TAREA INADECUADA: El trabajador utiliza una escalera en lugar de un andamio tipo acrow para picar la roca del hastial izquierdo.


CAUSAS INMEDIATAS

• Condiciones Subestándares:– CONGESTIÓN O ACCIÓN RESTRINGIDA: El trabajador

no podía desplazarse libremente para el picado de la roca, porque estaba parado sobre una escalera.

– CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS: El tipo de roca en la labor es muy fracturada y no se realizó un redesatado en el área de trabajo donde estaba expuesto el trabajador.


CAUSAS BÁSICAS

• Factores Personales:– FALTA DE CONOCIMIENTO:

• ADIESTRAMIENTO ACTUALIZADO DEFICIENTE: El trabajador realizaba la tarea de instalación de cimbras después de varios meses y debió recibir una retroalimentación sobre los riesgos existentes para su ejecución.

– FALTA DE HABILIDAD:• EJECUCIÓN POCO FRECUENTE: El personal asignado a la

tarea no realizaba el trabajo de instalación de cimbras desde hace buen tiempo.


CAUSAS BÁSICAS

• Factores Personales:– MOTIVACIÓN INADECUADA:

• INTENTO INAPROPIADO DE AHORRAR TIEMPO Y ESFUERZO: Por no disponerse de un andamio adecuado para este tipo de trabajo y no utilizar una punta en vez de la barretilla de 4´, antes de iniciar el trabajo.


CAUSAS BÁSICAS

• Factores de Trabajo:– LIDERAZGO Y/O SUPERVISIÓN INADECUADA:

• IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEFICIENTE DE EXPOSICIÓN A PÉRDIDAS: La supervisión no evaluó la falta de herramientas de trabajo adecuadas para esta tarea.

– INGENIERÍA INADECUADA:• EVALUACIÓN INADECUADA DE CONDICIONES

OPERACIONALES: La supervisión no consideró la sección adecuada de la labor para el empaquetado de la cimbra de 4m × 4m.


CAUSAS BÁSICAS

• Factores de Trabajo:– HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS:

• CONSIDERACIONES INADECUADAS DE FACTORES HUMANOS/ERGONÒMICOS: La supervisión no evaluó la posición restringida del trabajador que se encontraba sobre la escalera al momento de realizar la tarea.


CONCLUSIONES

• Para la ejecución de la tarea no se contaba con una plataforma de trabajo adecuada, la que se tenía en la labor hasta ese día era de propiedad de SIMAREG, retirándolo de la labor para utilizarlo en sus labores.

• Para continuar con la tarea de encribado de las cimbras con puntales, el trabajador decidió utilizar una escalera como plataforma de trabajo, ganar altura y encribar los hastiales.

• Los trabajadores no recibieron una capacitación técnica formal escrita acerca de la tarea asignada, en este caso la instalación de cimbras, de parte de sus supervisores de línea y sólo se basaron en las recomendaciones del capataz.


CONCLUSIONES

• El personal no realizó el desate continuo de la labor, a pesar de tener conocimiento que la labor presenta un tipo de roca muy alterada.

• Las herramientas utilizadas por el personal para el picado del hastial izquierdo, no fueron las apropiadas debido a la falta de las mismas en la labor.


RECOMENDACIONES

• Realizar campañas de desate de rocas en labores de alta criticidad en forma permanente bajo un programa establecido (antes, durante y después de la ejecución de la tarea).Responsable: Ing. Pedro Quinteros.

Ing. Pablo Munguía.Plazo: 30.12.2008.

• Revisar el PETS de Instalación de Cimbras, contemplando los controles antes mencionados (utilización de plataformas tipo acrow y puntas diamantadas con su respectiva comba).Responsable: Ing. Pablo Munguía.

Ing. Jaime Tapia.Plazo: 30.12.2008.


RECOMENDACIONES

• Se deberá realizar una retroalimentación al personal que retome una actividad de trabajo no rutinaria.Responsable: Supervisión Mina.Plazo: 24.12.2008.


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