Laporan Jaga Kamis 4 September 2014

Nama : Tn. Antonius Nonot DwiyarnoUsia : 48 thPekerjaan : Karyawan SwastaMRS : 29/05/2015 pukul 23.04

IDENTITASKeluhan Utama : Tidak dapat bicaraLokasi : IntrakranialOnset : 2 jam SMRSKualitas : Pasien masih mengerti isi pembicaraanKuantitas : ADL dibantu keluargaRPS 2 jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien duduk di teras rumah, mendadak pasien tidak dapat bicara namun masih mengerti isi pembicaraan, mulut merot (-), lemah anggota gerak (-), Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-), bicara pelo (+), merokok (-).KRONOLOGISFaktor memperberat : tidak adaFaktor Memperingan : tidak adaGejala Penyerta : tidak adaRiwayat HT (+)Riwayat DM (+)Riwayat penyakit jantung disangkalRiwayat Stroke disangkal

RPDTidak ada keluarga yang sakit seperti iniRPKKU : Tampak sakit sedangGCS : E4M5VafasiaTD : 180/100 mmHgHR : 90 x/mRR : 16 x/mT : 37Pemeriksaan FisikMata : Pupil bulat isokor, diameter 2.5 mm/2.5 mm, refleks cahaya +/+Thorax : cor : S I-II normal, gallop (-), murmur (-)pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemasExtremitas : edema -/- akral hangat +/+ Status InternusLeher : Kaku kuduk (-)Nn. Craniales : Parese N. VII sinistra sentralStatus NeurologisMotorikSuperiorInferior Gerakan +/ + / Kekuatan 555/444 555/555 Tonus N/N N/N Trofi E/E E/E RF++/++ +/+ RP -/- -/- Klonus -/-Sensibilitas : dalam batas normalVegetatif : dalam batas normalMOTORIKLABORATORIUMLaboratorium Nilai Nilai normal Hb 13,712-15 Ht 40,8% 35-47 Eritrosit 4,5 juta/mmk4,4-5,9 juta MCH 30,3 pg 27-32MCV 89,8 fl 76-96 MCHC 33,7 g/dl 29-36 Leukosit 9.600/mmk 3600-11000 Trombosit 356.000/mmk 150-400ribu RDW13,411.6-14.8MPV74-11NilaiNilai normalUr25 mg/dl15-39Cr0,51 mg/dl0,6-1,3GDS82 mg/dl80-160Natrium139 mmol/L135-145Kalium3,7 mmol/L3,5-5,1Chlorida103 mmol/L98-107DK : - Paraparese Inferior Spastik- Hipestesi dari ujung jari kaki hingga dermatome V Th XII- Inkontinensia UrineDT :Medulla Spinalis DE : Lesi Transversal Total MS

DIAGNOSATes Perspirasi

PLANNINGIVFD RL 20 tpmVit. B1B6B12 1 tab/8 jam (p.o)THERAPYMx : KU, TTV, defisit neurologisEx : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit, prognosis, dan tata laksananya