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Les infiltrations foraminales - Valence le 13-10-2011 -
Michel Forgerit
Infiltration foraminale péri radiculaire de corticoïde
Apporte le principe actif au plus près du site de souffrance : le ganglion spinal
La symptomatologie radiculaire serait liée à des réactions locales de plusieurs types : • Réaction moléculaire par libération de produits de dégradation discale
(Prostaglandines et phospholipase A2 …)
• Réaction vasculaire par congestion veineuse
• Réaction œdémateuse par accroissement de la perméabilité vasculaire
• Réaction inflammatoire (auto-immune envers le matériel discal)
Ponction ¾ Aiguille sous le pédicule Opacification radiculaire
Infiltration foraminale péri radiculaire sous scopie
Infiltration foraminale péri radiculaire sous TDM
Mise en place de l’aiguille
Passage épidural
Infiltration foraminale péri radiculaire dans les radiculalgies par CDR
Un effet antalgique à court terme de quelques semaines est
clairement démontré avec un haut niveau de preuves scientifiques.
Buenaventura RM. et al. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal
epidural steroid injections. Pain Physician, 2009.
Infiltration foraminale péri radiculaire
Les infiltrations n’accélèrent pas le processus de guérison des sciatiques
Luijsterburg PA., Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Spine J, 2007.
Les infiltrations foraminales péri radiculaires dans les conflits disco radiculaires
Objectif : accompagner le patient vers la guérison spontanée en réduisant l’intensité initiale de la douleur
3 études randomisées positives corticoïde versus sérum physiologique :• Karppinen J.
Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine, 2001
• Michel J-L.Transforaminal Epidural Steroid Injections in Lumbosacral Radiculopathy.
Spine, 2002
• Vijay B., Lutz G E. Transforaminal Epidural Steroid Injections in Lumbosacral Radiculopathy. Spine, 2002
84 % versus 48 % (P < 0.005)
1 étude randomisée négative :• Chaudhary Ng L.
L’infiltration foraminale permet - elle d’ éviter la chirurgie ?RIEW KD. J. BONE JOINT. SURG., 2000 ; 82 A 1589 - 93
Etude randomisée sur 55 patients (radiculalgie pour CDR ou sténose)
• 27 patients : groupe corticoide + bupivicaïne• 28 patients : groupe bupivicaïne
A 18 mois :• 26 patients opérés :
- 8/27 du groupe corticoïde - 18/28 du groupe bupivicaïne
P < 0,004 Significatif dans le groupe sténose Non significatif dans le groupe CDR
• 29 non opérés :- 20 / 27 du groupe corticoïde- 9 / 28 du groupe contrôle bupivicaïne
Efficacité infiltration foraminale > infiltration épidurale
2 études randomisées
Rhee JM. et coll. J Bone Joint Surg Am, 2006
• Foraminale :- Réduction de la douleur de 46 %- Recourt à la chirurgie 10 %
• Epidurale : - Réduction de la douleur de 19 %
- Recourt à la chirurgie 25 % Thomas et coll. Clin. Rhumatol , 2003
- Supériorité foraminale à 1 mois et 6 mois : douleur, souplesse, qualité de la vie.
La hernie discale exclue a une évolution plus favorable avec une infiltration foraminale
que la protrusion discale78 % versus 18 %
Beauvais C., Wybier M., Chazerain P., Harboun M., Liote F., Roucoules J., et al.
Prognostic value of early computed tomography in radiculopathy due to lumbar intervertebral disk herniation. A prospective study. Joint Bone Spine,2003.
L’enquête officielle de pharmacovigilance Afssaps octobre 2008Publication mars 2011
Rachis lombaire
• 5 cas d’infarctus médullaires ont été rapportés au cours de l’enquête de pharmacovigilance
• 3 déclarations rétrospectives survenues après la fin de cette enquête, - 5 avaient été opérés au niveau du rachis lombaire - 4 des patients avaient reçu des injections épidurales médianes, - 6 des injections foraminales
trois patients non opérés avaient eu une injection foraminale
• Corticoïdes utilisés - Triamcinolone → 4 cas
- Méthylprednisolone → 3 cas - Bêtaméthasone, cortivazol, prednisolone → 1cas
Infiltration foraminale péri radiculaire de corticoïde
Accidents neurologiques graves (paraplégie) publiés :
• HOUTEN JK. Spine J, 2002 (trois cas)
• HUNTOON MA. Pain Med, 2004
• SOMAYAJI HS. Spine, 2005
• QUINTERO N. Ann Réad Med Phy, 2006
• WYBIER M. J Radiol. 2010, Communication SFR 2007, GETROA 2008
Des hypothèses ont été soulevées en ce qui concerne les complications neurologiques rares :
Constitution d’une ischémie du cône terminal dont le mécanisme est
• Bolus de corticoïde dans un vaisseau alimentant le cône terminal (1)
• Anomalies de vascularisation, congénitales ou post opératoires
• Rôle du produit de contraste?
• Rôle de l’anesthésique local, utilisé dans l’ensemble des cas décrits en lombaire
• Rôle des ischémies médullaires par embols discaux (2)
• Traumatisme vasculaire direct
• Spasme artériel au contact de l’aiguille
• Phénomène compressif extrinsèque (hématome…)
(1) Quintero N. Ann Readapt Med Phys, 2006
(2) Tan K. Fibrocartilaginous embolism: a cause of acute ischemic myelopathy. Spinal Cord., 2009
Vascularisation de la moelle La survenue de la paraplégie apparaît dans les suites immédiates de
L’artère d’ ADAMKIEWICZ pénètre dans le canal médullaire par voie foraminale entre T9 et
L2 à gauche dans 15 % des cas en position basse au niveau des foramens L3, L4 ou L5.
Sullivan. Variation anatomique de l’artère radiculo - médullaire. Spine, 2000
En position basse elle a été décrite en France par Desproges - Gotteron
Artères radiculaires qui perforent la dure mère
Drainage veineux du ganglion spinal Vue endocanalaire (côté
gauche)
Les veines radiculaires : discrètes mais importantes Berthelot JM. Réflexion Rhumatologiques, septembre 2011
Crock HV. Parke WW. : Arthtroscopie and endoscopic spinal surgery – Kambin
Les 7 recommandations de AFSSAPSRachis non opéré
1. La clinique prime ; toujours avoir une imagerie scanner ou IRM avant infiltration pour vérifier la concordance radio clinique
Voir le patient en consultation et contrôler le bilan de l’hémostase et le tt … 2. Infiltration foraminale sous scopie ou scanner : ne pas rentrer dans le foramen
3. Réaliser une manœuvre de reflux avant toute injection pour vérifier la position extra vasculaire de l’aiguille. MAIS dans 74 % des cas, les manœuvres de reflux sont faussement négatives.
Le risque d’injection IV est de 10,8 % (SULLIVAN. Spine, 2000).
4. Injecter un produit de contraste en faible quantité Toutefois ce n’est pas une garantie (HUNTOON MA. Pain, 2005). 5. Utilisation d’aiguille ≤ à 22G, Ne pas utiliser de cathéter dans le foramen
Trucath: cathéter radio opaque
Les 7 recommandations de AFSSAPSRachis non opéré
(suite)
6. Utiliser des solutions au lieu de suspension de gluco corticoïde
Les anesthésiques locaux ne doivent pas être associés
AMM pour la voie intra durale : acétate de prednisolone (HYDROCORTANCYL 125mg®) : 2 ml
AMM pour la voie épidurale : cortivasol (ALTIM®) : 1,5ml
7. Information du patient +++
Infiltration foraminale : technique plus sûre à distance de la racine :voie des techniques percutanées décrite par Kambin
Injection de produit de contraste (Iopamiron 200 AMM en intra dural)
Les infiltrations foraminales péri radiculaires (et péridurales) sur rachis opéré
Aujourd’hui le médecin est responsable pénalement et
civilement- Consentement éclairé du
patient - Dossier complet de consultation et concertation multidisciplinaire
Bénéfice / risque Etre bien assuré
1/10/2008 au 01/07/2010
Infiltrations rachidiennes de dérivés cortisoniques sous
contrôle TDM :
A propos de 1057 infiltrations foraminales
effectuées du 1er octobre 2008 au 1er juillet 2010 au CHU
de Bordeaux
Alberti N., Bocquet J., Ménegon P., Barreau X., Tourdias T., Véron A., Dousset V. Service de Neuroimagerie diagnostique et interventionnelle Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux
Conclusion de l’étude bordelaise
Discussion - Maugars Y.
Réalité en Rhumatologie - avril 2010
• Epidurale inter épineuse
- Méta analyse positive à court et moyen terme Bjordal JM. Levels of evidence for epidural steroid injection. J Rheumatol, 2007 - Complication neurologique grave rarissime : 2 / 100 000
Cook T M. Brit Janaesth, 2009
• Foraminale péri radiculaire
- Supériorité non évidente / épidurale Kolsi I., Delecrin J., Berthelot JM. Efficacy of nerve rootversus interspinous injection of
glucocorticoids in the
treatment of disk-related sciatica.A pilot,prospective, randomized,double- blind study. Joint Bone- Spine, 2000
- Complication neurologique grave : 1 / 1 000 à 1 / 10 000
Merci de votre attention
Les infiltrations foraminales • « Le risque majeur encouru par le
patient, même s’il est exceptionnel , doit être mis en balance avec les avantages attendus »
• Wybier, M, Gaudart, S, Petrover, D, Houdart, E,Laredo, JD.(Paraplegia complicating selective steroid injections of the lumbar spine. Report
Aspiration de sang avant • Furman MB,.• Incidence of intravascular penetration
in transforaminal lumbosacral epidural steroid injections. Spine . 2000
• Très bonne spécificité• Sensibilité médiocre • aspiration négative ne garantit pas une
absence d’absorption vasculaire