LA SIMULAZIONE OGGI NEI CORSI DI

LAUREA DI MEDICINA E CHIRURGIA

OLIVIERO RIGGIO

“Sapienza” Università di Roma

Il carattere professionalizzante del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia vuol dire:

❑ Far apprendere CONOSCENZE : comprensione teorica e memorizzazione dell’argomento

❑ Introdurre alla COMPETENZA MEDICA:

Competenza come attitudine a svolgereefficacemente una attività finalizzata lacui funzione è riconosciuta socialmente(B.Rey, 2003, 2006)

Competenza del:

Medico

Ostetrico

Fisioterapista

Idralico

Avvocato, ecc.

D. Maccario - Progettare per

competenze

D. Maccario - Progettare per

competenze

Competenza come mobilizzazione di risorse apprese al fine di:

• risolvere problemi complessi

• affrontare situazioni-problema nuove

Le risorse mobilizzabili

Conoscenze

Emozioni e motivazioni etico-valoriali

Abilità

5D. Maccario - Progettare per

competenze

Didattica professionalizzante

La medicina: un “Quanto di Cultura”

con contenuti disciplinari unici

La medicina ha l’Uomo come

suo oggetto di studio

“l’uso abituale e corretto di

conoscenze,

capacità comunicative,

abilità tecniche,

ragionamento clinico,

emozioni

e valori

da ripensare continuamente nella pratica quotidiana per il beneficio

dell’individuo e della comunità di cui si è al servizio”

La competenza medica(NEJM 2007: 356: 387).

Non una qualità acquisibile una volta per tutte ma piuttosto un habitus mentale:

• all’apprendimento continuo• alla contestualizzazione • alla riflessione continua sulla propria esperienza

Diego Velazquez: Las Meninas, 1656. Madrid: Museo del

Prado

Come introdurre gli studenti di medicina alla

Competenza medica ?

Le risorse mobilizzabili

Conoscenze

Emozioni e motivazioni etico-valoriali

Abilità

7D. Maccario - Progettare per

competenze

Didattica professionalizzante

Le abilità (skills) non sono tutte uguali:

“Più semplici” dal punto vista della metodologia

didattica

Abilità interpretative: es. intrerpretare l’ecg

Abilità manuali: es. effettuare un prelievo arterioso

Aver visto fare (attività e non una abilità)

• Diagnosi (problem solving)– Anamnesi orientata per problemi

– Hypothesis driven physical examination

– Ragionamento clinico

• Decisione finalizzata alla terapia e gestione del paziente (Dicision making)– Risoluzione di problemi terapeutici, gestionali

• Comunicazione-relazione (saper essere)

Abilità molto più complesse

Come far apprendere agli studenti di medicina le abilità?

La spirale educativa

Bisogni

Obiettivodidattico

Metodo didattico Provavalutativa

Guilbert

Appropriatezza ed economicità dell’intervento formativo

Abilità interpretative

Bisogni

Interpretare l’ecg

Metodo didattico Valutazioneesame scrittoPer il grande gruppo

Abilità manuali

Bisogni

Prelievoarterioso

Metodo didattico ValutazioneProva praticaAl piccolo gruppo

Aver visto fare

Bisogni

Aver vistofare unacolonscopia

Metodo didattico ?Video in aula

Assistere in presenza

Bisogni

Aver vistofare una colonscopia

Metodo didattico Valutazioneal piccolo gruppo Certificazione

Antieconomico

“ Manualità essenziali in medicina”

Sono caratterizzate da:

• Esecuzione corretta (con destrezza e in un

tempo ragionevole) di un gesto

• Valutabilità dell’avvenuto apprendimento

solo mediante “prove (pratiche) di

performance” (OSCE, ecc.)

“ Manualità Essenziali in Medicina”

“core skills”

• Insegnabilità: per tutti gli studenti in condizioni di

assoluta verosimiglianza

Elenco elaborato dalla CPPCCLMMC

Se devono essere svolte in completa autonomia

da ciascun studente...

“ Manualità Essenziali in Medicina”

Insegnabilità e valutabilità comportano l’uso di:

Manichini,

Attrezzature,

Preparati, materiale vario, ecc.

Posso far apprendere il corretto posizionamento del catetere

vescicale solo se ho a disposizione:

Manichino maschile e femminile, disinfettante, guanti

sterili, catetere, luan, garze, siringa, soluzione fisiologica,

reniforme e sacca di raccolta.

Il regno della simulazione

Skill Lab

un luogo “aperto” dove sia possibile:

• Effettuare dimostrazioni da parte del docente su come

eseguire correttamente una procedura

• Avere a disposizione filmati “certificati” dai docenti su

come eseguire correttamente una procedura

• Avere a disposizione le griglie di valutazione di ciascuna

procedura

• Avere a disposizione tutto il materiale per eseguirla

...quello che abbiamo fatto noi

• Stabilito a priori le manualità/abilità essenziali (CPPCLMMC; CMEI romana; la CTP)

• Classificato le abilità (manualità vs abilità interpretative, ecc) per un utilizzo ottimale dello skill lab

• Acquistato il materiale (manichini e materiale di consumo) necessario

• Associato le varie abilità a un corso/esame (prova

superata = studente ammissibile all’esame).

• Organizzato l’accessibilità dei docenti attraverso un

“google calendar” gestito dal coordinatore delle attività pratiche

• Organizzato l’accessibilità degli studenti in autonomia: attraverso un “google calendar” gestito da borsisti (di

collaborazione o di tutoraggio) che turnano per garantire l’accesso agli skill lab.

Quello che abbiamo fatto noi

Quello che hanno fatto gli studenti• Pagina facebook con video, foto, altro materiale e

informazioni

Sviluppo delle abilità pratiche

• Abilità diagnostica– Anamnesi orientata per problemi

– Hypothesis driven physical examination

– Ragionamento clinico

• Abilità decisionale finalizzata alla terapia e gestione del paziente – Risoluzione di problemi terapeutici, gestionali

• Abilità comunicativa-relazionale

“3 pezzi meno facili”

Metodi didattici

• EO tra pari

• Paziente standardizzato

• Didattica “professionalizzante” in aula

– Problem solving

– Decision making

Metodi didattici

• EO tra pari

• Paziente standardizzato

• Didattica “professionalizzante” in aula

– Problem solving

– Decision making

E.O. sistematico

(HTT-PE)

• E’ una abilità di base da insegnare ai primi anni

• Il paziente non è indispensabile

E.O. guidato da ipotesi

(HD-PE)

• E’ una abilità di livello superiore da far apprendere in contesto clinico

• Il paziente è indispensabile

EO tra pari EO in ambiente

clinico

Apprendere l’E.O tra pari (Peer PE)

• Reperti patologici: praticamente assenti

Svantaggi

Apprendere l’E.O tra pari (Peer PE)

• Economicità: basta una stanza, un lettino

• Attrezzatura: minima(Sfignomanometro, termometro)

• Costi: praticamente zero

• Apprendimento rinforzato da

– possibilità di ripetizione del gesto (allenamento) praticamente infinita

– dall’osservazione reciproca

Vantaggi

• Reperti patologici: praticamente assenti

Svantaggi

Etica dell’EO tra pari:

“Limited” Peer-PE:

Examining the Medical Student Body: Peer Physical Examsand Genital, Rectal, or Breast Exams

David V. Power and Bruce A. CenterDepartment of Family Medicine and Community Health

University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota, USA

Background: Somemedical schoolshavereplaced all student practicepeer physical

examinations in the curriculum with examinations of standardized patients (SPs).

Purpose: Toassessattitudesof medical studentstowardpracticing physical examina-

tions with classmates, including genital, rectal, or female breast components.

Methods: Survey administered to all 235 Year-4 students at University of Minnesota

Medical School (69% response rate).

Results: Ninety-five percent believed that limited peer practice exams are valuable.

Six percent of studentswereuncomfortablewith theseexams: Thiswasstrongly asso-

ciated with having had an uncomfortable experience.

Conclusions: Although most students value practicing limited exams with class-

mates, a small, consistent number of students arevery uncomfortable with these. Ex-

plicit guidelines for faculty and classmate behavior may minimize their discomfort,

but alternativestopeer exam, suchasSPexams, need tobeprovided thissmall group.

There is no role for peer genital, rectal, or female breast exams in the curriculum.

Teaching and Lear ning in Medicine, 17(4), 337–343 Copyright © 2005 by Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

It is common for Year-1 or -2 medical students to

learn physical examination skills by practicing with

their classmates, here referred to as peer physical ex-

ams (PPE). Usually, students do not practice com-

plete physical exams with classmates. (However, in

the past at some U.S. medical schools—including at

this school—PPEs have been complete and have in-

cluded male or female peer genital or rectal compo-

nents, or female breast components; such exams are

here referred to as GRB exams.) Unreported in the

literature, GRB exams may still be practiced at some

U.S. or international medical schools. At this school

presently, Year-1 students in tutorial groups of eight

practice “limited PPEs” with one faculty tutor; these

groups meet for six 3-hr sessions. After a group dem-

onstration of technique on a volunteer student, stu-

dents usually break into pairs or groups of three and

practice limited PPEs with each other in exam rooms.

Here, the term limited PPEs refers to peer physical

examinations that exclude GRB exam components

but that include examination of the chest (but not fe-

male breasts) and inguinal area.

Purpose

How do medical students feel about having to prac-

tice examination skills on each other? Is this an out-

dated curricular component that needs to be removed

from contemporary medical education? Is this unethi-

cal? If there are four or five students who object to this,

do we then need to provide standardized patients (SPs)

to replace all student classmate exams? Such are the

questions that we—and likely many other medical edu-

cators—have considered. We previously presented re-

sults from a survey of 1st-year medical students at this

institution concerning their comfort with PPEs. 1

This study extends that research by surveying a

group of graduating medical students with a more de-

tailed survey. The graduating class was composed of

175 students who spent all 4 years on the Minneapolis

campus and 60 who spent Years 1 and 2 at our sister

campus in Duluth before then moving to Minneapolis.

Of particular additional interest was that, within this

sample of Duluth students, were a number of students

who we knew had practiced GRB exams within their

337

We acknowledge the assistance of Emery Chang, medical student, in designing the survey instrument and Kim Murphy for assistance in sta-

tistical analysis.

Correspondence may be sent to David V. Power, M.D., M.P.H., Program in Medical Student Education, Department of Family Medicine &

Community Health, 516 Delaware Street S.E., Mayo Mail Code 381, Minneapolis, Minnesota 55455, USA. E-mail: power007@umn.edu

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4

Tecnica dell’EO tra pari

• Lavoro a tre studenti: l’attore, il modello e lo

“scriba”

• Utilizzo della griglia

• Utilizzo del modulo per la rilevazione dei dati

– Vuoto

– Pieno

• Abilità diagnostica– Anamnesi orientata per problemi

– Hypothesis driven physical examination

– Ragionamento clinico

• Abilità decisionale finalizzata alla terapia e gestione del paziente

– Risoluzione di problemi terapeutici, gestionali

• Abilità comunicativa-relazionale

“3 pezzi meno facili”

Didattica a piccoli gruppiMetodo dello studio di casi clinici

Gruppo 1

Gruppo 2

Gruppo 3

Casi clinici

1 2 3 4

• Il docente commenta le risposte e guida la discussione

• Le domande dovrebbero essere di interesse e difficoltà

analoghe

• Non più di due o tre domande sullo stesso tema

• Si può presentare inizialmente il caso (domande) poi

l’evoluzione (altre domande), poi l’ulteriore evoluzione (altre

domande)

• Stabilisce il mandato

Gruppo 4

Ittero “Medico o Chirurgico”

Siete il medico di guardia all’Accettazione di un grande ospedale universitario romano.

I vostri collaboratori (specializzandi) hanno raccolto la storia, l’esame obiettivo, le analisi e gli eventuali esami strumentali

.... e vogliono sapere cosa fare !

Dovete decidere :

1. SE RICOVERARE IL PAZIENTE

2. SE RICOVERARLO IL MEDICINA O IN CHIRURGIA

Didattica a piccoli gruppi

Metodo delle differenze

Problema

terapeutico o

gestionale

1

Soluzione proposta

dagli studenti2

Soluzione secondo

linee guida, consensus

conference, metanalisi

RCTs, ecc.

3

Discussione delle

differenze4

Problemi di conoscenza

teorica dell’argomento

Problemi di gestione

pratica dell’argomento

Emorragia digestiva superiore

Obiettivo didatttico:

Valutare la gravità dell’emorragia

Caso Clinico

Maschio di 62 anni, da qualche giorno lombo-sciatalgia.

Ieri malore e giramenti di testa.

Alle 5 di questa mattina alzandosi dal letto: senso di

svenimento. Chiama la guardia medica che, rilevando

una ipotensione, consiglia il ricovero.

In macchina: vomito ematico.

Appena arrivato in ospedale: abbondante evacuazione.

1° mandato

L’unico medico di PS è al momento impegnato con

il paziente arrivato prima (crisi ipertensiva):

dovete decidere se richiedete il suo intervento

immediatamente oppure no.

A tale scopo:

1. Quali parametri clinici/laboratoristici rilevate?

2. Quali caratteri del vomito e delle feci rilevate?

Insegnare in ambiente clinicoSpencer J, BMJ 2003;326: 591

• Vantaggi

– Didattica focalizzata su problemi reali

– Svolta nel contesto professionale reale

– E’ il solo ambiente in cui abilità come la raccolta

dell’anamnesi, l’esecuzione dell’E.O., il

ragionamento clinico, il prendere decisioni,

l’empatia e la professionalità possono essere

apprese nel loro insieme.

• Problemi

– Tempi limitati

– Esigenze in conflitto

(cliniche, amministrative)

– Troppi studenti, pochi

pazienti, scarse risorse

– Scarso riconoscimento e

soddisfazione per il docente

(sto facendo esercitazioni e

non Lezione)

• Ulteriori Svantaggi

– Mancanza di obiettivi chiari

– Didattica ad un livello errato

(troppo basso o troppo alto)

– Osservazione passiva, non

partecipazione attiva

– Didattica per “umiliazione”

– Dignità e privacy del paziente

– Mancanza di congruenza e

continuità con il resto del

programma

Insegnare in ambiente clinico

Didattica spesso contingente (difficilmente pianificabile)

BMJ 2003;326;591-594

L’introduzione dello studente di medicina

alla competenza medica è soprattutto

SIMULAZIONE

Tirocinio Professionalizzante ValutativoEsame di Stato

per la Laurea Abilitante

Dimmi e dimenticherò

Mostrami e ricorderò

Coinvolgimi e capirò

(Proverbio cinese tradotto

dal BMJ 2003; 326:437)

Raffaello: La Scuola di Atene (particolare) 1509. Roma, Musei Vaticani