Alimentazione e Celiachia

Riccardo Troncone

Dipartimento di Scienza Mediche Traslazionali e

Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da

Alimenti, Università Federico II, Napoli

Milano, 29 ottobre 2014

La Celiachia

• Alta prevalenza (1:100)

• Genetica multifattoriale (ruolo predominante

dell’HLA)

• Aberrante risposta immuno-mucosale alla gliadina

e alle prolamine correlate da cereali tossici

(segale, orzo) con conseguente enteropatia

• Ampio spettro clinico (gi, extra gi, silente,

potenziale)

• Terapia: dieta senza glutine

Dieta senza glutine

• A chi va prescritta

• Per quanto tempo

• Come controllare l’aderenza?

• Il problema dell’avena

• Cosa è “senza glutine”?

• C’è un futuro senza dieta?

• E’ possibile prevenire la celiachia?

Lo spettro clinico della malattia celiaca

Celiachia sintomatica

• Sintomi gastrointestinali

• Sintomi extra gastrointestinali

Celiachia silente

Celiachia latente e potenziale (enteropatia lieve o

assente)

Dieta senza glutine e quadri clinici di celiachia

La dieta senza glutine va prescritta:

• Nei casi con atrofia sintomatici

• Nei casi con atrofia clinicamente silenti

• Nei casi di celiachia potenziale?

Dieta senza glutine in celiaci clinicamente silenti

Il caso del diabete tipo primo

Referenza HbA BMI Velocità di

crescita

Westman et al Invariato Invariato Invariato

Saukkonen et al Invariato Aumentato Invariato

Amin et al Diminuito Aumentato Invariato

Saadah et al Invariato Aumentato Invariato

Valletta et al Invariato Invariato Invariato

Franzese, JPEM 2007

La dieta senza glutine va prescritta

nei casi con atrofia,

clinicamente silenti

Nessun effetto in pazienti diabetici sul controllo

della malattia (meno episodi di ipoglicemia?)

Aumento dell’indice di massa corporea, ma non

della velocità di crescita

Miglioramento della densità della massa ossea

Celiachia potenziale? Diventeranno tutti celiaci?

Curve di sopravvivenza

Auricchio R et al. Am J Gastroenterol 2014 Biagi F et al. Scand J Gastroenterol 2013

Celiachia potenziale

dieta senza glutine o no?

Eccesso di mortalità 2.9 per 1000 persone-anno nella celiachia e 1.7 nella celiachia potenziale

(Ludvigsson JF et al, JAMA 2009; 302: 1171)

Necessità di studi controllati e randomizzati

Quale è l’approccio più ragionevole sulla base dell’evidenza disponibile?

88% asintomatici

43% mucosa completamente normale (Marsh 0)

53% antiTG2 fluttuanti o scomparsi

67% stabili dopo 9 anni

Abbastanza per prescrivere DSG per la vita a

tutti coloro con antiTG2 positivi e mucosa

normale?

Necessarie più evidenze

Dieta senza glutine

• A chi va prescritta

• Per quanto tempo

• Come controllare l’aderenza?

• Il problema dell’avena

• Cosa è “senza glutine”?

• C’è un futuro senza dieta?

• E’ possibile prevenire la celiachia?

La dieta senza glutine è per la vita

Tuttavia, una lunga latenza può manifestarsi in alcuni pazienti

celiaci che, nonostante la dieta libera, possono non mostrare

danno evidente della mucosa intestinale.

Questa latenza può essere transitoria, e questi pazienti

richiedono perciò un attento follow-up.

Per quanto tempo la dieta senza glutine?

Dieta senza glutine

• A chi va prescritta

• Per quanto tempo

• Come controllare l’aderenza?

• Il problema dell’avena

• Cosa è “senza glutine”?

• C’è un futuro senza dieta?

• E’ possibile prevenire la celiachia?

Gli anticorpi antiendomisio non sono un valido marker per

svelare trasgressioni lievi.

Solo una accurata analisi morfometrica della mucosa

digiunale può documentare il danno indotto da piccole

quantità di glutine

Come controllare l’aderenza alla dieta senza glutine?

Dieta senza glutine

• A chi va prescritta

• Per quanto tempo

• Come controllare l’aderenza?

• Il problema dell’avena

• Cosa è “senza glutine”?

• C’è un futuro senza dieta?

• E’ possibile prevenire la celiachia?

Celiachia e avena

La maggioranza dei pazienti celiaci tollera

l’avena

Le questioni ancora irrisolte sono:

• Rischio di contaminazione

• Identificazione di celiaci intolleranti all’avena

• Eterogeneità delle avene e possibili differenze

nella tossicità tra le diverse varietà di avena

Dieta senza glutine

• A chi va prescritta

• Per quanto tempo

• Come controllare l’aderenza?

• Il problema dell’avena

• Cosa è “senza glutine”?

• C’è un futuro senza dieta?

• E’ possibile prevenire la celiachia?

Esiste una soglia di tossicità?

• Effetto di piccole quantità di glutine nella

dieta

• Effetto di prodotti a base di amido di

frumento

• Studi di challenge e micro-challenge

Studi di “micro-challenge”

Catassi et al

Gut 1993

10 Bambini 100 mg/dia

gliadina, 4

settimane

Riduzione dose-dipendente in

VH / CRD, aumento IELS

10 Bambini 500 mg/dia

gliadina, 4

settimane

Riduzione dose-dipendente in

VH / CRD, aumento IELS

Catassi et al

Am J Clin Nutr

2007

13 Adulti 50 mg/dia

gliadina, 90

giorni

Riduzione VH/CrD, nessun

cambiamento IELs

13 Adulti 10 mg/dia

gliadina, 90

giorni

Nessun cambiamento

significativo

Celiachia

Esiste una soglia di tossicità?

• L’assunzione giornaliera di 10 mg non ha effetti

sull’istologia della mucosa

•Alterazioni significative sono causate da una dose giornaliera

di 500 mg e alterazioni sono pure osservabili con dosi di 100 e

50 mg

•Una assunzione “cronica” di 30 mg sembra non danneggi la

mucosa (non causa una eccessiva morbidità)

• Un limite sicuro potrebbe stabilirsi tra 10 e 50 mg

Limiti di tolleranza

Tuttavia, quando si stabiliscono i limiti per i

pazienti celiaci, dovrebbe essere considerata

la potenziale assunzione giornaliera

complessiva

Gluten-free secondo il Codex Alimentarius:

• <20 ppm per prodotti naturalmente gluten-

free naturali

• <100 ppm per prodotti resi gluten-free

Metodi di misurazione del glutine

• Immunodiffusione

• Spettrometria di massa

• Reazione a una catena Polymerase

• ELISA

Problematiche metodologiche

• Estrazione

• Materiale di riferimento

• Monoclonale vs policlonale

• Reazione incrociata con altri cereali

• Materiale cucinato

• Proteine idrolizzate (es birra, malto)

Dieta senza glutine

• A chi va prescritta

• Per quanto tempo

• Come controllare l’aderenza?

• Il problema dell’avena

• Cosa è “senza glutine”?

• C’è un futuro senza dieta?

• E’ possibile prevenire la celiachia?

Target of Novel Therapeutic Strategies

Gluten load

Glutenase (prolyl endopeptidase, EP-B2)

Alvine USA-ALV003 - Phase I

DSM Neatherland - Preclinical

Zonulin antagonist

Alba USA-AT-1001 - Phase II

Shift of Immune Response

Cytokines

Peptide-based vaccine

NexPep, Melbourne - NexVax2, Phase II

Gluten tolerogenic peptides/Regulatory T cells

Anti-IL-15 -AMG-714

Target of Novel Therapeutic Strategies

Immune cells T cell gut recruitment (-CCR9R)

ChemoCentryx USA - Phase II

Gluten recognition HLA-DQ2/8 blockage

TG2 inhibition (KCC009)

Dieta senza glutine

• A chi va prescritta

• Per quanto tempo

• Come controllare l’aderenza?

• Il problema dell’avena

• Cosa è “senza glutine”?

• C’è un futuro senza dieta?

• E’ possibile prevenire la celiachia?

N Engl J Med 2014;371:1295-1303

N Engl J Med 2014;371:1304-1315

Incidenza cumulativa di celiachia

Effetto dell’HLA (n=910)

72%

14% 14% P<0.0001

Fattori di rischio: genetica e

alimentazione nel primo anno di vita

• L’assetto HLA rappresenta il maggior fattore di rischio

• In soggetti a rischio, non proteggono nei confronti dello sviluppo di celiachia:

La durata dell’allattamento al seno

La ritardata introduzione di glutine

La somministrazione di piccole quantità di glutine tra il 4° e il 6° mese

Conclusioni

• La dieta senza glutine resta il fondamento della terapia della malattia celiaca

• Va prescritta indipendentemente dalla presenza di sintomi clinici

• Va prescritta per tutta la vita

• Restano da chiarire i rischi cui sono esposti i soggetti con forme minori di enteropatia

Conclusioni

• L’avena è tollerata dalla maggior parte dei celiaci

• E’ possibile stabilire una soglia per la tossicità

• La prospettiva di alternative terapeutiche alla dieta senza glutine sta per divenire realtà

• Soggetti ad alto rischio rappresentano target di possibili strategie di prevenzione