Presentazione di PowerPointconvegnoscientificoaic.celiachia.it/.../corsi/Chieti/Marina_Cerruto.pdf · Dott.ssa Marina Cerruto – Clinica Pediatrica “Universita G.D’Annunzio Chieti

COME SI FA LA DIAGNOSI DI CELIACHIA IN ETÀ

PEDIATRICA?

Convegno

PROTOCOLLO DI

DIAGNOSI E

FOLLOW UP - Chieti

12/03/19 - 40ennale

Associazione Italiana

Celiachia

Dott.ssa Marina Cerruto – Clinica Pediatrica “Universita G.D’Annunzio Chieti Pescara” [email protected]

Clinica Pediatrica Servizio di Gastroenterologia Pediatrica Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Celiachia

Dott.ssa Marina Cerruto

Dott.ssa Serena Scapaticci Servizio di Gastroenterologia Pediatrica Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Celiachia Responsabile: Dott.ssa Marina Cerruto

UOC Clinica Pediatrica - CHIETI

OUTLINE

a) Definizione della Malattia Celiaca (MC)

b) Epidemiologia della MC

c) Definizione secondo i nuovi LEA

d) CHI testare?

e) Ruolo dell’HLA

f) Ruolo dei test sierologici

g) Ruolo della biopsia duodenale

h) Algoritmi diagnostici secondo le nuove linee guida ESPGHAN





Fattori genetici

HLA DQ2-DQ8

Fattori ambientali

Glutine

30% della popolazione mondiale è portatore di

HLADQ2-DQ8 e solo il 2-5% svilupperà malattia

celiaca

Incremento del numero di casi atipici di malattia

celiaca con esordio in età adulta dopo anni di

esposizione al glutine

L. Nylund et al.; Clinal Nutrition Experimental 2016

Spostamento della MC dall’elenco delle

malattie rare (decreto ministeriale 279/2001)

a quello delle malattie croniche e invalidanti

(decreto ministeriale 329/99 e successive

modifiche)



DEFINIZIONE DELLA CELIACHIA SECONDO I NUOVI LEA

0,05% della popolazione colpita da una

patologia è la percentuale limite, in

Europa, per definire una malattia

RARA

La celiachia ha da tempo superato tale

soglia

059 Nuovo codice Malattia per la

celiachia e la dermatite erpetiforme

Il percorso diagnostico è garantito

in regime di compartecipazione alla

spesa sanitaria



Prevalenza della

celiachia

Anno 2016

Dati ISTAT al 1 gennaio 2017



PREVALENZA MC

Gatti S, Catassi C et al. Unpublished data



Mo

rfolo

gia d

ella mu

cosa

Lesio

ni d

ella muco

saM

uco

sa no

rmale

MC tipica e atipica

MC silente

MC potenziale/latente

Individui sani

Su

scettibilità g

enetica

DQ

2 e/o

DQ

8 p

ositiv

i



Sintomi gastrointestinali

• Diarrea cronica

• Scarso accrescimento staturale

• Calo ponderale

• Dolori addominali

• Stipsi cronica

• Nausea

• Vomito

• Anoressia

• Distensione addominale

Sintomi extra-intestinali

• Bassa statura

• Ritardo puberale

• Amenorrea

• Dermatite erpetiforme

• Stomatite aftosa ricorrente

• Ipertransaminasemia

• Anemia ferro-carenziale

• Osteoporosi

• Tetania

• Edemi

CHI TESTARE?

Patologie e condizioni associate a maggior rischio di MC

Patologie autoimmunitarie ad es DM tipo I, tiroidite autoimmune

Patologie genetiche Sindrome di Down

Sindrome di Turner

Sindrome di Williams

Deficit di IgA

Familiari di I grado di pazienti celiaci


Clinica Pediatrica Servizio di Gastroenterologia Pediatrica Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Celiachia CHI TESTARE?

Nei pazienti con sospetto di MC che soddisfino i criteri

Espghan per i quali la biopsia intestinale non sarebbe indicata

Nei pazienti con diagnosi dubbia

Nei pazienti con condizioni associate a maggior rischio di

celiachia



HLA: A CHI?



TEST SIEROLOGICI? QUALI?

Anticorpi anti transglutaminasi 2 (anti

TGA2) di classe IgA

Anticorpi anti endomisio (EMA)

Anticorpi anti peptidi deamidati della

gliadina (DGP)





CORRELAZIONE SIEROLOGIA/ISTOLOGIA

La severità della lesione istologica correla con i valori di IgA

anti tTG2

La specificità degli anticorpi IgA anti tTG2 per la diagnosi di

celiachia è del 93%(92-95%) ed è più alta nel caso degli EMA

98-100%

La Biopsia è ancora necessaria?



Le nuove linee guida ESPGHAN 2012, riconoscendo l’alto

valore predittivo della sierologia e le limitazioni

della biopsia (lesioni “patchy”, aspecificità,

interpretazione dipendente dall’osservatore)

specificano i criteri che permettono di omettere la

biopsia intestinale nella diagnosi della celiachia nel

bambino

JPGN volume 54, number 1, January 2012



BIOPSIA: RACCOMANDAZIONI

La valutazione istologica può essere omessa nei seguenti casi:

Pazienti sintomatici

Anti TG2 IgA elevati > 10 volte il valore normale

Anti EMA IgA positivi (determinazione da un secondo campione di sangue)

Presenza di genetica predisponente



BIOPSIA: RACCOMANDAZIONI

La biopsia è raccomandata

se la sierologia è negativa ma vi

è un forte sospetto clinico

se la sierologia è positiva ma la

genetica è negativa

La biopsia dovrebbe essere

eseguita :

quando gli anti TG2 sono

lievemente positivi e gli

EMA negativi













ProCeDe PROspective Celiac Disease

Diagnostic Evaluation Study

ProCeDe ha lo scopo di:

valutare la performance dei nuovi criteri diagnostici per la MC

nella pratica clinica con un valore predittivo positivo che superi

il 99%

valutare la variabilità inter-osservatore nella valutazione dei

referti istologici e degli esami sierologici

valutare l’impatto della tipizzazione HLA sulla diagnosi

33 centres 21 countries



QUESTIONI IRRISOLTE

I pazienti celiaci diagnosticati con le nuove linee guida ESPGHAN:

Hanno la stessa compliance alla GFD dei pazienti diagnosticati con

biopsia?

Livelli più bassi di ab anti-tTG hanno la stessa accuratezza per omettere la

biopsia?

“Campo di grano con corvi” Vincent Van Gogh

Dr.ssa Scapaticci Serena

Scuola di Specializzazione in Pediatria (I anno)

Università degli Studi G. d’Annunzio

Chieti, 12 Marzo 2019

UNIVERSITA’ DI CHIETI Dipartimento di salute della donna e del bambino

(Direttore: Prof.ssa Angelika Anna Mohn)

Diagnosi di celiachia: cosa è cambiato con le nuove

linee guida ESPGHAN 2012?

Casi clinici

Servizio di Gastroenterologia Pediatrica

Centro Regionale per la diagnosi ed il trattamento della Celiachia

(Medico Responsabile: Dott.ssa Marina Cerruto)



Caso clinico 1

Myriam, 15 anni giunge alla nostra attenzione per scarso incremento ponderale, amenorrea

secondaria e stipsi.

Anamnesi Familiare

- Madre: vitiligine

Fisiologica

- Silente

Patologica

- Silente

Esame obiettivo Buone condizioni generali

Attività cardiorespiratoria nella norma

Addome trattabile

Sottocutaneo scarsamente rappresentato

Parametri auxologici

- Peso: 40 Kg (3°-5° pct)

- Altezza: 160 cm (25°-50° pct)

Esami di Laboratorio: EMA presenti, anticorpi anti-TG2 IgA 69,7 UA/ml (positivo >10 UA/ml). Nella norma

emocromo, glicemia, funzionalità epatica e renale, sideremia, ferritina, profilo tiroideo.



EMA presenti

Anticorpi anti-transglutaminasi IgA 78,8 UA/mL (Positivo> 10)

HLA: presenza dell’eterodimero DQ8

Esami di laboratorio

EGDS



• DUODENO: a livello del ginocchio superiore la mucosa presenta aspetto nodulare “ad acciottolato”. In D2, disegno plicale scarsamente rappresentato. La tecnica FIC associata alla immersione in acqua documenta villi presenti e focalmente tozzi con presenza di isolate aree con aspetto pseudocolico.

Aspetto macroscopico

• Quattro frammenti di villi normoconformati e trofici. Infiltrato flogistico linfoplasmacellulare della lamina propria, a compartecipazione granulocitaria neutrofila ed eosinofila. Numero di linfociti intraepiteliali (CD3+; CD8 +) maggiore a 25/100. Le indagini di morfologia molecolare con immunoistochimica con CD3 hanno evidenziato in uno dei 4 frustoli, una parziale atrofia dei villi e un numero di linfociti CD3+ superiore a 50/100.

Anatomia patologica

Quadro morfologico compatibile con l’ipotesi di

Malattia Celiaca tipo I secondo Marsh.



Caso clinico II

Perla, 2 anni e 9 mesi, giunge alla nostra attenzione per inappetenza e scarso accrescimento

ponderale.

Esame obiettivo

Buone condizioni generali


Addome trattabile


- Peso: 10,8 Kg (3°-5° pct)

- Altezza: 87 cm (25°-50° pct)

Anamnesi

Familiare

- Madre: intollerante al lattosio

- Cugina I grado: malattia celiaca

Fisiologica

- Silente

Patologica

- RGE dai primi mesi di vita trattato con

ranitidina





Caso clinico II

Perla, 2 anni e 9 mesi, giunge alla nostra attenzione per inappetenza e scarso accrescimento

ponderale.

Esame obiettivo

Buone condizioni generali


Addome trattabile


- Peso: 10,8 Kg (3°-5° pct)

- Altezza: 87 cm (25°-50° pct)

Anamnesi

Familiare

- Madre: intollerante al lattosio

- Cugina I grado: malattia celiaca

Fisiologica

- Silente

Patologica

- RGE dai primi mesi di vita trattato con

ranitidina

Esami di laboratorio: EMA positivi, anticorpi anti-TG2 IgA 463 U/mL (positivo se >10 U/mL). TSH 5,62

mUI/mL (v.n. 0, 25- 5), FT4 1,43 ng/dL (v.n. 0,7-1,7).

Nella norma emocromo, funzionalità epatica e renale, sideremia, ferritina ed esame urine.



Esami di laboratorio EMA presenti

Anticorpi anti-TG2 IgA >200 UA/mL

HLA: presenza dell’eterodimero DQ8

Diagnosi di malattia celiaca

secondo i nuovi criteri

ESPGHAN 2012

TSH: 8,411 uUI/mL

Follow-up endocrinologico

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