Upload
rizamaida
View
16
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
GERD
Citation preview
PRESENTASI KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : N M
Umur : 2 tahun 1 bulan
Alamat : Krueng Tho, Aceh Jaya.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Berat Badan : 7,3 kg
Tinggi Badan : 80 cm
Tanggal Masuk : 2 Agustus 2012
II. Anamnesis
A. Keluhan Utama : Sulit menelan
Keluhan Tambahan : Muntah, batuk, pilek, penurunan berat badan.
- Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sulit menelan, keadaan ini dialami os dalam 1 bulan
terakhir. Sulit menelan dirasakan sewaktu pasien minum atau makan dalam posisi
duduk. Terkadang sebagian minuman yang diminum keluar dari hidung os. Pasien juga
mengeluh muntah setiap kali makan. Muntah berisi apa yang dimakan dan apa yang
diminum. Mual (-), demam (-), batuk (+). Batuk dialami os dalam 3 hari sebelum
masuk rumah sakit (SMRS), dahak (+), pilek (+). Pasien juga mengalami penurunan
berat badan dalam 1 bulan SMRS, penurunan nafsu makan (+). Riwayat pemberian
makan pagi (SGM) 4 – 5 x 240 cc. Os tidak mau makan makanan padat. BAK dan
BAB dalam batas normal.
- Riwayat penyakit dahulu
Pasien rujukan dari RS Ibu dan Anak (RSIA) dengan keluhan tidak bisa menelan ± 1
bulan yang lalu, pasien sudah dirawat di RSIA selama ± 3 hari.
- Riwayat penyakit keluarga : Disangkal
- Riwayat pemakaian obat : - IVFD Dex 5% NaCl 0,45% 25 gtt/i
1
- Inj. Cefotaxime 250 mg/24 jam/IV
- Inj. Ondansetron 1 gr/8 jam/IV
- Riwayat persalinan : Pasien lahir di rumah ditolong bidan secara spontan
dan BBL 3200 gram
- Riwayat makanan :
0-3 bulan : ASI
4-6 bulan : ASI dan makanan tambahan
7-9 bulan : ASI dan makanan tambahan
10-12 bulan : ASI dan makanan tambahan
>12 bulan : Makanan biasa
- Riwayat tumbuh kembang :
3 bulan : Bisa mengangkat kepala
6 bulan : Bisa telungkup
9 bulan : Belajar berdiri
10 bulan : Bisa berjalan
- Riwayat imunisasi : lengkap
BCG 1x , DPT 3x, Polio 3x, Hepatitis 1x
III. Pemeriksaan Fisik
Status Present :
Vital Sign :
Nadi : 130 x/ menit
Pernafasan : 25 x/ menit
Temperatur : 36,5 oC
Pemeriksaan Sistem organ :
2
Mata : Konjungtiva palpebra inf. pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)
T/H/M : Dalam batasan normal
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-)
Thoraks :
I : Pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor di kedua lap.paru
A : Vesikuler di kedua lap paru, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung :
I : Iktus cordis tidak terlihat
P : Iktus cordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS III
Batas kanan jantung III LPSD
Batas kiri jantung V LMCS
A : HR : 135 x/ menit, Bising (-), BJ I > BJ II
Abdomen :
I : simetris
P : Soepel, NT (-), hepar, lien dan Ren tidak teraba
P : Timpani di seluruh lap. abdomen
A : Peristaltik normal
Ekstremitas:
Superior : Pucat (-/-), udem (-/-)
Inferior : Pucat (-/-), udem (-/-)
IV. STATUS NEUROLOGIS
A. GCS : E4 M6 V5
Pupil : Bulat isokor, ukuran 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya Langsung : Positif/positif
Reflek Cahaya Tidak Langsung : Positif/positif
3
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : Tidak ada
- Refleks fisiologis : Normorefleks
- Refleks patologis : (-/-)
Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium :
Hb : 10,0 g/dl
Leukosit : 7,4.10³ g/dl
Trombosit : 252.103/ul
Hematokrit : 29 %
Na : 139 meq/L
K : 4,5 meq /L
Cl : 108 meq/L
Ureum : 3,2 gr/dl
Kreatinin : 0,9 gr/dl
Diftell : Eos/Bas/N.btg/N.seg/Lim/Mo : 3 / 0 / 2 / 45 / 44 / 6
V. Diagnosa
GERD + Gizi buruk tipe marasmus + Anemia nutritional
VI. Rencana Pengobatan
- IVFD Dex 5% + NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime 250mg/ 12 jam/IV
- Inj.Ondansetron 1 mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½ (NGT)
- Zink 1 x 20 mg (NGT)
- As. Folat 1 x 1 mg (NGT)
- Multivitamin tanpa Fe 1 x cth 1
- Vit.A 1x200.000 IU (1x pemberian)
- Diet F 100 120 cc/3jam/NGT
4
VII. Analisa Kasus
Berdasarkan dari hasil alloanamnesis pada keluarga pasien didapatkan
pasien datang dengan keluhan sulit menelan. Sulit menelan dirasakan sewaktu
pasien minum atau makan dalam posisi duduk. Terkadang sebagian minuman
yang diminum keluar dari hidung os. Pasien juga mengeluh muntah setiap kali
makan. Muntah berisi apa yang dimakan dan apa yang diminum. Batuk (+). Batuk
dialami os dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), dahak (+), pilek (+).
Pasien juga mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan SMRS, penurunan
nafsu makan (+).
GERD adalah gangguan berupa regurgitasi isi lambung yang menyebabkan
heartburn dan gejala lain (Bestari, 2011). Tanda dan gejala-gejalanya sejalan
dengan pajanan epitel esofagus terhadap refluks isi lambung . Pada 85% bayi
yang mengalami refluks, muntah berlebihan pada minggu pertama dan 10%
selanjutnya timbul gejala pda umur 6 minggu. Gejala mereda sendiri tanpa
pengobatan pada 60% penderita pada umur 2 tahun, ketika anak tersebut lebih
banyak mengambil posisi tegak dan makan makanan padat, tetapi sisanya terus
bergejala sampai paling tidak umur 4 tahun. Pertumbuhan dan penambahan berat
badan jelek pada sekitar dua pertiga penderita (Nelson WE, dkk. 2000). Faktor-
faktor yang mempengaruhi kompetensi SEB adalah posisi sfingter dalam
abdomen, sudut insersi esofagus ke dalam lambung dan tekanan sfingter.
Seringnya tekanan sfingter turun secara spontan merupakan mekanisme utama
refluks, tetepi refluks melalui sfingter yang lemah kronis sering terjadi pada
esofagitis, sedangkan refluks pada tekanan normalbisa terjadi apabila tekanan
perut meningkat (batuk, menangis, buang air besar). Pada orang normal refluks
biasa terjadi setelah makan, dan penelanan ludah untuk membersihkan sisa-sisa
asam merupakan mekanisme yang penting untuk mencegah esofagitis.
Adanya gejala klasik GERD (heartburn dan regurgitasi), yang ditemukan
melalui anamnesis yang cermat, merupakan patokan diagnosis. Pada beberapa
pasien, GERD perlu dibedakan dari kondisi lain, mempunyai korelasi positif yang
5
bermakna dengan pH-metri esofagus 24-jam dan 7 gejala-gejala klinisnya.
misalnya penyakit traktus bilier dan penyakit arteri koroner. Pemeriksaan barium
tidak dapat menegakkan diagnosis GERD.
Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia
orofaring (atau transfer dysphagia) dan disfagia esophagus.
1) Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan
esofagus, dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan
neurologis, menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi,
kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi,
meningkatnya tonus sfingter esophagus bagian atas, radioterapi, infeksi,
dan obat-obatan (sedatif, antikejang, antihistamin).
2) Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter
esofagus bagian bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh
striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and webs,
akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme
esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Makanan
biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi
suprasternal notch atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi,
regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan
pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan cair,
kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya
pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai
disfagia makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu
obstruksi mekanik. Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan
obstruksi mekanik, penting untuk memperhatikan apakah disfagianya
sementara atau progresif. Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan
spasme esofagus difus atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik.
Disfagia motilitas progresif dapat disebabkan skleroderma atau akhalasia
dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurgitasi, masalah
respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara
dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik progresif
6
dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus. Bila
sudah dapat disimpulkan bahwa kelainannya adalah disfagia
esofagus, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan
barium atau endoskopi bagian atas. Pemeriksaan barium harus dilakukan
terlebih dahulu sebelum endoskopi untuk menghindari perforasi. Bila
dicurigai adanya akhalasia pada pemeriksaan barium, selanjutnya
dilakukan manometri untuk menegakkan diagnosa akhalasia. Bila
dicurigai adanya striktur esofagus, maka dilakukan endoskopi. Bila tidak
dicurigai adanya kelainan-kelainan seperti di atas, maka endoskopi dapat
dilakukan terlebih dahulu sebelum pemeriksaan barium. Endoskopi yang
normal, harus dilanjutkan dengan manometri; dan bila manometri juga
normal, maka diagnosanya adalah disfagia fungsional. Foto thorax
merupakan pemeriksaan sederhana untuk pneumonia. CT scan dan MRI
memberikan gambaran yang baik mengenai adanya kelainan struktural,
terutama bila digunakan untuk mengevaluasi pasien disfagia yang
sebabnya dicurigai karena kelainan sistem saraf pusat Setelah diketahui
diagnosanya, penderita biasanya dikirim ke Bagian THT,
Gastrointestinal, Paru, atau Onkologi, tergantung penyebabnya.
Konsultasi dengan Bagian Gizi juga diperlukan, karena kebanyakan
pasien me-merlukan modifikasi diet (Soetikno, 2007).
7
Diagnosa
Pada kasus ringan, penilaian klinis yang cermat mungkin cukup untuk
diagnosis, yang diperkuat dengan menilai respon terhadap terapi. Pada kasus
berat atau kompleks, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan esofagografi barium
dengan b imbingan flouroskopi. Penemuan lipatan-liatan lambung di atas
diafragma menunjukkan adanya hernia hiatus. Pada anak-anak, lipatanlipatan
ini lebihmudah dideteksi pada keadaan esofagus kolaps daripada pada esofagus
penuh. Refluks gastroesofagus merupakan kejadian episodik, karenanya pada
banyak penderita yang bergejala, refluks yang berarti pada mulanya tidak
tertampakkan dengan foto rongten. Penting diperhatikan untuk menggunakan
barium yang cukup untukmendekati volume makanan normal. Striktur mudah
ditunjukkan dengan esofagografi barium. Esofagitis berat mungkin perlu
dicurigai apabila garis batas mukosa tidak rata pada rongtsen, tetapi
esofagoskopi dengan biopsi adalah teknik diagnostik yang lebih baik untuk
gangguan ini. . Esofagoskopi dapat mengevaluasi refluks dan striktur berat,
dan biopsi esofagus merupakan uji yang sensitif untuk membuktikan adanya
refluks. Bertambahnya lapisan germinativum dan bertambah panjangnya
papilla dermis merupakan gejala awal, tetai neutrofil intraepitel, eosinofil,
pembentukan ulkus, atau adanya epitel kolumner(Esofagitis Barrets) terlihat
pada penyakit yang lebih berat.
Pengobatan
Penyembuhan jangka panjang dapat diharapkan pada bayi . Pada anak yang
lebih tua, gejala lebih mugkin terjadi kronik, sama seperti orang dewasa. Bayi
muda sebaiknya diletakkan pada posisi tengkurap. Pada bayi yang lebih tua
dan anak-anak, menegakkan bagian kepala tempat tidur dan menegakkan
posisi anak terindikasi. Pemekatan susu formula bayi dengan tepung (sereal)
akan mengurangi tangisan dan volume muntah. Metoklopramid (0,15
mg/kg/dosis 4x sehari) akan mmemacu pengosongan lambung dan motilitas
esofagus, serta mengurangi refluks , tetapi mengantuk, gelisah dan reaksi
ekstrapiramidal pernah dillaporkan ada beberapa anak. Cisapride (0,2mg/kg
4x sehari) akan memacu motilitas gastrointestinum melalui resetor serotonin
dan sama efektifnnya dengan obat-obat prokinetik lainnya. Jika terjadi 8
esofagitis, antasida, penyekat reseptor H2 atau omeprazol terindikasi karena
obat ini akan memperbaiki gejala-gejal a serta motilitas esofagus. Omeprazole
akan paling efektif menekan sekresi asam tetapi tidak dianjurkan untuk
pemakaian jangka panjang dan hanya tersedia sebagai kapsul lepas-bertahap.
Jika gejala tidak membaik dengan terapi medik intensif yang lama, terapi
operasi mungkin terindikasi. Terapi medik bisa diperpendekjika aspirasi dan
apneu berulang tidak segera memberi respon. Pembentukan striktur karena
esofagitis dengan refluks biasanya memerlukan terapi antirefluks ditambah
pemasanganbusi.
9
Follow up
Tanggal
03/08/12
H1
VS/
HR : 160x/i
RR : 24 x/i
T : 36,80C
KU :
Tidak
bisa
menelan.
KT : -
Mata : conj. Palp inf
pucat (+/+)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
Leher : pembesaran
KGB (-)
Thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+) ,
Rh(-/-), Wh (-/-).
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior pucat
(-/-)
edema (-/-)
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional
- IVFD Dex 5% + NaCl
0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime 200mg/
12 jam
- Inj.Ondansetron 1 mg/8
jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1x20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa Fe 1
x cth1
- Diet F 120 cc/3
jam/NGT
P/- konsul div. gizi
- konsul div.
hematologi
10
Tanggal
04/03/11
H2
VS/
HR : 128x/i
RR : 24 x/i
T : 36,80C
KU :
Keluar
cairan
kental
dari
hidung
Mata : conj. Palp inf pucat
(-/-)
sclera ikterik (-/-)
T/H : telinga dan mulut
dbn
Hidung: terpasang NGT,
keluar cairan kental
Leher : pembesaran KGB
(-)
thorax :
I : simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2 lap .
paru
A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh
(-/-).
Cor : BJ I > BJ II, bising
(-).
Abdomen:
I : simetris
P: soepel, H/L tdk teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior pucat
(-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10
gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth
½
- Zink1x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin
tanpa Fe 1 x cth1
- Diet F 120 cc/3
jam/NGT
11
Tanggal
05/08/12
H3
VS/
HR : 130x/i
RR : 20 x/i
T : 35,20C
KU :
mencret >
3 x, keluar
cairan
kental dari
mulut
Mata : conj. Palp inf
pucat (-/-)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-).
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1x20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet F 120 cc/3
jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal VS/ KU : Mata : conj. Palp inf GERD + Gizi - IVFD Dex 5% +
12
06/08/12
H4
HR : 90x/i
RR : 24 x/i
T : 36,50C
mencret
tiap kali
diberi susu
F 100
pucat (+/+)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-),
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet F 120 cc/3
jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal VS/ KU : Mata : conj. Palp inf GERD + Gizi - IVFD Dex 5% +
13
07/08/12
H5
BB : 6,7
kg
HR : 172 x/i
RR : 32 x/i
T : 37,00C
mencret,
sulit
menelan.
pucat (+/+)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-),
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet F 120 cc/3
jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
P/ Konsul div.Gizi
Tanggal
08/08/12
H6
VS/
HR : 114 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,10C
KU :
mencret,
lemas,
sulit
Mata : conj. Palp inf
pucat (+/+)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
14
BB : 6,7
kg
minum leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-).
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet F 120 cc/3
jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal
09/08/12
H7
BB :7 kg
VS/
HR : 130 x/i
RR : 25 x/i
T : 36,50C
KU :
mencret,
lemas,
sulit
minum
Mata : conj. Palp inf
pucat (+/+)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
15
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
diare akut tanpa
dehidrasi
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet pediasure 135
cc/3 jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal
10/08/12
H8
BB :7,7
kg
VS/
HR : 120 x/i
RR : 25 x/i
T : 36,50C
KU :
sulit
menelan,
keluar
cairan dari
hidung
Mata : conj. Palp inf
pucat (-/-)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
16
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
dehidrasi - Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet pediasure 135
cc/3 jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal
11/08/12
H9
VS/
HR : 125 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,60C
KU :
sulit
menelan,
mencret
Mata : conj. Palp inf
pucat (-/-)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
17
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet pediasure 135
cc/3 jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal
12/08/12
H10
VS/
HR : 120 x/i
RR : 23 x/i
T : 36,10C
KU :
sulit
menelan,
mencret.
Mata : conj. Palp inf
pucat (-/-)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
18
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet pediasure 135
cc/3 jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal
13/08/12
H11
VS/
HR : 135 x/i
RR : 35 x/i
T : 36,50C
KU :
sulit
menelan,
mencret
Mata : conj. Palp inf
pucat (-/-)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet pediasure 135
19
Wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
cc/3 jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
- lactobe sachet 3 x 1
Tanggal
14/08/12
H12
VS/
HR : 130 x/i
RR : 30 x/i
T : 36,50C
KU :
sulit
menelan.
Mata : conj. Palp inf
pucat (-/-)
sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
leher : pembesaran
KGB (-)
thorax :
I: simetris
P: sf ka= sf kiri
P: sonor pada ke 2
lap . paru
A: ves (+/+), Rh(-/-),
Wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II,
bising (-).
GERD + Gizi
Buruk tipe
Marasmus +
Anemia
Nutritional +
diare akut tanpa
dehidrasi
- IVFD Dex 5% +
NaCl 0,225% 10 gtt /i
- Inj Cefotaxime
200mg/ 12 jam
- Inj.Ondansetron 1
mg/8 jam/IV
- Ranicare 2 x cth ½
- Zink 1 x 20 mg
- As. Folat 1x1 mg
- Multivitamin tanpa
Fe 1 x cth1
- Diet pediasure 135
cc/3 jam/NGT
- Resomal 100 cc/x
mencret
20
Abdomen:
I: simetris
P: soepel, H/L tdk
teraba
P: timpani (+)
A: peristaltik (+)
Extremitas :
- Superior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- Inferior
pucat (-/-)
edema (-/-)
- lactobe sachet 3 x 1
21