Preskas Sri TOF

  • View
    130

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Preskas Sri TOF

BAB I STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN Nama : An. D Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 09-02-2004 Umur : 7 tahun 8 bulan Pendidikan : SD kelas 1 Agama : Islam Alamat : Jl. Nirbaya 99 tatakota no 121 Pontianak Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2011 IDENTITAS ORANG TUA Data Orang Tua Nama Umur Perkawinan ke Umur saat menikah Pekerjaan Pendidikan Pangkat Agama Suku Bangsa

Ayah Tn.Pujo 39 Tahun 1 31 Tahun TNI AD SMA Tamat Koptu Islam Jawa

Ibu Ny. Neni 29 Tahun 1 21 Tahun Ibu Rumah Tangga SMA Tamat Islam Jawa

II.

ANAMNESIS Alloanamnesa dari ibu pasien pada tanggal 27 Oktober 2011 Keluhan Utama : Biru pada bibir, ujung-ujung dari kedua jari kaki dan tangan. Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan rujukan dari RS. Kesdam Pontianak dengan keluhan tampak kebiruan pada bibir, ujung-ujung dari kedua jari kaki dan tangan setelah menangis. Keluhan mulai disadari sejak 7 tahun yang lalu, saat pasien berusia 6 bulan. Keluhan biru terutama timbul ketika pasien sedang menangis, setelah makan, dan saat lelah bermain. Keluhan juga muncul apabila pasien berada di ruangan yang panas. Awalnya keluhan kebiruan dapat menghilang bila pasien sudah tenang, namun semakin lama 1

warna kebiruan pada bibir dan ujung jari tangan dan kaki menetap, dan tidak pernah sampai menghilang, meskipun pasien dalam keadaan tenang. Menurut keterangan ibu pasien, terkadang pasien tampak lemas, lalu napasnya menjadi cepat, berkeringat, dan keluhan kebiruan pun memburuk. Keluhan dapat muncul sewaktu-waktu, baik saat pasien sedang tertidur, sehabis makan, maupun saat pasien sedang bermain. Saat keluhan muncul, ibu pasien tidak memposisikan pasien dalam posisi tertentu, hanya menggendong dan mencoba menenangkan pasien. Sejak lahir sampai usia 6 bulan, pasien tumbuh dengan cukup baik. Berat badan pasien dikatakan selalu bertambah setiap bulannya. Namun setelah usia 6 bulan, ibu pasien merasa bahwa berat anaknya sulit bertambah. Nafsu makan pasien dikatakan berkurang, dan pasien hanya bisa makan dengan porsi yang sedikit setiap kali makan. Bila makan bubur atau nasi yang dilunakkan hanya bisa menghabiskan rata-rata 3 sendok makan biasa. Pasien tidak suka biskuit, sehingga ibu pasien sering memberi cemilan berupa buah dan susu untuk mengisi kekurangan asupan makan pasien. Saat usia 6 bulan, pasien sering mengalami batuk dan pilek, sehingga ibu pasien membawanya ke dokter untuk berobat. Saat diperiksa, di RS Kesdam Pontianak dokter mengatakan ada gangguan pada jantungnya, sehingga pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Setelah dilakukan berbagai pemeriksaan, awalnya dokter mendiagnosis penyakit pasien dengan PA VSD, kemudian dokter menyarankan untuk operasi. Pada tahun 2009, pasien berusia 5 tahun dilakukan operasi BT shunt kanan di RSPAD Gatot Soebroto. Pada tahun 2010, pasien berusia pasien 6 tahun, dilakukan operasi BT shunt kiri di RSPAD Gatot soebroto. Kemudian dokter mendiagnosis pasien menjadi Tetrallogy of Fallot (TOF) dan pada 10 November 2011 akan dilakukan operasi koreksi total jantung. Keluhan pasien tanpa disertai demam, tidak ada mual, tidak ada muntah. Pasien juga tidak pernah mengalami serangan sesak yang berat, dan tidak pernah sampai terjadi penurunan kesadaran. Pasien sudah dirawat di IKA 2 RSPAD Gatot Soebroto selama 43 hari, dan telah dilakukan berbagai pemeriksaan. Selama masa perawatan kondisi pasien stabil, namun pasien kurang nafsu makan, sehingga berat badan pasien tidak bertambah. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah berobat ke RS. Kesdam Pontianak dan dinyatakan menderita kelainan pada jantung, pasien tidak dirawat. Namun, pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pasien sudah menjalani tindakan operasi 2 kali. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa seperti pasien.

2

Riwayat Kehamilan Ibu Selama hamil, ibu pasien melakukan pemeriksaan kandungannya secara rutin di bidan. Saat usia kehamilan 4 minggu, ibu pasien pernah mengalami flek, dan dikatakan bahwa kandungannya lemah. Saat itu ibu pasien diberikan obat dan vitamin, dan keluhan flek pun menghilang. Sejak sebelum hamil, selama hamil, sampai saat ini, ibu pasien tak pernah meminum minuman keras (alkohol), tidak merokok, dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang. Ibu pasien juga tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG selama hamil. Sebelumnya ibu pasien pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan 4 bulan karena kandungan ibu lemah dan dilakukan kuret. Riwayat Kelahiran Pasien lahir tunggal, SC karena sungsang bokong di rumah sakit, ditolong oleh dokter. Kehamilan kurang bulan. Saat dilahirkan pasien langsung menangis kuat. Tidak ada trauma selama proses melahirkan. Berat lahir : 2500 gram Panjang Lahir : 51 cm Kelainan bawaan : Tidak tahu Pasien anak pertama dari 1 anak. Riwayat Perkembangan Gigi pertama : 10 bulan Motorik kasar: - Tengkurap : 6 bulan - Duduk : 8 bulan - Merangkak : 20 bulan - Berdiri sendiri : 24 bulan - Berjalan sendiri : 24 bulan Motorik halus: - Memegang dengan jempol dan telunjuk : 12 bulan - Mencorat-coret : 4 tahun - Menyusun menara dari 2 kubus : 2 tahun - Menyusun menara dari 4 kubus : 2,5 tahun - Menyusun menara dari 8 kubus : 3 tahun Sosial : - Menirukan kegiatan : 12 bulan - Minum dari cangkir : 13 bulan - Membantu di rumah : 6 tahun - Menggunakan sendok garpu : 14 bulan - Membuka pakaian : 3 tahun Bahasa : - Mengucapkan 1 kata : 12 bulan - Mengucapkan 2 kata : 14 bulan - Mengucapkan 3 kata : 24 bulan - mengartikan kata-kata : 3 tahun 3

-

-

Kesan : Perkembangan anak tidak sesuai umur. Riwayat Makanan Umur ASI /PASI (bulan) 0-2 +/2-4 +/4-6 +/6-8 +/+ 8-10 +/+ 10-12 +/+ Batas 1 tahun Jenis Makanan Nasi Sayuran Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu

Buah + + +

Biskuit -

Bubur Susu + + +

Nasi Tim + +

Frekuensi Setiap hri, @2x/hari @ 2 sendok makan Setiap hari, @2x/hari @ 1/2 sendok sayur 1x/minggu,@1x/hari @ potong sedang 3x/minggu, @2x/hari @ 1/2 butir 2x/minggu, @2x/hari @ 1/4 potong sedang 4x/minggu, @2x/hari @ 1 potong sedang 4x/minggu, @2x/hari @ 1 potong sedang Setiap hari, @4x/hari @ 60 cc, dan ASI sesuai keinginan Kesan : Kualitas makanan cukup dan kuantitas makanan kurang Riwayat Imunisasi Jenis Imunisasi I II III IV BCG + DPT + + + Polio + + + + Campak + Hepatitis B + + + Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan dilakukan saat kelas 1 Sekolah Dasar.

Ulangan

+

4

Riwayat Keluarga Corak reproduksi ibu/keadaan anak No Tanggal Kelamin Hidup lahir (umur) 1 2 4 bulan 09/02/2004 Laki-laki

Lahir mati -

Abortus

Mati/ sebab

Keterangan kesehatan/ pendidikan

SD kelas 1

Riwayat yang pernah diderita : ISPA (saat usia 6 bulan) Alergi disangkal Asma disangkal Cacingan disangkal Demam typoid disangkal Demam berdarah disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 27 Oktober 2011 Keadaan Umum : Baik , tenang Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda vital : Nadi = 96 x/menit (reguler, isi cukup, equal) Pernapasan= 22 x/menit Suhu = 36,8C (aksilla) Berat badan : 15 Kg Tinggi badan : 107 cm Berat badan ideal : 18,5 kg/m2 (berdasarkan BB/TB) Status Gizi : BB/U = 15/ 24,9 x 100% = 60,24 % (gizi kurang/ mild PEM) TB/U = 107/125 x 100% = 85,6 % (gizi kurang/ mild PEM) BB/TB = 15/18,5 x 100% = 81,08 % (mild malnutrition) Status Generalisata Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, datar, deformitas tak ada. Rambut : Hitam, distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut. Kulit : Sawo matang, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis

5

Mata

: Palpebra kanan dan kiri tidak cekung dan tidak udem, Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, sklera kanan dan kiri tidak ikterik, kornea kanan dan kiri jernih, pupil bulat isokor 2 mm/ 2 mm, Reflek cahaya langsung dan tidak langsung kanan dan kiri positif normal, lensa kanan dan kiri normal. Telinga : Bentuk daun telinga kanan dan kiri normal, liang telinga kanan dan kiri tidak terdapat serumen dan tidak terdapat cairan, membran timpani kanan dan kiri intak. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada. Mulut : Bentuk normal, mukosa bibir basah, tampak sianosis. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang. Leher : Bentuk simetris, trakea ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, JVP tidak meningkat. Thoraks : Bentuk normal, gerak simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada. Paru-paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi

: Gerak simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal dan subkosta tidak ada. : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki. : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri, tidak kuat angkat, tidak ada thrill : Batas kanan jantung di sela iga 4 garis parasternal kanan Batas kiri jantung di sela iga 5 garis midklavikula kiri Batas atas jantung di sela iga 2 garis sternal kiri : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada gallop, terdapat murmur sistolik dengan intensitas bising derajat 3/6 dan pungtum maksimum di sela iga 2 garis parasternal kiri dengan penjalaran sepanjang tepi kiri sternum sampai di sela iga 3 garis parasternal kiri. : Datar, tidak ada venektasi, tidak ada massa : Bising usus positif normal

- Auskultasi

Abdomen - Inspeksi - Auskultasi

6

- Palpasi

: Supel, turgor kulit cukup, nyeri tekan tidak ada, hepar tak teraba, lien tak teraba, ballotement tidak ada, kandung kemih tidak penuh. - Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites tidak ada, nyeri ketok sudut kostovertebra tidak ada. Ekstremitas : tampak sianosis pada kuku jari kedua tangan dan kaki, tidak ada udem, akral hangat, perfusi perifer baik, terdapat