Upload
tina-wellajat
View
156
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
asma
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. B DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN
JALAN NAFAS DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
DI SUSUN OLEH :
RENI DWI AGUSTINA
A1. 0900541
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2012
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. B dengan Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di IGD RSUD SARAS HUSADA
Purworejo
Telah disahkan pada :
Hari :
Tanggal :
Pembimbing Lahan Mahasiswa
( Widodo ) ( Reni Dwi Agustina )
Pembimbing Akademik
( Oci , S. Kep. Ns )
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... i
DAFTAR ISI........................................................................................... ii
BAB I : TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian........................................................................................ 1
B. Etiologi............................................................................................ 1
C. Batasan Karakteristik....................................................................... 1
D. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan......................................... 1
E. Intervensi Keperawatan................................................................... 1
BAB II : TINJAUAN KASUS
A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan................................................. 2
BAB III : PEMBAHASAN
A. Kajian Kasus .................................................................................... 5
BAB IV : Daftar Pustaka......................................................................... 6
Lampiran................................................................................................. 6
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
( Nanda, 2009-2011:356 )
B. Etiologi
1. Lingkungan
Perokok pasif
Menghisap asap
Merokok
Sekresi yang tertahan / sisa sekresi
Sekresi terbuka lebar
2. Obstruksi jalan nafas
Spasme jalan nafas
Mucus dalam jumlah berlebihan
Eksudat dalam alveoli
Benda asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatan
3. Fisiologis
Jalan nafas alegik
Asma
Penyakit paru obstruksi kronis
Hyperplasia dinding bronchial
Ineksi
Disfungsi neuromuskular
(Nanda, 2009-2011:356)
C. Batasan Karakteristik
1. Tidak ada batuk
2. Suara nafas tambahan
3. Perubahan frekuensi nafas
4. Perubahan irama nafas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara
7. Penurunan bunyi nafas
8. Dipsnea
9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif
11. Ortopnea
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar
(Nanda, 2009-2011: 356)
D. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan
1. Pengertian Asma Bronkheal
Asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respons
trachea dan bronchus terhadapberbagai rangsangan dengan manifestasi
adanya penyempitan jalan napas yang luas danderajatnya dapat berubah-
ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan (theAmerican
thoracic society 1962 dalam Arief, 2008)
Asma adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversible
dimana trakea dan bronkus berespon dalam secara hiperaktif terhadap
stimuli tertentu, dan dimanifestasikan dengan penyempitan jalan napas,
yang mengakibatkan dispnea, batuk dan mengi. (Brunner & Suddarth,
Edisi 8, Vol. 1, 2001. Hal. 611).
Asma adalah suatu penyakit peradangan kronik pada jalan napas
yang mana peradangan ini menyebabkan perubahan derajat obstruksi pada
jalan napas dan menyebabkan kekambuhan.(Lewis, 2000, hal. 660).
2. Etiologi
Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi
timbulnya serangan asthma bronkhial.
1. Faktor predisposisi
Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum
diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan
penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita
penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah
terkena penyakit asthma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus.
Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.
2. Faktor presipitasi
Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan.
Seperti : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan
polusi.
2. Ingestan, yang masuk melalui mulut.
Seperti : makanan dan obat-obatan.
3. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit.
seperti : perhiasan, logam dan jam tangan.
Perubahan cuaca.
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi
asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu
terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan
musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini
berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.
Stress
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu
juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala
asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami
stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah
pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya
belum bisa diobati.
Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma.
Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja
di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas.
Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.
Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan
aktifitas jasmani atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah
menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya
terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.
(Suriadi, 2001 : 7)
3. Tanda dan Gejala
Manifestasi Klinik pada pasien asthma adalah batuk, dyspne, dari
wheezing. Dan pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada
pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis,
sedangkan waktu serangan tampak penderita bernafas cepat, dalam,
gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan serta tampak otot-otot
bantu pernafasan bekerja dengan keras. Ada beberapa tingkatan penderita
asma yaitu :
1. Tingkat I :
Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.
Timbul bila ada faktor pencetus baik di dapat alamiah maupun dengan
test provokasi bronkial di laboratorium.
2. Tingkat II :
Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru
menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.
3. Tingkat III :
Tanpa keluhan.
Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi
jalan nafas.
Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah
diserang kembali.
4. Tingkat IV :
Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.
Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan
nafas.
5. Tingkat V :
Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan
asma akut yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang
lazim dipakai.
Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang
reversibel. Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi
otot-otot pernafasan, cyanosis, gangguan kesadaran, penderita tampak
letih, takikardi.
4. Patofisiologi
Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus
yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah
hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara.
Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara
sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk
membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar dan
antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen
spesifikasinya.
Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang
terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus
dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig
E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah
terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan
berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi
lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan
bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan
menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun
sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot
polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi
sangat meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih berkurang
selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan
dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus.
Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya
adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat
terutama selama ekspirasi.
Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan
baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini
menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu
paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran
mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel
chest.
5. Pathway
E. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi
jalan nafas
Intervensi :
NIC : (manajemen jalan nafas) :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan
Monitor respirasi dan status 02
(Suction jalan Nafas)
Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction
Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions
Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions
Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal
Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan
Monitor status oksigen
Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan
status o2.
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Cokroyasan, Ngombol, Purworejo
Tanggal masuk : 16 November 2012
Jam masuk : 07.40 WIB
No. RM : 1036804
Diagnosa Medis : Asma Bronkheal
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 66 tahun
Alamat : Cokroyasan,Ngombol, Purworejo
Hubungan dengan klien : Istri klien
2. Triage : Kuning
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
b. Pengkajian Primer
Airway Jalan nafas klien tidak efektif, terdapat sumbatan jalan
nafas, klien tampak sesak nafas.
Breathing RR : 28x/menit, klien tampak sianosis, terpasang O2
binasal kanul 4 L/menit.
Circulation TD : 220/110 mmHg, N : 100 x/menit, CRT : > 2
detik, membran mukosa tampak pucat, akral hangat
saat diraba pada ekstremitas atas.
Disability GCS 15 : E4M6V5, kesadaran composmentis
c. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSUD Saras Husada Purworejo pada
tanggal 16 November 2012 pukul 07.40 WIB dengan keluhan
dadanya sesak dan batuk, klien juga mengatakan tubuhnya
lemas.Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign TD : 220/110
mmHg, N : 100x/m, RR : 28x/m, S : 37ºC.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah dirawat di RS dengan penyakit yang
sama. Klien juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, klien berobat ke puskesmas, tidak teratur,
berobat jika ada keluhan, jenis obat tidak tahu
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita
asma, yaitu bapak dari pasien. Bapak pasien telah meninggal
karena asma sudah lebih dari 14 tahun.
4) Riwayat Alergi : klien tidak mempunyai riwayat alergi.
5) Keadaan Umum : baik
6) Kesadaran : composmentis
7) Vital Sign : TD :220/110 mmHg
N : 100x/menit
RR : 28x/menit
S : 37oC
8) Pengkajian Head to Toe
Normal Tidak Normal
Kepala Normal
Mata Normal
Mulut Normal
Leher Normal
Dada Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan,suara wheezing.
Perut Normal
Ekstremitas Normal
Genetalia Normal
a. Pemeriksaan Fisik1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak
kotor, tidak ada lesi.
2. Mata : Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil
isokor
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, ada
secret, terpasang oksigen
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi.
5. Mulut : Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies
tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan
gusi.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak
ada pembesaran venajugularis.
7. Paru :
I : bentuk simetris,tetapi saat klien bernafas klien terlihat
pengembangan dada yang tidak simetris.
A : terdapat bunyi wheezing(mengi)
P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan secret.
P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran yang
berat.
8. Jantung :
I : bentuk simetris
Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral
kiri
Pe : suara pekak
A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler
9. Abdomen
I = Tidak ada lesi, cembung
A = terdengar bising usus 10 x/m.
P = tidak ada nyeri tekan
P = tympani
10. Inguinal : tidak terpasang DC
11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit
pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi.
12. Extermitas
Akral dingin, edema -/-, gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer
tampak pucat. CRT . 2 detik
Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan.
b. Pola Fungsional
Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt,
tanpa alat bantu pernafasan
Saat di kaji : Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan alat
bantu pernafasan, terpasang O2 binasal kanul 2-4 l/m
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum
6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan
kadang-kadang susu.
Saat dikaji : Pasien makan ½ porsi dari RS.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi
Warna kuning jernih
Frekwensi 6 -7/24 jam
Kesulitan tidak ada
Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk
lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih
Saat dikaji : pasien belum BAB, BAK 1 x.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan
dibantu oleh keluarga.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari
tanpa ada keluhan di malam hari.
Saat dikaji : pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa
tidur karena sesak nafas.
6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi
dan keramas.
Saat dikaji : pasien belum mandi.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman
di dekat keluarga dan teman-temannya.
Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman karena sesak
dan lemas..
8. Kebutuhan mempertahankan temperatur
Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin
dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap
keringat jika merasa panas.
Saat dikaji : pasien menggunakan baju dan jaket..
9. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa
bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah
mandi.
Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu keluarga
10. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar
menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.
Saat dikaji : pasien dapat bekomunikasi
11. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti
biasanya sebagai seorang buruh bangunan.
Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat
melakukan kegiatan seperti biasanya.
12. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan
rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-
saudaranya.
Saat dikaji : pasien tidak pernah berekreasi ,juga tidak dapat
melihat keluar ruangan
13. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV
atau radio.
Saat dikaji : pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya.
14. Pola Spiritual
Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan
menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.
Saat dikaji: pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil
tiduran
d. Therapi Medis
- Infus RL 20 tpm
- Aminophilin
- Methylpread
- Terapi Oksigen 2-4 l/m
- Nebulizer ventolin
- Interasik
4. Analisa Data
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem1. 16 Nov 2012
Jam 19.45 DS :
- Pasien ketidakefektifan bersihan jalan
WIB mengatakan
batuk sering
terjadi pada
malam hari
- Pasien mengatakan
dahak tidak bisa
keluar
DO :- TD : 220/110
mmHg- N : 100 x/m- S :37 C- RR : 28 x/m- Batuk pasien
terdengar grok-grok
- Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak
- Auskultasi suara nafas whezing (+),ronkhi (+)
DS :
-Pasien mengatakan
nafas terasa sesak
DO :
-Pasien terlihat
kesulitan dalam
bernafas
-RR:28x/m
-Terlihat adanya
nafas
Ketidakefektifan pola nafas
retraksi dada
-Pasien terlihat
bernafas cepat dan
dalam
-Terpasang oksigen
3L/menit
DS :
-Pasien mengatakan
badan terasa lemas.
DO :
-KU klien lemah,
klien terlihat hanya
berbaring di tempat
tidur, sebagian besar
aktivitas klien
dibantu keluarganya.
Intoleransi aktivitas
5. Diagnosa Keperawatan yang muncul
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.
Ketidakefektifan pola nafas b.d
Intoleransi aktivitas
6. Intervensi keperawatan
No Tgl/jam Dx Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi keperawatan (NIC)
1. 14 Nov 201211.15 WIB
Ketidakefektif
an bersihan
jalan nafas b.d
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
1. Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
2.
obstruksi jalan
nafas.
efektif
Indicator
Frekuensi
pernapasan sesuai
yang di harapkan
Irama nafas
sesuai yang di
harapkan
Tidak di
dapatkan
penggunaan otot2
tambahan
Perkusi suara
sesuai yang di
harapkan
Auskultasi
suara nafas sesuai
yang di harapkan
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
Ket :
1. Keluahan ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 jam
diharapkan Tn. B dapat mencapai
indikator :
a.Respiratory status : ventilation
Indikator Awal tujuan
jalan napas buatan
2. Monitor respirasi
dan status o2
3. Posisikan semi
fowler pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi(15-300C)
4. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan.
5. Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction/nebulizer.
1. Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
2. Keluarkan
sekret dengan
batuk atau suction.
dikaji
Frekuensi
pernafasan
sesuai yg
diharapkan
2 4
Bernafas
mudah
2 4
Tidak
didapatkan
suara nafas
tambahan
2 4
Keterangan:
1. Severe
2. Subtansial
3. Moderate
4. Mild
No
3. Auskultasi
suara nafas, catat
adanya suara
tambahan.
4. Atur intake
untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
cairan.
5. Monitor
respirasi dan status
oksigen.
7. Implementasi
No Tgl/jam Implementasi Respon1. 14 Nov 2012
07.40 WIB- Melakukan anamnesa- Melakukan TTV
DS : klien mengatakan sesak dan batuk
07.45 WIB
08.00 WIB
11.15 WIB
- Mengkaji airway, breathing, circulation
- Mengkaji keadaan umum klien
- Memasang oksigen via binasal kanul 2-4 l/m
-Memasang infus RL
- Melakukan terapi nebulizer
DO : TD : 220/110 mmHg N : 100 x/menit RR : 28 x/menit S : 37oC Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan.Auskultasi paru wheezing
DS : klien mengatakan tubuhnya lemasDO : KU : baik Kesadaran : CM
DS : Klien mengatakan sesak berkurang.
8. Evaluasi
No Tgl/jam Dx Evaluasi Ttd
1. 14 Nov 201219.55 WIB
S :
O :.
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi- Mengobservasi vital sign- Mengobservasi KU klien
BAB III
PEMBAHASAN
Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn.
B dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Pembahasan
mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut muncul, mengapa
diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut, efisiensi dan efektifitas
tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah keperawatan aktual yang muncul
menurut prioritas intervensi, implementasi, serta evaluasi yang telah dilakukan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas. ( Nanda, 2009-2011:356 )
Dengan batasan karakteristik tidak ada batuk, suara nafas
tambahan,perubahan frekuensi nafas,perubahan irama nafas,sianosis,kesulitan
berbicara / mengeluarkan suara,penurunan bunyi nafas,dipsnea,sputum dalam
jumlah yang berlebihan,batuk yang tidak efektif,ortopnea,gelisah,mata
terbuka lebar
Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan sesak
dan batuk. Data objektif : klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan,
berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan TD : 220/110 mmHg, N :
100x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37oC.
Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas diprioritaskan pertama
karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini
harus segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan akan menimbulkan
tanda-tanda seperti : pneumotoraks, pneumodiastinum dan erofirema
subkuti, atelektasis, gagal nafas, bronkitis dan fraktur iga
Jika masalah tersebut tidak segera ditangani maka akan berlangsung terus
menerus dan ditandai spasme yang mengakibatkan otot-otot sekitar tegang,
mengganggu kemampuan seseorang untuk beristirahat, konsentrasi dan
kegiatan-kegiatan atau aktifitas yang biasa dilakukan serta dapat
menyebabkan peranan tidak berdaya atau depresi (Mustagfir, 2000).
Tindakan yang telah dilakukan adalah :
a. Mengukur tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII
Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah
untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya
kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk mengetahui setiap
kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi yang tidak stabil.
Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara langsung dari
pemeriksaan tanda- tanda vital klien. Kelemahannya adalah pada setiap
kondisi klien hasil dapat berbeda-beda dan harus benar- benar paham dan
mengerti cara mengukur tanda-tanda vital agar tidak terjadi kesalahan.
b. Memasang terapi Oksigen via binasal kanul
Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu
dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dengan
cara memasukan selang yang terbuat dari plastik ke dalam hidung dan
mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang yang dimasukan ke
dalam lubang dihidung hanya berkisar 0,6 – 1,3 cm. Pemasangan nasal
kanula merupakan cara yang paling mudah, sederhana, murah, relatif
nyaman, mudah digunakan cocok untuk segala umur, cocok untuk
pemasangan jangka pendek dan jangka panjang, dan efektif dalam
mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal kanul juga tidak mengganggu
klien untuk melakukan aktivitas, seperti berbicara atau makan. (Aryani,
2009:54)
c. Melakukan terapi nebulizer
Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan
menjadi aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari
udara yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik.Mengenai nebulizer dan
penguapan merupakan suatu cara pemberian obat melalui inhalasi /
pernafasan. Fungsinya sama dengan seperti dengan pemberian obat
lainnya namun mempunyai daya effectivitas lebih tinggi dibandingkan
melalui mulut / oral. Sebagai contoh : yang biasa nya penyembuhan flu
selama 1 minggu, dengan terapi nebulizer sembuh dalam 3 hari. Cara kerja
terapi penguapan adalah obat-obat tersebut dilarutkan dalam bentu kcairan
yang diisikan ke nebulizer. Nebulizer mengubah partikel menjadi uap yang
di hirup sehingga langsung menuju paru-paru. Mampu menghancurkan
dahak / slem / plegm. Terapi untuk mengurangi sesak pada penderita
asma, untuk mengencerkan dahak, bronkospasme berkurang/ menghilang
Evaluasi dilakukan pada tanggal 16 November pukul 13.25 WIB
dengan data sebagai berikut :
DS : klien mengatakan sesak berkurang
DO : klien terlihat rileks, nyaman.
A : masalah belum teratasi
P : monitor keadaan umum, monitor tanda-tanda vital.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
Brooker. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC.
Carpenito. L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa
Ester M. Jakarta: EGC.
Corwin, E.J. 2000. Patofisiologi, Alih Bahasa Brahn U, Pandit. Jakarta: EGC.
Dongoes, M.E. Moorhourse, M.F; Geissler, A. C. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati. Jakarta:
EGC.
Mansjoer, A. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media
Aescculapius.
NANDA. 2009-2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2,
Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk. Jakarta: EGC.
Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.