• Prevalenza dell’infezione:Prevalenza dell’infezione: 2 miliardi (1/3 della2 miliardi (1/3 dellapopolazione mondiale)popolazione mondiale)

• Nuovi casi per anno:Nuovi casi per anno: 8 milioni8 milioni

• Incidenza per anno:Incidenza per anno: 60,6/100.00060,6/100.000

• Morti per anno:Morti per anno: 2 milioni (esclusi HIV)2 milioni (esclusi HIV)

• Morti evitabili:Morti evitabili: ~ ~ 30%30%

TubercolosiTubercolosiLE RAGIONI DI UN’ATTENZIONE GLOBALELE RAGIONI DI UN’ATTENZIONE GLOBALE

WHO 2001WHO 2001

Excess US Morbidity, 1985-1992

JAMA 1994; 272:536

Conditions

•Deficient infrastructure

•HIV epidemic

•Immigration

•Institutional transmission

•MDR TB

Institute of Medicine

The result of neglecting TB

•Tuberculosis cases increased from 1988 - 1992

•Outbreaks of multidrug resistant (i.e., often incurable) tuberculosis

• This resurgence of tuberculosis cost more than $1 billion in NYC alone

Institute of Medicine

If aggressive efforts to control and eliminate TB are not maintained:

TB rates will begin to rise again

Multidrug resistant tuberculosis will increase

Institute of Medicine

General Conclusions (1)

1. Elimination of TB is the goal

2. Maintain control while adapting to declining incidence

3. Speed decline through increased treatment of latent infection

Institute of Medicine

General Conclusions (2)

4. Develop tools needed for ultimate elimination: diagnostic for latent infection new drugs, vaccine

5. Increase US engagement in global efforts

6. Mobilize support and measure progress

L’infezione latenteL’infezione latente dada Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis complexcomplex è un’infezione è un’infezione “sub-clinica” da bacilli “sub-clinica” da bacilli tubercolari senza segni clinici, batteriologici o tubercolari senza segni clinici, batteriologici o radiologici o sintomi di malattia manifesta.radiologici o sintomi di malattia manifesta.

Tipicamente:soggetto con test tuberculinico positivo Tipicamente:soggetto con test tuberculinico positivo ed una radiografia del torace normale. Può essere ed una radiografia del torace normale. Può essere un contatto noto di un precedente caso di un contatto noto di un precedente caso di tubercolosi.tubercolosi.

WHO 2001WHO 2001

TubercolosiTubercolosiDEFINIZIONIDEFINIZIONI

Si definisce Si definisce TubercolosiTubercolosi uno uno stato di stato di malattiamalattia manifesto dal punto di vista manifesto dal punto di vista clinico, batteriologico e/o radiologico.clinico, batteriologico e/o radiologico.

WHO 2001WHO 2001

TubercolosiTubercolosiDEFINIZIONIDEFINIZIONI

Principali cause di morte da agenti infettivi

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Acuterespiratoryinfections(inlcuding

pneumonialinfluenza

AIDS* Diarrhoealdiseases

TB Malaria Measles

Over age fiveUnder age five

*HIV-positive people who died with TB have been included among AIDS deaths

Stime di incidenza nel futuro

0

1

2

3

4Es

t M

kt

Eco

no

mie

s

E Eu

rop

e

Lat

in A

me

rica

Eas

tern

Me

dit

err

ane

an

Afr

ica

- lo

w H

IV

Afr

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HIV

W P

acif

ic

SE

As

ia

Esti

mat

ed

TB in

cid

ence

(mill

ion

s)

1995

1999

2005

Oltre 100

25 - 49

50 - 99

0 - 9

10 - 24

No dati

Casi per 100 000

CASI DI TBC (NOTIFICHE 2000)CASI DI TBC (NOTIFICHE 2000)

FIGURA 1

CASI DI TBC MULTI-RESISTENTECASI DI TBC MULTI-RESISTENTE

FIGURA 2

02468

101214

%

CASI DI TBC NEI PAESICASI DI TBC NEI PAESIDELL’EX UNIONE SOVIETICADELL’EX UNIONE SOVIETICA

FIGURA 3

0

20

40

60

80

100

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

Anno

Tas

so (

x100

.000

)

Belarus

Moldavia

Ucraina

Russia

CASI DI TBC IN IMMIGRATI (2000)CASI DI TBC IN IMMIGRATI (2000)

% di casi di origine straniera

5-19 < 5

20-39

> 40No dati

ANNI 1995-2001Tassi per 100. 000 abitanti

RANGE

5,0-9,9

10,0-14,9

15,0-19,9

> 20,0

DISTRETTO Casi TBC

CARPI 74

MIRANDOLA 137

MODENA 184

SASSUOLO 67

PAVULLO 30

VIGNOLA 39

CASTELFRANCO 25

PROVINCIA 556

DISTRIBUZIONE PER DISTRETTODISTRIBUZIONE PER DISTRETTO

SUDDIVISIONE PER CLASSI DI ETÀ

Due sono le Due sono le classi di età in classi di età in cui è più diffusa cui è più diffusa la tubercolosi:la tubercolosi:

1.1. Anziani italiani Anziani italiani con età uguale o con età uguale o maggiore a 65 maggiore a 65 annianni

2.2. Adulti stranieri Adulti stranieri con età con età compresa tra i compresa tra i 25 e i 59 anni di 25 e i 59 anni di etàetà

• Meno Meno significativa la significativa la presenza della presenza della malattia nelle malattia nelle classi più classi più giovanigiovani

13

31

242

270

0

50

100

150

200

250

300

0-14 15-24 25-59 >60

LA LOCALIZZAZIONE DELLA TBC

La Tubercolosi si La Tubercolosi si

localizza in oltre il localizza in oltre il

70% dei casi nel 70% dei casi nel

polmone (forma polmone (forma

classica). classica).

Altre Altre

localizzazioni: localizzazioni:

principali sono principali sono

quelle linfonodali e quelle linfonodali e

pleuriche. pleuriche.

Le rimanenti forme Le rimanenti forme

superano di poco il superano di poco il

10% dei casi. 10% dei casi.

70%

5%

11%

6%4%

1%1%

2%

Polmone Pleura Linfonodi Genitali-Rene

Altri Extrapolm. Peritoneo Miliare Cute-Osso

I FATTORI DI RISCHIO DELLA TBC

I principali I principali fattori di fattori di rischio sono rischio sono rappresentati rappresentati da:da:

1.1. ImmigrazioneImmigrazione

2.2. Presenza di Presenza di altre patologiealtre patologie

3.3. Precedente Precedente tubercolositubercolosi

4.4. Contatto con Contatto con ammalato di ammalato di tbc tbc

5.5. Infezione da Infezione da HivHiv

179

122

96

74

38

31

19

8

4

Non Riportato

Immigrato

Altre Patologie

Precedenti TBC

Contatto TBC

Altri motivi

Immunodeficienza

Tossicodipendente

Carcerato

AMMALATI ITALIANI E STRANIERI

0

20

40

60

80

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

STRANIERI

ITALIANI

1610

1721 22

2632

0

10

20

30

40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

33

5364

78 63 72

49

0

20

40

60

80

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

412 CASI

144 CASI

IMMIGRAZIONE STRANIERI: DATI STORICI IMMIGRAZIONE STRANIERI: DATI STORICI

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000 ITALIANI RESIDENTI

STRANIERI RESIDENTI

5.6086.441

8.6109.591

10.41211.542

13.846

15.937

18.312

21.567

25.55329.933

0

7.000

14.000

21.000

28.000

35.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

C

1,1%

1,9%

3,0%

4,0%

4,7%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

25 - 49

50 - 99

100 o più

0 - 9

10 - 24

Nessun dato

Tassi per 100 000Tassi per 100 000

Anno 2000Anno 2000

INCIDENZA NELLE AREE DI EMIGRAZIONEINCIDENZA NELLE AREE DI EMIGRAZIONE

CENTRAMERICA: 500CENTRAMERICA: 500

SUD AMERICA: 500SUD AMERICA: 500

NORD AFRICA: 11.500NORD AFRICA: 11.500

CENTRAFRICA: 4.000CENTRAFRICA: 4.000EUROPA EST: EUROPA EST: 6.0006.000

ASIA: ASIA: 5.5005.500TOTALE RESIDENTI STRANIERI: 29.933 (ANNO 2001)TOTALE RESIDENTI STRANIERI: 29.933 (ANNO 2001)

PRINCIPALI NAZIONALITA’ DEI CASI DI TBC STRANIERIPRINCIPALI NAZIONALITA’ DEI CASI DI TBC STRANIERI

54

37

35

14

4

0 10 20 30 40 50 60

Nordafrica

Asia

Centrafrica

Europa est

Sudamerica

Marocco 52

Pakistan 19

Somalia 9

Filippine 8

Ghana 7

Cina 6

Nigeria 5

Romania 4

Costa d'Avorio 3

Etiopia 3

Macedonia 2

Malawi 2

Thailandia 2

Senegal 2

Altri (1) 20

TOTALE 144

RESIDENTI STRANIERI : ADULTI E MINORENNIRESIDENTI STRANIERI : ADULTI E MINORENNI

MINORENNI

ANNO 2001: 7.458 (25%)

FREQUENZA SCOLASTICA

ANNO 2001: 4.788 (6%)

1.044

2.973

1.034

2.532

2.254

8.255

1.067

3.157

3991.107 1.046

2.702

614

1.749

0

3.000

6.000

9.000

12.000

CAR MIR MOD SAS PAV VIG CAST

Adulti

Minorenni

590

2181

1196

762

1.899

1.036

844

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1990/ 1991 1996/ 1997 2001/ 2002

1.009

RESIDENTI STRANIERI: DISTRIBUZIONE DISTRETTUALE RESIDENTI STRANIERI: DISTRIBUZIONE DISTRETTUALE

4017 3566

10509

4224

1506

3748

2363

0

3000

6000

9000

12000

CAR MIR MOD SAS PAV VIG CAST

DISTRETTO NAZIONE N° AREA/ N° TOTALE

CARPI PAKISTAN 835 / 1.039

MIRANDOLA CINA 851 / 1.539

MODENA GHANA - FILIPPINE

1.312/2.668 987/1.203

SASSUOLO MAROCCO 1.829 / 8.300

PAVULLO MAROCCO 682 / 8.300

VIGNOLA ALBANIA 558 / 2.531

CASTELFRANCO TURCHIA 197 / 907

DISTRIBUZIONE DISTRETTUALE : ITALIANI E STRANIERI DISTRIBUZIONE DISTRETTUALE : ITALIANI E STRANIERI

DISTRETTO ITA STR

CARPI 70% 30%

MIRANDOLA 82% 18%

MODENA &CASTELFR

69% 31%

SASSUOLO 75% 25%

PAVULLO 90% 10%

VIGNOLA 69% 31%

PROVINCIA 74% 26%

52

22112

25

144

65

50

17

27

3

27

12

0

50

100

150

200

250

CAR MIR MOD SAS PAV VIG

Stran.

Italia

ANNO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 MEDIA

TASSO ITALIANI 5,52 8,84 10,65 12,95 10,43 11,86 8,08 9,80

TASSO STRANIERI

138,62 72,22 106,67 114,68 102,01 101,75 106,91 106,10

TASSO COMPOSTO

8,04 10,27 13,14 15,96 13,58 15,49 12,72 12,70

TASSI DI INCIDENZA : ITALIANI E STRANIERI TASSI DI INCIDENZA : ITALIANI E STRANIERI

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

TASSO ITALIANI

TASSO COMPOSTO

TASSO STRANIERI

TASSO 100/ 100.000

TASSO 20/ 100.000

ESITI: CONFRONTO TRA ITALIANI E STRANIERI ESITI: CONFRONTO TRA ITALIANI E STRANIERI

NAZIONALITA' FAVOREVOLI SFAVOREVOLI DECESSI TOTALE

ITALIANI 629 53 162 844

STRANIERI 151 72 4 227

EMILIA ROMAGNA

1996-1999

75%

67%

6%

32%

19%

2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

FAVOREVOLI SFAVOREV. DECESSI

ITALIANI STRANIERI

IL PROFILO DEL MALATO DI TBC: ITALIANI E STRANIERI IL PROFILO DEL MALATO DI TBC: ITALIANI E STRANIERI

PROFILO

ITALIANOMaschio 54% Anziano 67%Modena 32%Polmone 77%Neoplasie/Hiv

Guarigione 75%Decesso 19%

STRANIERO Maschio 60%

Giovane/adulto 95%Modena 53%Polmone 68%

Precedente/Contatto TB Guarigione 67%Trasferito 32%

PROBLEMATICHE

Difficoltà diagnosticaPatologie collaterali

Terapia (interaz. farmaci)

LinguaAbitazione

ClandestinitàTerapia (Follow up)

M. tuberculosis complexM. tuberculosis complex

Cole et al. Nature 1998; 393: 537-544

Clifton E.B. Trends in Microbiology 2001, 9:237-241

M. Tuberculosis Complex

-M. tuberculosis hominis-M. bovis-M. africanum-M. canetti-M. microti

M. Tuberculosis Complex

-M. tuberculosis hominis-M. bovis-M. africanum-M. canetti-M. microti

M. tuberculosis complexM. tuberculosis complex

Caratteristiche:

-Acido-resistenza-Lenta crescita-Ricchezza in lipidi della parete batterica-Trasmissione interumana

Caratteristiche:

-Acido-resistenza-Lenta crescita-Ricchezza in lipidi della parete batterica-Trasmissione interumana

INFEZIONE CON M. TUBERCULOSIS

MALATTIA

MORTE GUARIGIONESPONTANEA

RIATTIVAZIONE

NESSUN SINTOMO(O SINTOMI MINIMI CON

RISOLUZIONE SPONTANEA)

LATENZA(CONTROLLO

IMMUNE DI MTB)

DISTRUZIONEDI MTB

(MACROFAGI)

REINFEZIONEESOGENA

TRASMISSIONE DEL CONTAGIO

•L'infezione si sviluppa nel 40-90% dei soggettiL'infezione si sviluppa nel 40-90% dei soggetti esposti anche ad un contatto isolatoesposti anche ad un contatto isolato

•Entro 2 anni dal contatto, l’infezione può Entro 2 anni dal contatto, l’infezione può causare malattia manifesta nel 5 - 10% dei causare malattia manifesta nel 5 - 10% dei soggetti infettati. Rimane latente nel 90 - soggetti infettati. Rimane latente nel 90 - 95%, grazie alla capacità del 95%, grazie alla capacità del sistemasistema immuneimmune di limitare la crescita di MTB. di limitare la crescita di MTB.

•Dopo i primi 2 anni dal contatto, l’infezione Dopo i primi 2 anni dal contatto, l’infezione latente si può riattivare causando malattia latente si può riattivare causando malattia manifesta nello 0.1- 0.5% dei soggetti manifesta nello 0.1- 0.5% dei soggetti infettati per annoinfettati per anno

TubercolosiTubercolosi

INFEZIONE E MALATTIAINFEZIONE E MALATTIA

TubercolosiTubercolosi

Relazione ospiteRelazione ospiteagenteagente

Sierotipi, invasine..

M. tuberculosisClassici: alcool, droga, contatto, chirurgia dello stomaco, diabete,steroidi e terapia immunosoppressive,silicosi, immigrazione, HIV, neoplasie

Genotipo: HLA-DR2 ed altri, RAMP1, deficitrecettoriali IFN- ed IL-12, polimorfismirecettoriali vit. D

Ospite

Ambiente

Luogo e durata dell’esposizione:ventilazione, spazio, affollamento

Fattori sociali favorenti (criminalità,malnutrizione, povertà)

Sistema sanitario debole

TubercolosiTubercolosi

Immunopatologia ed Anatomia PatologicaImmunopatologia ed Anatomia Patologica

Prima infezionePrima infezione

Complesso primario

Focolaio parenchimale elinfadenite satellite

Focolaio parenchimale elinfadenite satellite

Polmonite “banale” con PMN emacrofagi

Polmonite “banale” con PMN emacrofagi

TubercolosiTubercolosi

Immunopatologia ed Anatomia PatologicaImmunopatologia ed Anatomia Patologica

Immunità acquisitaImmunità acquisita

I.Orme & A.Cooper. Immunol. Today 1999; 20:307-311

Risposta di tipo Th1Risposta di tipo Th1

Passaggi fondamentali:Passaggi fondamentali:

- presentazione degli antigeni aipresentazione degli antigeni ai

linfociti T da parte dei macrofagilinfociti T da parte dei macrofagi

- produzione di produzione di IL-12IL-12 e polariz- e polariz-

zazione dei linfociti in zazione dei linfociti in Th1Th1

-produzione di produzione di IFN-IFN- da parte dei da parte dei

linfociti ed attivazione del killing deilinfociti ed attivazione del killing dei

macrofagi e della macrofagi e della formazione delformazione del

granulomagranuloma..

Risposta di tipo Th1Risposta di tipo Th1

Passaggi fondamentali:Passaggi fondamentali:

- presentazione degli antigeni aipresentazione degli antigeni ai

linfociti T da parte dei macrofagilinfociti T da parte dei macrofagi

- produzione di produzione di IL-12IL-12 e polariz- e polariz-

zazione dei linfociti in zazione dei linfociti in Th1Th1

-produzione di produzione di IFN-IFN- da parte dei da parte dei

linfociti ed attivazione del killing deilinfociti ed attivazione del killing dei

macrofagi e della macrofagi e della formazione delformazione del

granulomagranuloma..

TubercolosiTubercolosiImmunopatologia ed Anatomia PatologicaImmunopatologia ed Anatomia Patologica

Risposta Th1Risposta Th1

Quadro miliariformeQuadro miliariforme

GranulomaGranuloma

LinfocitiLinfociti

Cellule di Langerhans e macrofagi attivati Cellule di Langerhans e macrofagi attivati

TubercolosiTubercolosiImmunopatologia ed Anatomia PatologicaImmunopatologia ed Anatomia Patologica

Risposta inefficaceRisposta inefficace

Flogosi polmonare con perditadella struttura del granulomae fenomeni necrotici di tipo “caseoso”.

Flogosi polmonare con perditadella struttura del granulomae fenomeni necrotici di tipo “caseoso”. Formazione di caverne nel polmone

per la fuoriuscita del caseum attraverso un bronco di drenaggio.

Formazione di caverne nel polmoneper la fuoriuscita del caseum attraverso un bronco di drenaggio.

Intradermoreazione tubercolinica

Iniezione intradermica di 5UI di PPD (purified protein derivate).Una reazione di ipersensibilità ritardata, la lettura dopo 48-72 ore, misurando il diametro trasverso maggiore. Positiva se > 10 mm, negli immunodepressi > 5mm

Iniezione intradermica di 5UI di PPD (purified protein derivate).Una reazione di ipersensibilità ritardata, la lettura dopo 48-72 ore, misurando il diametro trasverso maggiore. Positiva se > 10 mm, negli immunodepressi > 5mm

Documenta l’avvenuta infezioneDocumenta l’avvenuta infezioneda da M. tuberculosisM. tuberculosis, non neces-, non neces-sariamente la malattia.sariamente la malattia.

NON ESISTE UN METODO EFFICACE DI NON ESISTE UN METODO EFFICACE DI IDENTIFICAZIONE DELL’INFEZIONE IDENTIFICAZIONE DELL’INFEZIONE

TUBERCOLARE LATENTETUBERCOLARE LATENTE

Il metodo attuale (test cutaneo tubercolinico) ha:Il metodo attuale (test cutaneo tubercolinico) ha:• bassa specificità: cross-reattività del PPD con bassa specificità: cross-reattività del PPD con

BCG e micobatteri ambientali;BCG e micobatteri ambientali;• bassa sensibilità: 75-90% nella malattia attiva; bassa sensibilità: 75-90% nella malattia attiva;

non nota nell’infezione latente;non nota nell’infezione latente;• necessita di visita di ritorno;necessita di visita di ritorno;• variabilità inter-operatore (inoculazione e lettura);variabilità inter-operatore (inoculazione e lettura);• bassa standardizzazione dei reagenti;bassa standardizzazione dei reagenti;• inoculo doloroso e possibili effetti collaterali.inoculo doloroso e possibili effetti collaterali.

T CELL-BASED APPROACHEST CELL-BASED APPROACHES

• ELISPOT (Enzyme-linked immunospot)ELISPOT (Enzyme-linked immunospot)– Sandwich-capture ELISA for T cellsSandwich-capture ELISA for T cells– Detects IFN-gamma release in the immediate vicinity Detects IFN-gamma release in the immediate vicinity

of the T cells from which it is secreted: of the T cells from which it is secreted: • read-out is individual T cellsread-out is individual T cells• The most sensitive assay for antigen-specific T cellsThe most sensitive assay for antigen-specific T cells

– 6-18h incubation with ESAT-6 & CFP106-18h incubation with ESAT-6 & CFP10

• QuantiFERONQuantiFERON®®-TB-TB– Whole blood rapid IFN-gamma ELISAWhole blood rapid IFN-gamma ELISA– Measures IFN-gamma released into the supernatant Measures IFN-gamma released into the supernatant

(diluted whole blood) during a 24h stimulation by (diluted whole blood) during a 24h stimulation by PPDPPD

QFT vs. TSTQFT vs. TST

• in vitroin vitro

• multiple antigensmultiple antigens

• no boostingno boosting

• 1 patient visit1 patient visit

• minimal inter-reader minimal inter-reader variability variability

• results in 1 dayresults in 1 day

• stimulate w/i 12 hrsstimulate w/i 12 hrs

• in vivoin vivo• single antigensingle antigen• boostingboosting• 2 patient visits2 patient visits• inter-reader inter-reader

variability variability • results in 2 - 3 daysresults in 2 - 3 days• read in 48 - 72 hrsread in 48 - 72 hrs

TubercolosiTubercolosi

DiagnosiDiagnosi

Esame diretto dei materiali patologiciEsame diretto dei materiali patologici

Colorazione di Ziehl-Neelsen

Bacilli rossi su fondo blu

Colorazione di Ziehl-Neelsen

Bacilli rossi su fondo blu

Metodica semplice,veloce, poco costosa,poco sensibile.

Importante per il grado di contagiosità del caso.

Metodica semplice,veloce, poco costosa,poco sensibile.

Importante per il grado di contagiosità del caso.

La ricerca va eseguita su almeno 3 campioniin tre giorni diversi.

TubercolosiTubercolosi

DiagnosiDiagnosi

Tecniche di amplificazione genicaTecniche di amplificazione genica

Basate sull’amplificazionedi sequenze specifiche delM. tuberculosis.

Teoricamente basterebbe 1 bacillo per avere un esame positivo.

Metodica rapida, di un certo costo (1 prova = 50000£),buona sensibilità.

Basate sull’amplificazionedi sequenze specifiche delM. tuberculosis.

Teoricamente basterebbe 1 bacillo per avere un esame positivo.

Metodica rapida, di un certo costo (1 prova = 50000£),buona sensibilità.

TubercolosiTubercolosi

DiagnosiDiagnosi

Ricerca su colturaRicerca su coltura

Eseguita classicamente su terreni solidi, è ancorail gold-standard per la diagnosi.

Tempi di crescita:-terreni solidi: 40-60 giorni

-Terreni liquidi: BACTEC radiometrico: 20 giorni MGIT (fluorimetrico): 10 giorni

Gli antibiogrammi richiedono gli stessi tempiImportante il controllo di qualità interno ed esterno.

Test più sensibile e poco costoso. Limite: il tempo

Eseguita classicamente su terreni solidi, è ancorail gold-standard per la diagnosi.

Tempi di crescita:-terreni solidi: 40-60 giorni

-Terreni liquidi: BACTEC radiometrico: 20 giorni MGIT (fluorimetrico): 10 giorni

Gli antibiogrammi richiedono gli stessi tempiImportante il controllo di qualità interno ed esterno.

Test più sensibile e poco costoso. Limite: il tempo

TubercolosiSintomatologia

TubercolosiSintomatologia

“Il paziente tossisce frequentemente, il suoespettorato è spesso ed a volte contienesangue. Il suo respiro è come un flauto. La suapelle è fredda, ma i piedi sono caldi. Suda moltoed il suo cuore è agitato. Quando la malattia è avanti, soffre di diarrea” Biblioteca di Assurbanipal 668 a.C.

Ai sintomi generali possono associarsi sintomilocalizzati come dolore, tumefazione delle linfoghiandole e dei tessuti, fistole cutanee.

La sintomatologia può essere insidiosa ed essere limitata alla tosse.

TubercolosiClassificazione

TubercolosiClassificazione

Tubercolosi primaria: Complesso primario polmonare

Tubercolosi post-primaria: Polmonare

Extrapolmonare: pleurica linfonodale meningite

urogenitale ect.

Disseminata

Tubercolosi primaria: Complesso primario polmonare

Tubercolosi post-primaria: Polmonare

Extrapolmonare: pleurica linfonodale meningite

urogenitale ect.

Disseminata

Paziente di etnia albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni.

Lavora come muratore (regolare permesso di soggiorno e contratto di lavoro)

Forte fumatore: 40 sigarette al giorno da 10 anni

Anamnesi familiare e patologica remota negativa

Giunge in ospedale per:-Febbricola-Astenia -Anoressia e calo ponderale-Comparsa di espettorato emoftoico

Tubercolosi polmonare

da circa 6 mesi

Tubercolosi polmonare

Esame obiettivo del torace:- Apici ipoespandibili- FVT aumentato nelle regioni interscapolari- Ipofonesi percussoria biapicale- Rumori umidi e “soffi anforici”

Rx torace:Vasti addensamenti ai campipolmonari superiori e medi

Multiple lesioni cavitarie

Esame obiettivo del torace:- Apici ipoespandibili- FVT aumentato nelle regioni interscapolari- Ipofonesi percussoria biapicale- Rumori umidi e “soffi anforici”

Rx torace:Vasti addensamenti ai campipolmonari superiori e medi

Multiple lesioni cavitarie

ESAME DIRETTO DELLOESPETTORATO: BK+

Tubercolosiextrapolmonare

Scrofola (linfadenite cervicale con fistola cutanea)Scrofola (linfadenite cervicale con fistola cutanea)

Empiema necessitatis da mediastinite tubercolare

Sintomi del paziente:calo ponderale, profonda aste-nia, febbricola da diverse set-timane, comparsa di tumefazioninon dolenti in tre mesi circa

Empiema necessitatis da mediastinite tubercolare

Sintomi del paziente:calo ponderale, profonda aste-nia, febbricola da diverse set-timane, comparsa di tumefazioninon dolenti in tre mesi circa

Tubercolosi disseminata

• UtilizzareUtilizzare sempre sempre regimi con più farmaci regimi con più farmaci

• Mai Mai aggiungere un singolo farmaco ad un aggiungere un singolo farmaco ad un regime che ha fallitoregime che ha fallito

• La durata della terapia dipende dal farmaco La durata della terapia dipende dal farmaco utilizzatoutilizzato

• Isoniazide, rifampicina e pirazinamide sono la Isoniazide, rifampicina e pirazinamide sono la base della moderna terapia brevebase della moderna terapia breve

• E’ necessaria l’aderenza alla terapiaE’ necessaria l’aderenza alla terapia

Trattamento della tubercolosiTrattamento della tubercolosiPRINCIPI GENERALIPRINCIPI GENERALI

Vaccinazione con BCG

Vaccino con germe vivo attenuato ottenuto dal M. boviscoltivato per 273 volte su patatabiliata.

Calmette e Guerin ci lavoraronodal 1908 al 1923, tutti i ceppi oggi esistenti derivano dal loroceppo originario.

Non efficace sulla popolazione generale. Riduce dell’80% il rischio di formegravi (ma non di ammalare) e di morte nei bambini < 5 anni.

Effetti collaterali: sindrome simil-influenzale e linfoadenopatia satellite (rari) BCGite (micobatteriosi disseminata) in immunodepressi gravi

Anche nel paziente immunocompetente, la multiresistenza trasforma una malattia curabile in una condizione pericolosa per la vita.

"Today in the developing world, multidrug-resistant TB is usually a death sentence." (M.Iseman).

La TB da M. tuberculosis (MTB) resistente a rifampicina ed isoniazide con o senza altre resistenze associate (TB da germi multiresistenti o TB MDR) è una malattia gravata da una notevole incidenza di fallimenti terapeutici, recidive e decessi, rispetto alle forme di TB causate da germi sensibili.

TB multiresistente (MDR TB)TB multiresistente (MDR TB)

Interesse scientifico per la TB MDR

Multiresistenza

• Il termine di multiresistenza (MDR) identifica quei bacilli che

presentano resistenza almeno all’isoniazide (INH) ed alla

rifampicina (RIF). La contemporanea presenza di resistenza

ai due farmaci principali nel trattamento della TB, rappresenta

il fattore che influenza, in maniera significativa, la gestione e

la prognosi del caso clinico

Multiresistenza

• Il riscontro di una multiresistenza primaria è un evento del tutto infrequente (1%), nel soggetto immunocompetente.

• La stragrande maggioranza dei casi di TB-MDR sono rilevati in soggetti già sottoposti a uno o più trattamenti: MRD secondaria.

Cause di insorgenza della

multiresistenza

 Perché il fenomeno della multiresistenza possa avere estrinsecazione clinica è necessario che si aggiunga la pressione selettiva da parte di una terapia inadeguata.

Requisiti di un farmaco anti-TB

Precoce attività battericidaAttività sterilizzanteCapacità di prevenire l’emergenza

di resistenze ai farmaci d’accompagnamento

Fattori clinici correlati alla MDR

Compliance terapeuticaLa terapia medica dovrebbe associarsi

ad una sorta di “educazione” del paziente riguardo la malattia ed i rischi connessi a comportamenti arbitrari. I risultati ottenuti con la DOT confermano l’importanza di questo aspetto nella prevenzione della MDR.

Fattori clinici correlati alla MDR

Congruità terapeuticaI correnti schemi terapeutici sono in

grado di garantire una “cure rate” superiore al 95%.

L’errore medico più comune risulta essere l’aggiunta di un singolo farmaco ad uno schema che abbia comportato un fallimento o in caso di “recidiva”

Fattori clinici correlati alla MDR

Mancato riconoscimento di un paziente non compliante

Insufficiente “educazione” del paziente

Errata prescrizione terapeuticaL’insorgenza della TB MDR è

comunque il risultato di una cattiva gestione del caso clinico