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PREVENTION OF METHICILLIN RESISTANT Staphylococcus aureusNOSOCOMIAL INFECTION BY ELIMINATION OF CARRIERS

Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nosocomial infectionis very prevalent and has important therapeutic and economic implications. Saureus carriers appear to play the major role on its pathogenesis, they can bepart of the medical team as well as patients. In this trial we studied S. aureusand MRSA carriers on the pediatric ICU’s medical team and patients. Themedical team had 28.8% (n: 13) of S. aureus carriage and 8.8% (n: 4) of MRSAon a nasal culture. On the other hand, patients were 33.5% (n: 43) positive atdifferent hospitalization periods for S. aureus and 16,4% (n: 21) for MRSA. Allof MRSA carriers were treated with nasal mupirocin. After the first treatmentcycle we found 100% eradication on the medical team group, and 85.7% onpatients, which increased to 100% after the second treatment cycle. The ICU’sMRSA nosocomial infection rate was significantly reduced during this study,from 5.19% (1998) to 0.57% (1999 first semester). We concluded that carriertreatment confers an important benefit, but it must be always associated togeneral measures for infection control, such a good hand scrubing.

Key words: Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA); Carriertreatment; MRSA nosocomial infection prevention; Nasal mupirocin.

EPIDEMIOLOGIA

Prevención de la infección intrahospitalaria porStaphylococcus aureus resistente a meticilina mediante el

manejo de portadores

CARMEN MENDOZA N.1, CRISTIAN BARRIENTOS M.2, E.U. VALENTINA PANIZZA F.3,E.U. BEATRIZ CONCHA R.4, PATRICIO ROMERO P.4, T.M. M. CRISTINA BARAHONA F.1,

T.M. ERNA RAHMANN P.1 y T.M. SERGIO MONTEALEGRE M.1

Hospital Doctor Exequiel González Cortés:1 Laboratorio de Microbiología.2 Estudiante de Medicina. Universidad de Chile.3 Control de IIH.4 Unidad de Cuidados Intensivos.

Rev Chil Infect (2000); 17 (2): 129-134

INTRODUCCION

Staphylococcus aureus es el agente más fre-cuentemente identificado como causa de infec-ción nosocomial, particularmente S. aureus re-

sistente a meticilina (SAMR). En nuestro hos-pital, durante 1998, SAMR representó el 69%de las cepas de Staphylococcus aisladas en cua-dros de infección intrahospitalaria (IIH) y tuvouna incidencia de 5,19 por 100 egresos en la

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Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo querepresenta una importante proporción de lasinfecciones ocurridas en esa unidad, con unatasa global de 21,03 por 100 egresos. Las lo-calizaciones fueron diversas y habitualmentedeterminaron enfermedad grave, como neumo-nía asociada a ventilación mecánica, peritonitis,bacteremia asociada a catéter venoso central ynutrición parenteral, infección de heridaoperatoria, etc.1

La infección por SAMR representa, ademásde su repercusión en la morbimortalidad de lospacientes, un impacto económico importantepara el hospital. El espectro de antimicrobianosútiles para su manejo está prácticamente redu-cido a vancomicina, antibiótico de alto costo ycuya efectividad depende de la eventual adqui-sición de factores de resistencia desde otrasbacterias ya resistentes y que pueden transfe-rírselos.2, 3

Es conocido el rol que juegan las manos delpersonal en la transmisión de SAMR en el hos-pital, al transferirlo entre pacientes o desde lapropia flora de piel o mucosas, considerandoque la portación en este grupo de individuoses, según diversas publicaciones, mayor queen la población general.2, 3, 4, 5

Hasta hace pocos años no se disponía de untratamiento efectivo en la erradicación de por-tadores; los que se probaron no evitaron larápida recolonización de los individuos. Sinembargo, actualmente se dispone de mupirocinatópica que ha demostrado seguridad y eficaciaen el manejo de este problema.6, 7

El propósito de esta investigación es deter-minar la frecuencia de portadores de SAMRen pacientes y personal de la UCI del HospitalDr. E. González Cortés y su importancia en eldesarrollo de la IIH por este agente y probar laeficacia de un antimicrobiano tópico, mupiro-cina endonasal, en la erradicación del microor-ganismo y prolongación de este beneficio en ellargo plazo.

MATERIAL Y METODO

El estudio se desarrolló en la Unidad de Cui-dados Intensivos del Hospital Dr. E. GonzálezCortés. Se identificó a los funcionarios porta-dores de SAMR mediante hisopado nasal, que

se realizó con tórula de algodón frotada sobrela mucosa de ambas aletas nasales. Las mues-tras obtenidas fueron transportadas de inme-diato al laboratorio, donde se sembraron enagar sangre y posteriormente se identificó elmicroorganismo de acuerdo a recomendacio-nes internacionales, sometiendo las cepas de S.aureus a estudio de sensibilidad mediante téc-nica de Kirby-Bauer con disco de oxacilina de1 µg.

Los miembros del personal portadores deSAMR fueron tratados con mupirocinaendonasal (BACTROBAN nasal ) 2 veces aldía durante 5 días según instrucciones entrega-das por el fabricante, y controlados mediantecultivo a las 48 horas de terminado el trata-miento y seis meses después.

Simultáneamente se estudiaron todos los pa-cientes que se hospitalizaron en la unidad enun período de seis meses, mediante cultivo na-sal realizado con hisopado como el descrito, alingreso, al 4º día y posteriormente cada 7 díashasta su egreso, de modo de identificarlos enel momento en que se hacían portadores deesta bacteria, indicándoles tratamiento conmupirocina endonasal en la forma señalada, enel momento en que un cultivo era positivo aSAMR.

Durante el desarrollo de esta investigaciónse mantuvo una estricta vigilancia de las infec-ciones intercurrentes que presentan estos pa-cientes, calculando las tasas de incidencia deinfección por SAMR, comparándolas con lastasas históricas de la unidad.

La evaluación de los resultados se realizómediante la prueba de significación estadísticade t student.

El protocolo de este trabajo fue presentadoy aprobado por el Comité de Etica del estable-cimiento.

RESULTADOS

Personal: Se estudiaron 45 funcionarios delequipo de salud (10 médicos, 9 enfermeras, 6kinesiólogos, 18 técnicos paramédicos y 2 auxi-liares) aislándose S. aureus en 13 de ellos(28,8%) y SAMR en 4 (8,8%). Estos 4 fun-cionarios (2 enfermeras, 1 kinesiólogo y 1 téc-nico paramédico) se trataron con mupirocina

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endonasal. El control a las 48 horas de finali-zado el tratamiento reveló ausencia de S. aureusen todos ellos, es decir, la erradicación fue100%. El control a los 6 meses no mostrórecolonización en ninguno de ellos.

Pacientes: Se incluyeron 128 pacientes, cuyadistribución etaria se presenta en la Tabla 1.

En los 128 pacientes se realizaron 246hisopados nasales, con un máximo de 9 mues-tras en 2 casos.

Se aisló S. aureus en 43 pacientes (33,5%)y SAMR en 21 (16,4%). Ocho de estos pa-cientes portaban SAMR en el momento de laprimera muestra. Tres de ellos había ingresadodirectamente a UCI y 5 correspondían a tras-lados desde otras unidades, con períodos pre-vios de hospitalización entre 2 y 24 días.

De los restantes 13 pacientes, 9 adquirieronSAMR al cuarto día y 4 entre el 11º y 46º díade hospitalización en UCI.

El tratamiento con mupirocina endonasal sepudo evaluar en 14 de los 21 pacientes. Selogró la erradicación de SAMR en 12 (85,7%),permaneciendo positivos a SAMR 2 pacientes,

que negativizaron el cultivo con un segundociclo de administración del fármaco.

La tasa de IIH por SAMR en UCI en elperíodo del estudio fue de 0,57% (1 caso en173 egresos), significativamente inferior a lacalculada para el año anterior (Tabla 2).

DISCUSION

S. aureus es un agente ampliamente disemi-nado constituyendo parte de la flora comensaldel ser humano, principalmente en la piel deaxilas, ingles, periné y fosas nasales.2, 7

Los niños se colonizan rápidamente despuésdel nacimiento, con 6 a 24% de portación a los3 ó 4 meses de vida. En los adultos sanos sedescriben tasas de portación de 11 a 32%, pu-diendo ser mayor en el personal hospitalario.2,

4, 7

La portación nasal en el personal hospitala-rio y pacientes varía de acuerdo a diversosfactores propios de la población en estudio ypuede ser permanente o intermitente, y tantode cepas susceptibles como resistentes a losantimicrobianos.3, 7

La portación nasal ha sido reconocida comoimportante en la epidemiología de la infecciónestafilocóccica desde hace décadas, siendo elmejor indicador de colonización y potencial di-seminación del agente. Constituye el principalreservorio del microorganismo, desde dondecoloniza las otras áreas de la piel y las manosdel personal de salud,2, 3, 8, 13 que son el vehícu-lo de contagio a otros pacientes.

En nuestro estudio encontramos una tasa deportación nasal de S. aureus en funcionariosde salud que se aproxima al 30% descrito en

Tabla 1. Distribución de los pacientesestudiados según grupo de edad

Grupo etario n %

Recién nacido 4 3,1Lactante menor 30 23,4Lactante mayor 18 14,1Preescolar 36 28,1Escolar 40 31,2

Total 128 100,0

Tabla 2. Tasas de infección intrahospitalaria por Staphylococcus aureusresistentes a meticilina en Unidad de Cuidados Intensivos.

Hospital. E. González Cortés. Año 1998 y primer semestre 1999

Año Nº casos Egresos Tasa (%)

1998 20 385 5,191999 (1º semestre) 1 173 0,57

P < 0,001 (t student).

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otros estudios, correspondiendo un tercio delas cepas a SAMR.

Por otra parte, el paciente portador nasal deS. aureus puede desarrollar cuadros infeccio-sos de diversas localizaciones a partir de estacolonización, como se ha visto en pacientesoperados en que hay autoinoculación de heri-da, en hemodializados que desarrollanbacteremia, etc4, 7, 14

Algunos estudios demuestran que 90% delos infectados por S. aureus en UCI son porta-dores de la misma cepa, y si el agente portadocorresponde a una cepa resistente a meticilina,el riesgo sería aún mayor.6, 9, 10

En nuestro estudio se encontró en los pa-cientes 33,5% de portación nasal en diferentesperíodos de su permanencia en la unidad, co-rrespondiendo 48,8% (21 casos) a SAMR.

La portación nasal de SAMR no es una si-tuación restringida al ambiente hospitalario, yaque en la comunidad existe este agente,12 comoqueda también demostrado en nuestra serie, enque 38% de los casos lo portaba al momentodel ingreso. Esto debe hacer pensar que nosólo implican riesgo los pacientes hospitaliza-dos por largos períodos.

S. aureus es el agente más frecuentementeaislado en la patología infecciosa nosocomialy especial importancia ha adquirido en estapatología SAMR, que en nuestro medio pre-senta resistencia múltiple, haciendo especial-mente difícil su manejo. Prácticamente la úni-ca alternativa terapéutica es vancomicina,antimicrobiano de alto costo, no exento de toxi-cidad, a lo que se agrega además la prolonga-ción de la hospitalización, instauración de me-didas de aislamiento, reforzamiento de los pro-gramas de vigilancia, etc., que encarecen aúnmás la atención.6, 10 Esto pone de relevancia lanecesidad de actuar con un criterio preventivo,en que el manejo y tratamiento de portadorestiene un lugar importante.

En nuestra experiencia, durante los seis me-ses que duró el estudio, la IIH por SAMRmostró un descenso altamente significativo conrelación a la tasa de IIH durante 1998 y laúnica infección intercurrente por SAMR fueuna neumonía asociada a ventilación mecánicaen una paciente portadora de SAMR al ingre-

so, que no alcanzó a tratarse antes del iniciode la infección respiratoria.

En la investigación de medidas eficaces parael tratamiento de portadores, desde hace variasdécadas se han ensayado diferentes esquemas,ya sea tópicos, con nebulizaciones u orales,los que no mostraron utilidad en la erradica-ción de S. aureus, o aquellos que parecían serútiles eran tóxicos o inducían el desarrollo deresistencia al agente usado.6, 7, 13

Mupirocina fue introducida a mediados delos años ochenta en el Reino Unido, demos-trando ser altamente efectiva en la erradica-ción de los portadores nasales de S. aureus,tanto susceptible como resistente a meticilina,siendo además bien tolerado.

En E.U.A. fue licenciada una formulaciónde mupirocina cálcica específicamente para usoendonasal (Bactroban nasal , de SmithKlineBeecham Pharmaceuticals, Philadelphia,E.U.A.) lo que ha renovado el interés en laerradicación de portadores.

En nuestra experiencia el tratamiento conmupirocina endonasal fue efectivo en 100% delos funcionarios colonizados con SAMR, conerradicación mantenida al menos hasta 6 me-ses, y en 87,5% de los pacientes colonizadoscon SAMR con la primera aplicación, perma-neciendo positivos dos casos que senegativizaron en un segundo tratamiento.

Se ha demostrado que el tratamiento de por-tadores disminuye el riesgo de desarrollar in-fecciones como bacteremia en hemodializados,peritonitis e infección del sitio de inserción delcatéter en peritoneo-diálisis e infecciones inva-soras por S. aureus en pacientes con SIDA oportadores de VIH.6, 7, 13

La erradicación de portadores nasales tam-bién puede ser un medio para reducir la dise-minación del microorganismo de un individuoa otro.6

En hospitales de alta endemia o epidemiasde infección por SAMR, el tratamiento de per-sonal y pacientes colonizados se considera ade-cuado, asociado a otras medidas de control;6

sin embargo, en hospitales con baja prevalen-cia en que se ha usado el tratamiento de rutinade pacientes y personal portadores de SAMR,se ha observado desarrollo de resistencia.6, 7

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No se ha demostrado resistencia si se usantratamientos cortos de 5 días, aunque ésta apa-rece cuando se usa en aplicaciones continuaspor períodos de semanas o meses, especial-mente en áreas extensas de dermatitis o heri-das.

El tratamiento de portadores no es una es-trategia válida por sí sola, y debe asociarsecon adecuado lavado de manos y medidas dehigiene que establezcan barreras más eficien-tes.7 En nuestra observación se realizó, ademásdel tratamiento de portadores, educación en ser-vicio a todos los funcionarios de la unidad conreforzamiento de una adecuada técnica de la-vado de manos.

CONCLUSIONES

Se demostró portación nasal de SAMR en8,8% de los funcionarios de la UCI y en 16,4%de los pacientes.

La portación nasal de SAMR no parece serun fenómeno limitado al ambiente hospitala-rio, ya que una proporción importante de lospacientes es portadora al ingreso.

Con el uso de mupirocina endonasal seerradicó al 100% de los portadores funciona-rios y 85,7% de los portadores pacientes,obteniéndose 100% de erradicación en este úl-timo grupo con una segunda aplicación delantimicrobiano. La erradicación se mantuvodurante todo el período estudiado.

Las limitaciones de esta experiencia radicanen el bajo número de pacientes con control deltratamiento de erradicación, y para resultadosmás definitivos se requerirá de un mayor nú-mero de casos incluidos en la muestra.

El tratamiento de portadores, junto a unapolítica de lavado de manos adecuado puedereducir drásticamente la incidencia de infec-ción intrahospitalaria por este agente, por loque parece recomendable la vigilancia perma-nente (semestral) del personal de salud y si lasituación epidemiológica lo justifica, realizarel tratamiento de los portadores con mupirocinaendonasal, que ha demostrado ser altamenteefectiva en la erradicación de SAMR. Los pa-cientes deben vigilarse desde el ingreso y luegosemanalmente, tratándose aquellos casos posi-

tivos con el esquema de mupirocina endonasalusado en esta experiencia.

RESUMEN

La infección intrahospitalaria (IIH) porSAMR tiene una alta prevalencia e implicanciasterapéuticas y económicas. En la patogenia dela infección tienen importancia los portadoresdel agente, tanto funcionarios de salud comopacientes. En este estudio se realizó una inves-tigación de portadores nasales de Staphylo-coccus aureus y de SAMR en funcionarios dela unidad de cuidados intensivos, que mostróuna tasa de 28,8% (n: 13) y 8,8% (n: 4) res-pectivamente. Los pacientes presentaron unatasa de portación de S. aureus de 33,5% (n:43) y de SAMR de 16,4% (n: 21), en diferen-tes períodos de hospitalización.

Todos los portadores de SAMR se trataroncon mupirocina endonasal, obteniéndose 100%de erradicación con un ciclo de tratamiento enfuncionarios y 85,7% en pacientes, en los cua-les se logró 100% de erradicación con un se-gundo ciclo de tratamiento.

La tasa de IIH por SAMR en la UCI duran-te el período de estudio descendió significa-tivamente desde 5,19% (año 1998) a 0,57%(primer semestre 1999).

Se concluye que el tratamiento de portado-res reporta un importante beneficio, debiendoasociarse a otras medidas de control, como unadecuado lavado de manos en la atención depacientes.

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Agradecimientos: Al voluntariado Damas de Calipsodel Hospital Dr. Exequiel González Cortés por elfinanciamiento de los procedimientos de laboratorio demicrobiología aplicados en este estudio. A LaboratorioSmithKline Beecham, que aportó las dosis de Bactrobannasal® requeridas para el tratamiento de los portado-res.

Correspondencia a:Carmen Mendoza N.Simón Bolivar 7858 I, La Reina, Santiago, Chile.Fono: (56-2) 273 4015Fax: (56-2) 275 1842Email: bym@rdc.cl

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