Prevención de la Transmisión MaternoInfantil del VIH y ... · no asegurada y 4) Identificar las debilidades y fortalezas del sistema de vigilancia epidemiológica en relación a

Informe de Hallazgos y Resultados del

Diagnóstico Rápido de Situación de la Prevención de la Transmisión MaternoInfantil del VIH y Sífilis en Seis Regiones de Salud del Ministerio de Salud,

República de Panamá

MINSA – OPS/OMS – UNICEF

(SEGUNDO BORRADOR)

Noviembre 2006


Diagnóstico de Situación de la Prevención de Transmisión MaternoInfantil del VIH y Sífilis en Panamá 1

Esta investigación fue realizada con el apoyo técnico y financiero de las oficinas de país y subregional de OPS/OMS y UNICEF. El equipo de investigación estuvo conformado por Rosa Lowe, Yariela Ortega y Adriana de Mike del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA del MINSA; María Fernanda Alvim Hilton de OPS/OMS/OMS y Rommel Jáuregui de la Oficina de País de UNICEF.

MINSA – OPS/OMS – UNICEF. Panamá, República de Panamá, Noviembre 2006.



Agradecimientos

El equipo investigador agradece el apoyo técnico y financiero del MINSA y las agencias internacionales que hicieron posible esta investigación, especialmente a:

Mgter. Emilio Messina Director Nacional de Políticas de Salud del MINSA. Dra. Yira Ibarra Jefa del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA del MINSA. Dra. Guadalupe Verdejo Representante de OPS/OMS/OMS en Panamá. Dr. Fernando Carrera Representante de UNICEF en Panamá. Mgter. Miguel Ángel Cuellar Coordinador de Programas de UNICEFPanamá. Dra. María D. PérezRosales Asesora Subregional en VIH/SIDA de OPS/OMS/OMS. Dr. Enrique Zelaya Asesor Subregional en VIH/SIDA de UNICEF. Mgter. Ana Nestorovic Oficial Asistente de Programa en VIH/SIDA de UNICEF

Panamá.

También queremos agradecer a los participantes de las reuniones de trabajo previas y posteriores a la investigación en campo:

Amarelis Quintero DIGESA/DSIP Aurelio Núñez Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA – MINSA. Carmen Lange Departamento de Epidemiología – MINSA. Claudio D. Betts Nueva Era en Salud (ONG) Cristina Gómez Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA – MINSA. Deyra Santana Programa MaternoInfantil – CSS. Diego Postigo OPS/OMS Efraín Barreiro Departamento de Salud Sexual y Reproductiva – MINSA. Emma de Crovani Departamento de Salud de Adultos – MINSA Javier Nieto Clínica de VIH/SIDA – Hospital del Niño. Julia Domínguez MINSA Lesbia Mojica Departamento de Estadística – MINSA. María M. Castrejón Clínica de VIH/SIDA – Hospital del Niño. María de Greco Departamento de Epidemiología – MINSA. Michiko Takaku JICA/MINSA Onix de Suman Clínica de VIH/SIDA – Hospital del Niño Percy Minaya OPS/OMS Roberto Moreno Departamento de Promoción a la Salud – MINSA. Rosalía Quintero Departamento de Epidemiología – CSS. Rudick Kant Departamento de Epidemiología – CSS. Washington Lum Departamento de Epidemiología – MINSA.

Este trabajo no hubiera sido posible sin el apoyo y colaboración del personal de salud adscritos a las siguientes instituciones del Ministerio de Salud y Caja del Seguro Social en el caso de Colón:

Región de Salud de Panamá Metro

Hospital SantoTomás Hospital del Niño

Región de Salud de San Miguelito

Centro de Salud Nuevo Veranillo



Región de Salud de Colón

Dirección Regional de Salud de Colón Hospital Manuel Amador Guerrero Centro de Salud Juan A. Núñez

Región de Salud de Coclé

Dirección Regional de Salud de Coclé Hospital Aquilino Tejiera Centro de Salud de Penonomé

Región de Salud de Los Santos

Dirección Regional de Salud de Los Santos Hospital Joaquín P. Franco Hospital Anita Moreno Centro de Salud de Guararé

Región de Salud de Veraguas

Dirección Regional de Salud de Veraguas Hospital Luís “Chicho” Fábregas Centro de Salud de Canto del Llano

Región de Salud de Chiriquí Dirección Regional de Salud de Chiriquí Centro de Salud Simón Bolívar

Por último, queremos agradecer el apoyo logístico brindado por los conductores Edilberto Marín y Edgardo Juárez.

A todos y a todas, ¡muchas gracias!

Panamá, noviembre de 2006.



Tabla de Contenidos

Agradecimientos 2

Siglas 5

Resumen Ejecutivo 6

Introducción 15

Contexto de la Problemática 16

Objetivos del Diagnóstico Rápido de Situación 19

Metodología 20

Caracterización de las Instalaciones de Salud visitadas 23

Hallazgos y Resultados del Diagnóstico Rápido de Situación 26

Sección 1. Recursos Humanos y Capacitación 26

Sección 2. Servicio de Atención Prenatal 30

Sección 3. Servicio de Atención del Parto 32

Sección 4. Seguimiento del Recién Nacido 33

Sección 5. Laboratorio de VIH 34

Sección 6. Vigilancia Epidemiológica y Estadísticas Básicas 35

Conclusiones 38

Recomendaciones 41

Listado de cuadros 43

Anexos 44



Siglas

ADN Siglas en inglés para Deoxyribonucleic Acid (Ácido desoxirribonucleico) AZT Zidovudina CDC Siglas en inglés del Centro para el Control y la Prevención de

Enfermedades de Estados Unidos CD4 Prueba de conteo de células T. CSS Caja del Seguro Social CV Carga viral ELISA Siglas en inglés para Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay HGC Siglas inglés para Human Chorionic Gonadotropin (gonadotrofina coriónica

humana) IEC Información, Educación y Comunicación ITS Infecciones de Transmisión Sexual MHATP Sigla en inglés para Microhaemagglutinación Assay for Antibodies to

Treponema Pallidum MINSA Ministerio de Salud NFV Nelfinavir NV Nacimientos vivos ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. PCR Siglas en inglés para Polymerase Chain Reaction (reacción en cadena

cuantitativa de la polimerasa) PNSIDA Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA PROBIDSIDA Fundación Pro Bienestar y Dignidad de las Personas afectadas por el

VIH/SIDA PTMI Prevención de la Transmisión MaternoInfantil del VIH y Sífilis RNA Siglas en inglés para Ribonucleic Acid (ácido ribonucleico) RPR Sigla en inglés para Rapid Plasma Reagin SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SSR Salud Sexual y Reproductiva TARV Terapia antirretroviral 3TC Lamivudine UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia VDRL Sigla en inglés para Venereal Disease Research Laboratory VHB Virus de la Hepatitis B VHC Virus de la Hepatitis C VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana



Resumen Ejecutivo

El Diagnóstico Rápido de Situación es una metodología de investigación científica que pretende recopilar y analizar información cualitativa y cuantitativa de forma rápida y oportuna, con el objetivo de formular acciones inmediatas y a corto plazo que den respuesta a una situación problema, realidad o fenómeno social determinado.

Los objetivos planteados para esta investigación en materia de Prevención de la Transmisión MaternoInfantil del VIH y Sífilis fueron: 1) Identificar las debilidades y fortalezas de las acciones y servicios relacionados a la prevención y tratamiento de la transmisión maternoinfantil del VIH y sífilis (PTMI) en instalaciones de salud del MINSA de primer y tercer nivel de atención en 6 Regiones de Salud; 2) Identificar la ruta crítica que sigue una mujer embarazada diagnosticada VIH + y el seguimiento del recién nacido en el sistema público de atención a la salud a población no asegurada y 4) Identificar las debilidades y fortalezas del sistema de vigilancia epidemiológica en relación a la transmisión maternoinfantil del VIH y sífilis.

Para alcanzar dichos objetivos se utilizaron una serie de instrumentos de investigación (adaptados a la realidad del país) que fueron diseñados por un Grupo de Trabajo integrado por técnicos del Programa Nacional de SIDA de Guatemala, el Centro Nacional de Epidemiología y técnicos de UNICEF, OPS/OMS, ONUSIDA y el CDC/GAP/CAP. Estos formularios son aplicados en análisis o diagnósticos rápidos de situación en cada país de la subregión (Centroamérica y República Dominicana) en el marco de la iniciativa conjunta de OPS/OMS UNICEF en PTMI de VIH y Sífilis.

En el caso de Panamá, se eligió una muestra por conveniencia de 6 de las14 Regiones de Salud del Ministerio de Salud siendo seleccionadas las de Panamá Metro, Colón, Coclé, Los Santos, Chiriquí y Veraguas. En cada una de ellas se visitaron un centro de salud, un hospital regional y la dirección regional de salud, instalaciones que ofrecen y coordinan las acciones y servicios de prevención y tratamiento de la transmisión maternoInfantil del VIH y sífilis. Es importante aclarar que los hallazgos y resultados de este diagnóstico rápido no aplican para las instalaciones de la Caja del Seguro Social, institución de salud que atiende aproximadamente al 60% de la población asegurada del país.

Hallazgos y Resultados. Sección 1. Recursos Humanos y Capacitación

Aún cuando el país no existe un programa de PTMI del VIH y sífilis, 4 de los 7 de los centros de salud y 4 de los 6 hospitales visitados dijeron tener un coordinador de las acciones en este tema, siendo principalmente la jefa del programa maternoinfantil. En los hospitales, el personal de las clínicas de embarazo de alto riesgo y las clínicas de tratamiento antirretroviral son quienes se encargan de la atención de la embarazada detectada VIH + .

En cuanto a capacitación del personal de salud en PTMI, 5 de los 7 de los centros de salud y el total de los hospitales dijeron haber recibido capacitación en forma de charlas, seminarios y talleres de corta duración cuyos contenidos no fueron específicamente en temas de PTMI sino en Salud Sexual y Reproductiva (SSR), VIH/SIDA y atención integral a pacientes adultos con VIH/SIDA.

Sobre la existencia y disponibilidad de 11 documentos básicos de referencia en ITS/VIH/SIDA del MINSA (manuales, normas, guías, ley y plan estratégico multisectorial) hubo un promedio de 7 documentos en los centros de salud y 6 en los hospitales. Para el primer tipo de instalación,



los entrevistados leyeron un promedio de 5 de 11 documentos y 6, en el caso del segundo tipo de instalación.

Sección 2. Servicio de Atención Prenatal

Según el personal de salud entrevistado, la mayor proporción de embarazadas que asisten por primera vez a consulta prenatal en los centros de salud se presentan en el primer o segundo trimestre de gestación. En cuanto a la promoción para la asistencia a la atención prenatal de las embarazadas que incluye temáticas en PTMI, ésta se realiza en todos los centros de salud incluso en algunos hospitales a través de charlas en salas de espera (orientaciones grupales) y consultorios médicos (orientación individual). No se encontraron materiales educativos impresos en PTMI para distribuirlos a las embarazadas. No obstante, los establecimientos hacen murales temáticos ubicados en las salas de espera en los que incluyen el tema de PTMI.

El total de los centros de salud visitados dijeron ofrecer consejería preprueba a embarazadas durante la primera consulta de control prenatal. Ya que no existe un espacio físico específico para consejería, ésta se realiza en el consultorio por el médico tratante en los horarios de atención a público (lunes a viernes). La privacidad, la comodidad y el equipamiento varían según las condiciones de la instalación de salud. También se da el caso de la orientación grupal a embarazadas ofrecida por la enfermera en la sala de espera. Sólo tres de los centros de salud dijeron tener grupos de autoapoyo de PVVS.

No obstante, algunos de los entrevistados dijeron que realmente lo que se brinda es una orientación general como si la prueba de VIH fuera una más dentro del paquete de exámenes del control prenatal. Esta es la posible razón de que el total de las embarazadas no rechacen la prueba y conozcan el resultado de la misma en su siguiente control prenatal. El tiempo de obtención del resultado de la prueba en las instalaciones visitadas varía de uno a 30 días. Esta variación depende de la necesidad de envío de muestras a otro laboratorio (regional y central) para confirmar el resultado positivo y la disponibilidad de insumos.

También mencionaron que es recurrente que los médicos no llenen en su totalidad el formulario de solicitud de prueba de VIH que incluye la firma de consentimiento por parte de la paciente o porque no disponen de la hoja. Cabe destacar que la mayoría del personal médico no ha recibido capacitación y entrenamiento formal en consejería pre y post prueba de VIH y sobre todo en PTMI. A nivel hospitalario sólo el personal de las clínicas de TARV han recibido capacitaciones en algunas ocasiones por su Región de Salud y la ONG PROBIDSIDA, aunque estas no han sido frecuentes.

En ninguno de los centros de salud visitados se brinda orientación postprueba con resultado VIH − . En cuanto a la consejería post prueba a embarazadas con resultado VIH + las brinda generalmente el médico tratante, la enfermera profesional y/o trabajadora social con el apoyo en ciertas ocasiones de miembros de grupos de PVVS. Después de la orientación postprueba se refiere a la embarazada a la clínica de embarazo de alto riesgo, infectología, epidemiología regional o clínica de TARV según lo disponga el personal de la instalación de salud porque no existe un flujograma de referencia definido por el MINSA. En las unidades hospitalarias la orientación postprueba con resultado VIH + se realiza en las clínicas TARV. En ellas se brindan orientación y consejería de seguimiento de forma individual y a parejas. De grupo sólo en dos de las clínicas. El promedio de la orientación preprueba es de 15 minutos. En caso de resultado de la prueba VIH + el promedio de la consejería es de más de 30 minutos en cualquiera de las instalaciones de salud. Las ITS son diagnosticadas y tratadas en los centros de salud.



Sección 3. Servicio de Atención de Partos

Ningún centro de salud visitado contaba con servicio de atención de partos, éste sólo se ofrece en los hospitales regionales. La embarazada diagnosticada VIH + se le da un manejo ginecoobstétrico en la Clínica de Embarazo de Alto Riesgo donde se realiza el monitoreo del embarazo, la programación de la cesárea y puerperio. Es referida al nutricionista, trabajador social, psicólogo y a la Clínica de TARV donde se le brinda orientación y consejería en PTMI; tratamiento con triple terapia (Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Nelfinavir (NFV)) y toma de muestra para carga viral y CD4.

La mayoría de los servicios de atención a partos no tienen como rutina realizar la prueba de VIH para aquellas embarazadas que llegan sin control prenatal y prueba de VIH. Sólo en el caso de la prueba de sífilis hay una obligatoriedad de realizarlas a las madres antes de darlas de alta del hospital. Si la embarazada llega a la instalación hospitalaria en labor de parto y ha sido anteriormente diagnosticada VIH + y con carga viral desconocida, se le administra AZT desde el inicio de la labor de parto hasta la ligadura del cordón.

La atención del parto se cobra en todos los hospitales variando los precios con un promedio de B/. 25 si es parto vaginal y B/. 80 si es cesárea. Cabe mencionar que la embarazada tiene la oportunidad de establecer un arreglo de pago tanto para disminuir el costo del servicio como los plazos a pagarlo.

Sección 4. Seguimiento del Recién Nacido

El recién nacido de madre VIH + es atendido por el infectólogo pediatra (si el hospital cuenta con uno) o por el pediatra y/o neonatólogo entrenados para atenderlo. Se le administra AZT jarabe según la norma nacional. Posteriormente es referido a la clínica TARV pediátrica para su monitoreo hasta la determinación de su estatus serológico por medio de la detección de ácidos nucleicos de VIH (DNA o RNA) (eje. PCR o RNA plasmático de VIH1) hasta no más de 18 meses de nacido. En caso de serología positiva seguirá siendo atendido en esta instalación, en caso contrario se refiere a su centro de salud.

Tres de las seis instalaciones hospitalarias visitadas cuentan con clínica de TARV pediátrica (Hospital del Niño en ciudad de Panamá, Albergue de María adscrita al Hospital Amador Guerrero en Colón y en el Hospital José D. de Obaldía). En el caso de que se diagnostique un bebé o niño VIH + en regiones de salud que no cuenten con el servicio de clínica TARV pediátrica es referido al Hospital del Niño (este hospital cuenta con una norma para el manejo del recién nacido de madre VIH + ). Los hospitales visitados suministran leche maternizada sólo a los recién nacidos que se encuentran hospitalizados pero no se la continúan proporcionando a la madre cuando son dados de alta.

Sección 5. Laboratorio de VIH

Cinco de los 7 centros de salud visitados cuentan con laboratorio donde se realizan pruebas rápidas para tamizaje de VIH y sífilis. Sólo en una instalación se ejecuta la prueba ELISA para confirmación de resultados VIH + . Todos los laboratorios de centros de salud tienen que confirmar un resultado positivo enviando la muestra al laboratorio de referencia regional y si esta sigue positiva, se toma una nueva muestra para ser enviada al laboratorio de referencia central para su confirmación final. En ningún laboratorio de instalaciones de primer, segundo o tercer nivel de atención en el país se realizan las pruebas de CD4 y carga viral ya que éstos son realizados sólo por el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud del MINSA en la ciudad de Panamá.



El tipo de prueba que se utiliza para tamizaje de VIH en los centros de salud y en los laboratorios de referencia regional es la prueba rápida de tipo HIV 1/2 Stat Pack y Acon one step diagnostic for HIV rapit test kit – whole blood/serum/plasma y Elisa de 2da, 3ra y 4ta generación para la confirmación de resultados positivos (según se disponga del tipo de insumo). En el caso de sífilis se utiliza comúnmente la prueba VDRL pero en algunos casos RPR y se confirma según la disponibilidad del insumo con MHATP.

En los laboratorios de los centros de salud las pruebas del VIH y sífilis son realizadas comúnmente de lunes a viernes y el resultado del tamizaje, si es negativo, está listo en 24 horas. Si el resultado es positivo puede tardar un promedio de 15 días o más en obtener los resultados de las confirmaciones del laboratorio regional y central.

El personal de los laboratorios de 2 de los centros de salud y de los 6 hospitales visitados dijeron aplicar las medidas de bioseguridad aunque en ninguno de ellos tenían a disposición de los técnicos de forma visible la “Guía para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VIH, VHB, VHC y Recomendaciones para la Profilaxis PostExposición” del MINSA. Sólo 2 laboratorios de instalaciones hospitalarias contaban con un manual de bioseguridad desactualizado. Los entrevistados mencionaron que no se realizan capacitaciones formales continuas a todo el personal de laboratorio salvo en ocasiones en que el responsable del banco de sangre u otra área asiste a eventos de esta categoría que posteriormente replica a los demás.

Sección 6. Vigilancia Epidemiológica y Estadísticas Básicas

La notificación epidemiológica la realiza el centro de salud, su laboratorio y el laboratorio regional que detecta un caso de VIH y sífilis positivo al departamento de epidemiología regional y éste a su vez al departamento de epidemiología a nivel central. El país cuenta con los siguientes instrumentos de notificación para la vigilancia epidemiológica del VIH y sífilis: a) Formulario de Solicitud de Prueba Serológica de VIH; b) Notificación de Persona infectada por el VIH; c) Notificación de casos de SIDA de Vigilancia y Control de ETS/SIDA y d) Formulario de Investigación de Caso de Enfermedades Transmisibles Objeto de Investigación. No obstante, estos formularios contienen sólo algunas de las variables de indicadores solicitados en los informes de monitoreo en PTMI de UNICEF y OPS/OMS/OMS y otras agencias de Naciones Unidas por lo que se dificulta la comprobación de los avances de la respuesta del país a los compromisos internacionales en VIH/SIDA.

Durante la visita a las instalaciones de salud, se observó la falta de recursos tecnológicos (equipo de cómputo, Internet, fax); dificultad en la generación, colección, consolidación y sistematización de la información en bases de datos y la agregación de la información específica en PTMI que se genera en las diferentes áreas y departamentos del MINSA a nivel regional y central. Por esta razón no fue posible obtener de las instalaciones de salud toda la información requerida en los Formularios “B 1 sobre Vigilancia Epidemiológica PTMI Clínica de Atención Prenatal” y “B 2 Vigilancia Epidemiológica PTMI Clínica de Embarazo de Alto Riesgo” como por ejemplo información básica tal como el número y porcentaje de embarazadas con prueba de VIH realizada; embarazadas diagnosticadas VIH+; embarazadas con prueba de sífilis; embarazadas diagnosticadas VDRL positivo y embarazas que llegan sin control prenatal y se les realiza prueba rápida para tamizaje de VIH y aquellas que llegan al servicio de atención de partos sin atención prenatal, por mencionar algunos variables.



Cuadro resumen de las debilidades y fortalezas en PTMI según secciones e instalaciones de salud.

Sección Instalaciones Debilidades Fortalezas 1. Recursos Humanos y Capacitación en Promoción y Prevención de ITS/VIH/SIDA y PTMI de VIH y Sífilis

Nivel Central y Regional MINSA Centro de Salud Hospitales Clínicas TARV y EAR

• Falta de capacitación contínua en ITS/VIH/SIDA y PTMI del personal de salud involucrado en la atención a mujeres en edad reproductiva y embarazadas.

• Falta de estrategia de Información, Educación y Comunicación en ITS/VIH/SIDA y PTMI a población general.

• Ausencia de puntos focales que impulsen y monitoreen las acciones en PTMI.

• Las regiones de salud cuentan con personal que potencialmente pueden convertirse en puntos focales de las acciones en PTMI (capacitación, referencia técnica, atención integral, vigilancia epidemiológica, monitoreo y evaluación, etc.)

2. Servicio de Atención Prenatal

Centro de Salud

• Falta de estrategia a nivel comunitario para incentivar a las embarazadas de atender al control prenatal y completarlo.

• Falta de estrategia para promover y acceder en el marco de acciones en PTMI a la realización de prueba de VIH, consejería pre y post negativa y positiva, y firma de hoja de consentimiento de prueba en embarazadas que acuden a control prenatal.

• Falta de definición en el flujograma de referencia de las normas de Atención Integral de la mujer embarazada diagnosticada VIH + .

• Tardanza en la recepción de resultados de pruebas CD4 y Carga Viral de mujeres diagnosticadas positivas en control prenatal.

• Ausencia de materiales educativos audiovisuales e impresos sobre ITS/VIH/SIDA y PTMI.

• La existencia del Programa MaternoInfantil facilitaría la implementación y desarrollo de las acciones en PTMI.

• Existe la percepción del personal de salud en las instalaciones de salud de la necesita de contar con material audiovisual educativo para fomentar a las mujeres embarazadas a acudir al control prenatal, lo que ha incentivado a desarrollar iniciativas locales aunque de poco alcance.

3. Servicio de Atención del Parto

Hospitales CEAR y TARV

• Ausencia de ofrecimiento y acceso rutinaria de prueba rápida a embarazadas en labor de parto sin control prenatal y por ende, disposición de profilaxis

• Diferencia del flujograma de la atención ofrecida por las instalaciones hospitalarias y

• La alta cobertura en el país de la atención al parto en las instalaciones hospitalarias, permitiría la posibilidad de implementar la



según horario de atención. prueba rápida para VIH a mujeres sin control prenatal y/o resultado de la prueba, y en los casos positivos, intervenir con profilaxis ARV al binomio madre hijo.

4. Seguimiento del Recién Nacido

Hospitales CTARV pediátrica

• No existe una norma nacional para el manejo del recién nacido hijo de madre VIH + .

• No hay disponibilidad fuera del servicio hospitalario de fórmula láctea para recién nacido hijo de madre VIH + .

• Diferencia del flujograma de la atención ofrecida por las instalaciones hospitalarias y según horario de atención.

• El país cuenta con una norma de atención de SIDA pediátrico desarrollada por personal de la Clínica de SIDA del Hospital del Niño, que puede convertirse como la base de una norma nacional en este tema.

5. Laboratorio de VIH Laboratorio Centro de Salud, Regional, Central y Gorgas.

• Desabastecimiento ocasional de insumos para pruebas de VIH.

• Falta de disponibilidad de las normas de bioseguridad de laboratorio y Guía para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VIH, VHB, VHC.

• No hay disponibilidad de kit de profilaxis postexposición de personal a hemoderivados en los laboratorios.

• Diferencia del flujograma del envío de resultados de pruebas de VIH y muestras confirmatorias.

• Diferencia en las condiciones de infraestructura y equipamiento entre los laboratorios.

• La mayoría de los laboratorios visitados cuentan con el personal, equipo e infraestructura para recibir mayor demanda de realización de pruebas de tamizaje para VIH.

Vigilancia Epidemiológica y Estadísticas Básicas

Todas las instalaciones de salud

• Falta de disponibilidad de formularios de vigilancia en VIH y Sífilis y llenado a cabalidad por el personal médico y por ende de enfermería, laboratorio y estadística.

• Ausencia de variables para la generación de indicadores de importancia en los formularios.

• Existe sensibilización en el tema de VIH/SIDA y compromiso de los epidemiólogos responsables de la vigilancia a nivel regional y central.



• Datos estadísticos y epidemiológicos incorporados en base de datos pero ubicados en diferentes fuentes de consolidación.

• Falta de definición y generación de datos oportunos y de calidad.

• Almacenamiento de datos en formatos impresos y falta de recursos tecnológicos para la consolidación y sistematización de la información.

• Datos sin procesos de sistematización o parcialmente sistematizados en base de datos.

• Definición de caso de sífilis congénita poco sensible, es decir, no incluye aborto o mortinato.

Cuadro resumen de recomendaciones según debilidades identificadas en los servicios de PTMI de VIH y sífilis.

Debilidades Recomendaciones • Falta de capacitación continua en

ITS/VIH/SIDA y PTMI del personal de salud involucrado en la atención a mujeres en edad reproductiva y embarazadas.

• Falta de estrategia de Información, Educación y Comunicación en ITS/VIH/SIDA y PTMI

• Ausencia de punto focal que impulse y monitoree las acciones de PTMI

• Diseño e implementación de un programa de capacitación en IEC en P&P y Atención Integral de ITS y PTMI de VIH y Sífilis.

• Diseño e implementación de IEC en ITS/VIH/SIDA y PTMI para población general en las instalaciones de Salud.

• Falta de estrategia a nivel comunitario para incentivar a las embarazadas de atender al control prenatal y completarlo.

• Falta de estrategia para promover y acceder en el marco de acciones en PTMI a la realización de prueba de VIH, consejería pre y post negativa y positiva, y firma de hoja de consentimiento de prueba en embarazadas que acuden a control prenatal.

• Falta de definición en el flujograma de referencia de las normas de Atención Integral de la mujer embarazada diagnosticada VIH+.

• Tardanza en la recepción de resultados de pruebas CD4 y Carga Viral de mujeres diagnosticadas positivas en control prenatal.

• Ausencia de materiales educativos audiovisuales e impresos en ITS/VIH/SIDA y PTMI.

• Diseño e implementación de estrategia integral de IEC en control prenatal y PTMI para población general a nivel comunitario y para mujeres en edad reproductiva y embarazas en Centros de Salud.

• Implementación y adecuación de las normas de atención integral en PTMI.



Debilidades Recomendaciones • Ausencia de ofrecimiento y acceso rutinaria de

prueba rápida a embarazadas en labor de parto sin control prenatal y por ende, disposición de profilaxis.


• Adecuación de normas de Atención Integral en lo que se refiere al ofrecimiento de la prueba rápida para VIH a toda mujer en labor de parto que no tiene prueba realizada o resultado garantizando el acceso a tratamiento profiláctico en caso de ser positiva.

• Unificación de criterios de atención según establecido en las normas.

• Proveer de kits de profilaxis para terapia ARV • No existe una norma nacional para el manejo

del recién nacido hijo de madre VIH+. • No hay disponibilidad fuera del servicio

hospitalario de fórmula láctea para recién nacido hijo de madre VIH+.


• Actualización, divulgación, capacitación, implementación y monitoreo de normas de atención integral.

• Proveer de kits de profilaxis para terapia ARV. • Gestionar y proveer de fórmula láctea al recién

nacido por lo menos durante los 6 primeros meses de vida.


• Falta de disponibilidad de las normas de bioseguridad de laboratorio y Guía para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VIH, VHB, VHC.

• No hay disponibilidad de kit de profilaxis post exposición de personal a hemoderivados en los laboratorios.

• Diferencia del flujograma del envío de resultados de pruebas de VIH y muestras confirmatorias.

• Diferencia en las condiciones de infraestructura y equipamiento entre los laboratorios.

• Gestionar la adquisición de las pruebas rápidas para el VIH, VDRL, ELISA, CD4 y carga viral

• Optimizar los flujos y tiempo de realización y retorno de los resultados de las pruebas de tamizaje y confirmatorios.

• Asegurar el suministro de las pruebas y su almacenamiento adecuado.

• Actualización, capacitación e implementación de las normas de bioseguridad en laboratorios.

• Optimizar la infraestructura y equipamiento de los laboratorios que lo requieran.

• Falta de disponibilidad de formularios de vigilancia en VIH y sífilis y llenado a cabalidad por el personal médico y por ende de enfermería, laboratorio y estadística.


• Datos estadísticos y epidemiológicos incorporados en base de datos pero ubicados en diferentes fuentes de consolidación.


• Almacenamiento de datos en formatos impresos y falta de recursos tecnológicos para la consolidación y sistematización de la información.


• Adecuar, distribuir, y capacitar en el llenado de formularios de solicitud de prueba, notificación de casos y vigilancia epidemiológica.

• Diseño, capacitación e implementación de Modelo de Vigilancia en PTMI de VIH y Sífilis.

• Proveer de equipo de cómputo, software e Internet a instalaciones estratégicas generadoras de datos de vigilancia epidemiológica a nivel central, regional y local.

• Ausencia de Programa en PTMI de VIH y sífilis.

• Diseñar, elaborar e implementar un programa en PTMI que incluya todos los componentes de atención integral con sus respectivos



Debilidades Recomendaciones indicadores de monitoreo y evaluación.

• Actualizar definición de caso de sífilis congénita (Definición más sensible para poder captar el mayor número de casos).

• Ausencia de un Plan Nacional de Acción para la erradicación de la TMI de VIH y sífilis.

• Diseñar, elaborar y consensuar un PNA que incluya costos para implementación.



Introducción

En diciembre de 2005 la OMS y la UNICEF organizaron conjuntamente en Abuja, Nigeria, 1 una

reunión de alto nivel con representantes de gobiernos, organismos multilaterales, socios para el

desarrollo, investigadores y personas afectadas por el VIH/SIDA de la que emanó un

llamamiento a la acción para eliminar la transmisión del VIH y sífilis en los países de ingresos

bajos y medios, estrategia que se centra en resolver las deficiencias más comunes en los

servicios de salud. 2

En mayo de 2006, OPS/OMS y UNICEF lanzaron en Centroamérica y Republica Dominicana

una iniciativa conjunta para fortalecer la prevención de la transmisión maternoinfantil de VIH y

sífilis con el objetivo de lograr la reducción de la prevalencia de VIH a menos del 5% para el año

2015 y de sífilis congénita a menos de 0.5 casos por 1000 recién nacidos vivos mediante el

acceso universal a los servicios de prevención y tratamiento de la transmisión maternoinfantil

de VIH y sífilis, iniciativa que contempla la participación y apoyo decidido de las autoridades de

salud pública. 3

Esta iniciativa interagencial comprende, en alianza con otros socios en los países que integran

la subregión (Centro América y República Dominicana) la realización de análisis o diagnósticos

de la situación de los servicios de prevención y tratamiento de la transmisión maternoinfantil del

VIH y sífilis. Guatemala fue el primer país en llevar a cabo este ejercicio integrando un equipo

de trabajo conformado por personal del Programa Nacional de SIDA, el Centro Nacional de

Epidemiología y técnicos de UNICEF, OPS/OMS, ONUSIDA y el CDC/GAP/CAP quienes

desarrollaron de forma conjunta una serie de formularios de investigación para obtener

información técnica cualitativa y cuantitativa en esta temática. 4 Siguiendo estas directrices

metodológicas y con el objetivo de generar información susceptible de ser comparada entre los

países, en Panamá, en alianza con el Ministerio de Salud a través del Programa Nacional de

ITS/VIH/SIDA, OPS/OMS y UNICEF, se llevó a cabo, en septiembre de 2006, el “Diagnóstico

Rápido de Situación de la Prevención de la Transmisión Maternoinfantil de VIH y Sífilis” en

1 Call to Action: Towards an HIVFree and Aidsfree generation. Prevention of Mother to child transmission (PMTCT) high level global partners Forum, Abuja, Nigeria. December 3, 2005 en: http://www.unfpa.org/upload/lib_pub_file/521_filename_abuja_calltoaction.doc. Consultado el 18/10/2006. 2 Organización Mundial de la Salud. Progresos realizados en materia de acceso mundial al tratamiento antirretroviral contra el VIH: informe sobre “Tres millones para 2005 y más adelante”, Marzo de 2006. 3 Organización Mundial de la Salud / Organización.Panamericana de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. PMTCT Partnership in Central America and the Dominican Republic: strong, active and participatory. Correspondencia enviada al Sr. Excelentísimo Señor Presidente de la Republica de Panamá, Don Martín Torrijos Espino.



instalaciones de salud de primer y tercer nivel de atención en seis regiones de salud del MINSA,

obteniendo los resultados que se presentan a continuación.

Contexto de la Problemática

Según el Resumen Mundial de la Epidemia de SIDA del Programa Conjunto de las Naciones

Unidas sobre el VIH/SIDA y la Organización Mundial de la Salud, a diciembre de 2005 existían

en el mundo un total de 40,3 millones de personas portadores del VIH, de los cuales, 38

millones eran adultos, 17,5 millones eran mujeres y 2,3 millones eran menores de 15 años.

Hasta este mismo mes y año se dieron un total a nivel global de 4,9 millones de nuevas

infecciones: 4,2 millones en adultos y 700 mil en menores de 15 años, siendo la causa principal

en los niños la transmisión maternoinfantil. El total de las defunciones causadas por el SIDA en

2005 fueron de 3,1 millones de personas: 2,6 millones fueron adultos y 570 mil niños menores

de 15 años. 5

En América Latina 6 hasta diciembre de 2005, vivían con VIH 1,8 millones de adultos y niños de

los cuales 580 mil de ellos eran mujeres entre los 15 y 49 años de edad; se dieron un total de

200 mil nuevos casos de infección por el virus tanto en adultos como en niños y se registró una

prevalencia estimada de VIH en adultos de 0,6% (proporción de personas que sufren la

enfermedad respecto al total de la población en la región). Las defunciones de adultos y niños a

causa del SIDA en América Latina hasta esta fecha fueron de 66 mil personas. 7

La epidemia del VIH/SIDA causa un efecto devastador en la vida de los adultos pero sobre todo en la de los niños y niñas del mundo entero: 14 millones han perdido a uno o a ambos de sus progenitores a causa de la epidemia. 8

Cada día se dan cerca de 1,800 nuevas infecciones en niños menores de 15 años principalmente por transmisión maternoinfantil; 1,400 de ellos mueren a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA y más de 6,000 jóvenes entre los 15 y 24 años de edad se infectan diariamente con el

virus” 9 (ONUSIDA / UNICEF, 2005).

4 Grupo de Trabajo PNSIDAUNICEFOPS/OMSONUSIDACDC/GAP/CAP. Análisis de Situación de los Servicios de PTMI del VIH y Sífilis. Nivel Local (3er borrador). Guatemala, Julio 6, 2006. 5 ONUSIDA / OMS. Situación de la Epidemia de SIDA: Diciembre de 2005 (Versión española) p. 1 6 Comprende los países que integran las subregiones de Centro y Sudamérica 7 Situación de la Epidemia, Op cit. pág. 3 8 UNICEF. Marco de protección, cuidado y apoyo a huérfanos y niños vulnerables en un mundo con VIH/SIDA, Julio, 2004, p. 7 9 UNAIDS / UNICEF. A call to action. Children. The missing face of AIDS. The Global Campaign on Children and AIDS: Unite for Children. United against AIDS. 2005, p. 24



Con una población de un poco más de 3.2 millones de habitantes, Panamá tiene una

prevalencia estimada de VIH a nivel nacional para el año de 2006 de 0.9% entre las personas

de 15 a 49 años de edad que corresponde a 18,282 personas infectadas por el VIH. 10 No

obstante, otras fuentes estiman que pueden llegar a ser un promedio de hasta 26 mil personas

(entre 20 a 30 mil personas). 11

Panamá es en el tercer país centroamericano con mayor incidencia de casos de VIH/SIDA (sin

incluir Belice) después de Honduras y Guatemala con un 1.8% y 1.1% respectivamente. 12 A

septiembre de 2006 se habían registrado entre la población del país un total acumulado de

7,931 casos de SIDA (5,952 hombres y 1,979 mujeres), de los cuales 322 fueron casos

pediátricos (menores de 15 años de edad). Según el MINSA de los casos de infección

reportados, el 69.0% fueron por transmisión sexual; el 1.8% por transmisión sanguínea; un

3.6% por transmisión perinatal (de madre a hijo) y un 25.7% se desconoce el modo de

transmisión. 13 La prevalencia estimada para VIH entre las mujeres embarazadas para 2005 fue

de 0.7%. 14

“Panamá continúa con una tendencia al ascenso, con una epidemia de tipo concentrada, con gran número de casos de población de edad productiva y reproductiva, con tendencia a la feminización, a la heterosexualidad, con concentración urbana pero con transmisión cada vez mayor en poblaciones del interior del país y como principal mecanismos de transmisión la vía

sexual” (MINSA, 2006).

Con un porcentaje de letalidad por SIDA del 72%, 15 cerca de 3 de 4 personas que desarrolló el

SIDA ha muerto dejando a muchos niños sin uno o ambos de sus progenitores. Se estima que a

finales del 2001 en el país existían unos 8,100 niños huérfanos por el VIH/SIDA y estimaciones

de UNICEF/ONUSIDA/USAID calculan que este número puede crecer y alcanzar los 13,000 en

el año 2010. 16 Según la Contraloría General de la República, el SIDA es la séptima causa de

10 Ministerio de Salud. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Departamento de Epidemiología. Vigilancia Epidemiológica del VIH/Sida. Modelaje de la distribución esperada a corto plazo de la incidencia de infecciones por VIH según grupo de exposición. Noviembre de 2005. 11 UNAIDS, 2004 en: Children and HIV/AIDS. Panama. UNICEF, 2004. 12 Martínez, Hilda. Informe sobre los progresos realizados en la respuesta de país a la epidemia de VIH/SIDA: Panamá. Enero de 2003Diciembre de 2005. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA / ONUSIDA. Diciembre, 2005. p. 6 13 Ministerio de Salud. Dirección General de Salud. Departamento de Epidemiología. Vigilancia del SIDA (Septiembre de 1984 a septiembre de 2006) Resumen Ejecutivo. Elaborado por Lic. Maria de Greco. 2 de octubre de 2006. pp. 13 14 MINSA / Caja del Seguro Social. Dirección General de Salud. Departamento de Epidemiología. Número de nacimientos, embarazadas tamizadas al VIH y positivas, por Región de Salud. Año: 2005. 15 Informe sobre los progresos. Op Cit p. 3 16 Martínez, Hilda. Análisis de la Situación del VIH/SIDA en Panamá. Años 19962002. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA del MINSA / PNUD. p. 8



muerte en el país con una tasa de defunciones de 12.92 personas por cada 100,000 habitantes.

Las tres áreas urbanas donde se presentan mayores tasas de incidencia de SIDA por cada

100,000 habitantes para el año 2005 son: Colón con 50.9 casos: Área Metropolitana con 42.6 y

Distrito de San Miguelito con 31.6 casos. 17

Cerca de 3 de 4 personas que desarrolló el SIDA ha muerto dejando en estado de orfandad y vulnerabilidad, según estimaciones de UNICEF/ONUSIDA/USAID, a más de 8 mil niños y niñas en Panamá (2005). El SIDA es la séptima causa de muerte en el país (Contraloría General de la República, 2005).

Cuadro 1. Relación de niños VIH referidos al Hospital del Niño, años 19852004.

Hijos de Madres VIH+ referidos al Hospital del Niño: 1985Nov. 2004

4 61

174

343

0 50 100 150 200 250 300 350 400

19851989 19901994 19951999 20002004

Periodos

Núm

ero de niños

Serie1

Fuente: Hospital del Niño, 2004.

Entre los años de 1985 y 1989 se refirieron 4 niños hijos de madres VIH + al Hospital del Niño; del 2000 al 2004, 343. En el 2005 se reportaron entre 8 a 10 casos por mes (Hospital del Niño). El riesgo de la transmisión maternoinfantil puede reducirse con una combinación de intervenciones a menos de 2% que incluyen: profilaxis antirretroviral (ARV) a las madres durante el embarazo y labor de parto; cesárea electiva; ARV al infante en las primeras semanas de vida e interrupción de la lactancia materna (OMS, 2005).

La incidencia de la sífilis congénita en Panamá en los años 1990 a 2005 se ha mantenido en

tasas que oscilan entre 0.1 y 0.5 por 1000 nacimientos vivos (NV), sin embargo se considera

que hay una subnotificación de casos ya que los mortinatos (niños nacidos muertos) y muertes

17 Vigilancia del SIDA, Op Cit, p. 1



perinatales (muerte fetal intrauterina) no se investigan. En el año de 2004 se reportaron en el

sistema de vigilancia epidemiológica 8 casos confirmados y 3 sospechosos; en el 2005 fueron 9

los casos confirmados y 11 sospechosos. Según las investigaciones epidemiológicas en el

2004, 5 casos fueron detectados en control prenatal recibiendo 2 madres tratamiento durante el

embarazo; en 2005 se detectaron 6 casos de los cuales 3 recibieron tratamiento y 3 no

especifican. Las edades en que fueron detectados los casos para los años 2004 y 2005 fue la

neonatal precoz (menor de 7 días), con un 87.5% y 89.0% de los casos respectivamente. 18

La tasa de mortalidad para el 2004 año fue de 0.6 por 1000 NV y se presentaron 2 defunciones;

para el año 2005 la tasa disminuyó a 0.3 por cada 1000 NV con una defunción. Para este

mismo año se reporta en el país una incidencia de 0.1 por 1000 NV. Las mayores tasas de

incidencia la presentaron las regiones de salud de Bocas del Toro, Panamá Este y San

Miguelito con 0.6, 0.6 y 0.3 por 1000 NV respectivamente. Las regiones de salud que no han

presentado casos (silencio epidemiológico) en 2004 y 2005 fueron Coclé, Kuna Yala, Darién,

Los Santos y Veraguas. 19

Objetivos del Diagnóstico Rápido de Situación

Los objetivos planteados para esta investigación fueron:

• Identificar las debilidades y fortalezas de las acciones y servicios relacionados a la

prevención y tratamiento de la transmisión maternoinfantil del VIH y Sífilis en instalaciones

de salud del MINSA de primer y tercer nivel de atención en 6 Regiones de Salud;

• Identificar la ruta crítica que sigue una mujer embarazada diagnosticada VIH+ y el

seguimiento del recién nacido en el sistema público de atención a la salud a población no

asegurada;

• Identificar las debilidades y fortalezas del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en relación

a la transmisión maternoinfantil del VIH y Sífilis.

18 MINSA. Dirección Regional de Salud. Departamento de Vigilancia de los Factores Protectores y de Riesgo de Salud y Enfermedad. Situación de la Sífilis Congénita, años 20042005. pp. 23 19 Ibid



Metodología

El Diagnóstico Rápido de Situación es una metodología de investigación científica que pretende

recopilar y analizar información cualitativa y cuantitativa de forma rápida y oportuna con el

objetivo de formular acciones inmediatas y a corto plazo que den respuesta a una situación

problema, realidad o fenómeno social determinado. 20

Para conocer la situación en el país en materia de acciones y servicios de prevención y

tratamiento de la transmisión maternoinfantil del VIH y sífilis, un equipo de investigación

conformado por dos funcionarios del PNSIDA, un técnico de OPS/OMS y otro de UNICEF

aplicaron a personal de salud pública los formularios de investigación “A”, “B” y “C” (adaptados

a la realidad nacional) diseñados por el Grupo de Trabajo de Guatemala (mencionado al inicio

del presente documento) bajo la siguiente propuesta metodológica:

Cuadro 2. Resumen metodológico adaptado 21

Componente Metodología Instrumentos Tipo de análisis, responsables y lugar de ocurrencia

Análisis del

servicio de PTMI

de VIH y sífilis

Entrevistas

estructuradas a

informantes

claves

Observación

Directa

Formulario A

Cuadros

Matrices

Análisis cualitativo mediante el empleo de la

técnica FODA basados en observaciones y

anotaciones del formulario. Fue

responsabilidad de los grupos de trabajo

conformados el realizarlo diariamente a nivel

local, luego de concluida la recolección de

información.

Elaboración de cuadros matriciales por nivel

de atención con las principales fortalezas,

debilidades, conclusiones y recomendaciones.

Elaboración de un cuadro general al finalizar la

visita a todos los establecimientos asignados al

grupo.

20 Anker, M. Guidotti, R.J., Orzeszyna, S. Sapirie, S.A., Thuriaux, M.C. Rapid evaluation method (REM) of health services performance: methodological observations. Bulletin of World Health Organization, 71(1) 1521, 1993. 21 Cuadro adaptado del original en: Análisis de Situación de los Servicios de PTMI del VIH y Sífilis. Op. Cit. p. 5



Componente Metodología Instrumentos Tipo de análisis, responsables y lugar de ocurrencia

Análisis del

Sistema de

Vigilancia

Epidemiológica

Entrevistas

estructuradas a

informantes

claves

Observaciones

directas

Revisión

documental a

nivel nacional

Taller de

identificación de

fuentes de datos

para componer

indicadores de

línea de base –

participación de

áreas técnicas del

MINSA, CSS y

ONG’s.

Formularios

B y C

Listado de

Chequeo

Listado de

indicadores

Análisis integral de la información obtenida en

las entrevistas con informantes claves y notas

de las observaciones realizadas durante la

visita a las áreas relacionadas con la vigilancia

epidemiológica de las instalaciones de salud

visitadas a cargo del equipo de investigación.

Compilación de documentación relacionados

con las acciones en PTMI del MINSA (informes,

reportes, cuadros, etc.) generados por las

áreas y departamentos a nivel central.

Reuniones técnicas a nivel central con

representantes de las diferentes áreas y

departamentos del MINSA relacionados con las

acciones en PTMI.

El diagnóstico rápido se desarrolló con una muestra por conveniencia de instalaciones del

MINSA (aunque se incluyo un hospital regional integrado MINSACSS) por lo que los hallazgos

y resultados del presente diagnóstico no aplican para las instalaciones de la CSS que prestan

servicios de prevención y tratamiento de la transmisión maternoInfantil del VIH y sífilis. Es

importante resaltar que el MINSA proporciona servicios de salud a 40% de la población no

asegurada y la CSS al restante 60% de población asegurada aproximadamente. 22

Para este estudio se eligió una muestra por conveniencia de 6 de las14 regiones de salud del

MINSA siendo éstas las de Panamá Metro, Colón, Coclé, Los Santos, Chiriquí y Veraguas en

22 Organización Panamericana de la Salud. Representación Panamá.. Perfil del Sistema de Salud de Panamá. Junio 2001. http://www.OPS/OMSoms.org.pa/docs/perpan2000.pdf Consultado el 20 de noviembre de 2006

http://www.ops-oms.org.pa/docs/perpan2000.pdf



las cuales se visitaron tres tipos de instalaciones a saber: 1) Centro de Salud (Primer Nivel de

Atención); 2) Hospital Regional (Tercer Nivel de Atención) y 3) Dirección Regional de Salud

(Instancia AdministrativaOperativa).

No fue posible realizar todas las actividades de investigación que contempla la metodología de

diagnóstico rápido (entrevista a usuarios, entrevistas a personal de salud, entrevistas

domiciliarias, grupos focales comunitarios y con personal de salud, observación directa de

desempeño de tareas, revisión de expedientes y revisión de instalaciones, equipamiento e

insumos), por los siguientes motivos: en caso de las entrevistas a usuarias, entrevistas

domiciliarias, grupos focales comunitarios, observación directa de desempeño de tareas y la

revisión de expedientes, no fue posible llevarlas a cabo ya que la revisión de la propuesta de

investigación por el Comité Nacional de Bioética de la Investigación del MINSA demandaría un

promedio de 2 meses para obtener una respuesta de aprobación. MINSA, OPS/OMS y UNICEF

concluyeron la urgencia de contar con información básica respecto a PTMI por lo que se

considera éste un primer ejercicio de investigación en esta materia. En cuanto a la revisión de

instalaciones, equipamiento e insumos ésta se limitó a la visita y registro de impresiones de las

condiciones y características de los mismos.

Las secciones temáticas del formulario “A” tuvieron que ser aplicados a varios informantes clave

responsables de las diferentes áreas y departamentos en las que se desarrollan las acciones de

PTMI en las instalaciones de salud tales como atención prenatal, atención de embarazo de alto

riesgo, programa maternoinfantil, clínicas TARV, coordinación de vigilancia epidemiológica,

laboratorio clínico y estadística. El promedio de duración de las entrevistas con los informantes

fue de 1 hora, necesitándose para responder algunas secciones la participación de dos o más

personas, evidenciando con esto que la información requerida se encontraba dispersa en las

diferentes áreas o servicios de la instalación de salud.

El trabajo de campo se realizó del 7 al 15 de septiembre del presente año en las seis regiones

de salud seleccionadas como muestra del estudio para posteriormente llevar a cabo la captura,

organización y análisis de la información en las semanas subsecuentes.

La información cuantitativa obtenida de la aplicación de los cuestionarios a personal de salud

fue capturada y procesada para su análisis en plantillas en Excel. La información cualitativa fue

organizada temáticamente según los objetivos de investigación a los que correspondieran.

Posterior a este proceso de captura y organización de la información, se dispuso a llevar a cabo



su análisis de forma integral entre aquella de tipo cuantitativo con la cualitativa, resaltando los

hallazgos más relevantes de los resultados obtenidos en cada una de las secciones temáticas.

En el presente documento, para el análisis de los hallazgos y resultados obtenidos

denominaremos “casos” a las instalaciones de salud visitadas sin identificarlas individualmente

ya que el objetivo no fue evaluar la calidad y eficiencia de los servicios de salud en cada una de

ellas, sino presentar un panorama de la situación de los servicios de salud en PTMI que se

ofrecen en el primer y tercer nivel de atención.

Caracterización de las regiones e instalaciones de salud visitadas

Cuadro 3. Población de cobertura por región de salud, Panamá, 2005. Población de cobertura Región de Salud

Hombres Mujeres Total

Coclé 115,780 108,493 224,278 Colón 117,317 114,108 231,425 Chiriquí 205,803 199,111 404,914 Los Santos 45,242 43,765 89,007 Panamá 805,590 811,548 1,617,130 Veraguas 117,674 165,663 223,337

Fuente: Cuadro adaptado. Dirección Nacional de Políticas de Salud. Departamento de Análisis de Situación y Tendencias de Salud. Sección de Registros Médicos de Estadísticas de Salud. MINSA, 2005 (cuadro 1).

Cuadro 4. Población de cobertura por hospitales visitados, Panamá, 2005 Provincia / Distrito

Nombre de la institución

Denominación Dependencia Población de cobertura

Coclé / Penonomé Hosp. Aquilino Tejeira Regional General MINSA 154,545 Colón / Colón Hosp. Manuel Amador

Guerrero Regional General CSS (1) 231,425

Chiriquí / David Hosp. José D. Obaldía Regional Especialidad MaternoInfantil

Patronato 400,237

Los Santos / Las Tablas

Los Santos / Los Santos

Hosp. Joaquín P. Franco

Hosp. Anita Moreno

De Área General

Regional Esp. Medicina Interna y Psiquiatría

MINSA

MINSA

89,007

Panamá / Panamá

Panamá/ Panamá

Hosp. Santo Tomás

Hosp. del Niño

Nacional General

Nacional Especializado

MINSA

Patronato

(2)

Veraguas / Santiago

Hosp. Luis Fábregas Regional General MINSA 223,337

Fuente: Cuadro adaptado. Dirección Nacional de Políticas de Salud. Departamento de Análisis de Situación y Tendencias de Salud. Sección de Registros Médicos de Estadísticas de Salud. MINSA, 2005. (1) Hospital integrado CSS / MINSA (2) Cobertura nacional



Cuadro 5. Población de cobertura por centros de salud visitados, Panamá, 2005 Provincia / Distrito Nombre de la

institución Dependencia Población de

cobertura Coclé / Penonomé Centro de Salud de

Penonomé MINSA 58,519

Colón / Colón Centro de Salud Juan A. Núñez

MINSA 20,334

Chiriquí / David Centro de Salud Simón Bolívar

MINSA 29,036

Los Santos / Las Tablas

Centro de Salud de Guararé “Dr. Carlos Ugalde”

MINSA 9,572

Panamá / Panamá

Panamá/ Panamá San Miguelito

Centro de Salud “El Chorrillo”

Nuevo Veranillo

MINSA 11,249

56,126

Veraguas / Santiago Centro de Promoción Canto del Llano

MINSA 65,431

Fuente: Dirección Nacional de Políticas – DASTS – Registros Médicos y Estadísticas de Salud. MINSA, 2006.

Cuadro 6. Estadísticas básicas de salud por regiones de salud, Panamá, 2005. Indicador Coclé Colón Chiriquí Los Santos Panamá Veraguas

Población general

224,278 231,425 404,914 89,007 1,617,130 223,337

Población asegurada

141,668 146,496 255,088 60,756 1,138,919 132,583

Población no asegurada

82,610 84,929 149,826 28,251 478,231 90,734

Hospitales MINSA 1 0 1 4 4 2 Centros de Salud MINSA

18 12 37 11 43 16

Tasa de natalidad x 1000 NV

18.7 21.4 19.5 12.7 18.8 18.6

Número de nacimientos vivos

4,193 4,958 7,898 1,128 30,354 4,148

Tasas de mortalidad infantil x 1000 NV

15.7 16.3 16.0 11.5 12.1 9.6

Casos reportados de SIDA acumulados 19842005

126 1,174 336 50 5,509 94



Indicador Coclé Colón Chiriquí Los Santos Panamá Veraguas Casos reportados de SIDA 19842005 por transmisión madrehijo

4 44 14 0 196 7

Tasa de incidencia de sífilis congénita por 1000 NV

* (4) 0 0,4 * (4) 0 * (4)

Número de ingresos nuevos a control prenatal

2,295 2,968 (1) 3,975 331 17,684 (2) 1,919

Cobertura estimada de ingreso a control prenatal (3)

54.73 59.86 50.32 29.34 58.25 46.26

Fuente: Dirección Nacional de Políticas de Salud. Departamento de Análisis de Situación y Tendencias de Salud. Sección de Registros Médicos de Estadísticas de Salud. MINSA, 2005. (1) Incluye información de la CSS (2) Sólo las Regiones de Salud de Panamá Este y Oeste incluye información de la CSS. (3) Para el cálculo de la cobertura estimada de ingreso a control prenatal se obtuvo al dividir el número de ingresos nuevos con el número de nacimientos vivos x 100. (4) Fuente: MINSA. Dirección Regional de Salud. Departamento de Vigilancia de los Factores Protectores y de Riesgo de Salud y Enfermedad. Situación de la Sífilis Congénita, años 20042005.* Región de salud que no han presentado casos (silencio epidemiológico) en los dos períodos 20042005.

Cuadro 7. Embarazadas esperadas, tamizadas al VIH y positivas, por Región de Salud. Año: 2005 (MINSA/CSS)

Regiones de Salud

Embarazadas esperadas

Número de embarazadas que realizan prueba de VIH

Cobertura de realización de prueba

Número de embarazadas positivas al VIH

Seropositividad por VIH en embarazadas

Coclé 5516 1566 28.4 5 0.3 Colón 6223 2379 38.2 32 1.3 Chiriquí 9360 577 6.2 2 0.3 Los Santos 1509 606 40.2 1 0.2 Panamá Metro 13001 6119 47.1 42 0.7 Panamá Este 2127 49 2.3 0 0.0 Panamá Oeste 10062 3938 39.1 17 0.4 Panamá San Miguelito

11464 2134 18.6 22 1.0

Veraguas 5184 543 10.5 0 0.0 Fuente: MINSA / CSS. Dirección General de Salud. Departamento de Epidemiología. MINSA, 2006.



Hallazgos y Resultados del Diagnóstico Rápido de Situación

Formulario “A” Sección 1. Recursos Humanos y Capacitación

Aún cuando el país no existe un programa 23 de PTMI del VIH y Sífilis, 4 de los 7 de los centros

de salud y 4 de los 6 hospitales visitados dijeron tener un coordinador de las acciones en este

tema, siendo principalmente la jefa del programa maternoinfantil. Cuando no hay una

enfermera responsable del programa, cualquiera otra desarrolla dichas actividades. En los

hospitales, el personal de las clínicas de embarazo de alto riesgo y las clínicas de tratamiento

antirretroviral son quienes se encargan de la atención a la mujer detectada VIH+. Respecto al

impacto laboral de las acciones en PTMI en sus responsabilidades diarias, la percepción del

personal de salud entrevistado es que han sido estimulantes sin que representen una carga de

trabajo extra.

En cuanto a la capacitación del personal de salud en PTMI, 5 de los 7 de los Centros de Salud y

el total de los hospitales dijeron haber recibido capacitación en forma de charlas, seminarios y

talleres de corta duración cuyos contenidos no fueron específicamente en temas de PTMI sino

en Salud Sexual y Reproductiva (SSR), VIH/SIDA y atención integral a pacientes VIH/SIDA

(adultos). Salvo en algunos casos ésta ha sido en consejería pre y pos prueba. Estas

actividades de capacitación han sido promovidas por las regiones de salud en la socialización

de normas y manuales de atención en VIH/SIDA y en el marco de educación continua dentro

de las instituciones de salud.

Cuadro 8. Relación del tipo de trabajadores y número de personal capacitado en PTMI por tipo instalación de salud

Tipo de instalación de Salud Tipo de trabajadores y número de capacitados en temáticas

de PTMI

Total de personal

capacitado en la instalación

Centro de Salud Caso 1 Enfermera (4), Médico (1), Laboratorista (1) Auxiliar Enfermería (4) 16

23 Entendemos el concepto de programa como el "conjunto de acciones específicas, ordenadas secuencialmente en el tiempo, para obtener resultados preestablecidos en relación a la elaboración de un proyecto o a la construcción de una realidad. El programa constituye la parte instrumental de un plan y obedece a los lineamientos y disposiciones del mismo" en: http://mx.geocities.com/floresgod/tesis01.html consultado el 11/11/2006.



Tipo de instalación de Salud Tipo de trabajadores y número de capacitados en temáticas

de PTMI

Total de personal

capacitado en la instalación

Centro de Salud Caso 2 Promotor Educador (1), Obstetra (1), Enfermera (5), Médico (4), Trabajador Social (1) Auxiliar de Enfermería (4), Nutricionista(1) 17

Centro de Salud Caso 3 Obstetra (1), Enfermera (3), Médico (6), Trabajador Social (1) Auxiliar de Enfermería (10) 21

Centro de Salud Caso 4 Enfermera (3), Médico (2), Auxiliar de Enfermería (4) 9

Centro de Salud Caso 5 Promotor Educador (1), Enfermera (5), Médico (3), Trabajador Social (1) Auxiliar de Enfermería (2) 12

Centro de Salud Caso 6 Enfermera (3), Médico (3) Trabajador Social (1), Auxiliar de Enfermería (2) 9

Centro de Salud Caso 7 Promotor Educador (1), Obstetra (1), Enfermera (4), Trabajador Social (1) Auxiliar de Enfermería (8) 15

Hospital Regional Caso 1 Enfermera (20), Auxiliar de enfermería (26) 46

Hospital Regional Caso 2 Promotor educador (1), Obstetra (6), Enfermera (3), Médico (6), Trabajador Social (7) 24

Hospital Regional Caso 3 Obstetra (4), Enfermera (6), Médico (3), Auxiliar de Enfermería (5) 18

Hospital Regional Caso 4 Promotor Educador (1), Enfermera (2), Trabajador Social (1) 4

Hospital Regional Caso 5 Enfermera (2), Médico (1), Trabajador Social (1) 4

Hospital Regional Caso 6 Enfermera (2), Médico (1), 3

En cuanto a la disponibilidad de los diferentes manuales, normas, guías, ley y plan nacional en

ITS/VIH/SIDA del MINSA, había en existencia un promedio de 7 de 11 documentos en los

centros de salud y 6 en los hospitales. Para el primer tipo de instalación, los entrevistados

leyeron un promedio de 5 de 11 documentos y 6 en el caso del segundo tipo de instalación. En

algunos casos las instalaciones de salud no tenían completos los documentos o no estaban

accesibles para la consulta rutinaria por el personal por estar archivados en la dirección médica.

Por otro lado, muchos funcionarios no lo habían leído por no ser parte de su responsabilidad en

la atención a pacientes VIH/SIDA. En cambio, en las clínicas TARV los tenían completos y en



lugares visibles. En los laboratorios, las normas de bioseguridad o están desactualizadas o no

están disponibles para uso de los tecnólogos médicos.

Sólo 3 de los 7 centros de salud y 1 de los 6 hospitales tenían disponible el “Plan Estratégico

Multisectorial de ITS/VIH/SIDA 20032007” del PNSIDA; 4 centros y el total de los hospitales

contaban con la “Norma de Atención de Embarazos de Alto Riesgo” y 3 del total de centros de

salud y hospitales disponían de la “Guía de Atención Integral para personas Viviendo con

VIH/SIDA”.

Cuadro 9. Relación de disponibilidad y lectura de documentos referenciales de ITS/VIH/SIDA del MINSA

Centros de Salud (casos) Disponibles / Leídos

Hospitales Regionales (casos) Disponibilidad / Leídos

Documento

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6

Ley 3 del 2000 sobre las ITS, VIH/SIDA y Decreto Ejecutivo No. 119 de 2001

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si/ Si

Si / Si

No / No

Si / Si

No / No

Si / Si

No / Si

Si / si

Si / Si

Si / Si

Plan Estratégico Multisectorial de ITS/VIH/SIDA

No/ No

No / No

Si / Si

Si / Si

No / No

No / No

Si / Si

No / No

No / No

No / Si

No / No

Si / Si

No / No

Normas de Atención Ginecológica

Si / Si

Si / No

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si / Si

No / No

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si / Si

No / No

No / No

Norma de Atención de Embarazos de Alto Riesgo

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si / Si

No / No

No / No

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Si / Si

Guía de Atención Integral para Personas Viviendo con VIH/SIDA

Si / No

No / No

Si / Si

No / No

Si / No

No / No

Si / No

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Guía de Orientaciones Metodológicas para Trabajar en la Prevención del VIH

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Guía para la Asesoría y Apoyo Psicológico en VIH/SIDA

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Guía de Recursos Sociales para la Atención de

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Centros de Salud (casos) Disponibles / Leídos

Hospitales Regionales (casos) Disponibilidad / Leídos

Documento

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Personas que Viven con el VIH” Manual de Organización y Funcionamiento del PNSIDA”

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Guía para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VIH, VHB, VHC y Recomendaciones para la Profilaxis PostExposición

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Guía de Almacenamiento de Condones o Preservativos

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El personal de los centros de salud visitados dijo realizar acciones de educación en promoción y

prevención a hombres y mujeres en Salud Sexual y Reproductiva con un enfoque de Derechos

Humanos y Derechos Reproductivos. El personal de 3 hospitales dijo no realizar esta actividad.

Sólo un centro de salud mencionó no desarrollar una estrategia de Información, Educación y

Comunicación (IEC) sobre las ITS/VIH/SIDA con mujeres en edad reproductiva, sobre atención

prenatal y en PTMI con mujeres embarazadas. En el caso de los hospitales, 3 entrevistados

dijeron no realizar estas actividades. Cuatro de los 7 centros de salud dijeron contar con

materiales educativos y/o promocionales sobre control prenatal y PTMI. Sin embargo, éstos se

limitaban a murales monotemáticos que algunas veces son en PTMI ubicados en las salas de

espera.

En el caso de una región de salud, el personal responsable de la capacitación y coordinación de

actividades de promoción a la salud mencionó que debido a que los recursos económicos son

limitados, no pueden llevar a cabo capacitaciones continuas y sostenidas en PTMI y en otras

temáticas de salud, así como la elaboración de materiales educativos, por lo que se limitan al

fotocopiado de trípticos.

Al preguntar al personal de salud entrevistado sobre la fecha en que se inició la oferta de

realización de la prueba de tamizaje de VIH a embarazadas, ninguno de ellos supo contestar



con precisión la fecha en que ocurrió en su centro de salud. No obstante, el marco de referencia

que se tiene es cuando se establece en marzo de 2005 el programa alterno de promoción de

salud del MINSA y Despacho de la Primera Dama denominado Prosalud 5, que tiene como

objetivo brindar atención gratuita a la población panameña en cinco áreas de salud tales como

vacunación a niños, ancianos y grupos de riesgo; atención a discapacitados; pruebas de

papanicolau; prueba de VIH a embarazadas y atención durante el embarazo y parto. 24

Respecto a la prueba de sífilis, en los centros de salud se ofrece y realiza como parte de los

servicios de control prenatal desde hace varios años pero el personal entrevistado no supo decir

la fecha del inicio de este servicio. Caber señalar que no obstante que la prueba de tamizaje a

mujeres embarazadas se oferta de forma gratuita desde marzo de 2006, la vigilancia

epidemiológica del MINSA de la seropositividad en mujeres embarazadas se realiza desde

2003. 25

Sección 2. Servicio de Atención Prenatal

Los servicios de control prenatal en los centros de salud incluye: consulta (toma de peso y talla,

toma de presión), laboratorios (tipaje, urinális, VDRL, VIH, hematología, glucosa, HGC), y

suministros (sulfato ferroso, acido fólico y complejo B).

Según el personal de salud entrevistado, la mayor proporción de embarazadas que asisten por

primera vez a consulta prenatal en los centros de salud se presentan en el primer o segundo

trimestre de gestación. En los hospitales varían los porcentajes de las mujeres que llegan a

estas instalaciones en labor de parto sin ningún control prenatal.

En cuanto a la promoción para la asistencia a la atención prenatal de las embarazadas que

incluye temáticas en PTMI, ésta se realiza en todos los centros de salud incluso en algunos

hospitales a través de charlas en salas de espera (orientaciones grupales) y consultorios

médicos (orientación individual). No se encontraron materiales educativos impresos en PTMI

para distribuirlos a las embarazadas. No obstante, los establecimientos hacen murales

temáticos en los que incluyen el tema estando estos ubicados en las salas de espera.

24 La campaña Prosalud 5 se realiza conjuntamente entre el Despacho de la Primera Dama y el Ministerio de Salud a nivel nacional. Estos servicios están a disposición de la población panameña en todos los centros de salud. http://www.presidencia.gob.pa/primeradama/noticia.php?cod=7572 consultado el 09/10/2006 25 Ministerio de Salud. Dirección General de Salud. Departamento de Epidemiología. Vigilancia Epidemiológica del Virus de Inmunodeficiencia en embarazadas en la Republica de Panamá. Elaborado por Lic. Maria de Greco.



El total de los centros de salud visitados dijeron ofrecer consejería preprueba a embarazadas

durante la primera consulta de control prenatal. Esta información no pudo ser verificada en el

formulario de solicitud de prueba serológica del VIH en el que se contempla la firma de

consentimiento de la embarazada por el estatus de confidencialidad legal del expediente

médico. Ya que no existe un espacio físico específico para consejería, ésta se realiza en el

consultorio por el médico tratante en los horarios de atención a público (lunes a viernes). La

privacidad, la comodidad y el equipamiento varían según las condiciones de la instalación de

salud. También se da el caso de la orientación grupal a embarazadas ofrecida por la enfermera

en la sala de espera. Sólo tres de los centros de salud dijeron tener grupos de autoapoyo de

PVVS.

No obstante, algunos de los entrevistados dijeron que realmente lo que se brinda es una

orientación general como si la prueba de VIH fuera una más dentro del paquete de exámenes

del control prenatal. Esta es la posible razón de que el total de las embarazadas no rechacen la

prueba y conozcan el resultado de la misma en su siguiente control prenatal. El tiempo de

obtención del resultado de la prueba en las instalaciones visitadas varía de uno a 30 días. Esta

variación depende de la necesidad de envío de muestras a otro laboratorio (regional y central)

para confirmar el resultado positivo y la disponibilidad de insumos.

También mencionaron que es recurrente que los médicos no llenen en su totalidad el formulario

de solicitud de prueba de VIH que incluye la firma de consentimiento por parte de la paciente o

porque no disponen de la hoja. Cabe destacar que la mayoría del personal médico no ha

recibido capacitación y entrenamiento formal en consejería pre y post prueba de VIH y sobre

todo en PTMI. A nivel hospitalario sólo el personal de las clínicas de TARV han recibido

capacitaciones en algunas ocasiones por su Región de Salud y la ONG PROBIDSIDA, aunque

estas no han sido frecuentes.

En ninguno de los centros de salud visitados se brinda orientación postprueba con resultado

VIH − . En cuanto a la consejería post prueba a embarazadas con resultado VIH + las brinda

generalmente el médico tratante, la enfermera profesional y/o trabajadora social con el apoyo

en ciertas ocasiones de miembros de grupos de PVVS. Después de la orientación postprueba

se refiere a la embarazada a la clínica de embarazo de alto riesgo, infectología, epidemiología

regional o clínica de TARV según lo disponga el personal de la instalación de salud porque no



existe un flujograma de referencia definido por el MINSA. En las unidades hospitalarias la

orientación postprueba con resultado VIH + se realiza en las clínicas TARV. En ellas se brindan

orientación y consejería de seguimiento de forma individual y a parejas. De grupo sólo en dos

de las clínicas. El promedio de la orientación preprueba es de 15 minutos. En caso de resultado

de la prueba VIH + el promedio de la consejería es de más de 30 minutos en cualquiera de las

instalaciones de salud.

Las ITS son diagnosticadas y tratadas en los centros de salud. En el caso de la sífilis se hace a

través de las pruebas VDRL o RPR y se confirma con la MHATP según la disponibilidad de los

insumos en los laboratorios. Si la instalación cuenta con laboratorio, el reactivo de la prueba se

compra por autogestión y/o lo provee el MINSA. Si el resultado de sífilis es positivo, la

embarazada es inmediatamente tratada por su médico y se le orienta para que lleve a su pareja

para ser igualmente tratada, pero según los entrevistados, esto no siempre ocurre. El esquema

de tratamiento es de 2,4 millones de unidades de Penicilina Benzatínica UD IM dosis única.

Sección 3. Servicio de Atención de Partos

Ningún centro de salud visitado contaba con servicio de atención de partos, éste sólo se ofrece

en los hospitales regionales. La embarazada diagnosticada VIH + se le da un manejo

ginecoobstétrico en la Clínica de Embarazo de Alto Riesgo donde se realiza el monitoreo del

embarazo, la programación de la cesárea y puerperio. Es referida al nutricionista, trabajador

social, psicólogo y a la Clínica de TARV donde se le brinda orientación y consejería en PTMI;

tratamiento con triple terapia (Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Nelfinavir (NFV)) y toma de

muestra para carga viral y CD4. El personal médico entrevistado mencionó que estas pruebas

se está haciendo generalmente una vez al año para cada paciente VIH + y que la obtención de

los resultados no se recibe en un tiempo óptimo. Todos los hospitales visitados cuentan con

clínicas TARV para adultos.

La mayoría de los servicios de atención a partos no tienen como rutina realizar la prueba de VIH

para aquellas embarazadas que llegan sin control prenatal y prueba de VIH. Sólo en el caso de

la prueba de sífilis hay una obligatoriedad de realizarlas a las madres antes de darlas de alta del

hospital. Si la embarazada llega a la instalación hospitalaria en labor de parto y ha sido

anteriormente diagnosticada VIH + y con carga viral desconocida, se le administra AZT desde el

inicio de la labor de parto hasta la ligadura del cordón. La decisión de la vía del parto se hará



según la evaluación del trabajo de parto. Si cuenta con carta viral de menos de 1000 c/ml se

hará parto vaginal. Si es mayor de 1000 c/ml deberá ser cesárea. 26

La atención del parto se cobra en todos los hospitales variando los precios con un promedio de

B/. 25 si es parto vaginal y B/. 80 si es cesárea. Cabe mencionar que la embarazada tiene la

oportunidad de establecer un arreglo de pago tanto para disminuir el costo del servicio como los

plazos a pagarlo.

Sección 4. Seguimiento del Recién Nacido

El recién nacido de madre VIH + es atendido por el infectólogo pediatra (si el hospital cuenta con

uno) o por el pediatra y/o neonatólogo entrenados para atenderlo. Se le administra AZT jarabe

según la norma nacional. 27 Posteriormente es referido a la clínica TARV pediátrica para su

monitoreo hasta la determinación de su estatus serológico por medio de la detección de ácidos

nucleicos de VIH (DNA o RNA) (eje. PCR o RNA plasmático de VIH1) hasta no más de 18

meses de nacido. En caso de serología positiva seguirá siendo atendido en esta instalación, en

caso contrario se refiere a su centro de salud. 28

Tres de las seis instalaciones hospitalarias visitadas cuentan con clínica de TARV pediátrica

(Hospital del Niño en ciudad de Panamá, Albergue de María adscrita al Hospital Amador

Guerrero en Colón y en el Hospital José D. de Obaldía). En el caso de que se diagnostique un

bebé o niño VIH + en regiones de salud que no cuenten con el servicio de clínica TARV

pediátrica es referido al Hospital del Niño (este hospital cuenta con una norma para el manejo

del recién nacido de madre VIH + ). 29 Los hospitales visitados suministran leche maternizada

sólo a los recién nacidos que se encuentran hospitalizados pero no se la continúan

proporcionando a la madre cuando son dados de alta. En el presente año el suministro de

tratamiento antirretroviral para las madres y sus hijos ha sido constante, salvo en algunos casos

que en el que se presentó desabastecimiento temporal de algún tipo de medicamento

antirretroviral.

26 Ministerio de Salud. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA Procedimiento recomendado en las normas para la Atención Integral a la Personas con VIH/SIDA. Panamá, 2006. 27 MINSA. División de Atención Hospitalaria. Guía para la Atención e las Enfermedades Prevalentes a Nivel Hospitalario. Normas de Atención de Embarazo de Alto Riesgo., abril de 2000. p. 5054 28 Ministerio de Salud. Dirección General de Salud. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Guía de atención integral para personas viviendo con VIH/SIDA. República de Panamá, 2002. pp. 6061 29 Castrejón / Castaño / Nieto / Suman / Morós / SáezLlorens. Sida en Niños. Una triste y desafiante realidad. Hospital del Niño de Panamá. Departamento de Infectología. Panamá, 2003.



Sección 5. Laboratorio de VIH

Cinco de los 7 centros de salud visitados cuentan con laboratorio donde se realizan pruebas

rápidas para tamizaje de VIH y sífilis. Sólo en una instalación se ejecuta la prueba Elisa para

confirmación de resultados VIH + . Todos los laboratorios de centros de salud tienen que

confirmar un resultado positivo enviando la muestra al laboratorio de referencia regional y si

esta sigue positiva, se toma una nueva muestra para ser enviada al laboratorio de referencia

central para su confirmación final. En ningún laboratorio de instalaciones de primer, segundo o

tercer nivel de atención en el país se realizan las pruebas de CD4 y carga viral ya que éstos son

realizados sólo por el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud del MINSA en la

ciudad de Panamá.

El tipo de prueba que se utiliza para tamizaje de VIH en los centros de salud y en los

laboratorios de referencia regional es la prueba rápida de tipo HIV 1/2 Stat Pack y Acon one

step diagnostic for HIV rapit test kit – whole blood/serum/plasma y Elisa de 2da, 3ra y 4ta

generación para la confirmación de resultados positivos (según se disponga del tipo de insumo).

En el caso de sífilis se utiliza comúnmente la prueba VDRL pero en algunos casos RPR y se

confirma según la disponibilidad del insumo con MHATP.

En los laboratorios de los centros de salud las pruebas del VIH y sífilis son realizadas

comúnmente de lunes a viernes y el resultado del tamizaje, si es negativo, está listo en 24

horas. Si el resultado es positivo puede tardar un promedio de 15 días o más en obtener los

resultados de las confirmaciones del laboratorio regional y central.

El personal de los laboratorios de 2 de los centros de salud y de los 6 hospitales visitados

dijeron aplicar las medidas de bioseguridad aunque en ninguno de ellos tenían a disposición de

los técnicos de forma visible la “Guía para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VIH, VHB,

VHC y Recomendaciones para la Profilaxis PostExposición” del MINSA. Sólo 2 laboratorios de

instalaciones hospitalarias contaban con un manual de bioseguridad desactualizado. Los

entrevistados mencionaron que no se realizan capacitaciones formales continuas a todo el

personal de laboratorio salvo en ocasiones en que el responsable del banco de sangre u otra

área asiste a eventos de esta categoría que posteriormente replica a los demás.



Formularios “B1”, “B2” y “C”

Sección 6. Vigilancia Epidemiológica y Estadísticas Básicas

La notificación epidemiológica la realiza el centro de salud, su laboratorio y el laboratorio

regional que detecta un caso de VIH y sífilis positivo al departamento de epidemiología regional

y éste a su vez al departamento de epidemiología a nivel central. El país cuenta con los

siguientes instrumentos de notificación para la vigilancia epidemiológica del VIH y sífilis: a)

Formulario de Solicitud de Prueba Serológica de VIH; b) Notificación de Persona infectada por

el VIH; c) Notificación de casos de SIDA de Vigilancia y Control de ETS/SIDA y d) Formulario de

Investigación de Caso de Enfermedades Transmisibles Objeto de Investigación (Ver anexos).

No obstante, estos formularios contienen sólo algunas de las variables de indicadores

solicitados en los informes de monitoreo en PTMI de UNICEF y OPS/OMS/OMS y otras

agencias de Naciones Unidas por lo que se dificulta la comprobación de los avances de la

respuesta del país a los compromisos internacionales en VIH/SIDA. 30

Durante la visita a las instalaciones de salud, se observó la falta de recursos tecnológicos

(equipo de cómputo, Internet, fax); dificultad en la generación, colección, consolidación y

sistematización de la información en bases de datos y la agregación de la información

específica en PTMI que se genera en las diferentes áreas y departamentos del MINSA a nivel

regional y central. Por esta razón no fue posible obtener de las instalaciones de salud la

mayoría de la información requerida en los Formularios “B 1 sobre Vigilancia Epidemiológica

PTMI Clínica de Atención Prenatal” y “B 2 Vigilancia Epidemiológica PTMI Clínica de Embarazo

de Alto Riesgo” que contemplaban información epidemiológica y estadística básica.

Los cuadro 9 y 10 muestra parte de la información de país solicitada por separado por UNICEF

y OPS/OMS sobre PTMI de VIH en octubre de 2006 (respondida por el PNSIDA) que da cuenta

que hay información epidemiológica y estadística que no se genera, o bien, que se genera pero

que no se tiene disponible debido a que ésta se encuentra desagregada en las diferentes áreas

o departamentos generadores de la información a nivel regional y central.

30 UNICEF. Informe en PTMI y Atención del VIH Pediátrico (Periodo de reporte: enero a diciembre de 2005). OPS/OMS/OMS Informe sobre el acceso universal a la prevención del VIH, tratamiento, atención integral y apoyo.2006



Cuadro 9. Estadísticas básicas en PTMI y VIH pediátrico año 2005 (UNICEF).

Categoría Valor Periodo de reporte

Fuente de la información

Área de cobertura 1. Número de instalaciones que

proveen servicios de atención prenatal

182 Ene Dic 2005

Departamento de Análisis de Situación y Tendencias de Salud / PNSIDA (Cifras actualizadas a marzo de 2004 de instalaciones del MINSA y CSS)

2. Número de instalaciones que proveen servicios de atención prenatal y PTMI

182 Ene Dic 2005

Departamento de Análisis de Situación y Tendencias de Salud / PNSIDA (Cifras actualizadas a marzo de 2004 de instalaciones del MINSA y CSS)

3. Número de instalaciones que proveen juntos PTMI y tratamiento antirretroviral (TAR)

9 Ene Dic 2005

PNSIDA

4. Número de instalaciones que proveen TAR para adultos

9 Ene Dic 2005

PNSIDA (incluye instalaciones MINSA y CSS)

5. Número de instalaciones que proveen TAR pediátrico

4 Ene Dic 2005

PNSIDA (MINSA y CSS)

6. Número de instalaciones que utilizan DBS (Dried Blood Spots) para los test PCR

0 Ene Dic 2005

Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud

Todas las mujeres embarazadas 7. Número de nuevos casos de

atención prenatal atendidos en 2005

66,690 (85.4%

Cobertura)

Ene Dic 2005

Departamento de Análisis de Situación y Tendencias de Salud. Dirección Nacional de de Política Sector de Salud. (cifras MINSA y CSS)

8. Número de mujeres embarazadas asesoradas en PTMI

Ene Dic 2005

No se genera la información

9. Número de mujeres embarazadas con prueba realizada para VIH

20,733 (35% Cobertura)

Ene Dic 2005

Departamento de Epidemiología. Dirección General de Salud. MINSA / CSS



Mujeres embarazadas VIH positivas 10. Número de mujeres embarazadas

con resultado VIH+ 141 (.07%

Seropositividad)

Ene Dic 2005

Departamento de Epidemiología. Dirección General de Salud. MINSA / CSS

11. Número de mujeres VIH+ que recibieron profilaxis con TAR

Ene Dic 2005

Información no disponible

12. Número de mujeres VIH+ que se le realizaron conteo de células CD4

8 Ene Dic 2005


13. Número de mujeres VIH+ que reciben TAR para su propia salud

Ene Dic 2005


14. Número de mujeres VIH+ que reciben profilaxis con cotrimoxazole

Ene Dic 2005


15. Número de mujeres VIH+ que recibieron consejería en lactancia infantil

Ene Dic 2005


16. Número de mujeres VIH+ que usan los servicios de salud familiar dentro de los 2 meses después de dar a luz

Ene Dic 2005

No se genera la información

Niños expuestos e infectados al VIH 17. Número de niños expuestos a VIH

que reciben profilaxis con TAR en el nacimiento

75 Ene Dic 2005

Hospital del Niño. MINSA (Cifras sólo de población no asegurada)

18. Número de niños expuestos al VIH que iniciaron profilaxis con cotrimoxazole dentro de los 2 meses de nacido

75 Ene Dic 2005

Hospital del Niño. MINSA (Cifras sólo de población no asegurada)

19. Número de niños expuestos al VIH que se hicieron la prueba para VIH a los 18 meses

0 Ene Dic 2005

Hospital del Niño. MINSA

20. Número de niños que se les aplicó prueba de PCR

107 Ene Dic 2005


21. Número de niños infectados con VIH que reciben TAR

0 Ene Dic 2005


22. Número de niños infectados con VIH que reciben profilaxis con cotrimoxazole

0 Ene Dic 2005


Fuente: UNICEF. INFORME EN PTMI y ATENCIÓN DEL VIH PEDIÁTRICO (Periodo de reporte: enero a diciembre de 2005).



Cuadro 10. Estadísticas básicas sobre TAR y PTMI en instalaciones de salud (OPS/OMS).

Tratamiento Antirretroviral (TARV)

Número de Regiones de Salud* brindando TARV 8 Número total de Regiones de Salud* identificados para brindar TARV 14 Número total de personas viviendo bajo TAR a finales de septiembre 2006 2893 a. Número de Personas bajo TARV < 15 anos de edad 167 b. Número de Personas bajo TARV >15 anos de edad según sexo Información no

disponible Prevención de la Transmisión Materno Infantil de VIH (PTMI)

Número de Regiones de Salud* brindando PTMI (3) en 2006 14 Número total de Regiones de Salud* identificados para brindar TARV 14 Número total de mujeres recibiendo PTMI Información no

disponible Prevención de VIH en las instalaciones para provisión de servicios de salud

Número de Regiones de Salud* que han tamizado 100% (inclusive VIH) la sangre donada a ser usada en trasfusiones.

14

Número de Regiones de Salud* con practicas seguras de inyección 14 Número de Regiones de Salud* que cuentan con medidas de bio seguridad en los centros de salud.

14

Número de Regiones de Salud* con disponibilidad de profilaxis post exposición disponible a aquellos expuestos a VIH en las instalaciones para provisión de servicios de salud.


. Fuente: Cuadro adaptado de: OPS/OMS INFORME SOBRE EL ACCESO UNIVERSAL A LA PREVENCION DEL VIH, TRATAMIENTO, ATENCION INTEGRAL Y APOYO, 2006.

Conclusiones por sección temática

El análisis de la información cualitativa y cuantitativa obtenida durante el trabajo en campo

mediante las entrevistas a profundidad, entrevistas estructuradas, aplicación de cuestionarios y

observación directa en los 7 centros de salud comunitarios, 6 hospitales regionales y 6

direcciones regionales de salud, permiten establecer las siguientes conclusiones por sección

temática del Diagnóstico Rápido de Situación de la Prevención de la Transmisión Materno

Infantil del VIH y Sífilis:

1. Recursos Humanos y Capacitación Debilidades:

• Existe una falta de capacitación continua y actualizada en ITS/VIH/SIDA y principalmente en

PTMI el personal de salud involucrado en la atención a mujeres en edad reproductiva y

embarazadas;



• Falta de estrategia de Información, Educación y Comunicación en ITS/VIH/SIDA y PTMI a

población en general.

• Ausencia de punto focal en las instalaciones de salud que impulse y monitoree las acciones

de PTMI. Fortalezas:

• Las regiones de salud cuentan con personal que potencialmente pueden convertirse en

puntos focales de las acciones en PTMI (capacitación, referencia técnica, atención integral,

vigilancia epidemiológica, monitoreo y evaluación, etc.).

2. Servicio de Atención Prenatal Debilidades:

• Falta de estrategia a nivel comunitario para incentivar a las embarazadas de atender al

control prenatal y completarlo.

• Falta de estrategia para promover y acceder en el marco de acciones en PTMI a la

realización de prueba de VIH, consejería pre y post negativa y positiva, y firma de hoja de

consentimiento de prueba en embarazadas que acuden a control prenatal.

• Falta de definición en el flujograma de referencia de las normas de Atención Integral de la

mujer embarazada diagnosticada VIH+.

• Tardanza en la recepción de resultados de pruebas CD4 y Carga Viral de mujeres

diagnosticadas positivas en control prenatal.

• Ausencia de materiales educativos audiovisuales e impresos en ITS/VIH/SIDA y PTMI. Fortalezas:

• Como fortalezas, la existencia del Programa MaternoInfantil facilitaría la implementación y

desarrollo de las acciones en PTMI.

• Existe la percepción del personal de salud en las instalaciones de salud de la necesita de

contar con material audiovisual educativo para fomentar a las mujeres embarazadas a

acudir al control prenatal, lo que ha incentivado a desarrollar iniciativas locales aunque de

poco alcance.



3. Servicio de Atención del Parto Debilidades:

• Ausencia de ofrecimiento y acceso rutinaria de prueba rápida a embarazadas en labor de

parto sin control prenatal y por ende, disposición de profilaxis 31 .

• Diferencia del flujograma de la atención ofrecida por las instalaciones hospitalarias y según

horario de atención. Fortalezas:

• La alta cobertura en el país de la atención al parto en las instalaciones hospitalarias,

permitiría la posibilidad de implementar la prueba rápida para VIH a mujeres sin control

prenatal y/o resultado de la prueba, y en los casos positivos, intervenir con profilaxis ARV

al binomio madrehijo.

4. Seguimiento del Recién Nacido Debilidades:

• No existe una norma nacional para el manejo del recién nacido hijo de madre VIH+.

• No hay disponibilidad fuera del servicio hospitalario de fórmula láctea para recién nacido hijo

de madre VIH+.

• Diferencia del flujograma de la atención ofrecida por las instalaciones hospitalarias y según

horario de atención. Fortalezas:

• El país cuenta con una norma de atención de SIDA pediátrico desarrollada por personal de

la Clínica de SIDA del Hospital del Niño, que puede convertirse como la base de una norma

nacional en este tema.

5. Laboratorio de VIH Debilidades:


• Falta de disponibilidad de las normas de bioseguridad de laboratorio y Guía para el Manejo

de la Exposición Ocupacional al VIH, VHB, VHC.

• No hay disponibilidad de kit de profilaxis postexposición de personal a hemoderivados en

los laboratorios.

31 En este documento, la profilaxis ARV se refiere al uso a corto plazo de antirretrovirales para reducir la transmisión del VIH de la madre al lactante; el tratamiento ARV significa el uso a largo plazo de antirretrovirales para tratar a las madres infectadas por VIH/SIDA y prevenir la transmisión maternoinfantil.



• Diferencia del flujograma del envío de resultados de pruebas de VIH y muestras

confirmatorias.

• Diferencia en las condiciones de infraestructura y equipamiento entre los laboratorios. Fortalezas: • La mayoría de los laboratorios visitados cuentan con el personal, equipo e infraestructura

para recibir mayor demanda de realización de pruebas de tamizaje para VIH.

6. Vigilancia Epidemiológica Debilidades:

• Falta de disponibilidad de formularios de vigilancia en VIH y Sífilis y llenado a cabalidad por

el personal médico y por ende de enfermería, laboratorio y estadística.


• Datos estadísticos y epidemiológicos incorporados en base de datos pero ubicados en

diferentes fuentes de consolidación.


• Almacenamiento de datos en formatos impresos y falta de recursos tecnológicos para la

consolidación y sistematización de la información.


• Definición de caso de sífilis congénita poco sensible.

Fortalezas:

• Existe sensibilización en el tema de VIH/SIDA y compromiso de los epidemiólogos

responsables de la vigilancia a nivel regional y central.

Recomendaciones

El equipo de investigación recomienda impulsar las siguientes acciones:

• Es necesario diseñar e implementar un programa de capacitación para el personal de salud

en los centros de salud en promoción y prevención y atención integral de ITS/VIH/SIDA y

PTMI de VIH y Sífilis.

• Diseñar e implementar estrategias de IEC en las instalaciones de salud y a nivel comunitario

en SSR, ITS/VIH/SIDA y PTMI dirigidas a la población general, mujeres en edad reproductiva

y embarazas.



• Implementar, adecuar, monitorear y evaluar las normas de atención integral en PTMI.

• Adecuar lar normas de atención integral en lo que se refiere al ofrecimiento de la prueba

rápida para VIH a toda mujer en labor de parto que no tiene prueba realizada o resultado

garantizando el acceso a tratamiento profiláctico en caso de ser positiva.

• Unificar de criterios de atención según establecido en las normas.

• Proveer de kits de profilaxis para terapia ARV

• Actualizar, divulgar, capacitar e implementar las normas de atención integral a personas

afectadas por el VIH/SIDA.

• Gestionar y proveer de fórmula láctea al recién nacido por lo menos durante los 6 primeros

meses de vida.

• Gestionar la adquisición de las pruebas rápidas para el VIH, VDRL, ELISA, CD4 y carga

viral

• Optimizar los flujos y tiempo de realización y retorno de los resultados de las pruebas de

tamizaje y confirmatorios.

• Asegurar el suministro de las pruebas y su almacenamiento adecuado.

• Actualización, capacitación e implementación de las normas de bioseguridad en laboratorios.

• Optimizar la infraestructura y equipamiento de los laboratorios que lo requieran.

• Adecuar, distribuir, y capacitar en el llenado de formularios de solicitud de prueba, notificación

de casos y vigilancia epidemiológica.

• Diseñar, capacitar e implementar un Modelo de Vigilancia en PTMI de VIH y Sífilis.

• Proveer de equipo de cómputo, software e Internet a instalaciones estratégicas generadoras

de datos de vigilancia epidemiológica a nivel central, regional y local.

• Diseñar, elaborar e implementar un programa en PTMI que incluya todos los componentes de

atención integral con sus respectivos indicadores de monitoreo y evaluación.

• Actualizar la definición de caso de sífilis congénita (Definición más sensible para poder captar

el mayor número de casos).

• Diseñar, elaborar y consensuar un PNA que incluya costos para implementación teniendo

como base el registro universal de embarazadas y su acceso universal a las pruebas de VIH y

sífilis.



Lista de cuadros

Cuadro 1. Relación de niños VIH referidos al Hospital del Niño, años 19852004.

Cuadro 2. Resumen metodológico adaptado

Cuadro 3. Población de cobertura por región de salud, Panamá, 2005.

Cuadro 4. Población de cobertura por hospitales visitados, Panamá, 2005

Cuadro 5. Población de cobertura por centros de salud visitados, Panamá, 2005

Cuadro 6. Estadísticas básicas de salud por regiones de salud, Panamá, 2005.

Cuadro 7. Embarazadas esperadas, tamizadas al VIH y positivas, por Región de Salud. Año:

2005 (MINSA/CSS)

Cuadro 8. Relación del tipo de trabajadores y número de personal capacitado en PTMI por tipo

instalación de salud Cuadro 9. Relación de disponibilidad y lectura de documentos referenciales

de ITS/VIH/SIDA del MINSA

Cuadro 9. Estadísticas Básicas en PTMI y VIH pediátrico año 2005.



Anexos

Organización Mundial de la Salud / Organización.Panamericana de la Salud, Fondo de las

Naciones Unidas para la Infancia. PMTCT Partnership in Central America and the Dominican

Republic: strong, active and participatory. (Correspondencia enviada al Sr. Excelentísimo Señor

Presidente de la Republica de Panamá, Don Martín Torrijos Espino).

MINSA/CSS. Formulario de Solicitud de Prueba Serológica de VIH. República de Panamá.

MINSA. Sistema de Vigilancia de ITS/SIDA. Notificación de Persona infectada por el VIH.

República de Panamá.

MINSA. División Técnica de Epidemiología. Departamento de Vigilancia y Control de ETS/SIDA.

Notificación de casos de SIDA (Decreto 346 del 4 de septiembre de 1987). República de

Panamá.

MINSA. Departamento de Vigilancia. Formulario de Investigación de Caso de Enfermedades

Transmisibles Objeto de Investigación. República de Panamá.

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Prevención de la Transmisión MaternoInfantil del VIH y ... · no asegurada y 4) Identificar las debilidades y fortalezas del sistema de vigilancia epidemiológica en relación a