Prezentacja programu PowerPoint - termedia.pl · Anamnesa: - SNN –przewlekłe KZN-Hemodializa od 2007? zdjęcie pacjentki wykonane aparatem z telefonu po powrocie z dializy kilka

Klinika Nefrologii i Medycyny TransplantacyjnejUniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Mariusz Kusztal

DOSTĘP NACZYNIOWY JEST CIĄGLE JEDNYM Z

WAŻNIEJSZYCH (KRYTYCZNYCH) PROBLEMÓW

PACJENTA DIALIZOWANEGO - SONG-HD

No. Patients/caregivers Health professionals

1 Ability to travel Vascular access problems

2 Dialysis adequacy Cardiovascular disease

3 Dialysis free time Death/mortality

4 Fatigue Drop in blood pressure (on dialysis)

5 Anaemia Hospitalisation

6 Blood pressure Fatigue

7 Impact on family/friends Infection / immunity

8 Washed out after dialysis Ability to work

Vascular access problems

Problems with fistula, graft, or catheter required for dialysis e.g. access infections,

bleeding, bruising, pain discomfort, clotting

In total, 1181 participants completed Round 1. The participants included 202

patients/caregivers/family members/patient advocates and 979 health professionals

(nephrologists, surgeons, nursing and allied health, policy makers, researchers, and

industry).

Unpublished data, with permission of principal investigator

SONG R1

Unpublished data, with permission

Blake et al, Kidney Int 2012

PASTAN S. ET AL.:VASCULAR ACCESS AND INCREASED RISK OF DEATH AMONG HEMODIALYSIS PATIENTS. KIDNEY INT. 2002; 62: 620

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

% P

atie

nts

dyin

g

Graft Fistula Cuffed

catheter

Uncuffed

catheter

Crude mortality rate by vascular access type among

7403 dialysis patients in the ESRD Network 6 in 1998

FAKTY O WPŁYWIE RODZAJU DOSTĘPU

NACZYNIOWEGO NA PRZEŻYCIE CHORYCH

Vascular access prevalence in the United States

Gomes A et al. CJASN 2013;8:1791-1797

©2013 by American Society of Nephrology

Interventional Nephrology, 1st Edition, Arif Asif; Anil K. Agarwal; Alexander Yevzlin; Steven Wu; Gerald A. Beathard, McGraw-Hill

Education 2013

Spektrum problemów

I. CEWNIKOWANIE ŻYŁ CENTRALNYCH

8

Interventional Nephrology, 1st Edition, Arif Asif; Anil K. Agarwal; Alexander Yevzlin; Steven

Wu; Gerald A. Beathard, McGraw-Hill Education 2013

Zmienność anatomiczna położenia ż.szyjej w relacji do t.szyjnej



Interventional Nephrology, 1st Edition, Arif

Asif; Anil K. Agarwal; Alexander Yevzlin;

Steven Wu; Gerald A. Beathard, McGraw-Hill

Education 2013

Interventional Nephrology, 1st Edition, Arif Asif;

Anil K. Agarwal; Alexander Yevzlin; Steven Wu;

Gerald A. Beathard, McGraw-Hill Education

2013

14

15

16

IMPLANTOWANY PODSKÓRNIE S-ICD DOBRA

PROPOZYCJA DLA DIALIZOWANYCH ZE WSKAZANIAMI

DO PROFILAKTYKI NAGŁEGO ZGONU SERCOWEGO

1: El-Chami MF et al.. Outcome of Subcutaneous Implantable Cardioverter

Defibrillator Implantation in Patients with End-Stage Renal Disease on

Dialysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015 Aug;26(8):900-4.

doi: 10.1111/jce.12705. Epub 2015 Jun 16.

2: Dhamija RK, et al. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator for

dialysis patients: a strategy to reduce central vein stenoses and

infections. Am J Kidney Dis. 2015 Jul;66(1):154-8. doi:

10.1053/j.ajkd.2015.01.028. Epub 2015 Apr 22.

17

II. PRZETOKI Z NACZYŃ WŁASNYCH

18

Ocena możliwości wykonania przetoki tętniczo-żylnej

Napływ – tętnica

-obecność tętna

- próba Allena

Próba Allena z

pulsoksymetrem

Odpływ – żyły

-badanie przedmiotowe (zawsze)

-wywiad – wcześniejsze kaniulacje,

cewniki

- Usg zalecane z prześledzeniem

przebiegu do żż.centralych





WCZESNA NIEWYDOLNOŚĆ PRZETOKI

Pojęcie wczesnej niewydolności przetoki („early

failure”, „failing to mature”)

- >8 tyg. i nie była nakłuwana, próby zakończyły

się niepowodzeniem lub zbyt mała podaż

- przypadki, gdy przetoka nie nadaje sie do

nakłucia lub dysfunkcja w ciągu pierwszych 3

miesięcy używania

Beathard et al. Aggresive treatment of early fistula failure. Kidney Int 2003

Nassar et al. Endovascular Treatment of the “Failing to Mature” Arteriovenous Fistula. Clin J Am Soc Nephrol 2006

22

Co powoduje że przetoka nie dojrzewa?



23

FTM- failure to maturation

24

Conclusion.

In European study, female gender was associated with twice the risk of AVF FTM

and a lower arm AVF with four times the risk of FTM.

The FTM risk prediction model (Lok et al.,2006) was not found to be discriminative in this

population. Clinical risk factors for AVF FTM vary between populations; we would recommend that

units investigate their own clinical predictors of FTM to maximize AVF functional patency and

ultimately survival in dialysis patients. Clinical predictors of AVF FTM may not be sufficient on their

own to improve vascular access functional patency rates.

Masengu et al.CKJ. 2015, on-line (in

press)

25

Od 2014 r trwa duże

wieloośrodkowe badanie w celu

zweryfikowania hipotez

niedojrzewania przetok; 600

pacjentów, 4 letnia obserwacja

Anatomic configuration affects the flow rate and diameter of porcine arteriovenous fistulae; Kidney International (2012) 81, 745–750

Konfiguracja anatomiczna w zespoleniach t-ż może mieć znaczenie

Kidney International (2012) 81, 745–750

Konfiguracja anatomiczna w

zespoleniach t-ż może mieć znaczenie

Przyczyny trudności w wytworzeniu stałego

dostępu do naczyń do celów hemodializy –

tzw. „trudni chorzy”

• zniszczenie żył przedramienia w okresie przeddializacyjnym

(wenflony!!!), a czasami i tętnic (np.promieniowej do angiografii),

• bardzo wąskie tętnice przedramion zwłaszcza u kobiet,

• Niekompetencja (błędy szkoleniowe, krótkowzroczność w wyborze

rodzaju przetoki, ostatni zabieg w planie wykonywany przez mniej

doświadczonych chirurgów…) osób wykonujących zabiegi

• kaniulacja żył podobojczykowych

• podeszły wiek (?),

• cukrzyca (?),

• otyłość (?),

• wady rozwojowe naczyń przedramion, a w szczególności chorych z

autosomalną dominującą wielotorbielowatością nerek,

1) Przetoka nie dojrzewa; problem dotyczy ok.40% przetok promieniowo-

odpromieniowych (często stosowane kryteria to: minęło >3 m-ce, nie spełniona

reguła „6”).

Diagnostyka naczyniowa w tych przypadkach ukazuje zwężenia w anastomozie,

tętnicy, żyle oraz rzadziej poszerzone żyły towarzyszące.

2) Otyłość pacjenta i głębokie położenie żył.

3) Krótki segment żyły i/lub kręty jej przebieg co mimo skutecznego wytworzenia

przetoki ogranicza liczbę możliwych miejsc nakłucia lub skazuje pacjenta na

dializę 1-igłową.

Przyczyny niepowodzeń w nakłuciu przetoki

1) Superficjalizacja części żylnej (podniesienie),2) Transpozycja, repozycja żyły,3) Podwiązanie żył dodatkowych (obocznych),4) Angioplastyka tętnicy / żyły wspomagająca

dojrzewanie5) Nakłucia pod kontrolą USG6) Stosowanie nakłuć techniką „buttonhole”7) Lipektomia i liposukcja - zabiegi ukierunkowane na usunięcie

tkanki tłuszczowej przemieszczeniem naczynia bliżej powierzchni skóry

8) Stosowanie (często okresowo) igieł z tworzywsztucznych

Sposoby na skuteczniejsze kaniulacje

Przykłady No.1. NIEDOJRZAŁA PRZETOKA

72-letni mężczyzna zgłosił się na kontrolę 10 tyg.po wytworzeniu przetoki

t.promieniowa-ż.pośrodkowa przedramienia lewego.

• Diureza >1,5 L, Scr 6mg/dl, bez dolegliwości. Szmer przetoki obecny, żadna z żył

powyżej przetoki nie nadaje się do nakłucia.

• W USG przepływ 350ml/min; w połowie przedramienia przewężenie żyły do 2,5mm.

Postępowanie: Flebografia kończyny górnej lewej + PTA

żyła nieco poniżej szpary stawu łokciowego krytycznie zwężona,

żyła podobojczykowa, VCS prawidłowo drożne., Wykonano PTA zwężenia

cewnikiem z balonem o średnicy 4 mm i uzyskano całkowite poszerzenie

miejsca zwężenia . Podano 5000j. Heparyny.

Przykłady No.1. NIEDOJRZAŁA PRZETOKA

Przed PTA PTA (balon 4 mm)

Lewy dół łokciowy

Przykłady No.2. Nakłucie pod kontrolą USG

4mm8mm

Przykłady No.3. Superficjalizacja

47-letnia kobieta zgłosiła się na kontrolę po wytworzeniu przetokipromieniowo-odpromieniowej w nadgarstku

Dane kliniczne:BMI 33; DM t.2 (6-lat), nie dializowana (diureza 2L/24h, eGFR14ml/min/1.73m2), od 2 tygodni dolegliwości z przewodu pokarmowegobrak apetytu, gorsza kontrola RR

W badaniu przedmiotowym nie znajdujemy odpowiedniego miejsca dobezpiecznego nakłucia przetoki

Postępowanie: superficjalizacja odcinka żylnego na ramieniu


Weyde W i wsp. Kidney Int

2002;61:1170


The subcutaneous fat is sutured with safile

(polyglycolic acid) 2/0 - 3/0 or vicryle


Tordoir J. ed.:Best Practice in Vascular

Access, Turin 2010

Bourquelot P, et al.

J Vasc Surg 2009;50:369

With permission from Pierre Bourquelot

Przykłady No.4. Lipektomia

With permission

from Pierre Bourquelot

Przykłady No.4

Lipektomia

With permission

from Pierre Bourquelot

Przykłady

No.4. Lipektomia

Przykłady No.5. Krwiak po nakłuciu trudnej przetoki

58-letnia kobieta skierowana w celu wytworzenia stałego dostępu naczyniowego

Dane kliniczne : BMI 31; nadciśnienie

Anamnesa:

- SNN – przewlekłe KZN

-Hemodializa od 2007

?

zdjęcie pacjentki wykonane

aparatem z telefonu po powrocie z

dializy kilka miesięcy przed

przyjęciem do kliniki


Historia dostępu naczyniowego:

ręka lewa: 2 zabiegi: promieniowo-odpromieniowa w połowie przedramienia, łokciowo-odłokciowa

ręka prawa: 3 zabiegi: promieniowo-odpromieniowa w nadgarstku, Gracza, ramieno-odpromieniowa


Due to miscannulation posterior vessel wall was injured.

An adhezion formed and twisted the vessel


Transpozycja żyły odłokciowej na przednią część przedramienia

i połączenie z tętnicą promieniową

Przetoka żyła odłokciowa – tętnica odłokciowa

Weyde W et al. Native forearm fistulas

utilizing the basilic vein: an underused type

of vascular access.

J Nephrol. 2008 May-Jun;21(3):363-7

Żyła przeszywająca z tętnicą promieniową

Weyde W et al. Radial artery-perforating vein fistula for hemodialysis.

Am J Kidney Dis. 2007 Jun;49(6):824-30.

Dostęp naczyniowy u chorych otyłych

Superficjalizacja części żylnej przetoki

Obesity is not an obstacle for successful autogenous arteriovenous

fistula creation in haemodialysis

• 71 otyłych chorych (BMI 34.6±7.8).

• Przetokę z naczyń własnych wytworzono u 65 pacjentów

(92%).

• W drugim etapie tworzenia dostępu naczyniowego

konieczna była transpozycja części żylnej przetoki, co

wykonano u 60 chorych (85%).

• Przetoki te były przydatne do nakłuwania, średni

przepływ krwi wynosił 799 ± 285 ml/min, co umożliwiło

wykonanie adekwatnych dializ (Kt/V 1.24, 1.11-1.41)

W Weyde et al. Obesity is not…

Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1318–1322

III. Dostęp naczyniowy w

wieku podeszłym

51

Dostęp naczyniowy u pacjentów

powyżej 80 roku życia - FAKTY

• Późne rozpoczynanie terapii nerkozastępczej

• Rzadsze stosowanie przetok naczyniowych do hemodializy

• Częstsze stosowanie cewników dializacyjnych i protez naczyniowych

• Wiek jako czynnik ryzyka pierwotnej dysfunkcji przetoki naczyniowej oraz przedłużonego dojrzewania przetoki

52

Statystyka dostępu naczyniowego u osób w wieku

podeszłym

AVF CEWNIK

TUNELIZO

WANY

GRAFT

1996 Latos et al.

>65 lat

USA 14% 34% 52%

2001 Peri et al.

>80 lat

USA 5,6% 5,6% 80%

2007 Canaud et

al. >75 lat

Europa 68% 23% 7%

2012 > 80 lat Wrocław 62% 33% 0%

53

Skumulowane przeżycie przetoki porównanie

6 mies 12 mies 24 mies

Richardson>70

lat

36

Weale >80 lat 50 45

Lok >65 lat 82,9 75,1 71,6

Konner >65 lat 95 92

Weyde >75 lat 92 84 79

Wątorek >80 lat* 91 81,5 81,5

Richardson et al. J Vasc Access 2009, 10, 199–202Weale et al J Vasc Surg, 2008, 47, 144-150Lok et al. Kindney Int, 2005, 67, 2462-2469Konner et al Kidney Int, 2002, 62, 329–338Weyde et al Blood Purif 2006, 24,190–195* Hemodial Int. 2014 Jan;18(1):113-7.

54

Dostęp naczyniowy u pacjentów powyżej 80 roku

życia

• Średni czas trwania leczenia nerkozastepczego wynosi 20,8±19 miesięcy

• Średni czas użycia przetoki wynosił 15,9±20,2 miesięcy

• Do chwili obecnej 15 pacjentów (38%) dializuje się przy użyciu przetoki

naczyniowej > 31±18 m-cy

• 8 pacjentów (20%) rozpoczęło hemodializoterapię przy użyciu przetoki

naczyniowej

• W 5-letniej obserwacji 5 pacjentów (13%) zmarło z funkcjonującą

przetoką

55

Watorek E et al. Creation of arteriovenous fistulae for hemodialysis in

octogenarians. Hemodial Int. 2014 Jan;18(1):113-7.

Dostęp naczyniowy w wieku podeszłym -czy w tej grupie cewniki wiążą się także z najwyższym ryzykiem zgonu?

• Duże metaanalizy (Raviani i wsp. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 465–473) wskazują, że w całej grupie dializowanych cewniki są związane z wyższą śmiertelnością jeśli porównać do protez naczyniowych i przetok tętniczo-żylnych.

• Cechy typowe dla osób w podeszłym wieku: ograniczony czas przeżycia i większe ryzyko niepowodzenia w wytwarzaniu przetok/dojrzewania uzasadniają.

• Czynni nie związane ze stanem zdrowia także mogą się przyczyniać do błędnego wnioskowania. Przykład: duże różnice w używaniu cewników między USA a Europą sugerują czynniki związane z różną praktyką w ośrodkach, regionach, ale także ukazują możliwe preferencje pacjentów i ustalone z nimi cele terapeutyczne.

• Tu przydało by się badanie RCT w celu wyeliminowania błędów we wnioskowaniu i konkurujących czynników, ale takie badanie byłoby potraktowane przez większość klinicystów jako nieetyczne.

56

Vanessa Grubbs et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2014;29:892-898

Adjusted survival curves by vascular access type, fully adjusted model.

Vanessa Grubbs et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2014;29:892-898

© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights

reserved.

Access type Model 6-monthHR (95% CI)

1-yearHR (95% CI)

5-yearHR (95% CI)

AVG Unadjusted 1.49 (1.36, 1.62) 1.39 (1.30, 1.48) 1.20 (1.16, 1.25)

Model 1a 1.44 (1.32, 1.57) 1.35 (1.27, 1.45) 1.22 (1.17, 1.26)

Model 2b 1.36 (1.24, 1.48) 1.29 (1.20, 1.37) 1.18 (1.14, 1.22)

Catheter plus AVF Unadjusted 1.85 (1.73, 1.96) 1.68 (1.60, 1.76) 1.34 (1.31, 1.38)

Model 1 1.66 (1.56, 1.77) 1.53 (1.46, 1.61) 1.27 (1.24-1.30)

Model 2 1.52 (1.43, 1.62) 1.41 (1.35, 1.48) 1.20 (1.17-1.23)

Catheter plus AVG Unadjusted 2.25 (2.06, 2.45) 1.93 (1.81, 2.07) 1.46 (1.40-1.52)

Model 1 1.96 (1.80, 2.14) 1.72 (1.61, 1.84) 1.38 (1.32-1.43)

Model 2 1.72 (1.58, 1.88) 1.52 (1.42, 1.63) 1.26 (1.21-1.31)

Catheter only Unadjusted 3.48 (3.30, 3.67) 2.93 (2.82, 3.05) 1.95 (1.90-1.99)

Model 1 2.72 (2.57, 2.87) 2.36 (2.27, 2.46) 1.69 (1.66-1.73)

Model 2 2.34 (2.22, 2.48) 2.06 (1.98, 2.15) 1.54 (1.50-1.58)

AVF= arteriovenous fistula; AVG=arteriovenous graft reference=AVF

Model 1: adjusted for age, gender, race, body mass index, comorbid conditions, Medicaid insurance, and nephrology care prior to dialysis initiation

Model 2: additionally adjusted for health status (functional status at dialysis initiation and hospital days in 2 years prior to dialysis initiation)

Vanessa Grubbs et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:892-898

Śmiertelność a dostęp naczyniowy. Zmiana modelu i ważenie danych

nie zmienia wniosku: „pierwsza przetoka a ostatni cewnik”

Patient-centered vascular access assessment.

Gomes A et al. CJASN 2013;8:1791-1797

©2013 by American Society of Nephrology

59

Podsumowanie

Zasady postępowania u trudnych chorych

(nie rezygnujemy z AVF!):

• dokładna ocena naczyń obu przedramion, w przypadku wątpliwości badanie USG dopplerowskie lub RTG,

• flebografia żył kończyn górnych (ocena żył podobojczykowych)

• klasyczna metoda w nadgarstku, w przypadku niepowodzeń próby powyżej nawet kilkakrotne,

• transpozycja żyły odłokciowej na przednią część przedramienia i połączenie z tętnicą promieniową,

• przetoka łokciowo - odłokciowa,

• żyła przeszywająca z tętnicą promieniową,

• przetoka Gracza,

• żyła dogłowowa i tętnica ramienna,

• żyła odłokciowa i tętnica ramienna – zabieg dwuetapowy wg własnej modyfikacji

Użycie protezy naczyniowej z

PTFE jako dostep do dializy

Type Material Characteristic

Biological Denatured homologous vein allograft

(Humacyte)

Cryopreserved saphenous vein Caution should be exercised in patients at

high risk for infection.

Bovine heterografts – typified by SGVG 100 Safe alternative for patients with a history of

multiple failed synthetic grafts.25

Human umbilical vein

Sheep collagen grafts

Synthetic Dacron® (E.I. du Pont de Nemours and Company,

Wilmington, DE, USA)

PTFE This fluorocarbon polymer has become the

prosthetic graft of choice. Stretch ePTFE is

preferable to standard ePTFE.

Procol® (Hancock, Jaffe, Laboratories, Irvine, CA,

USA) bovine mesenteric vein graft, which closely

resembles the human saphenous vein

Higher graft survival for the bioprosthesis

versus ePTFE (82% versus 50%; P<0.04) over

a period of 20 months.

Graft materials [Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014; 7: 281–294.]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4099194/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4099194/

Podsumowanie

W celu zwiększenia odsetka osób dializowanych z użyciem przetok z

własnych naczyń konieczne jest rozpowszechnianie i stosowane metod

ułatwiających nakłuwanie przetok. Pozwoli to zminimalizować liczbę

powikłanych kaniulacji. 1) Superficjalizacja części żylnej (podniesienie),2) Transpozycja, repozycja żyły,3) Podwiązanie żył dodatkowych (obocznych),4) Angioplastyka tętnicy / żyły wspomagająca dojrzewanie5) Nakłucia pod kontrolą USG6) Stosowanie nakłuć techniką „buttonhole”7) Lipektomia i liposukcja8) Uzywanie igieł z tworzyw sztucznych

Nie ma rewolucji ani istotnej ewolucji w wytwarzaniu dostępu naczyniowego do

hemodializy. Wciąż szukamy odpowiedzi na zasadnicze pytania (np.dlaczego u

części chorych przetoki nie dojrzewają ?)

Nacisk na bezpieczeństwo podczas zakładania dostępu i minimalizację

możliwych powikłań (np.infekcyjnych, krwiaków, sswężeń..)

Documents

Prezentacja programu PowerPoint - termedia.pl · Anamnesa: - SNN –przewlekłe KZN-Hemodializa od 2007? zdjęcie pacjentki wykonane aparatem z telefonu po powrocie z dializy kilka