Student :Gînju PaulMG ,An IV,Seria B,Gr.21

Prezentare de caz chirurgical

I.Partea de diagnostic

Am avut de examinat bolnavul Radu Florin de 38 de ani, sex masculin, de profesie şomer, care s-a internat in clinica in data de 15.04.2013,pentru: tuse cu usoara expectoratie, dispnee de efort si fatigabilitate. Din antecedentele heredocolaterale şi antecedentele personale retinem ca pactientul in varsta de 38 de ani cunoscut cu suferinta respiratorie din copilarie cu repetate episoade infectioase de tip supurativ :in 1990 – Lobectomie inferioara stanga (bronsiectazie) ,1993 – supuratie pulmonara lob superior stang,1993- pneumotorax spontan total drept se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate. Condiţiile de viaţă şi de muncă ne atrag atentia asupra faptului că a lucrat in condiţii de mediu nefavorabil (in padure), nu este fumător, consumă cafea şi alcool ocazional. Nu prezintă alergii medicamentoase.

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a sistemului respirator

EXAMENUL CLINIC PE APARATE SI SISTEME

Bolnavul este in greutate de 50 kg., 178 cm. inalţime, constituţie astenică, poziţie activă, facies expresiv uşor palidă trădand suferinţa, somn liniştit, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, apetit păstrat, curbă ponderală stabilă, orientată temporo-spaţial. Tegumentele palide, ţesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate păstrata, coloana vertebrală cu curburi fiziologice, noduli limfatici cu fara modificări patologice nepalpabili.

EXAMENUL OBIECTIV al aparatului cardiovascular, abdomen, urogenital, nervos şi endocrin nu decelează modificări patologice.

EXAMENUL LOCAL :Inspecţie : torace normal conformat tegumente normal colorate,cu miscari respiratorii ample,hiperinflaţie compensatorie plaman drept, pilozitate corporala slab dezvoltata

Palpare : frecvenţa respiratorie este de 20/minut

Percuţia : Sonoritate pulmonară normală, mobilitate diafragmatică normală.

Auscultaţia : murmur vezicular abolit hemitorace stang.

1

Pe perioada internării : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic şi respirator cu tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, curbă ponderală constant.

Datele anamnestice ne sugerează, iar examenul clinic local şi general pe aparate şi sisteme ne susţine orientarea spre o suferinţă pulmonară, cu un diagnostic de probabilitate de Bronşiectazie plaman stang care mi se pare bine susţinut, tuse cu usoara expectoraţie, dispnee de efort, paliditate, astenie şi fatigabilitate.

Pentru evaluarea stării biologice, precum şi in vederea stabilirii diagnosticulu aş avea nevoie de următoarele exmainări paraclinice :

Analiza pentru diagnosticul pozitiv :

- Scintigrafia de perfuzie pulmonara a pus in evidenţă pulmon drept cu multiple defecte de perfuzie, mari, nesistematizate la nivelul intregii arii pulmonare .Pulmonul stang este vizibil scintigrafic doar o mică zonă în aria de proiecţie a lobului superior stang cu fixare extrem de redusă de radiofarmaceutic (raport de fixare pe plaman drept 92,8 % şi pe plamân stâng 7,72 din totalul fixarii pulmonare).Fixarea pe segmente pulmonare conform imaginilor atasate la buletin

- CT a pus in evidenţă reducere de volum hemitorace stang, trahee,cord si mediastin atrase spre stanga (status postlobectomie inferioara stanga),hiperinflatie compensatorie plaman drept. Emfizem apical bilateral Hemitorace stang – parenchim al pulmonului stang remaniat chistic cu multiple dilatatii bronsice chistice conglomerate ,grupate “in ciorchine” cu semen de suprainfectie si leziuni de emfizem associate Hemitorace drept – leziuni emfizematoase apical si multiple bronsiectazii chistice in teritoriul LSDBronsiectazii si fibroza retractila peribronsiectatica LM si LID, semen de suprainfectie.

Analize pentru economia generală a organismului:

Leucocite :8000Htc: 42,5 %Glicemie:98,5 mg/dl (pentru depistarea unui diabet subclinic)Creatina : 0,61 mg/dlUree:36,6 mg/dlPCT : 0,36 %TG:46,37 mg/dlVSH

În urma datelor anamstestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de Bronşiectazie plaman stang.

2

Partea de tratament

Boala are o indicaţie chirurgicala cu caracter relativ . Rezectia chirurgicala este rezervata cazurilor de bronsiectazii localizate cu functie pulmonara pastrata, care nu pot fi rezolvate prin tratament conservator.Evoluţia netrata duce la complicaţii care  includ cordul pulmonar, amiloidoza si abcesele viscerale secundare la distanta (de exemplu cerebrale). Tratamentul bolii este medico-chirurgical.

Pregatirea preoperatorie consta in pregatirea generala – reechilibrarea bolnavului (Voluven 500 ml) . Operatia propusa este Pneumonectomie stanga

Tratament : Cefort 1g/8h ,Norfadrenalina f I/50 – 3ml/h , Algocalmin 1g/8h , Perfalgan 1g/12h , Tiamiadol 100mg/8h ,Metoclopramid 20mg/8h , Quamatel 20mg/12h ,Clexane 0,2 ml/12 h

3