Acta Scientiae Veterinariae, 2015. 43(Suppl 1): 92.

CASE REPORT Pub. 92

ISSN 1679-9216

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Received: 15 January 2015 Accepted: 4 July 2015 Published: 3 August 2015

1Faculdade de Veterinária, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brazil. 2Instituto de Veterinária, Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), Seropédica, RJ. 3Setor de Anatomia Patológica Veterinária, UFF, Niterói, RJ. CORRESPONDENCE: S.C.S. Cunha [simonecsc@gmail.com - Tel.: +55 (21) 2484-9031]. Faculdade de Veterinária, UFF. Rua Vital Brazil Filho n. 64, Santa Rosa. CEP 24230-340 Niterói, RJ, Brazil.

Primary Hyperaldosteronism in a Cat

Simone Carvalho dos Santos Cunha1, Katia Barão Corgozinho2, Heloisa Justen Moreira de Souza2 & Ana Maria Reis Ferreira3

ABSTRACT

Background: Primary hyperaldosteronism in cats occurs as a consequence of excessive hormone production by adrenal glands, mainly in adrenocortical tumors. Excessive aldosterone secretion leads to hypokalemia, hyperna-tremia and systemic hypertension, with consequent clinical signs of muscle weakness, cervical ventroflexion and ocular abnormalities. This report describes a cat diagnosed with primary hyperaldosteronism successfully treated with unilateral adrenalectomy.Case: A female mixed breed 10-year-old cat was presented with dehydration, severe cervical ventroflexion, bilateral mydriasis and ocular hemorrhage. Systolic blood pressure was 300 mmHg. Anti hypertensive drugs (amlodipine and benazepril) were started. The animal was referred to ophthalmologist, with diagnosis of bilateral partial retinal detachment without blindness. Biochemical results showed severe hypokalemia (2.7 mEq / L) and mild azotemia, BUN 71 mg / dL and creatinine 2.2 mg / dL. Total T

4 was within the reference range. Oral potassium citrate (100

mg / kg orally every 12 h) was administered. However, after five days, hypokalemia was more intense (2.4 mEq / L), and systolic blood pressure was 280 mmHg. Due to severe hypertension associated with refractory hypokale-mia, hyperaldosteronism was suspected. Serum aldosterone was 1239.75 pg / mL. Abdominal ultrasound revealed a large heterogeneous mass in the anatomical region of the right adrenal gland, measuring about 3.8 x 2.2 cm. High dose dexametasone suppression test was normal. At surgery, it was found a mass in right adrenal gland attached to the caudal vena cava. The mass was irregular, oval, measuring 2.5x2.5x1.8 cm, weighing 10 g, with an intense red color with blackened necrotic areas and whitish dots suggesting calcification, friable when cut, with hardened areas. An unilateral adrenalectomy was performed. During surgery, systolic blood pressure remained high, above 170 mmHg. After surgery, PVC was 17% due to intraoperative bleeding and the animal was given 40 mL of whole blood transfusion. Histopathology result was adrenal carcinoma (glomerulosa zone). Systemic blood pressure and serum potassium were normal after surgery. Discussion: Several cases of primary hyperaldosteronism were reported in cats. Clinical signs reported in this case are similar to previous studies (systemic hypertension, retinal detachment and hemorrhage, muscle weakness and cervical ventroflexion). Severe hypokalemia and mild BUN and creatinine elevation were noted, but there was no hypernatremia as previously reported. Chronic renal failure was present and might have been caused by chronic systemic hypertension and hypokalemia. Aldosterone was severely increased (90x) in this reported cat which con-firmed the diagnosis of primary hyperaldosteronism. Unilateral adrenalectomy is the main treatment for unilateral adrenal masses as seen in this case and can lead to clinical signs resolution. Common histological diagnoses in cats are idiopathic adrenal hyperplasia and neoplasia, and in this case a glomerulosa zone adrenal carcinoma was the final diagnosis. This disease should be included in the differential diagnosis of all cats with chronic renal failure, systemic hypertension and hypokalemia.

Keywords: cat, adrenal tumor, aldosterone.Descritores: gato, tumor de adrenal, aldosterona.

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INTRODUÇÃO

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma doença endócrina caracterizada pela secreção autôno-ma excessiva de aldosterona pela zona glomerulosa da glândula adrenal. O aumento da secreção de aldostero-na resulta na retenção de líquido, hipernatremia, hipo-calemia e hipertensão arterial. Como consequência, a maior parte dos gatos acometidos apresenta fraqueza muscular e sinais oculares associados à hipertensão sistêmica [17].

As causas do HAP incluem neoplasia adre-nal uni ou bilateral, e hiperplasia idiopática da zona glomerulosa da adrenal. A neoplasia é o achado mais frequente em felinos, incluindo adenomas e carcinomas [1,5,6,13,15,18].

Os sinais clínicos mais frequentes incluem sinais de hipocalemia, como letargia, fraqueza mus-cular, ventroflexão cervical, ataxia e mialgia; poliúria, polidipsia, perda de peso, hipertensão arterial e anor-malidades oculares associadas à hipertensão, como midríase, cegueira e descolamento de retina [8,11,12].

O diagnóstico definitivo é realizado através da dosagem do nível sérico de aldosterona e concentração plasmática de renina. A ultrassonografia e tomografia computadorizada são úteis na localização e estadia-mento do tumor [8,12]. O tratamento cirúrgico é o indicado para as neoplasias sem a presença de metás-tases detectáveis [8,11].

O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma gata diagnosticada com hiperaldosteronismo primário e tratada através de adrenalectomia unilateral.

CASO

Uma gata fêmea, sem raça definida, de dez anos de idade foi atendida com queixa de hiporexia e fraqueza, e segundo a proprietária, o animal pendia a cabeça para baixo e para o lado ao andar. Apresentava poliúria, polidipsia e normoquesia, sem histórico de vômitos ou regurgitação.

O exame clínico foi dificultado pelo tempera-mento agressivo do animal. Apresentava desidratação 7%, mucosas normocoradas, frequência respiratória 40 mpm, freqüência cardíaca 224 bpm, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, peso 4,410 kg, cavidade oral com presença de cálculo dentário e periodontite, linfonodos sem alterações, temperatura retal 38,5ºC e ventroflexão cervical acentuada. Adicionalmente, o animal apresentava midríase bilateral e hemorragia

ocular (Figura 1). A aferição da pressão sistólica reve-lou 300 mmHg e a glicemia estava 105 mg/dL.

A suspeita inicial foi insuficiência renal crônica ou hipertireoidismo associados à hipertensão sistê-mica. Foram solicitados exames como hemograma, uréia e creatinina, potássio e T

4 total, e administrado

soro Ringer lactato 100 mL e furosemida1, 2 mg kg-1, s.c., em dose única. Além disso, o tratamento com anlodipino2 (0,625 mg s.i.d).e benazepril2 (1,25 mg, s.i.d, p.o.), foi iniciado para o tratamento da hiper-tensão. O animal foi encaminhado para atendimento especializado oftalmológico, que revelou descolamento de retina bilateral parcial, sem apresentar cegueira, e a terapêutica instituída foi colírio de prednisolona3.

O hemograma revelou hiperproteinemia (9,2 g/L) como única alteração. No exame bioquímico, havia hipocalemia acentuada (2,7 mEq/L; referência 3,5-5,5 mEq/L) e azotemia leve, com uréia 71 mg/dL (Referência 5-60 mg/dL) e creatinina 2,2 mg/dL (Referência 0,5-1,9 mg/dL). O T

4 total apresentou-se

dentro dos valores de referência.O citrato de potássio manipulado (100 mg kg-1

p.o., b.i.d.) foi então iniciado. Na revisão após cinco dias, os valores de ureia e creatinina se apresentaram semelhantes à dosagem anterior, sódio levemente re-duzido (135 mEq/L) e hipocalemia mais intensa (2,4 mEq/L), mesmo com a suplementação de potássio. A pressão sistólica aferida foi de 280 mmHg. A urináli-se revelou como única alteração relevante densidade urinária diminuída.

Devido ao quadro de hipertensão grave asso-ciada à hipocalemia refratária ao tratamento, a suspeita passou a ser hiperaldosteronismo. O resultado da

Figura 1. Midríase em gata com descolamento parcial de retina causado pela hipertensão associada ao hiperaldosteronismo primário.

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dosagem sérica de aldosterona foi de 1.239,75 pg/mL (referência 70-140 pg/mL).

O animal foi submetido à ultrassonografia abdominal, que revelou a presença de grande massa heterogênea, com pequenos pontos de calcificação, na região anatômica da glândula adrenal direita, me-dindo cerca de 3,8 x 2,2cm, cuja imagem foi sugestiva de neoplasia da glândula adrenal direita, com tecido hiperecóico ao redor da massa sugestivo de aderên-cia (Figura 2A). A glândula adrenal esquerda não apresentava alterações perceptíveis. O rim esquerdo se apresentou aumentado (4,22 x 2,66cm), com con-tornos lisos, ecogenicidade ligeiramente aumentada e definição córtico-medular diminuída, o rim direito apresentou-se diminuído (2,8 x 1,5cm), com contor-nos irregulares, definição interna diminuída e ligeira dilatação pélvica, compatível com nefropatia crônica (Figura 2B). Os demais órgãos da cavidade abdominal não apresentavam alterações evidentes. A radiografia torácica se apresentou normal, sem evidências de me-tástases pulmonares.

Com base no diagnóstico de HAP, foi instituído terapêutica com espironolactona4 (diurético inibidor competitivo da aldosterona e poupador de potássio) na dosagem de 2,5 mg kg, p.o., s.i.d.. Após quinze dias do início do tratamento oftalmológico associado ao tratamento para hipertensão, a retina se reposicionou ao fundo de olho.

O teste de supressão de cortisol com alta dose de dexametasona foi realizado para verificar presença de hiperadrenocorticismo associado. Para tal, foi ad-ministrado dexametasona5, 1 mg kg-1, e.v., e colhido sangue para dosar cortisol sérico antes da aplicação, quatro e oito horas após. O resultado não apresentou valores indicativos de hiperadrenocorticismo.

O tratamento cirúrgico foi indicado para o caso. A anestesia foi realizada através da indução com propofol6 (5 mg kg-1 e.v.) e manutenção com anes-tesia inalatória utilizando o isoflurano7. Na cirurgia, verificou-se que a glândula adrenal direita apresentava uma massa aderida à veia cava caudal. Foi realizada a adrenalectomia unilateral. Durante o procedimento a pressão arterial sistólica do animal manteve-se elevada, com valores acima de 170 mmHg.

Macroscopicamente a massa tumoral apre-sentava superfície irregular, formato ovalado, me-dindo 2,5x2,5x1,8 cm, pesando 10 g, de coloração vermelha intensa, com áreas necróticas enegrecidas

e pontos esbranquiçados sugerindo calcificação, consistência friável ao corte, com áreas endurecidas (Figura 3). Após o procedimento o animal recebeu transfusão de 40 ml de sangue total de doador com-patível, pois apresentava hematócrito 17% devido à hemorragia transoperatória. Também, foram pres-critos tramadol8 (2 mg kg-1, p.o., b.i.d., p.o, durante 5 dias); dipirona4 (25 mg/kg-1, p.o, b.i.d, durante 5 dias); e amoxicilina com clavulanato9 (15 mg kg-1, p.o., b.i.d.).

Após cinco dias, o animal apresentava pressão sistólica de 190 mmHg. Após dez dias, a pressão foi 170 mmHg e a dosagem sérica de potássio normali-zou. Porém, as dosagens séricas de uréia e creatinina aumentaram (112 mg/dL e 3,5 mg/dL respectivamen-te). Foram suspensas as medicações prescritas, sendo apenas o benazepril mantido, e iniciada fluidoterapia (100 mL de solução ringer lactato adicionado de cloreto de potássio 10%), s.c., s.i.d.

Após duas semanas, o animal ganhou peso, se alimentava normalmente, e as dosagens de ureia e creatinina baixaram para 80 mg/dL e 2,1 mg/dL respectivamente. A fluidoterapia Ringer Lactato com potássio 100 mL uma vez por semana e o benazepril foram mantidos continuamente.

O resultado histopatológico do tumor revelou carcinoma de zona glomerulosa de adrenal.

DISCUSSÃO

Cerca de 49 casos de hiperaldosteronismo pri-mário felino já foram descritos [1,2,4,5,7,11-16,18,19]. A idade média é de 13 anos, variando entre cinco e 20 anos, e não há predisposição sexual ou racial.

Os sinais clínicos são relacionados princi-palmente à hipertensão arterial sistêmica e deple-ção de potássio. A pressão arterial elevada, sinais oculares de hipertensão arterial (incluindo midríase, hifema e perda de visão devido a descolamento de retina e/ou hemorragias intraoculares), polimiopatia hipocalêmica (postura plantígrada nos membros posteriores, dificuldade em saltar, ventroflexão do pescoço, e/ou paralisia flácida são frequentemente relatados na literatura [1,2,4,5,7,11-16,18,19]. Tais achados foram similares aos descritos neste relato, o que mostra que gatos apresentando estes sintomas devem ser sempre investigados quanto à presença de massa adrenal.

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Figura 2. Imagem ultrassonográfica da cavidade abdominal da paciente. (A) Massa heterogênea em glândula adrenal direita (setas). (B) Rim esquerdo aumentado de tamanho (RD) e rim direito diminuído (RE).

A

A B C

Figura 3. Exame macroscópico do carcinoma de adrenal. (A e B) Superfície irregular, formato ovalado, coloração vermelho intenso. (C) Ao corte, há áreas necróticas e pontos de calcificação.

As alterações encontradas nos exames labora-toriais de rotina incluem hipocalemia, hipernatremia, valores elevados de uréia, creatinina e creatininoquina-se [1,2,4,5,7,11-16,18,19]. A hipocalemia e azotemia também foram observadas no felino aqui relatado, porém a dosagem do sódio não se apresentou elevada, o que também foi descrito em alguns estudos [6].

A insuficiência renal crônica que acompanhou o caso descrito pode ter sido contribuída pela hiperten-são, que leva ao dano glomerular e glomeruloesclerose [3,7]. A hipocalemia crônica também pode provocar lesões renais funcionais, como anormalidades na ca-pacidade de concentrar urina e menor taxa de filtração glomerular, lesões renais estruturais e insuficiência renal crônica. Além disso, a depleção de potássio aumenta a amoniagênese renal e excreção de ácidos na urina; a elevação da concentração de amônia pode contribuir para o desenvolvimento de doenças tubu-lointersticial crônica pelo recrutamento de células do sistema imune [3,7].

A elevação da concentração plasmática de aldosterona é relatada na maior parte dos felinos com hiperaldosteronismo [1,2,4,5,7,11-16,18,19]. A magnitude da elevação da aldosterona é importante na diferenciação entre o hiperaldosteronismo primário e secundário à insuficiência renal crônica (IRC). Na IRC, a aldosterona se eleva cerca de 2 a 3 vezes o limite normal de referência [9], enquanto no hiperaldoste-ronismo primário, este valor se eleva em proporções bem maiores. Neste relato, a aldosterona se apresentou quase 90 vezes aumentada, o que não deixou dúvida sobre o diagnóstico de HAP.

A adrenalectomia unilateral é o tratamento de escolha para o hiperaldosteronismo primário unilateral. Há vários relatos de adrenalectomias bem sucedidas [1,10,13,14,18,19]. A hemorragia transoperatória é a complicação mais frequente, devido à aderência/invasão da massa à veia cava caudal. No felino aqui relatado, houve bastante hemorragia durante a cirurgia devido à vascularização da massa e hipertensão, ha-vendo necessidade de transfusão sanguínea.

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As causas do HAP incluem neoplasia adrenal uni ou bilateral, e hiperplasia idiopática da zona glomerulosa da adrenal. A neoplasia é o achado mais frequente em felinos, incluindo adenomas e carcinomas [1,5,6,10,13,15,18]. O resultado histopa-tológico deste caso foi um carcinoma, corroborando com a literatura.

Felinos com azotemia, hipocalemia e hiper-tensão arterial são frequentemente atendidos na rotina veterinária. O fato de a própria insuficiência renal crônica poder ser a causa da hipertensão arterial e hi-pocalemia em gatos idosos talvez torne o diagnóstico do HAP mais difícil, já que o clínico não associa estes achados a esta doença incomum.

Conclui-se que o hiperaldosteronismo deve ser considerado no diagnóstico diferencial em todos os ga-

tos que apresentem hipertensão arterial e hipocalemia, principalmente nos casos refratários ao tratamento.

MANUFACTURERS 1Teuto. Goiânia, GO, Brazil.2Novartis. São Paulo, SP, Brazil.3Alcon. São Paulo, SP, Brazil.4Eurofarma. São Paulo, SP, Brazil.5União Química. Embu-Guaçu, SP, Brazil.6Biosintética. São Paulo, SP, Brazil.7Abbott. São Paulo, SP, Brazil.8Agener união. São Paulo, SP, Brazil.9Zoetis. São Paulo, SP, Brazil.

Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.

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