Primary hyperparathyroidism - NMD · 2019. 9. 20. · Primary hyperPTH Neoplasm/malignancy Tertiary hyperPTH PTHrp excess(non-neoplastic) FHH Excess vitamin D action-ingestion of

Primary

hyperparathyroidismDr. Ruchirek Thamcharoen

Interdepartment conference ortho-endo-patho

3/9/62

• Hypercalcemia > 10.5 mg/dL

• < 12 mg/dL mild hypercalcemia

• 12-14 mg/dL moderate hypercalcemia

• >14 mg/dL severe hypercalcemia

Hypercalcemia

Electrolyte, BUN, Cr, PO4, ALP

PTH

High/normal PTH

PTH independent hypercalcemia

Low PTH

PTH independent hypercalcemia

24 hr urine Ca/Cr ratio Search for malignancy

S&S of malignancy

Skeletal survey

Chest, abd, pelvis imaging, mammogram

PTHrp

Occult malignancy: serum protein electrophoresis

CaCrCl0.02

Familial

hypocalciuric

hypercalcemia

(FHH)

Genetic testing

Screen Family member

Primary

hyperPTH

(PHPT)

Consider

bisphosphanage

Other causes of PTH

independent hypercalcemia

Granulomatous disease –

measure 1,25(OH)2D (calcitriol),

Hyperthyroidism:TSH

PTH dependent hypercalcemia PTH independent hypercalcemia

Primary hyperPTH Neoplasm/malignancy

Tertiary hyperPTH PTHrp excess(non-neoplastic)

FHH Excess vitamin D action

-ingestion of vitamin D/analogues

-Granulomatous disease : sarcoidosis, TB, berylliosis,

histoplasmosis, histiocytosis X, leprosy, lymphoma

Lithium associated hypercalcemia Renal failure

-acute renal failure

-chronic renal failure with aplastic bone

Antagonistic autoantibody to the CaSR Prolong immobilization

Endocrine disease

-thyrotoxicosis -islet cell tumor

-adrenal insufficiency -acromegaly

-Pheochromocytoma

-VIPoma

Drugs

-vitA/D intoxication

-milk-alkali syndrome

-HCTZ

-Theophylline

-Parathyroid hormone

Hypercalcemia of malignancy

Humoral hypercalcemia of malignancy(HHM) : SCC, renal cell CA, bladder CA, Ovarian CA

Local osteolytic hypercalcemia(LOH) : multiple myeloma, lymphoma, breast CA

Ectopic production of 1,25(OH)2 : lymphoma, dysgerminoma

Primary hyperparathyroidism

• Friedrich von Recklinghausen: OSTEITIS FIBROSA CYSTICA

• Fuller Albright : ผูป่้วยมีน่ิวในไต ไดท้ดลองผา่ตดัเน้ืองอกต่อมพาราไทรอยด ์และพบวา่อาการทางไตดีข้ึน

• Milton Rofers & Raymond Keating: ปวดทอ้งและแผลในกระเพาะอาหารในผป. Primary hyperPTH

• Walter St. Goar: ลกัษณะของผป. Primary hyperPTH

The disease of bones, stones and abdominal groans


• OSTEITIS FIBROSA CYSTICA

Epidermiology

• In the past full blown disease

• Now• Found from check up พบ hyperCa

พบ primary hyper PTH : 51 คน/ประชากร100,000 คน/ปี

: อาย ุ> 60 ปี

พบ 188 คน/ประชากร 100,000 คน/ปี ในผูห้ญิง , 92 คน /ประชากร 100,000 คน/ปี ในผูช้าย

• Found from osteoporosis screening พบ HyperCa

• รพ.ศิริราช พศ. 2540-2550 พบ 45 ราย, อาย ุ15-89 ปี, หญิง: ชาย = 3:1, ระดบั Ca 8-22 mg/dL, PTH 107-2490 pg/ml

87% ภาวะแทรกซอ้นหลายหลายระบบ, 67% ภาวะแทรกซอ้นทางกระดูก, 46% ภาวะแทรกซอ้นทางไต, 44% อาการทางระบบประสาทและกลา้มเน้ือ, 11% อาการทางระบบประสาทและจิตใจ

Investigation

ตอ้งตรวจ ณ จุดเดียวกนั

• HyperCa >10.2 mg/dl, ionized Ca >1.35 mmol/l repeat Ca

บางรายมี intermittent hyperCa

Familial hypocalciuric hypercalcemia(FHH) – Ca สูงเลก็นอ้ย, PTH สูงเลก็นอ้ยหรือปกติ

correct Ca = measured total Ca + [(0.8x(4-alb)]

Ionized Ca อาจเปล่ียนแปลงถา้มีภาวะเป็นกรดหรือด่าง จึงนิยมส่ง total Ca

• Low PO4

• High PTH

Primary hyperPTH PTH level

Parathyroid adenoma PTH สูง 2 เท่า

Parathyroid carcinoma PTH สูง 5-10 เท่า

Tertiary hyperPTH PTH very high

สาเหต High PTH

• Vitamin D deficiency

- จะท าให้ PTH สูง อาจจะไม่ใช่ primary hyperPTH จริงๆ

- 24 hr urine Ca ต ่ากวา่ปกติ อาจคิดวา่เป็น FHH

- ตอ้งให้ Vitamine D replacement จนกวา่ ระดบั 25-OH total vitamin D level

จะมีค่า > 20 ng/ml ค่อย repeat PTH, total Ca, alb, PO3

• FHH

Investigation for localization

• Technetium 99-m sestamibi parathyroid scan (sense 54%)

• 4 D- CT (sense 88%)

• Ultrasound neck

• MRI neck

• Selective venous sampling

• U/S guided FNA parathyroid

Technetium-99m sestamibi parathyroid scan

Delay washout

subtraction

U/S parathyroid adenoma

PTH mediated hypercalcemia

Primary hyperPTH

• Ca สูง

• PTH สูง

• 24 hr urine Ca

normal (60%)

> 200-300 mg (40%)

< 200 mg = vitamin D def, low Ca intake

Familial hypocalciuric

hypercalcemia(FHH)

• hyperCa เลก็นอ้ย

• PTH สูงเลก็นอ้ย

• 24 hr urine Ca < 100 mg

Non-PTH mediated hypercalcemia

• High Ca

• Normal PO4

• PTH low (


PTH mediated hypercalcemia

• Solitary parathyroid adenoma 80%

• Parathyroid hyperplasia : 4 gland hyperplasia 10-15%

• Multiple parathyroid adenoma 2-5%

• Parathyroid carcinoma

Parathyroid adenoma

• มีการเล่ือนของ Ca set-point ไปทางขวา

• มีการลดลงของ CaSR (calcium sensing receptor) บนเซลลต่์อมพาราไทรอยดท่ี์ผิดปกติ

เซลลต่์อมพาราไทรอยดมี์ความไวต่อระดบัionized Caในเลือดลดลง ท าใหก้ารสงัเคราะห์และการหลัง่ PTH ไม่ถูกยบัย ั้งโดย ionized Ca ในระดบัปกติ

ระดบั Ca ตอ้งสูงมาก จึงจะมีการยบัย ั้งการหลัง่PTH ได ้

Parathyroid adenoma

Parathyroid hyperplasia

• เซลลข์องต่อมพาราไทรอยดมี์ความไวต่อระดบัionized Ca ในเลือดปกติ

• แต่เน่ืองจากมีจ านวนเซลลข์องต่อมพาราไทรอยด์เพิ่มข้ึน จึงท าใหโ้ดยรวมมีระดบั PTH ในเลือดสูงข้ึน hyperCa


Sporadic PHPT 85-90% Inherited/familial hyperPTH• MEN 1

• MEN 2A

• MEN 4

• HPT-JT(Hereditary hyperPTH-jaw tumor syndrome)

• FIHPT(Familial isolated hyperPTH)

• FHH(Familial hypocalciuric hypercalcemia)

• Neonatal severe hyperPTH

• If no FHX เป็นจาก de novo germline mutation

พิจารณาสง่ตรวจหายีนผิดปกติกรณี

• อายนุอ้ยกวา่ 45 ปี

• ต่อมพาราไทรอยดผ์ดิปกติตั้งแต่ 2 ต่อมข้ึนไป

• Parathyroid carcinoma, atypical parathyroid adenoma

• Family history of hyperPTH

Symptomatic/Classic


• BONE

ปวดกระดูก กระดูกหกัผดิรูป ไหล่งุม้ หลงัค่อม เต้ียลง มีการยบุของกระดูกซ่ีโครงและเชิงกราน (Pigeon breast)

Increase osteoclast bone resorption

Fibrovascular marrow replacement

Increase osteoblast activity

OSTEITIS FIBROSA CYSTICA

• Generalized demineralization

• Coarsening of trabecular pattern(การสลายของ trabecular ขนาดเลก็)

• Subperiosteal bone resorption พบบริเวณน้ิวมือ

• Bone cyst ภายในมีของเหลวสีน ้าตาล ใสหรือขุ่นเป็นเมือก บริเวณ central medullary portion ของ metacarpal กระดูกซ่ีโครง หรือกระดูกเชิงกราน

• Osteoclastoma/ brown tumor ประกอบดว้ย osteoclast จ านวนมากปนอยูก่บั stromal cell และ poorly mineralized matrix พบบริเวณ trabecular ของกระดูกขากรรไกร กระดูกแขน กระดูกขาและซ่ีโครง

• Salt & Pepper appearance เห็นขอบดา้นในและดา้นนอกของ cortex ไม่ชดั

• Lamina dura ของฟันถกูกดักร่อนหรือหายไป จาก subperiosteal resorption อาจจะลามมาถึง mandible

• การกดักร่อนและ demineralization of cortical bone ท าใหก้ระดูกบางส่วนหายไป เช่น phalangeal tuft, inferolateral cortex of distal third of clavicle, distal ulnear, inferior margin of femoral neck

Subperiosteal bone resorption

• Fingers , radial side

• การกดักร่อนและ demineralization of cortical bone ท าใหก้ระดูกบางส่วนหายไป เช่น phalangeal tuft, inferolateralcortex of distal third of clavicle,

distal ulnear, inferior margin of

femoral neckBrown tumor

Salt & Pepper of skull เห็นขอบดา้นในและดา้นนอกของ cortex ไม่ชดั

demineralization of cortical

bone at distal third of clavicle

Subperiosteal

bone resorption

at radial side of

fingers

Brown tumor

Subperiosteal bone resorption

Bone cyst

Bilateral

Nephrocalcinosis

Salt & Pepper

of skull

Symptomatic/Classic


Kidney ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ จึงให้ตรวจหาเสมอ

ปวดสีขา้ง ปัสสาวะบ่อย หิวน ้ าบ่อย

• Hypercalciuria 35-40%

• Asymptomatic nephrolithiasis

• Nephrocalcinosis (แคลเซียมสะสมในน้ือไต)

• Kidney stone, recurrent kidney stone

ผป. PHPT มีน่ิวในไตร่วมดว้ย ร้อยละ 15-20

ร้อยละ 3-5 ของผป.ท่ีมาดว้ยน่ิวในไต ตรวจพบมี PHPT ร่วมดว้ย

• Nephrogenic diabetes incipidus

• Renal insufficiency, 15% ของผป. eGFR < 60 ml/min

• Chronic renal failure

Symptomatic/Classic


• Nervous & musculoskeletal system ปัจจุบนัไม่พบแลว้

Symmetrical proximal muscle weakness, gait disturbance, muscle atrophy, EMG abnormalities, generalized hyperreflexia, tongue fasciculation

Symptomatic/Classic


• Neuropsychiatric problem

• Ca มีบทบาทในการควบคุมสารส่ือประสาท

ไม่กระฉบักระเฉง ซึมเศร้า ความจ าแยล่ง หงุดหงิดง่าย ข้ีกงัวล นอนไม่หลบั

Symptomatic/Classic


• อาการทางคลินิก เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน ทอ้งผกู ปวดทอ้ง แผลในกระเพาะอาหาร

• Acute/chronic pancreatitis

• Conjunctival calcification

• Band keratopathy

• HT พบในบ่อย,ในอดีตพบวา่ผป. PHPTเสียชีวติจากโรคหวัใจและหลอดเลือด

Asymptomatic


• Nonspecific symptoms

• ไม่กระฉบักระเฉง วติกกงัวล ซึมเศร้า ความจ าแยล่ง หงุดหงิดง่าย ข้ีกงัวล นอนไม่หลบั หลงลืม

• ภาวะแทรกซอ้นท่ีกระดูก ไต หวัใจและหลอดเลือด

• Mild hyperCa (>1 mg/dL of Upper limit of normal)

• Intermittent hyperCa

• PTH phosphaturiaPO4 normal – borderline low

Asymptomatic

Primary hyperparathyroidismInvestigation รายละเอยีด

เลือด Ca, PO4, ALP, BUN, Cr, eGFR, 25-OH total vitamin D level

PTH (2nd, 3 rd generation)

ปัสสาวะ 24 hr urine Ca, CrStone risk profile

รังสีกระดูก BMD 3 ต าแหน่ง(L spine, hip, distal 1/3 radius)

Film T-L spine, VFA

Microarchitecture : trabecular bone score

รังสีวทิยาไต Plain KUB, US/CT KUB


Primary hyperPTH• Decrease BMD at

distal 1/3 radius (cortical bone)

> hip (trabecular+cortical bone)

L-spine (trabecular bone)

• TBS ต ่า

(Trabecualr bone score from DEXA)

Postmenopausal osteoporosis

Decrease BMD

• L-spine > hip > distal 1/3 radius

Normocalcemic primary hyperparathyroidism

• High PTH อยา่งนอ้ย 2 คร้ัง ห่างกนั 3-6 เดือน

• Normal ionized & total Ca

• No secondary cause of hyperPTH

- 25 hydroxyvitamin D < 20-30 ng/dL (vitamin D insuff/deficiency)

- eGFR < 60 ml/min (renal insufficiency)

- hypercalciuria

- malabsorption syndrome

- drug effect PTH: thiazide, bisphosphonate, denosumab, lithium (ให้หยดุยา 48-72 ชม.ก่อนเจาะ)

- metabolic bone disease : Paget’s disease high PTH


Normocalcemic

• ระดบั PTH สูงใกลเ้คียงหรือต ่ากวา่

• ระดบั PO4 สูงกวา่

• ติดตามไป19% มี hyperCa

Hypercalcemic

• ระดบั PTH สูงกวา่

• ระดบั PO4 ต ่ากวา่

• Total Ca สูง

• อาจเป็นIonized Ca สูง, total Ca ปกติ

Treatment

• Parathyroidectomy is the treatment of choice

- ลดการเกิดน่ิวในไต

- BMD เพิ่มข้ึน ลดการเกิด Fx

• Medical treatment กรณีไม่สามารถผา่ตดัได้

- cinacalcet ลด serum Ca และ PTH, แต่ไม่ลด osteoporosis

- Bisphosphanate เพิ่ม BMD แต่ไม่ลด serum Ca, PTH

Indication for surgery in

Asymptomatic primary hyperPTHเกณฑ์ ข้อบ่งช้ีการผ่าตัด

อายุ < 50 ปี

ระดบั Ca ในเลือด > ค่าปกติเกิน 1 mg/dL

eGFR < 60 ml/min

24 hr urine Ca > 400 mg/day

Biochemical stone profile มีความเส่ียงต่อน่ิวในไต

การตรวจทางรังสีวทิยาของไต Renal stone, nephrocalcinosis

BMD T score ≤ -2.5 ส าหรับหญิงวยัหมดประจ าเดือนและชายอายุ ≥ 50 ปีZ score ≤ -2.5 ส าหรับหญิงวยัเจริญพนัธ์และชายอาย ุ< 50 ปี

การตรวจทางรังสีวทิยาของกระดูกสันหลงั พบกระดูกสันหลงัหกั

International work shop on primary hyperPTH ปี 2557

Indication for surgery ระหวา่งการติดตาม ผป.ระยะยาวin primary hyperPTH

ระดบั Ca ในเลือด > ค่าปกติเกิน 1 mg/dL

eGFR < 60 ml/min

24 hr urine Ca > 400 mg/day

Biochemical stone profile มีความเส่ียงต่อน่ิวในไต

การตรวจทางรังสีวทิยาของไต Renal stone, nephrocalcinosis

BMD T score ≤ -2.5 ท่ี L spine, hip, distal 1/3 radiusมีการลดลงของ BMD มากกวา่ least significant change หรือ

T score -2.0 -> -2.5

การตรวจทางรังสีวทิยาของกระดูกสันหลงัFilm spine, VFA, CT, MRI

พบกระดูกสันหลงัหกั

การติดตามผป.Asymptomatic primary hyperPTH

การติดตาม รายละเอยีด

Serum Ca q 1 yr

ภาวะแทรกซอ้นท่ีกระดูก ประวติักระดูกหกัจากอนัตรายท่ีไม่รุนแรง เช่น การหกลม้BMD 3 ต าแหน่งท่ี L spine, hip, distal 1/3 radiusประเมิณกระดูกสันหลงัหกั ถา้ เต้ียลง ปวดหลงัโดยพิจารณาส่งตรวจ Film T-L spine lateral , VFA

ภาวะแทรกซอ้นท่ีไต Cr, eGFR q 1 yrกรณีมีอาการน่ิวในไต ส่ง plain KUB, US/CT KUB

แนวทางการติดตาม Normocalcemic hyperPTH

Serum Ca, PTH q 1 yr

ด าเนินไปสู่Hypercalcemic PHPT

โรคพฒันาไปต่อ เช่น- BMD แยล่งหรือมี

กระดูกหกั- น่ิวท่ีไต หรือ

nephrocalcinosis/สงสัยมะเร็ง

พิจารณา parathyroidectomy(ไม่มีหลกัฐานเชิงประจกัษ)์

Indication for surgery in Secondary hyperPTH

• Calciphylaxis

• Medical observation not possible

• Failure of maximal management with

- Hypercalcemia

- Hypercalciuria

- PTH >800 pg/ml

- Hyperphosphatemia ( Ca x PO4 > 70)

- Osteoporosis

- symptoms: pruritus, pathologic bone Fx, ectopic soft tissue calcification, severe vascular calcification and bone pain

• Patient preference

Indication for surgery in Tertiary hyperPTH

• Severe hypercalcemia (serum Ca > 11.5 or 12 mg/dl)

• Persistent hypercalcemia ( serum Ca > 10.2 > 3-12 months)

• Severe osteopenia

• Symptoms HPT

• Fatique

• Pruritis

• Bone pain or pathological bone Fx

• Peptic ulcer disease

• Mental status change

• Hx of renal calculi

Documents

Primary hyperparathyroidism - NMD · 2019. 9. 20. · Primary hyperPTH Neoplasm/malignancy Tertiary hyperPTH PTHrp excess(non-neoplastic) FHH Excess vitamin D action-ingestion of