Upload
vandung
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD
PRIMENA STANDARDIZOVANIH
VREDNOSTI KREATININA U
PROCENI BRZINE GLOMERULARNE
FILTRACIJE
- DIPLOMSKI RAD -
mentor
Prof. dr Nataša Lalić
autor
Nataša Smiljanić
NOVI SAD, 2016. GODINA
Zahvalnica
Svom mentoru prof. dr Nataši Lalić dugujem neizmernu zahvalnost
zbog nesebičnih saveta i pomoći pruženoj prilikom izrade ovog
rada.
Veliku zahvalnost dugujem i članovima komisije prof. dr Mirki Ilić i
prof. dr Srđanu Stojanoviću na velikoj pomoći u korekcijama rada. Takođe sam zahvalna ass. Mr ph Biljani Glišić spec.medicinske
biohemije na velikoj pomoći tokom izrade ovog rada.
Najiskrenije reči zahvalnosti upućujem svima u mom životu koji su
me podržavali, pomagali mi i bodrili me tokom studija.
Mojoj majci
Autor
SADRŽAJ
1. UVOD .......................................................................................................................... 1
2. OPŠTI DEO ............................................................................................................. 2
2.1 Glomerularna filtracija ................................................................................................... 2
2.2 Kreatinin .......................................................................................................................... 5
2.3 Metode određivanja kreatinina ....................................................................................... 6
2.4 Značaj standardizacije serumskog kreatinina ................................................................. 8
2.5 Procena GFR pomoću prediktivnih jednačina ( eGFR) .................................................. 9
2.6 MDRD jednačina ........................................................................................................... 10
2.7 Cockcroft-Gaultova jednačina ...................................................................................... 12
2.8 Primena prediktivnih jednačina kod dece ..................................................................... 13
3. CILJ RADA ........................................................................................................... 14
3.1 Materijal i metode ......................................................................................................... 14
3.2 Metoda određivanja kreatinina u serumu ..................................................................... 15
3.3 Metoda određivanja kreatinina u urinu ........................................................................ 15
3.4 Određivanje klirensa kreatinina .................................................................................... 16
3.5 Procena brzine glomerularne filtracije (eGFR) pomoću MDRD jednačine ................. 16
4. REZULTATI I DISKUSIJA.............................................................. ......... 17
4.1 Frekvenca pacijenata po dekadama ............................................................................. 18
4.2 Vrednosti serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u urinu ...... 19
4.3 Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti ...................................... 21
4.4 Korelaciona analiza podataka ...................................................................................... 23
4.5 Klasifikacija pacijenata u stadijume HBB na osnovu GFR .......................................... 31
5. ZAKLJUČAK ...................................................................................................... 32
6. SKRAĆENICE .................................................................................................... 33
7. LITERATURA .................................................................................................... 34
KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ................... 37
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
1
1.UVOD
Hronična bubrežna bolest (HBB) predstavlja globalni zdravstveni problem. Na
osnovu pojedinih studija procenjuje se da će jedna od sedam odraslih osoba oboleti od
HBB, uključujući i jednog od deset pojedinaca sa umereno smanjenom funkcijom bubrega
(1). Tokom proteklih 25 godina incidenca bubrežne insuficijencije se povećala za 1,5%,
dok se broj pojedinaca koji su lečeni dijalizom i transplantacijom bubrega povećao za više
od 8% godišnje (2,3). Faktori rizika za HBB su: kardiovaskularne bolesti, diabetes
mellitus, hipertenzija, starost preko 60 godina (jer funkcija bubrega opada progresivno
tokom vremena), genetska predispozicija (4). Osobe sa HBB imaju povećan rizik za
kardiovaskularnu bolest, i to toliki da je kod ovih pacijenata rizik za smrt od srčane bolesti
10 do 20 puta veći nego kod pacijenata istih godina starosti i pola koji nemaju HBB (5,6).
Glomerularna filtracija (GFR) je glavna funkcija bubrega i zbog toga je određivanje
GFR jedan od ključnih kriterijuma u definiciji bubrežnih bolesti (7). Određivanje GFR ima
najvažniju kliničku primenu u dijagnostikovanju bubrežnih bolesti, oceni stupnja težine
bolesti kao i proceni uspešnosti terapije. Brzina glomerularne filtracije (GFR) se temelji na
merenju koncentracije kreatinina u serumu i u urinu, što predstavlja njegovu najvažniju
kliničku primenu (8). Na merenje koncentracije kreatinina ne utiče samo glomerularna
filtracija nego i drugi faktori kao što su mišićna masa, pol, starost, rasa i drugi faktori, zbog
kojih bi vrednosti mogle da variraju, pa je neophodno uzeti u obzir sve faktore.
Klirens kreatinina je osetljiviji pokazatelj bubrežne funkcije od serumskog
kreatinina, međutim smatra se da ne daje tačnu procenu zbog tubularne sekrecije i
potencijalnih grešaka pri skupljanju 24-časovne mokraće. Nepravilno i netačno sakupljanje
24-časovne mokraće za određivanje klirensa kreatinina a samim tim i određivanja GFR je
bio jedan od glavnih razloga za uvođenje prediktivnih jednačina (7). Procena GFR (eGFR)
odnosno računanje klirensa prema prediktivnim jednačinama se temelji na merenju
koncentracije serumskog kreatinina i podataka o polu, dobi, telesnoj masi, visini i rasnoj
pripadnosti (9). Na taj način se zaobilaze greške prilikom sakupljanja 24-časovne mokraće.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
2
2.OPŠTI DEO
2.1. Glomerularna filtracija
GFR (engl. Glomerular filtration rate) je najosetljiviji i najspecifičniji marker
promena ukupne bubrežne funkcije. Brzina glomerularne filtracije (GFR) zavisi od
ukupnog pritiska na glomerularnu membranu, površine i fizičke prirode membrane i
održavanja broja funkcionalno sposobnih glomerula.
Naime, ranim otkrivanjem oštećenja bubrežne funkcije moguće je znatno usporiti
progresiju bubrežnih bolesti, a kod nekih bolesnika sprečiti ili odgoditi dalja oštećenja.
Rano otkrivanje bubrežnih bolesti, koje povećava verovatnost uspešnosti lečenja,
moguće je u najvećem broju bolesnika jedino laboratorijskim pretragama gde određivanje
GFR ima ključnu mesto (7).
Slika 1.
S obzirom da je brzina glomerularne fitracije prihvaćena kao najbolja mera funkcije
bubrega, rane faze hronične bubrežne bolesti definišu se sa GFR ˂ 60 ml/min/ 1,73 m2 ili
prisustvom oštećenja bubrega bez obzira na uzrok tri ili više meseci (tabela 1).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
3
Tabela 1. Stadijum hronične bolesti bubrega
STADIJUM HBB OPIS GFR
ml/min/ 1,73 m2
1 Oštećenje bubrega sa normalnom
ili povišenom GFR
> 90
2 Oštećenje bubrega sa blago
smanjenom GFR
60-89
3 Umereno smanjenje GFR 30-59
4 Ozbiljno smanjenje GFR 15-29
5 Bubrežna insuficijencija ˂15
GFR od 60 ml/min/ 1,73 m2 je granična vrednost pri kojoj je kod odraslih približno
50% funkcije bubrega izgubljeno (7).
GFR se definiše kao renalni klirens, što predstavlja zapreminu plazme koja se u
jedinici vremena očisti od neke supstance putem bubrega. Klirens neke supstance preko
bubrega definiše se formulom:
Us
GFR(ml/min) = ──── x V (1)
Ps
Us-koncentracija supstance u urinu;
Ps-koncentracija supstance u plazmi;
V-zapremina urina
Klirens testovi služe za procenu brzine glomerularne filtracije, ali da bi se neka
supstanca koristila za klirens mora da ispunjava određene kriterijume i to:
- da je koncentracija u plazmi konstantna u toku sakupljanja urina
- da se brzo filtrira iz plazme u glomerule
- da se ne reapsorbuje niti izlučuje putem tubula
- da je merenje koncentracije u serumu i u urinu analitički moguće
Klirens egzogenih supstanci (inulin, joheksol, molekuli obeleženi radioaktivnim
izotopima (51
Cr-EDTA, 99m
Tc-DTPA, 125
I-iotalamat) koje ispunjavaju većinu navedenih
kriterijuma se retko koriste jer je komplikovano, skupo, dugotrajno i nepraktično za
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
4
rutinski rad u laboratorijama. Od endogenih supstanci najviše je u upotrebi kreatinin, a
nekada se koristio i klirens ureje, koji više nije u upotrebi jer se oko 40% ureje reapsorbuje
u tubulima (16).
Kreatinin nije idealan filtracioni marker jer na njegov metabolizam mogu uticati
različiti faktori, tako da ustaljeno stanje nalazimo jedino kod osoba koje nemaju BB, koje
ne uzimaju određene lekove i kod kojih je ishrana uravnotežena (12).
Međutim iako nije idealan filtracioni marker, kreatinin se koristi jer ispunjava sve
navedene kriterijume, posebno činjenicu da je njegovo stvaranje i izlučivanje u organizmu
konstantno.
Renalni klirens kreatinina izračunava se iz kocentracije kreatinina koja je određena
u plazmi i koncentracije izlučenog kreatinina u urinu u određenom vremenskom periodu
(npr. 24 sata).
Prilikom određivanja klirensa posebna pažnja se mora posvetiti načinu sakupljanja
urina, jer nepravilno sakupljeni uzorci su najčešći izvor grešaka. Najčešće se koristi 24-
časovni urin, mada se može koristiti i kraći vremenski period 4h ili 12h, jer što je duži
period sakupljanja urina to je veći izvor grešaka, kao što su nepotpuno sakupljanje,
neprecizno itd.
U toku izvođenja klirensa neophodno je održavati odgovarajuću hidrataciju
pacijenta, da bi se obezbedila brzina protoka od najmanje 2 ml/min.
Klirens kreatinina se izračunava pomoću formule:
UKr x V (ml/24h) 1,73
Klirens kreatinina (ml/min/1,73 m2) = ─────────────── x ──── (2)
SKr x t (1440min) A
UKr- koncentracija kreatinina u urinu; SKr-koncentracija kreatinina u serumu;
V-zapremina 24-časovnog urina; 1,73-prosečna površina tela; 1440-minuti u 24h;
A- površina tela u m2
Klirens kreatinina se izražava u apsolutnim vrednostima, gde faktor 1,73/A
normalizuje klirens za prosečnu površinu tela (11).
Referentne vrednosti: M: 97 – 137 mL/min ; Ž: 88 - 128 mL/min
S tim da se vrednosti klirens kreatinina smanjuju sa godinama starosti, a postoji
intraindividualna varijacija.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
5
2.2. Kreatinin
Kreatinin je organsko jedinjenje koje se u organizmu stvara iz kreatina ili kreatin-
fosfata (10). Međusobno prevođenje kreatina i fosfokreatina je osobina metaboličkih
procesa koji se odigravaju pri mišićnim kontrakcijama. Izvesna količina slobodnog
kreatina u mišićima spontano se (bez enzimskog delovanja) prevodi u svoj anhidrid
kreatinin. Svakodnevno se oko 2 % kreatina u telu konvertuje u kreatinin (11).
Slika 2. Prikaz tautomera kreatinina
S obzirom na to da je količina stvorenog endogenog kreatinina proporcionalna
mišićnoj masi, ova produkcija najviše zavisi od starosti, pola i mišićne mase. Mada se
ponekad moraju uzeti u obzir i drugi faktori koji imaju uticaj na varijabilnost vrednosti
kreatinina kao što su: ishrana (jer npr. kod vegetarijanaca vrednosti kreatinina su niže),
zatim neki lekovi imaju uticaj, hospitalizovani pacijenti, amputacija, ciroza jetre i druga
hronična oboljenja (12).
Nastali kreatinin se krvotokom transportuje do bubrega gde se izlučuje putem
glomerularne filtracije. Na taj način veći deo kreatinina se aktivno izlučuje glomerularnom
filtracijom dok je njegova tubularna reapsorpcija veoma mala. Muškarci izlučuju približno
1,5 g/dan, a žene 1,2 g/dan (10).
Određivanje vrednosti kreatinina u krvi i u urinu je veoma značajno za određivanje
brzine glomerularne filtracije.
Stvaranjem endogenog kreatinina, kao i njegovo izlučivanje veoma je konstantno u
24-časovnom periodu, pa se zbog toga i koristi u dijagnostici za procenu ukupne funkcije
bubrega.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
6
Klinička primena kreatinina se temelji na praćenju bubrežne funkcije. U zavisnosti
od stepena oštećenja bubrega menja se i koncentracija kreatinina. Povećana koncentracija
kreatinina u krvi ukazuje na poremećenu funkciju bubrega tj.na glomerularno oštećenje.
Međutim smatra se da nije najbolji pokazatelj bubrežne insuficijencije jer mu se serumska
koncentracija menja tek kada je 50% nefrona bubrega nefunkcionalno (10).
Međutim činjenica da se konstantno stvara i izlučuje i da za bubrege predstavlja
dobar endogeni filtracioni marker i dalje se vrlo efikasno koristi u rutinskoj praksi.
Referentne vrednosti serumskog kreatinina: M 53-106 µmol/L ; Ž 44-97 µmol/L
2.3. Metode određivanja kreatinina
Najpoznatija metoda određivanja kreatinina je čuvena Jaffe-ova metoda. Ova
metoda je u upotrebi još od 1886. godine otkad je Max Jaffe prvi opisao reakciju kreatinina
sa pikrinskom kiselinom u alkalnoj sredini pri čemu nastaje kompleks narandžaste boje čija
se apsorbancija meri na 520 nm. Međutim zbog interferencija lipemičnih, hemolitičnih,
ikteričnih uzoraka i mogućnosti reagovanja drugih nekreatininskih supstanci metoda je
proglašena nespecifičnom (10). Na opisani postupak deluju i drugi hromogeni koji su
prisutni u serumu, kao što su proteini, glukoza, askorbinska kiselina, aceton, piruvat,
acetoacetat, cefalosporini što dovodi do smanjenja analitičke specifičnosti Jaffe-ove
metode za kreatinin.
Interferencije koje potiču od glukoze i acetoacetata su vrlo bitne zbog dijabetičara,
a znamo da oni predstavljaju visoko rizičnu grupu za razvoj HBB (13, 14).
Zbog toga je Jaffe-ova metoda tokom svog postojanja pretrpela veliki broj
modifikacija, s tim da se i danas strogo vodi računa kada su u pitanju lipemični, ikterični i
hemolitični uzorci. Danas je najviše u upotrebi Jaffe-ova kinetička metoda, koja koristi istu
reakciju za kreatinin, s tim da je koncentracija natrijum-hidroksida u većini slučajeva
manja od 0,5 mol/L (11).
Kinetička reakcija se odvija na analizatorima gde mikroprocesor omogućava
merenje apsorbancije u periodu od 16 do 120 sekundi. Tako da se reakcionim vremenom
uklanja uticaj brzih i sporih hromogena.
Brzi nekreatininski hromogeni u serumu reaguju vrlo brzo nakon dodavanja
reagensa u toku prvih 20 sekundi, dok spori nekreatininski hromogeni reaguju posle 80
sekundi, tako da vreme od 20-80 sekundi odgovara reakciji kreatinina sa reagensom (10).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
7
Ono što je bitno kod ove reakcije je da nije potrebna deproteinizacija jer u
kinetičkoj reakciji proteini kao spori hromogeni ne utiču na rezultat.
Međutim usavršavanjem Jaffe-ove metode nisu u potpunosti izbegnute
interferencije, i dalje mogu interferirati α-keto kiseline (pozitivna interferencija) ili
bilirubin (negativna interferencija).
Pored kinetičke Jaffe-ove metode postoje još i enzimske metode određivanja
kreatinina, ali se iako su specifičnije ne koriste jer nisu oslobođene interferencija a i zbog
visoke cene nisu prihvaćene za rutinski rad u laboratorijama (15).
Pored navedenih nekompenzovanih metoda najnovija metoda određivanja
kreatinina je kompenzovana Jaffe-ova metoda. Kod ove metode vrednosti kalibratora su
podešene tako da smanje uticaj proteina na reakciju pri čemu se dobijaju niže vrednosti
kreatinina. Kompenzacija proteina se odvija tako što se od svakog rezultata kreatinina
oduzima tzv. faktor korelacije pa su zbog toga niže vrednosti kreatinina, ali se na taj način
izbegava veći broj interferencija za razliku od nekompenzovanih metode (21).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
8
2.4. Značaj standardizacije serumskog kreatinina
Standardizacija metoda za određivanje kreatinina je pokrenuta da bi se eliminisale
varijacije unutar i između laboratorija, i obezbedila neophodna komparabilnost rezultata
kreatinina određenog različitim metodama ili u različitim laboratorijama. 2006. godine
radna grupa NKDEP (National Kidney Disease Education Program) je dala preporuke za
standardizaciju kreatinina. Kako bi se obezbedila sledivost prema IDMS (izotop-diluciona
masena spektrometrija), koja je referentna procedura merenja, metode za određivanje
kreatinina su se morale rekalibrisati sa referentnim materijalom za kreatinin (18,17).
Referentni materijal za kreatinin SRM 967 je humani serumski referentni materijal,
koji je napravljen iz mešavine zamrznutih ljudskih seruma prema smernicama Kliničkog i
laboratorijskog instituta za standarde u dve koncentracije 67 µmol i 346 µmol, koje su
utvrđene primenom GC-IDMS i LC-IDMS metodama (20).
Standardizacija serumskog kreatinina je dobila svoj epilog zbog pojave tzv.
kompenzovane Jaffeove metode, koja podrazumeva matematičku modifikaciju Jaffeove
kinetičke metode, i koja je upoređivana sa HPLC metodom. Kompenzovana metoda je
kalibrisana referentnim materijalom SRM 967 i sledljiva je prema referentnoj proceduri
merenja (IDMS).
Vrednosti kalibratora za kompenzovanu metodu podešene su tako da smanje uticaj
proteina na reakciju, tako da izmereni kreatinin ima niže vrednosti za razliku od
određivanja kreatinina nekompenzovanom metodom.
Kombinacija gasne hromatografije (GC) i izotop-dilucione masene spektrometrije
(IDMS) se smatraju metodom izbora za utvrđivanje tačne koncentracije kreatinina, zbog
visoke specifičnosti, osetljivosti i standardne devijacije manje od 0,3% (18).
Veliki broj rutinskih metoda za određivanje kreatinina u odnosu na referentnu
metodu (IDMS) je određivanjem u serumu davalo visoko odstupanje za kreatinin, a samim
tim i greške u proceni GFR (eGFR). Tako da je standardizacija metoda za određivanje
kreatinina prema referentnom mernom postupku (IDMS) omogućila preciznije i tačnije
određivanje serumskog kreatinina, a samim tim eliminisanje grešaka pri proceni GFR
pomoću prediktivnih jednačina (eGFR) i bolju klasifikaciju bubrežnih bolesti (19).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
9
2.5. Procena GFR pomoću prediktivnih jednačina (eGFR)
Budući da je sakupljanje mokraće u određenom vremenskom periodu obično 24h,
glavni izvor grešaka pri određivanju klirensa kreatinina, uvedene su brojne jednačine za
procenu GFR (eGFR (engl. estimated glomerular filtration rate )).
Procena GFR (eGFR) se temelji na koncentraciji serumskog kreatinina i podataka o
dobi, polu, telesnoj visini, telesnoj masi i rasnoj pripadnosti. Ove jednačine polaze od
pretpostavke da je izlučivanje kreatinina putem bubrega stalno i da odgovara stvaranju
kreatinina koje je srazmerno mišićnoj masi. Osim ovoga jednačine pretpostavljaju da je
koncentracija kreatinina u serumu ustaljena, te zato primena ovih jednačina nije korisna za
procenu bubrežne funkcije u stanjima koja dovode do brzih promena koncetracije
kreatinina u serumu (21).
Do sada je objavljen veliki broj istraživanja koja su imala za cilj evaulaciju ovih
jednačina. Međutim mogućnost poređenja rezultata je mala, zbog različitih metoda
određivanja kreatinina i kalibracije merenja kreatinina. Veća podudarnost rezultata u
različitim istraživanjima bi se postigla ukoliko bi se koristila metoda za određivanje
kreatinina koja je upotrebljena za postavljanje jednačina, što povećava značaj
standardizacije metoda za određivanje kreatinina prema referentnoj metodi (IDMS) (22).
Prediktivne jednačine su jednostavne i daju tačniju i precizniju procenu GFR od
same koncentracije kreatinina u serumu. Međunarodno društvo za nefrologiju i KDIGO
preporučuju da se procena GFR izračunava pomoću ovih jednačina, jer se na taj način
zaobilaze greške koje uglavnom nastaju nepravilnim sakupljanjem 24-časovnog urina.
Za proračun procene GFR kod odraslih preporučuju se MDRD i Cockcroft-
Gaultova jednačina, a za procenu GFR kod dece Schwartzova i Counahan-Barrattova
jednačina (7).
Ipak postoje neke kliničke okolnosti u kojima je primena jednačina ograničena, kao
što su trudnoća, bolesti skeletnih mišića, vegetarijanska ishrana, teška pothranjenost,
gojaznost, dobni i konstitucijski ekstremi, procena bubrežne funkcije potencijalnih donora
bubrega, doziranje toksičnih lekova koji se izlučuju putem bubrega, pa je GFR potrebno
proceniti merenjem klirensa kreatinina (21).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
10
2.6. MDRD jednačina
(engl. Modification of Diet in Renal Disease)
MDRD jednačina je ustanovljena 1999. godine na osnovu podataka dobijenih
istraživanjem u MDRD studiji (Modification of Diet in Renal Disease Study). MDRD
studija je obuhvatala naučno ispitivanje 1628 osoba sa bubrežnom insuficijencijom, pri
čemu ovo istraživanje nije uključivalo decu (mlađu od 18 god.) i starije od 75 godina, pa
jednačina za ovu grupu nije primenjiva.
Proračun GFR (eGFR) pomoću MDRD jednačine uključuje koncentraciju
serumskog kreatinina i podatke o polu, dobi i rasnoj pripadnosti. MDRD jednačina za
razliku od Cockcroft-Gaultove jednačine ne uključuje telesnu masu u proračunu jer je
standardizovana na prosečnu telesnu površinu od 1,73 m2 (23).
MDRD jednačina:
eGFR = 175 x [standardizovan SKr]-1,154
x [dob]-0,203
x [F] x [1,210]crnac (3)
SKr –koncentracija kreatinina u serumu u μmol/L ;
F-faktor, za žene F=0,742; za muškarce F=1;
Dob - starost pacijenta izražena u godinama;
GFR je izražena u ml/min/1,73 m2
Formula se aplikuje na računar i izračunava automatski iz kreatinina u serumu,
godina života i pola pacijenta (26).
Ova jednačina daje tačniju procenu GFR kod pacijenata sa bubrežnom
insuficijencijom nego izmereni klirens kreatinina, s tim da se obavezno mora koristiti
kinetička metoda sa alkalnim pikratom za određivanje serumskog kreatinina. U cilju
dobijanja što tačnije koncentracije serumskog kreatinina poželjno je da većina laboratorija
standardizuje metodu za određivanje kreatinina tako da ona bude sledljiva prema
referentnoj IDMS metodi (24).
Međutim postoje neka ograničenja ovog izračunavanja GFR.Ona ne može biti tačna
ako je funkcija bubrega promenjiva, u stabilnom stanju ili kada je mišićna masa
nenormalna. Procena GFR može biti netačna u ekstremnoj starosti, kod pacijenata sa
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
11
teškom neuhranjenosti ili gojaznosti, paraplegije i kvadriplegije, kod trudnica, i ne
uključuje zdrave osobe.
MDRD jednačina je netačna za pacijente na lekovima i uslovima koji ometaju
sekreciju kreatinina (na primer cimetidin i trimetoprim) ili kreatinin test ( na primer
dijabetična ketoacidoza ili primena cefalosporina). U ovim slučajevima 24-časovni klirens
kreatinina može biti neophodan da se precizno proceni bubrežna funkcija (25).
Rezultati eGFR se izražavaju kao:
eGFR ˂ 60 ml/min/1,73 m2
eGFR ˃ 60 ml/min/1,73 m2
S obzirom na ograničenja MDRD jednačine, vrednosti eGFR manje od 60
ml/min/1,73 m2 upućuju na sakupljanje urina u toku 24h i standardno određivanje klirensa
kreatinina radi procene bubrežne funkcije (26).
Primena MDRD jednačine i izveštavanje eGFR uz serumski kreatinin je do sada
dala kontraverzna mišljenja. Zato što jedna grupa naučnika smatra da dok ne bude
postojalo dosledno određivanje kreatinina u svim laboratorijama, primenu eGFR bi trebalo
ograničiti samo na screening visoko-rizičnih osoba i praćenje pacijenata sa već
dijagnostikovanom HBB (27). Dok druga grupa naučnika smatra da je MDRD jednačina
potpuna primenjiva jer je njenim izveštavanjem zajedno sa serumskim kreatininom dovelo
do povećanja prepoznavanja HBB u više od 60% slučajeva (8).
Iz svega navedenog kliničari bi trebali da uz serumski kreatinin izdaju i koriste
vrednosti eGFR da bi se smanjio rizik od loše klasifikacije bubrežnih bolesti (8).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
12
2.7. Cockcroft-Gaultova jednačina
Cockcroft-Gaultova jednačina je objavljena 1976. godine na osnovu istraživanja
koje je obuhvatilo 247 ispitanika, kod kojih nije bilo dokaza o postojanju bubrežne ili
jetrene bolesti.
Ova jednačina daje procenu klirensa kreatinina (KrCl) na osnovu koncentracije
kreatinina u serumu i podataka o dobi i telesnoj masi (22,28).
Cockcroft-Gaultova jednačina:
(140- godine) x TT (kg)
KrCl (ml/min) = ──────────────── x 0,85(žene) (4)
0,814 x S-kreatinin (mg/dl)
TT-telesna masa; S-kreatinin-koncentracija kreatinina u mg/dl; 0,85-faktor za žene
Proračun površine tela i izražavanje GFR u ml/min/1,73 m2 zahteva podatak o
visini i težini pacijenta. Jednačina za izračunavanje klirensa kreatinina kod žena sadrži
korekcioni faktor zbog 15 % manje mišićne mase kod žena (28,29).
Cockcroft-Gaultova jednačina se veoma primenjuje kao vodič za doziranje lekova
koji se eliminišu putem bubrega (npr. aminoglikozidi).
Međutim ova jednačina ima ograničenja kada su u pitanju bolesnici sa
uznapredovalim renalnim oštećenjem, bolestima jetre, bolesnici sa ugroženim vitalnim
funkcijama kao i oni sa nestabilnom bubrežnom funkcijom gde ona nije primenjiva.
Takođe je pokazano da je ova jednačina manje tačna kod gojaznih i starijih osoba (29).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
13
2.8. Primena prediktivnih jednačina kod dece
Procena GFR kod dece se vrši pomoću Schwartzove i Counahan-Barratove
jednačine, koje zahtevaju koncentraciju serumskog kreatinina i podatke o visini dece.
Pri proceni GFR obe jednačine uzimaju u obzir visinu jer je ona srazmerna
mišićnoj masi. Pored serumskog kreatinina koji se određuje kinetičkom Jaffeovom
metodom, visine deteta za procenu GFR pomoću ovih jednačina neophodni su i faktori koji
zavise isključivo od doba deteta (7,30).
Schwartzova jednačina:
0,55 (F) x TV (cm)
KrCl (ml/min) = ───────────── (5)
S-kreatinin (mg/dl)
Counahan-Barrattova jednačina:
0,43 (F) x TV (cm)
KrCl (ml/min) = ───────────── (6)
S-kreatinin (mg/dl)
TV-telesna visina deteta;
S-kreatinin-koncentracija serumskog kreatinina;
F-faktor
- za novorođenčad i dojenčad F=0,45 ;
-deca 1-12 godina F=0,55 ;
-adolescenti F=0,70
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
14
3. CILJ RADA
Cilj ovog rada je poređenje klasičnog klirensa kreatinina sa procenjenom GFR
(eGFR) izračunatom pomoću MDRD jednačine, i kako će se upotreba ove dve različite
metodologije odraziti na klasifikaciju bubrežnih bolesti.
Specifični ciljevi ovog rada su:
1. Odrediti koncentraciju kreatinina u serumu kompenzovanom
Jaffeovom metodom u istim uzorcima
2. Izmeriti koncentraciju kreatinina u 24-časovnom urinu u svim
uzorcima i izračunati klirens kreatinina
3. Primeniti rezultate serumskog kreatinina za procenu GFR (eGFR)
prema MDRD jednačini
4. Uporediti vrednosti klirensa kreatinina i eGFR na istim uzorcima
5. Klasifikovati pacijente prema fiziološkim i patološkim vrednostima
u stadijume HBB
6. Utvrditi postoji li odstupanje između klirensa kreatinina dobijenog
standardnim putem sa eGFR dobijenog pomoću empirijske formule
3.1. Materijal i metode
Istraživanje je sprovedeno u okviru biohemijske laboratorije Doma zdravlja u
Bijeljini (Republika Srpska), korišteni su podaci iz postojeće baze podataka. Istraživanje je
obuhvatilo 74 pacijenata, kod kojih su urađene sledeće analize: koncentracija kreatinina u
serumu, koncentracija kreatinina u 24-časovnom urinu, diureza, klirens kreatinina, eGFR.
Grupu čine 43 žene i 31 muškarac starosti od 25 do 85 godina. Pored pola pacijenata koji
je neophodan za proračun eGFR, od ispitivanih pacijenata su uzeti i ostali podaci potrebni
za ovaj proračun a to su starost i rasna pripadnost.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
15
3.2 Metoda određivanja kreatinina u serumu
U uzorcima seruma kreatinin je određivan kinetičkom Jaffeovom metodom na
automatskom biohemijskom analizatoru Cobas c311. Kinetička Jaffe-ova reakcija se
zasniva na reakciji kreatinina sa pikrinskom kiselinom u baznoj sredini pri čemu nastaje
narandžasto obojeni kompleks čija je koncentracija proporcionalna koncentraciji kreatinina
u serumu. Interferencije nekreatininskih hromogena pre svega proteina su korigovane
oduzimanjem faktora korelacije koji je u ovom slučaju bio -26 µmol/L (B= -26 µmol/L),
pri čemu su dobijene niže vrednosti kreatinina. Rezultati su izraženi u µmol/L.
Veličina uzorka:10 µL
Čuvanje uzorka: 7 dana na temperaturi +4°C, za duže čuvanje preporučuje se -20°C
Referentne vrednosti: M 62-106 µmol/L ; Ž 40-80 µmol/L
3.3 Metoda određivanja kreatinina u urinu
Kreatinin u 24-časovnom urinu određivan je na istom analitičkom sastavu,
kinetičkom Jaffeovom metodom sa alkalnim pikratom, sa orginalnim reagensima uz
razblaženje urina 1:10 fiziološkim rastvorom. S tim da je neophodno obratiti pažnju na
način sakupljanja 24-časovnog urina zato što je upavo to najčešći izvor grešaka pri
određivanju same koncentracije kreatinina u 24h urinu a samim tim i procene GFR ,
odnosno proračuna klirensa kreatinina.
Tako da je neophodno pre početka sakupljanja urina (npr.u 7 ujutro) potpuno isprazniti
mokraćnu bešiku, a zatim sakupljati sve porcije urina u određenom vremenskom periodu
(npr. 24h) uključujući i poslednju (u 7h narednog jutra) u predviđenu bocu za takve uzorke
u kojoj se nalazi odgovarajući konzervans. Neophodno je izmešati sve porcije urina, i
izmeriti zapreminu urina (diurezu), koja je takođe vrlo bitna za proračun klirensa
kreatinina, i zbog toga je poželjna preciznost ovih procedura jer od njih zavise određeni
laboratorijski rezultati. Uzorci urina su čuvani u frižideru na temperaturi od +4-8°C.
Čuvanje uzorka: 2-3 dana na temperaturi + 25°C, 6 dana na temperaturi +4-8°C
Referentne vrednosti: M 7-14 mmol/24h ; Ž 9-21 mmol/24h
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
16
3.4. Određivanje klirensa kreatinina
Klirens kreatinina je izračunat prema jednačini:
UKr x V (ml/24h) 1,73
Klirens kreatinina (ml/min/1,73 m2) = ─────────────── x ────
SKr x t (1440min) A
Klirens kreatinina je izražen u ml/min/1,73 m2; UKr-je koncentracija kreatinina u
urinu izražena u mmol/L (24h) ; SKr-je koncentracija kreatinina u serumu izražena u
µmol/L; V- je zapremina 24-časovnog urina izražena u ml; A-je površina tela pacijenta
izražena u m2; 1,73-prosečna površina tela.
3.5.Procena brzine glomerularne filtracije (eGFR) pomoću
MDRD jednačine
Rezultati za procenu brzine glomerularne filtracije (eGFR) su dobijeni aplikacijom
na računar u programu Excel, pri čemu su korišteni podaci serumskog kreatinina, pola i
godina starosti pacijenata.
eGFR = 175 x [standardizovan SKr]-1,154
x [dob]-0,203
x [F] x [1,210]crnac
Gde je SKr-koncentracija serumskog kreatinina; dob-godine starosti pacijenata;
F-faktor koji zavisi od pola (za žene F=0,742; za muškarce F=1); i 1,210 ukoliko
je pacijent crnac tj.druga rasa
Rezultati za eGFR su izraženi u ml/min/1,73 m2
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
17
4. REZULTATI I DISKUSIJA
Rezultati biohemijskih parametara 74 pacijenta koji su obrađivani u ovoj studiji
posmatrani su prema godinama starosti i polu. Na grafikonu 1. prikazana je podela
pacijenata prema polu, pri čemu se vidi da su veći deo bile osobe ženskog pola.
Grafikon 1. Podela ukupnog broja pacijenata prema polu
42%
58%
Podela pacijenata prema polu
Muški pol Ženski pol
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
18
4.1. Frekvenca pacijenata po dekadama
Tabela 2. Podela pacijenata prema dekadama starosti i polu
Godine starosti Ženski pol Muški pol Total
25-35 5 2 7
35-45 9 4 13
45-55 9 6 15
55-65 8 7 15
65-75 8 9 17
75-85 4 3 7
Total 43 31 74
Grafikon 2. Prikaz pacijenata po dekadama starosti i polu
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75-85
Ukupan broj pacijenata po dekadama starosti i polu
Broj pacijenata (M)
Broj pacijenata (Ž)
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
19
4.2. Vrednosti serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i
kreatinina u urinu
Tabela 3. Prikaz pacijenata po godinama starosti i vrednostima serumskog kreatinina,
MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u urinu
Godine
starosti X ± SD
Kreatinina u
serumu
X ± SD
Kreatinina u urinu
X ± SD
MDRD
X ± SD
Klirensa
kreatinina
25-35 64,14 ± 20,90 7,26 ± 3,51 114,78 ± 43,28 130,00 ± 49,09
35-45 84,61 ± 26,81 11,09 ± 2,67 77,00 ± 18,56 157,23 ± 30,56
45-55 94,66 ± 60,03 8,95 ± 1,68 79,3 ± 29,43 135,46 ± 51,16
55-65 126,80 ± 105,37 8,82 ± 2,02 63,36 ± 30,05 109,73 ± 47,86
65-75 157,76 ± 181,45 8,95 ± 3,90 58,60 ± 36,89 94,41 ± 47,15
75-85 139,57 ± 49,87 6,57 ± 2,46 43,00 ± 22,36 57,28 ± 19,56
Grafikon 3. Poređenje serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u
24h urinu prema godinama starosti
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75-85
Poređenje serumskog kreatinina, MDRD, klirensa
kreatinina i kreatinina u 24h urinu
Serumski kreatinin
MDRD
Klirens kreatinina
Kreatinin u urinu
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
20
Grafikon 3. jasno pokazuje kontinuirano opadanje klirensa kreatinina sa
istovremenim povećanjem koncetracije kreatinina u serumu što znači da funkcija bubrega
opada s povećanjem godina starosti (4).
Takođe na grafikonu se vidi da poređenjem koncetracije serumskog kreatinina koji
raste sa godinama starosti procenjena brzina glomerularne filtracije eGFR (dobijena putem
MDRD jednačine) se smanjuje. S tim da MDRD pokazuje niže vrednosti od klirensa
kreatinina i samim tim pacijente svrstava u druge stadijume HBB.
Ali ipak kada su u pitanju bubrežne bolesti potrebno je povesti računa pogotovo
kod starijih pacijenata koji mogu da imaju normalan kreatinin zbog istodobnog smanjenja
mišićne mase koji može da prikrije značajno smanjenje bubrežne funkcije (25).
Imajući u vidu referentne vrednosti serumskog kreatinina iz grafikona 3 vidimo da
je MDRD jednačina pacijente preciznije smestila u određene grupe HBB nego klirens
kreatinina kome se verovatno može pripisati neadekvatno sakupljanje 24h urina, ali ipak
imajući u vidu ograničenja MDRD jednačine preporučuje se da se vrednosti eGFR manje
od 60 ml/min/1,73 m2 provere klasičnim određivanjem klirensa, i ostalim kliničkim
nalazima što je u saglasnosti sa već objavljenim rezultatima u literaturi (25,26).
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
21
4.3. Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti
Tabela 4. Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti pacijenata
Godine starosti X ± SD
Klirensa kreatinina
X ± SD
MDRD
25-35 130,00 ± 49,09 114,78 ± 43,28
35-45 157,23 ± 30,56 77,00 ± 18,56
45-55 135,46 ± 51,16 79,30 ± 29,43
55-65 109,73 ± 47,86 63,36 ± 30,05
65-75 94,41 ± 47,15 58,60 ± 36,89
75-85 57,28 ± 19,56 43,00 ± 22,36
Grafikon 4. Prikaz godina starosti po dekadama sa vrednostima klirensa kreatinina i
MDRD
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75-85
Poređenje klirensa kreatinina i MDRD
Klirens kreatinina
MDRD
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
22
Iz grafikona 4. se vidi da postoji izvesno odstupanje između ove dve metodologije.
Obe metode imaju ograničenja u svom radu ali i standarde kada se i u kojim slučajevima
primenjuju (25).
Već je rečeno da klirens kreatinina ima svoje nedostatke zbog neadekvatnog i
nepreciznog sakupljanja 24h urina ali i da je u određenim situacijama neophodan u
rutinskoj praksi (25,26).
S druge strane i MDRD jednačina takođe ima ograničenja kada je neophodan 24h
klirens kreatinina da se precizno proceni bubrežna funkcija (21). Ali standardizacijom
kreatinina MDRD jednačina je potpuno primenjiva i vrednost eGFR bi trebala da se izdaje
uz serumski kreatinin da bi se smanjio rizik od loše klasifikacije BB (7,9).
Uzimajući u obzir ograničenja obe metode posebno MDRD jednačine koja daje
niže vrednosti , svaka eGFR manja od 60 ml/min/1,73 m2
upućuje na standardno
određivanje klirensa kreatinina radi provere (7).
Na grafikonu 4. se vidi da brzina glomerularne filtracije opada sa godinama starosti
kao i eGFR, s tim da eGFR ima mnogo niže vrednosti od klirensa i na taj način pacijente
svrstava drugačije u stadijume BB od klirensa.
Zaključno sa ovim primenjivanje eGFR je potpuno opravdano kako za praćenje
visoko-rizičnih grupa tako i za prepoznavanje bubrežne insuficijencije.
Levey i saradnici potvrđuju da je MDRD jednačina potpuna tačna i prihvatljiva,
zato što je njihovim istraživanjem izveštavanje eGFR uz serumski kreatinin dovelo do
prepoznavanja HBB u 22% do 85% slučajeva (8).
Poređenjem klirensa kreatinina i MDRD jednačine (eGFR) na grafiku 4. uočava se
da starosna grupa od 25-35 godina odstupa od ostalih starosnih grupa, a razlog tome je
nedovoljan broj pacijenata u toj grupi koji je bio potreban za statističku obradu i
upoređivanje sa ostalim starosnim grupama koje su imale dovoljan broj pacijenata i
pokazale rezultate koji su slični i u ostalim istraživanjima na ovu temu.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
23
4.4 Korelaciona analiza podataka
Šapiro-Wilk test normalnosti se smatra najboljim testom normalnosti. Preporučuje
za uzorke čiji obim nije veći od 2000. Test statistika je data izrazom:
2
2
yy
yaW
i
ii
Nulta hipoteza ovog testa jeste da je uzorak iz normalne raspodele. Ukoliko je p-
vrednost testa manja od datog praga značajnosti α, tada odbacujemo nultu hipotezu, tj.
smatramo da naši podaci ne odgovaraju normalnoj raspodeli. U suprotnom, ukoliko je p-
vrednost testa veća od α, prihvatamo nultu hipotezu, odnosno zaključujemo da podaci
odgovaraju normalnoj raspodeli.
Korelaciona analiza podrazumeva postupak kojim se utvrđuje pokazatelj jačine
statističke veze među pojavama. Standardna mera jačine statističke veze kod kvantitativnih
varijabli je Pirsonov koeficijent korelacije, dok se kod rang varijabli, ili kod numeričkih
vrednosti koje nemaju normalnu raspodelu, kao mera statistilke povezanosti utvrđuje
najčešće Spirmanov koeficijent korelacije ranga. Spirmanov koeficijent korelacije utvrđuje
se na osnovu izraza:
16
12
2
nn
drs
S obzirom da se na osnovu uzorka procenjuje jačina statističke veze u populaciji u
sledećem koraku se testira značajnost utvrđene vrednosti primenom t - testa. Test veličina
uzvrđuje se na osnovu izraza:
21
2
r
nrt
r – koeficijent korelacije iz uzorka;
n – veličina uzorka
Odluka o značajnosti donosi se upoređenjem izračunate i kritične (teorijske)
vrednosti Studentove distribucije.
Da bi se ispitao oblik distribucija analiziranih podataka primenjeni su Kolmogorov
– Smirnov test i Šapiro-Wilk test. Kako se Šapiro-Wilk testu daje prednost kod manjeg
broja podataka rezultati testa ovog testa dati su u tabeli 5.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
24
Tabela 5. Šapiro-Wilk test normalnosti
Parametri
Test veličina
W
p – vrednost
Klirens kreatinin 0,97891 0,79597
MDRD< 60 0,96416 0,39388
Klirens kreatinin (1) 0,87955 0,00027*
MDRD> 60 0,81659 0,00001*
Serumski kreatinin 0,61053 0,00000*
MDRD< 60 (1) 0,96393 0,38875
Serumski kreatinin (1) 0,91756 0,00395*
MDRD> 60 (1) 0,81659 0,00001*
* p < 0,05- verovatnoća dostignuta testom
Rezultati testa ukazuju da od posmatranih empirijskih distribucija, Klirens
kreatinin, MDRD< 60 i MDRD< 60 (1) imaju normalnu raspodelu, dok ostale distribucije
manje iili više odstupaju od normalnog rasporeda. Na ovakav zaključak ukazuju i grafički
prikazi (histogrami) raspodela posmatranih parametara u odnosu na normalnu
distribuciju (grafikoni 5-12).
Grafikon 5. Distribucija frekvencija Klirens kreatinina u odnosu na normalnu
raspodelu
Histogram
K-S d=,12656, p> .20; Lil l iefors p> .20
Shapiro-Wilk W=,97891, p=,79597
-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160
Klirens kreatinin
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Fre
kve
ncija
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
25
Grafikon 6. Distribucija frekvencija MDRD < 60 u odnosu na normalnu raspodelu
Grafikon 7. Distribucija frekvencija Klirens kreatinina (1) u odnosu na normalnu
raspodelu
Histogram
K-S d=,09848, p> .20; Lil l iefors p> .20
Shapiro-Wilk W=,96416, p=,39388
0 10 20 30 40 50 60
MDRD<60
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fre
kve
ncija
Histogram
K-S d=,18326, p<,15 ; Lil l iefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,87955, p=,00027
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Klirens kreatinin
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Fre
kve
ncija
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
26
Grafikon 8. Distribucija frekvencija MDRD > 60 u odnosu na normalnu raspodelu
Grafikon 9. Distribucija frekvencija Serumskog kreatinina u odnosu na normalnu
raspodelu
Histogram
K-S d=,18522, p<,10 ; Lil l iefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,81659, p=,00001
40 60 80 100 120 140 160 180 200
MDRD>60
0
5
10
15
20
25
Fre
kve
ncija
Histogram
K-S d=,23817, p<,10 ; Lil l iefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,61053, p=,00000
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Serumski kreatinin
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Fre
kve
ncija
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
27
Grafikon 10. Distribucija frekvencija MDRD < 60 (1) u odnosu na normalnu
raspodelu
Grafikon 11. Distribucija frekvencija Serumskog kreatinina (1) u odnosu na
normalnu raspodelu
Histogram
K-S d=,09818, p> .20; Lil l iefors p> .20
Shapiro-Wilk W=,96393, p=,38875
0 10 20 30 40 50 60
MDRD<60
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fre
kve
ncija
Histogram
K-S d=,16858, p<,20 ; Lil l iefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,91756, p=,00395
30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Serumski kreatinin
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Fre
kve
ncija
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
28
Grafikon 12. Distribucija frekvencija MDRD > 60 (1) u odnosu na normalnu
raspodelu
Kako većina posmatranih parametara odstupa od normalne raspodele u cilju
utvrđivanja povezanosti između posmatranih parametara izračunati su Spirmanovi
koeficijenti korelacije i testirana je njihova značajnost.
U tabeli 6. data je korelaciona analiza između Klirens kreatinina i MDRD< 60.
Između ova dva parametra utvrđena je statistički značajna pozitivna veza, odnosno
saglasnost (r=0,832554). Porast, odnosno povećanje vrednosti jednog parametra, usloviće
povećanje drugog posmatranog parametra.
Tabela 6. Spirmanov koeficijent korelacije Klirens kreatinina i MDRD< 60
Spearman Rang korelacija
Označene korelacije imaju značaja na p < ,05000
Variable Klirens kreatinina MDRD ˂ 60
Klirens kreatinina 1,000000 0,832554
MDRD ˂ 60 1,000000
Korelaciona analiza povezanosti Klirens kreatinina (1) i MDRD> 60, pokazuje da
između ova dva parametra ne postoji statistički značajna saglasnost (tabela 7). Izračunata
vrednost Spirmanovog koeficijenta korelacije je niska vrednost i iznosi samo r= 0,047317.
Histogram
K-S d=,18513, p<,10 ; Lil l iefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,81659, p=,00001
40 60 80 100 120 140 160 180 200
MDRD>60
0
5
10
15
20
25
Fre
kve
ncija
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
29
Što znači da u ovom istraživanju MDRD˃60 nije pouzdan, jer nije u dobroj korelaciji sa
vrednostima Klirensa kreatinina što potvrđuje jako nizak koeficijent korelacije.
Tabela 7. Spirmanov koeficijent korelacije Klirens kreatinina (1) i MDRD> 60
Spearman Rang korelacija
Označene korelacije imaju značaja na p < ,05000
Variable Klirens kreatinina (1) MDRD ˃60
Klirens kreatinina(1) 1,000000 0,047317
MDRD ˃ 60 1,000000
Između Serumskog kreatinina i MDRD<60, primenom korelacione analize,
utvrđena je statistički značajna negativna saglasnost (tabela 8). Stepen povezanosti ova dva
parametra je visok i iznosi skoro r= 0,90. Povećanje jednog od parametara (Serumskog
kreatinina) dovodi do smanjenja vrednosti drugog posmatranog parametra (MDRD< 60).
Tabela 8. Spirmanov koeficijent korelacije Serumskog kreatinina i MDRD< 60
Spearman Rang korelacija
Označene korelacije imaju značaja na p < ,05000
Variable Serumski kreatinin MDRD ˂60
Serumski kreatinin 1,000000 -0,895047
MDRD ˂ 60 1,000000
Povezanost slična prethodno navedenoj utvrđena je i između Serumskog kreatinina
(1) i MDRD> 60. Između ova dva parametra postoji statistički značajna negativna veza
(tabela 9). Stepen slaganja iskazan vrednošću Spirmanovog koeficijenta korelacije je nešto
manja nego u prethodnom slučaju (r = 0,809612). I ovde porast vrednosti jednog dovodi do
smanjenja vrednosti drugog parametra.
Tabela 9. Spirmanov koeficijent korelacije Serumskog kreatinina (1) i MDRD> 60
Spearman Rang korelacija
Označene korelacije imaju značaja na p < ,05000
Variable Serumski kreatinin (1) MDRD ˃60
Serumski kreatinin (1) 1,000000 -0,809612
MDRD ˃60 1,000000
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
30
Grafikon 13. Grafički prikaz odnosa kreatinina u serumu i MDRD
Na grafiku 13. je prikazan odnos koncentracije kreatinina u serumu i procenjene
glomerularne filtracije (eGFR) dobijene MDRD jednačinom, pri čemu se vidi da porastom
koncetracije kreatinina u serumu opada eGFR, što je isti slučaj i sa klirensom kreatinina.
Iz ovoga sledi da pri povećanju koncetracije kreatinina u serumu brzina
glomerularne filtacije se smanjuje tj. funkcija bubrega postepeno opada te iz tog razloga
dolazi do nagomilavanja kreatinina u krvi.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0 50 100 150 200 250
Kre
ati
nin
u s
eru
mu
µm
ol/
L
MDRD ml/min/1,73 m2
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
31
4.5. Klasifikacija pacijenata u stadijume HBB na osnovu GFR
Tabela 10. Ukupan broj pacijenata klasifikovan u stadijume HBB prema GFR
Stadijum HBB GFR
ml/min/1,73 m2
Žene Muškarci Ukupan broj
pacijenata
1 ˃90 32 16 48
2 60-89 5 7 12
3 30-59 7 5 12
4 15-29 0 1 1
5 ˂15 0 1 1
Grafikon 14. Frekvenca ukupnog broja pacijenata u stadijume HBB prema GFR
Na grafiku 14. je prikazan ukupan broj pacijenata klasifikovan u stadijume HBB na
osnovu klirensa kreatinina.
0
5
10
15
20
25
30
35
˃ 90 60-89 30-59 15-29 ˂ 15
Bro
j p
aci
jen
ata
GFR ml/min/1,73 m2
Ukupan broj pacijenata klasifikovanih u
stadijume HBB prema GFR
ŽENE
MUŠKARCI
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
32
5. ZAKLJUČAK
1. Iz dobijenih rezultata možemo zaključiti da vrednosti serumskog kreatinina rastu
sa godinama starosti dok GFR opada.
2. Ranim otkrivanjem HBB moguće je smanjiti rizik komplikacija HBB i usporiti
opadanje bubrežne funkcije.
3. Procena brzine glomerularne filtracije (eGFR) pomoću MDRD jednačine je
dovoljno tačna za kliničke svrhe i nije lošija od GFR dobijene na osnovu 24h klirensa
kreatinina.
4. Primenom MDRD jednačine se zaobilaze greške pri sakupljanju 24h urina koje
zbog neadekvatnog i nepreciznog sakupljanja uzorka menjaju rezultate.
5. Statistički ove dve metode nisu u potpunosti uporedive ali su potpuno obe
primenjive. Dobijeni rezultati se uglavnom slažu sa do sada objavljenim literaturnim
podacima na ovu temu, i uzimajući u obzir ograničenja MDRD jednačine, dokazano je da
se kod vrednosti eGFR ˂ 60 ml/min/1,73 m2 mora raditi standardno određivanje klirensa
kreatinina.
6. Kliničkim laboratorijama se preporučuje da uz serumski kreatinin izdaju i
vrednosti eGFR na osnovu kojih bi se pacijent svrstao u jedan od stadijuma BB.
Iako to može biti samo jedan od pokazatelja, kliničarima se skraćuje vreme i
usmerava ih na plan delovanja koji obuhvata druge dijagnostičke procedure za rano
otkrivanje oštećenja bubrežne funkcije i lečenje. A ranim otkrivanjem BB moguće je
sprečiti ili odgoditi dalja oštećenja i povećati uspešnost dejstva terapije.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
33
6. SKRAĆENICE
HBB- hronična bubrežna bolest
BB- bubrežna bolest
GFR- brzina glomerularne filtracije
eGFR- procenjena brzina glomerularne filtracije
NKDEP- nacionalni edukacijski program za bubrežne bolesti IFCC
IDMS- izotop- diluciona masena spektrometrija
HPLC- tečna hromatografija visoke rezolucije
GC-IDMS- gasna hromatografija sa izotop- dilucionom masenom spektrometrijom
LC-IDMS- tečna hromatografija sa izotop- dilucionom masenom spektrometrijom
SRM- standardni referentni materijal
SKr- koncentracija kreatinina u serumu
Ukr- koncentracija kreatinina u 24h urinu
S- serum
U- urin (mokraća)
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
34
7. LITERATURA
1. Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA, Zimmet PZ et al.
Prevalence of kidney damage in Australian adults: The AusDiab kidney study. J Am
Soc Nephrol 2003;14: S131-8.
2. El Nahas AM, Bello AK. Chronic kidney disease: the gloal challenge. Lancet 2005;
365: 331–40.
3. Moeller S, Gioberge S, Brown G. ESRD patients in 2001: global overview of
patients, treatment modalities and development trends. Nephrol Dial Transplant
2002;17: 2071-6.
4. Thomas L, Huber AR. Renal function – estimation of glomerular filtration rate.
Clin Chem Lab Med 2006;44 (11): 1295–302.
5. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease
in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32:S112-9.
6. Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, Stark PC, MacLeod B, Griffith JL et al.
Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause
mortality: a pooled analysis of community-based studies. J Am Soc Nephrol 2004;15:
1307-15.
7. National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification, and ratification. Am J Kidney Dis
2002;39Suppl 1:S1–266.
8. Levey AS, Stevens LA, Hostetter T. Automatic reporting of estimated glomerular
filtration rate: just what the doctor ordered. Clin Chem 2006; 52: 2188-93.
9. Wuyts B, Bernard D, Van Der Noortgate N i sur. Reevaluation of formulas for
predicting creatinine clearance in adults and children, using compensated creatinine
methods. Clin Chem 2003;49:1011–14.
10. Burtis, Carl A., i Edward R. Ashwood. Tietz Textbook of Clinical Chemistry.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994.
11. Majkić-Singh N. Medicinska biohemija. Beograd: Društvo medicinskih
biohemičara Srbije, 2006; 17: 396.
12. Thomas L. Creatinine. In: Thomas L, editor. Clinical laboratory diagnostics.
Frankfurt: TH Books, 1998: 366–74.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
35
13. Lo SC, Tsai KS. Glucose interference in Jaffe creatinine method: effect of calcium
from peritoneal dialysate. Clin Chem 1994; 40: 2326–7.
14. Koumantakis G, Wyndham L. Fluorescein interference with urinary creatinine and
protein measurements (Letter). Clin Chem 1991; 37: 1799.
15. Crocker H, Shephard MD, White GH. Evaluation of an enzymatic method for
determining creatinine in plasma. J Clin Pathol 1988: 41; 576-81.
16. Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator of glomerular
filtration rate? Clin Chem 2002;48:699–707.
17. Mauro Panteghini, Gary L.Myers, W. Greg Miller, Neil Greenberg. »The
importance of metrological traceability on the validity of creatinine measurement as an
index of renal function.« Clin Chem Lab Med, 2006: 1187-1192.
18. Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, et al.
Recommendarions for improving serum creatinine measurement: a report from the
laboratory working group of the National Kidney Disease Education program. Clin
Chem 2006; 52: 5–18
19. Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, et al. Expressing the Modification of Diet
in Renal Disease study equation for estimating glomerular filtration rate with
standardized serum creatinine values. Clin Chem 2007;53:766–72.
20. May, W.; Parris, R.; Beck, C.; Fassett, J.; Greenberg, R.; Guenther, F.; Kramer, G..;
Wise, S.; Gills, T.; Colbert, J.; Gettings, R.; MacDonald, B.; Definitions of Terms and
Modes Used at NIST for Value-Assignment of Reference Materials for Chemical
Measurements; NIST Special Publication 260-136, U.S. Government Printing Office,
Gaithersburg, MD; 2000.
21. Wuyts B, Bernard D, Van Der Noortgate N i sur. Reevaluation of formulas for
predicting creatinine clearance in adults and children, using compensated creatinine
methods. Clin Chem 2003;49:1011–14.
22. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal funtion:
new insights into old concepts. Clin Chem 1992;38:1933-53.
23. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Green T, Rogers N, Roth D. A more accurate
method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction
equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med
1999;130:461–70.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
36
24. Vrkić. »Procjena brzine glomerularne filtracije i mjerenje proteinurije i
albuminurije.« Medix, , Nada br. 74 (2008): 9-15.
25. Sherry Woodhouse, MD, FCAP, FASCP; Wayne Batten, FSMT; Helen
Hendrick, FSMT; Paul Allen Malek, MD, FCAP, FASCP. The Glomerular
Filtration Rate: An Important Test for Diagnosis, Staging, and Treatment of Chronic
Kidney Disease. Lab Med. 2006;37(4):244-247.
26. Lalić N. Ispitivanje funkcije bubrega. (slajdovi sa predavanja, pdf fajl)
27. Rainey PM. Automatic reporting of estimated glomerular filtration rate – jumping
the gun? Clin Chem 2006; 52: 2184–7.
28. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephrone 1976;16:31–41.
29. Cirillo M, Anastasio P, De Santo NG. Relationship of gender, age and body mass
index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1791–
8.
30. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of
glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine.
Pediatrics 1976;58:259-63.
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
37
FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD
KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA
Redni broj:
RBR
Identifikacioni broj:
IBR
Tip dokumentacije: Monografska dokumentacija
TD
Tip zapisa: Tekstualni štampani materijal
TZ
Vrsta rada: Diplomski rad
VR
Autor: Nataša Smiljanić
AU
Mentor: Prof. dr Nataša Lalić,
MN red. prof. Farmaceutski fakultet, Novi Sad
Naslov rada: Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u
proceni brzine glomerularne filtracije
NR
Jezik publikacije: Srpski (latinica)
JP
Jezik izvoda: Srpski (latinica)
JI Zemlja publikovanja: Srbija
ZP
Uže geografsko područje: Republika Srbija, AP Vojvodina
UGP
Godina: 2016.
GO Izdavač: Autorski reprint
IZ
Mesto i adresa: Farmaceutski fakultet, Novi Sad
MA
Fizički opis rada: Poglavlja 7; strana 36; lit. citata 30; tabela 10; slika 2;
FO grafikona 14; jednačina 6.
Naučna oblast: Farmacija-Medicinska biohemija
NO
Naučna disciplina: Klinička biohemija
ND
Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR
38
Predmetna odrednica / Ključne reči:
PO Serumski kreatinin; Klirens kreatinina; MDRD
UDK:
Čuva se: Farmaceutski fakultet, Novi Sad
ČU biblioteka
21.000 Novi Sad, Trg mladenaca 5
Važna napomena: Nema
VN Datum prihvatanja teme od strane NN veća: 29.02.2016.
DP Datum odbrane:
DO
Članovi komisije:
(Naučni stepen / ime i prezime / zvanje / fakultet)
KO
Predsednik: dr Mirka Ilić, redovni profesor Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad
Član: dr Srđan Stojanović, vanredni profesor Farmaceutskog fakulteta , Novi Sad
Član: dr Nataša Lalić, redovni profesor Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad, mentor