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Rev. Col. Anest 13: 321, 1985
PRIMER PREMIO "LUIS CEREZO"
SCARE 1985
EVALUACIÓN DEL DOLOR: ADAPTACIÓN DEL CUESTIONARIO DE McGILL
Pedro F. Bejarano R. M.D.* Ruby Osorio Noriega, Ps.**
Martha Lucía Rodríguez G., Ps.*** Gloria María Berrío A., Ps.****
Resumen
El mayor problema en el entendimiento y tratamiento del fenómeno doloroso es la evaluación y calificación objetiva de los mecanismos implicados en su manifestación clínica. Teniendo en cuenta el creciente interés por el tratamiento del Dolor en nuestro país durante los últimos años, se programó esta investigación con el fin de adaptar y validar en nuestro idioma el Cuestionario de Dolor
Departamento de Anestesiología y Clínica de Dolor, Centro Médico de los Ancles, Fundación Santa Fé de Bogotá.
Psicóloga, Departamento de Psicología, Universidad Católica de Colombia.
Psicóloga, Departamento de Psicología, Universidad Católica de Colombia.
Psicóloga y Coordinadora Académica del Departamento de Psicología Universidad Catól ica de Colombia.
Trabajo Presentado al X V I Congreso, Bogotá, Sept. 1985.
de McGill, probablemente el instrumento más utilizado actualmente en la evaluación del paciente con Dolor, y brindar así un elemento clave para el progreso del estudio y tratamiento del problema doloro en Colombia. Después de describir las características de este cuestionario dentro del marco teórico de los diversos tipos de test para la evaluación del Dolor, se describen las cuatro fases del desarrollo de esta investigación. Las dos primeras fases buscaban la validación de la traducción del instrumento y una prueba de funcionalidad en sujetos de distintas clases socioeconómicas y de nivel educativo. Las Fases Tres y Cuatro determinaron el ordenamiento óptimo de las palabras en sus distintos grupos y dimensiones, así como la determinación de la calificación de la prueba. Para la última fase se seleccionaron 300 sujetos discriminados con base en el tipo de Dolor sufrido (crónico o agudo) y su nivel Socioeconómico. Se obtuvo un coeficiente de reproductibilidad con un criterio del 80°/o lo cual es aceptado en estas pruebas.
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Como resultado final se presenta la prueba adaptada y validad con sus sistemas de calificación, presentación e instrucciones apropiadas.
El fenómeno del Dolor comprende mecanismos que detectan estímulos potencial-mente dañinos (nocicepción) y mecanismos de adaptación tanto a nivel Psicológico como social (1). Los mecanismos nociceptívos son procesos neurales de transmisión nerviosa relacionados con un sistema de vías aferentes que transmiten los impulsos del medio externo mediante la activación secuencial de cinco estructuras (2): Receptores Periféricos, Raíces Dorsales y Ganglios, Astas posteriores Medulares, Sistemas ascendentes y Corteza Cerebral, cuyas descripciones se apartan de los objetivos del presente escrito. En las interconexiones de estas estructuras se forman estaciones de Integración Nerviosa que son moduladas por Sistemas Eferentes provenientes de estructuras superiores del Sistema Nervioso Central (3), cuyo conocimiento ha marcado los principales descubrimientos en el avance de la comprensión de los procesos del Dolor: Al l í es donde se codifica la información, y por así decirlo se da la entrada a la Percepción Dolorosa.
Las Observaciones Clínicas se han tratado de explicar con base en intrincados mecanismos de interacción neuronal de estas zonas y a partir de ellos se han diseñado modelos de evaluación clínica del Dolor, como es el caso de la Teoría de la Compuerta propuesta por Wall y Melzack en 1965 (4) la cual se relaciona conceptualmente con el diseño del Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ (5), uno de los instrumentos más utilizados actualmente en la evaluación del Dolor.
Teniendo en cuenta que el Dolor ha sido definido como una "experiencia sensorial o emocional desagradable relacionada con da-. ño tisúlar actual o potencial, o descritas en términos de éste" (6), hay que diferenciar el termino Dolor del término Conducta Dolo-rosa, el cual ha sido definido como "la tendencia a presentar el Dolor como síntoma en
una situación clínica determinada" (7). Esta distinción es importante debido a que un gran número de factores Psicológicos y sociales influyen en la percepción del individuo acerca de su experiencia dolorosa, dificultando así mismo la evaluación correcta de sus manifestaciones. Aquí está radicado el conflicto fundamental del Clínico que se enfrenta al problema del Dolor, y de su correcta evaluación dependerá el pronóstico y resultados del tratamiento (8). Lo anterior justifica plenamente la necesidad de hacer un breve recuento de algunos métodos utilizados para la evalacuión del paciente con Dolor, naturalmente focalizando la atención en la descripción del Cuestionario de McGill.
La Evaluación del Dolor.
El comportamiento del Dolor se puede considerar bajo tres aspectos: Conductual, Subjetivo-verbal y Autónomo; ellos se deben evaluar en forma detallada para una correcta calificación del Dolor.
En el nivel Conductual, los métodos más comunes para la evaluación son la entrevista, las técnicas de observación y autoobserva-ción, y los instrumentos electromecánicos (aparatos para medición y registro continuo de la actividad muscular, por ejemplo). Para la evaluación del comportamiento motor manifiesto se utilizan los métodos de registro de observación directa por parte de otras personas, y para ello se emplean categorías taxonómicas de la Conducta del Dolor. Dentro de estas categorías se encuentra por ejemplo, la denominada Escala de la Conducta Dolo-rosa de la Universidad de Alabama (UAB Pain Behavior Scale) (9).
Al considerar el nivel Subjetivo (verbal) hay que hablar de procesos cognoscitivos en los cuales se ha estudiado el rol de la sugestión y las instrucciones en la percepción del Dolor. Tradicionalmente el reporte verbal del Dolor se ha evaluado utilizando escalas de clasificación descriptivas, como la Escala Visual Análoga (VAS) en donde las ventajas
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Dolor: Evaluación, descriptores, cuestionario
son su sensibilidad, simplicidad, reproducti-bilidad y universalidad para que el paciente exprese la severidad de su Dolor (10), a pesar de que todas las medidas tienen fuentes potenciales de error y en esto la VAS no es la excepción, a esta categoría pertenece el MPQ que será descrito más adelante (11).
La tercera categoría utilizada para la evaluación del comportamiento se relaciona con la medición de disntintas respuestas fisiológicas al Dolor, como es el registro continuo de las variaciones de la frecuencia cardíaca, las respuestas de cambio de temperatura y conducción de la piel, los cuales se analizan en correlación con la frecuencia e intensidad informada por el paciente acerca de su Dolor.
Estudios psicométricos en la evaluación del Dolor.
De todos los instrumentos psicométricos, el Inventario Multifásico de Personalidad de la Universidad de Minnessotta (MMPI) ha sido la prueba más popular en los estudios de los pacientes con Dolor Crónico. Las investigaciones que se han realizado con el MMPI han sido dirigidas a tres aplicaciones: Descriptiva, Diagnóstica y Predictiva del tratamiento.
A nivel descriptivo la atención se ha concentrado en clasificar los pacientes de acuerdo a las características de personalidad, tal es el caso de Sternbach, quien considera que el paciente con Dolor "sufre y desea obtener alivio" originando patrones de personalidad clasificables en cuatro tipos definidos con base en el MMPI por la existencia en ellas de uno de los cuatro patrones predominantes: Hipocondríasis (Hs), Depresión Reactiva (D), Reacciones de Somatización (H¡) y Reacción Manipulativa (Dp), (13).
A nivel Diagnóstico sus aplicaciones son más limitadas, y están orientadas más que todo a distinguir entre los pacientes que tienen una base orgánica clara para su Dolor, de aquellos en quienes el dolor es aparentemente de origen funcional. La subescala del
MMPI que ha sido má usada para propósitos de diferenciación del Dolor Orgánico y el Funcional es la escala de Dolor Lumbar (1 b). En un estudio realizado por Thussima y Towne se encontró sin embargo que no existen diferencias significativas entre pacientes funcionales y orgánicos en esta escala, lo cual sugiere que su utilización clínica es altamente cuestionable (14).
En cuanto a las aplicaciones predictivas sobre los resultados de un tratamiento dado los estudios han sido alentadores. En un estudio llevado a cabo por Strassberg y Colaboradores en donde los pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo al programa de tratamiento (analgésicos o tratamiento Psiquiátrico) se hallaron diferencias sustanciales del MMPI en pacientes con Dolor de una sola parte del cuerpo comparado con aquellos que se quejaban de dolores múltiples. También se encontraron diferencias respecto al sexo del paciente y tipo de Dolor (por ejemplo: cabeza versus espalda), sin embargo las diferencias clínicas observadas en el MMPI son muy discutidas actualmente, aunque los resultados de esta y otras investigaciones demuestran el alto valor de MMPI como un instrumento clínico y de investigac-ción. (15)
Otro inventario que se ha utilizado es el de la Personalidad de Eysenck (EPI, Eysenck Personality Inventory), con el fin de evaluar las relaciones entre Dolor crónico y las dimensiones de Personalidad (Neuróticismo y Extraversión) definidas por ese Autor en 1960(16).
Aparte de las pruebas de personalidad, se han desarrollado otros instrumentos Psicométricos, como el diseñado para evaluar los factores Psicosociales, los cuales son considerados importantes en la exacerbación y perpetuación del Dolor Crónico. Para esto, San-ders y Webster desarrollaron el inventario Psicosocial del Dolor (PSPI, Psicosocial Pain Inventory) (17), obtenido de una muestra grande de pacientes con Dolor Crónico en donde se encontró que aquellos con puntajes
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altos del PSPI manifestaban exageradamente sus síntomas durante el examen físico, aunque no mostraban la menor evidencia de una base orgánica para el Dolor.
Las Escalas de Clasificación, y especialmente la VAS, miden solamente la dimensión Intensidad de un fenómeno perceptual que es multidimensional; es por esto que los investigadores en el campo del Dolor han prestado mayores esfuerzos al desarrollo de medidas del reporte perceptual que evalúan los aspectos multidimensionales de medidas del reporte perceptual que evalúan los aspectos multidimensionales del Dolor de una manera válida y confiable. A este respecto, debido al rápido desarrollo de la Fisiología sensorial y de la Psicofisiología, el Concepto del Dolor se amplió hasta considerarlo un área del dominio de los procesos afectivos y moti-vacionales. Bajo esta concepción se desarrolló el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) elaborado por Melzack en 1972 (12), siendo la medida del reporte de Dolor que más se tiene en cuenta para los estudios de investigación y tratamiento del Dolor Crónico. Esta prueba comprende una serie de adjetivos descriptores del Dolor encontrados capaces de servir como índices para la clasificación de las dimensiones del Dolor en tres tipos: Sensorial, Afectiva y Evaluativa.
El diseño del MPQ necesitó de varias etapas de investigación progresiva durante algunos años de trabajo continuo logrando clasificar los Descriptores del Dolor (las palabras utilizadas por los pacientes para sus reportes) en cuatro categorías que fueron anteriormente citadas (Anexo 1), y cuyas características se resumen a continuación:
a) Una Dimensión SENSORIAL que describe el dolor en términos de las propiedades Térmica, Temporal, Espacial y de Presión (subcategorías 1 a 10).
b) Una Dimensión AFECTIVA que describe el Dolor en términos del estrés asociado al temor, emociones y propiedades autónomas (subcat. 11 a 1 5).
c) Una dimensión EVALUATIVA, que describe los aspectos subjetivos de la experiencia total del Dolor (subcategoría 16).
d) La categoría denominada MISCELÁNEA que se compone de palabras utilizadas por los pacientes en escasas ocasiones, pero que indican la descripción adecuada de algunos tipos de dolor (subcategorías 17 a 20).
Además de la lista de los descriptores del Dolor, el cuestionario cuenta con un dibujo del cuerpo humano que muestra la distribución espacial del Dolor y algunas preguntas relacionadas con los síntomas que acompañan al Dolor (insomnio anorexia, etc.).
Las tres medidas principales que se pueden obtener del MPQ son: 1) El índice de Clasificación del Dolor (Pain Rating Index, PRI) basado en los valores obtenidos numéricamente por el orden de las palabras escogidas en cada grupo, 2) Cantidad de Palabras Seleccionadas (Number of Words Chosen, NWC), y 3) La Intensidad del Dolor Actual (Present Pain Intensity, PPI) clasificada de 1 a 5 de acuerdo con las palabras que se seleccionaron como indicadoras de la intensidad del Dolor total en el momento de la aplicación del cuestionario (18).
La efectividad de la aproximación Multi-modal y Multidimensional del Cuestionario de McGill como instrumento evaluativo se ha demostrado en más de 60 artículos publicados después de su aparición (5), pero a pesar de todas sus ventajas y cualidades, Melzack opina que esta prueba está desarrollándose aún, razón por la cual promueve el desarrollo de futuras investigaciones.
El Estudio
Teniendo en cuenta el creciente interés desarrollado en Colombia durante los últimos años por el estudio del Dolor, y la importancia de la evaluación adecuada como base para un tratamiento racional, se planteó este proyecto con el fin de traducir, adecuar y finalmente validar en nuestro idioma el Cuestionario de McGill mediante un estudio descriptivo de carácter Psicométrico.
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Dolor: Evaluación, descriptores, cuestionario
Materiales, Métodos y Resultados.
Utilizando como instrumento base el MPQ, se adaptó y validó la prueba mediante la utilización del cuestionario en 404 sujetos distribuidos en grupos de acuerdo a las cuatro fases del estudio:
FASE 1: Traducción e índice de Reconocimiento de las Palabras.
Después de obtener la traducción al Español de los 20 subgrupos de palabras, realizada por tres jueces de habla Hispana con criterios independientes (Un Lingüista, un Psicólogo y un Médico, todos con entrenamiento en un país de habla Inglesa), se seleccionó un grupo de 24 sujetos, 12 hombres y 12 mujeres, distribuidos en grupos de 8 para cada nivel socioeconómico (medio, medio-alto y medio-bajo), y seis para cada una de las categorías educativas estándar (analfabeta a tercero de primaria, cuarto de primaria asegundo de Bachillerato, tercero a sexto de Bachillerato, y Universidad a Profesional).
A dicho grupo se le presentaron dos tareas: la primera en la cual ante la presentación oral de cada palabra el sujeto indicaba si reconocía o no su significado, y la segunda, en la cual el sujeto escogía de un grupo de palabras la que más se adecuaba para describir un tipo específico de Dolor. A partir de los resultados de esta prueba se seleccionaron las palabras que fueron reconocidas por más del 95°/o de los sujetos, conformando una lista de 74 palabras que aparecen en el anexo No. 2.
FASE 2: Prueba de Funcionalidad del Instrumento.
Con el fin de observar en una población similar a la de la aplicación final para validación del cuestionario, si las instrucciones y el procedimiento eran claros, se seleccionó una muestra de 30 sujetos discriminados con el mismo método de la Fase 1 a los cuales se aplicó el Cuestionario integrado por la versión adaptada del MPQ con las 74 palabras
resultantes de la fase anterior más el dibujo del cuerpo humano para identificación topográfica del Dolor, y otras preguntas asociadas a la sintomatología Dolorosa y a los requerimientos de la Investigación. Para ello, el investigador encargado de la aplicación fue el mismo en todas las ocasiones y llevó un registro anecdótico de lo sucedido.
Como resultado de esta fase se comprobó la claridad y eficiencia de las instrucciones del cuestionario, resultando mediante pequeñas modificaciones el test presentado en el anexo No. 3.
FASE 3: Ordenamiento de las palabras.
El objetivo de esta fase fue el organizar las palabras de cada subgrupo de acuerdo con la magnitud del Dolor descrito. En esta fase se seleccionaron 50 personas entre médicos y demás profesionales que estaban directamente relacionados con el tema del Dolor, ya sea crónico o agudo. La tarea consistió en lo siguiente: para cada uno de los grupos de palabras en las cuatro dimensiones del cuestionario (sensorial, afectivo, evaluativo y miscelánea) la persona debía llevar a cabo dos tareas. Primero, ordenar las palabras de menor a mayor en términos de la "Cantidad o Cualidad" del Dolor que describan. Segundo, cada grupo de palabras se le presentó al sujeto con todas las posibles combinaciones en pares, de manera que debía seleccionar de cada uno aquella palabra que indicaba un Dolor "Más grande o Mayor", corroborando así laconfiabilidad del ordenamiento realizado en la primera parte.
A partir de la ordenación realizada por cada sujeto se produjo una matriz de comparación ítem por Posición (IxP), en donde en cada casilla se informaba el número de veces que el Ítem 1 fue escogido en primero, segundo u otro lugar (ver tabla 1). De estos datos se obtuvo un ordenamiento para cada grupo de palabras. Los datos obtenidos en la segunda parte fueron comparados mediante matrices ítem por ítem (Ixl), en donde cada casilla informaba el número de veces (proporción) que un Ítem dominó o fue escogido
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Dolor: Evaluación, descriptores, cuestionario
ordenamiento en nuestro estudio debimos eliminar algunas palabras que habiendo recibido buenos índices de reconocimiento en la Fase 1, no fueron ordenadas en forma comparable dentro de los grupos respectivos, por lo tanto asumimos que siendo fuentes de confusión debían ser eliminadas del cuestionario.
En la última fase del estudio realizamos adicionalmente un análisis de la validez dis-criminativa del cuestionario para diferenciar el Dolor Agudo del Crónico en la misma forma que Reading (19) y Burén y Kleinkneck (20). En pruebas comparativas entre estos dos grupos los mencionados autores encontraron una definitiva tendencia de los pacientes con Dolor Agudo a utilizar principalmente los descriptores Sensoriales en sus reportes de Dolor, al contrario de los pacientes con Dolor Crónico, en quienes la utilización de los descriptores afectivos y evaluativos fue mayor. Los resultados de esta prueba con nuestro estudio son reportados en la Tabla No. 6 y a pesar de que muestran esas mismas diferencias (corroborando la estructura correcta de la adaptación) no alcanzaron los niveles de significancia estadística muy probablemente debido a que en nuestra muestra fueron utilizados sujetos con diversos tipos de patología, mientras que en los citados estudios sólo se analizó un tipo específico de Dolor (Agudo: episiotomía, Crónico: Desmi-norrea).
El Instrumento, Cuestionario McGill de Dolor, que resultó de la presente investigación es más corto que el original y contiene cambios efectuados en el orden de algunas palabras dentro de ciertos grupos, modificaciones que se pueden explicar como diferencias en la conceptualización de los objetivos descriptores del Dolor en Canadá (lugar
donde se desarrolló la investigación original) y en Colombia. Adicionalmente, en el proceso de validación se encontró que en nuestro medio el significado de algunas palabras se podía conceptualizar en una sola, por ejemplo las palabras "Irradia" y "Extiende" se podían representar por cualquiera de ellas.
La corroboración de los hallazgos y resultados de este estudio deben continuar en nuestro medio para analizar los alcances pre-díctivos y evaluativos de la prueba, mediante trabajos en los que preferentemente se analice como variable independiente el cuestionario obtenido.
Lo anterior nos conduce a afirmar que el Dolor es influido en forma importante por el componente cultural, como ya ha sido demostrado para la parte comportamental, cognoscitiva y autónoma.
Respecto a la aplicación de esta nueva versión del Cuestionario de McGill no sobra recomendar que al usarla se tenga en cuenta que esta ha sido modificada, y ante ella se debe asumir una posición crítica que permita hacer una observación cualitativa de la descripción del paciente, y no solamente la interpretación numérica de los resultados.
Una de las grandes ventajas de este cuestionario es que además de ser un instrumento de amplia aceptación y comprobación en los medios clínicos e investigativos sobre el Dolor, posee adjetivos que ayudan a vencer las barreras del lenguaje existentes en la población general durante situaciones de reporte libre. Este punto es de inmensa importancia en nuestro medio, ya que las variaciones del lenguaje utilizadas en los niveles socioeconómicos extremos y en regiones apartadas pueden limitar la correcta evaluación clínica del Dolor.
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CUESTIONARIO McGILL DE DOLOR
Hay tres medidas que se pueden obtener del Cuestionario McGill de Dolor, pero la más importante es el índice de Clasificación del Dolor o índice de Dolor:
1. El índice de Dolor (ID) está basado en los valores de las categorías de las palabras. Se obtiene teniendo en cuenta las palabras que el sujeto selecciona como descriptores de su dolor en cada grupo y sumando los valores de estas palabras de acuerdo al orden que tienen el grupo a que pertenecen.
Por ejemplo: — Que tiembla — Que pulsa
• — Que vibra — Que martilla
a. b. c. d. e. f.
Sensorial Afectivo Evaluativo Miscelánea Sensorial Miscelánea Afec- Ev. Miscelánea Total
(S) (A) (E) (MS) (MAE) (MT)
(1-10) (11 - 15) ( 16 ) (17-19) ( 20 ) (17 - 20)
Además del índice total de dolor: - índice Total (IT) (1 -20)
Las otras dos medidas que se pueden obtener con este Cuestionario son:
1. La Cantidad de Palabras Seleccionadas: Que se obtiene sumando el total de las palabras que el sujeto selecciona como descriptores de su dolor.
A este grupo se le da un valor de tres ya que el sujeto seleccionó la palabra, Que Vibra, la cual ocupa el puesto tres en el grupo 1.
Con estos puntajes se pueden obtener índices parciales como:
La Intensidad del Dolor Presente (IDP): que se obtiene teniendo en cuenta la combinación número - palabra que la persona haya seleccionado en el momento de la administración de la prueba.
BIBLIOGRAFÍA
1. Covalt, A: Pain Research: New clues for drug design Surgical Pharmacy, Vol 22: 24 -28 , 1982.
2. Bonica, JJ: Neurophysiologic and patholo-gic aspects of Acuts and Chronic Pain. Arch of Surg. Vol 112: 750-761, June 1977.
3. Kruger, L., üebeskind, J.: Neural Mecha-nisms of Pain. Adv in Pain Research and Therapy Vol 6. Raven Press, 1984.
4. Melzack, R., Wall, P.: Pain Mechanisms: A New Theory Science, Vol 150: 971-978, 1975.
5. Turk, R„ Rudy, T h , Salovey P.: The McGill Pain Questionnaire Reconsidered: confir-ming the factor structure and examining appropriaíB uses. Pain 21 (4): 385 - 397, 1985.
6. IASP Subcomittee on Taxonomy: Pain Terms: A list on definitions and notes of usage. Pain Vol 6: 249-252, 1979.
7. Sternbach, RA.: The Psychology of Pain. Raven Press Ed. New York, 1978.
8. Weisenberg. M.: Understanding Pain Fenc-mena. En: COntribution to Medical Psychology. Rachman E. Editor. Pergamon Press, Oxford 1982.
9. Richard, J., Nepomuceno, C. Riles, M e ta l . : Assesing Pain Behavior: The UAB Pain Be-havior Scale. Pain, Vol 14 (4): 393-398, 1982.
10. Keefe, FJ: Behavioral Assesment and treat-ment of Chronic Pain: Current Status and Future Directions. Jou of Consult Clinical Psychology, Vol 6: 896-911, 1982.
Dolor: Evaluación, descriptores, cuestionario
1 1 . Huskisson EC.: Visual Analogue Scales. En: Pain Measurement and Assesment. Ecflted By Ronald Melzack. Raven Press, New York, 1983.
12. Melzack, R.: The McGill Pain Questionnaire: propieties and methods of clasification. Pain, Vol 1: 277-279, 1975.
13. Sternbach, R.A.: Pain Patienls: Traite and Treatment. Academic Press, New York, 1974.
14. Thusshima, WT., Towne, WS.: Clinical l imi-tation of the Low Back Scale (Ib), Journal of Clinical Psychology. 2: 306-308, 1979.
15. Strassberg, DS., Reimherr, F., Russell, S. et al.: The MMPI and Chronic Pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology 49: 220-228, 1981.
16. Eysenck, H.J.: TheStruclure of Human Per-sonality. Meth Press London, 1960.
17. Sanders, S.N., Webster, J.: An Instrument to measure nurses's knowledge of behavioral methods with Chronic Pain Patienls. Journal of Behav Threpay & Experimental Psychiatry 13: 63-68, 1982.
18. Melzack, R„ Torgeson, W.S.: On the Lan-guage of Pain. Anesthesiology 34: 50-59, 1971.
19. Reading, A.E. : Comparison of the McGill Pain Questionnaire in Chronic and Acule Pain. Pain Vo l . 13 (2): 185-192, 1982.
20. Burén, J.V., Kleinkneck, R.A.: An evalua-tion of the McGill Pain Questionnaire for Use in Dental pain assesment. Pain 6: 23-33, 1979.
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