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Principes de traitement des épilepsies sévères des patients

vivant en institution

Dr Brigitte Ricard MousnierNeurologue

CHU d’AngersColloque PRIOR Epilepsies Sévères

18 décembre 2012

Situation clinique

Population de patients:– Epilepsie sevère– Troubles cognitifs– Troubles psychiatriques– Troubles moteurs , sensoriels

Traitement antiépileptique déjà mis en place

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Objectifs du traitement

• Améliorer la fréquence des crise• Eviter les chutes, les crises généralisées• Amélioration de la qualité de vie : contact,

vigilance, la vie de relation• Ne pas aggraver les troubles du comportement,

l’état de vigilance

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Adaptation du traitement medical

• Dépend du type d’épilepsie• Troubles psychopathologiques associés

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Type de l’épilepsie

Pourquoi est-ce important?Certains syndromes épileptiques ont un spectre de

pharmacosensibilité étroitseuls certains MAE vont être efficacesde nombreux MAE peuvent les aggraver

exemples: Syndrome de Dravet Syndrome des Pointe-Ondes Continues du Sommeil Syndrome de Lennox-Gastaut; Syndrome de Doose ….

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Type d’épilepsiePas toujours bien précisée

→Enfant ayant une encéphalopathie épileptique non étiquetée

–Description des crises actuelles–Aspect de l’EEG–Epilepsie Partielle/ generalisée?–Dans le doute proposer un MAE à large

spectre d’activité

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Description des crises• Prodromes• Mouvements convulsifs des 4 membres ou

localisés• Contraction tonique des 4 membres ou

asymétrique• Chute de la tète, globale• Perte de conscience• Activité automatiques gestuelle• Durée de la crise• Un seul type de crise ou plusieurs?• Intérêt de les filmer++

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Spectre d’activité des mae

Spectre d’activité large actifs sur tous les types de crises

Spectre d’activité étroitactifs sur certaines crises seulementpeuvent en aggraver d’autres

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→Adulte n’a pas eu de bilan dans l’enfance

–Reprendre l’histoire clinique dès le début, la description des crises, leur évolution, les circonstances favorisantes, les différents traitements essayés

–Aspect de l’EEG

–Hypothèse diagnostique ( exemple : Sidonie)

–Enregistrement EEG-VIDEO de 24h siCrises fréquentes, diagnostic douteux,

le comportement le permet9

• Dépend des troubles psychopathologiques associés– Troubles du comportement

• Keppra : ↑ aggressivité• Epitomax prudence : à fortes doses,↑troubles

psychotiques; effet thymoregulateur faibles doses

– Dépression• Keppra , Epitomax : risque de dépression

– Effet positif• Thymoregulateur : Tegretol, Trileptal, Depakine• Antidepresseur et thymorégulateur: Lamictal

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Surveillance du traitement proposé

• Fréquence des crises : carnet de crises++

• Modification du comportement?

• Effets secondaires?

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Effets secondaires somatiques

• Vertiges, flou visuel, diplopie– Tegretol; Trileptal; Lamictal; Vimpat;Dihydan

• Prise de poids– Depakine, Keppra

• Perte de poids– Epitomax, Zonegran, Keppra

• Lithiases urinaires – Epitomax, Zonegran

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Effets secondaires somatiques

• Allergie ( eruption cutanée; reaction generalisée avec fièvre)– Tegretol; Trileptal; Lamictal; Dihydan

• Atteinte du foie;globules blancs,plaquettes– Depakine; Tegretol; Trileptal; Dihydan; Taloxa

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Effets secondaires somatiques

• Risque de fractures– Risque x 2/ population génerale

• Diminution calcium, vitamine D, densité osseuse sous TEGRETOL, GARDENAL, DIHYDAN, DEPAKINE

• Diminution activité physique, exposition solaire– Apport correct en calcium et vitamine D

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Effets secondaires psychiatriques

Depression : keppra; Epitomax; Vimpat

Irritabilité, agressivité: Keppra

Troubles psychotiques : Epitomax, Keppra, Vimpat

Insomnie d’endormissement : Lamictal

Effets positifs:• Lamictal: antidépresseur• Tegretol , Trileptal, Depakine : stabilise l’humeur• Lyrica : anxiolytique

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Devant une aggravation de la fréquence ou de l’intensité des crise

Repérer une cause éventuelleNon prise des mae ( tb digestifs…)Dosage des maePathologie intercurrenteTroubles du sommeil, stress

Modifier le traitementposologie optimale?

mae aggravant? Surtraité, troubles de la vigilance? Remplacer le mae qui s’est avéré être le moins

efficace Eviter de surtraiter

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Association medicamenteuse

• Tenir compte du type d’epilepsie• Profil de tolérance favorable

– TPM + ZNS – TPM+ LEV– ….

• Effet synergique – Depakine +Lamictal

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Encéphalopathies épileptiques comportant des chutes et des CGTC

• Lamictal; Dépakine;( chutes et CG)• intérêt Lamictal+Depakine++

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Traitement de la crise: Buccolam (midazolam)

En ATUPar voie buccaleà partir de 3moisDose : 2,5 mg à 10 mgAgit dans les 10 minEffets secondaires : difficultés respiratoires,

nausées, vomissements, somnolence, confusion, allergie

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Stimulation du nerf vague

Echec des MAECrises avec chutesCI : troubles de la déglutition

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Stimulation du nerf vague

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Implantation sous AGHospitalisation de 48H

Stimulation du nerf vague

• Effet secondaire– Pendant les stimulations

• Toux• Raucité de la voix• Chatouillement de la gorge• Peut aggraver des troubles de déglutition

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Stimulation du nerf vague

• Résultats– 50% de diminution des crises chez 50% des

patients– 90% de dimunution des crises chez 10% des

patients/ crises avec chutes++– Efficacité progressive sur 12 à 18 mois

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Stimulation du nerf vague

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Aimant

Stimulation du nerf vague

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réglages

Gérer les troubles du sommeil

• Désorganisation du sommeil fréquente– Difficultés d’endormissemnt– Nombreux eveils intrasommeil

• Rechercher une cause organique– crises nocturnes– Manifestations douloureuses

• RGO• Douleurs posturales …

– Causes respiratoires , ORL (SAS)

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La mélatonine

• Facilite l’endor missement – Majore le pic physiologique– 1-5 mg au coucher– Une deuxième dose peut etre proposée à 2H– Pas de SDE

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Traitement des troubles psychopathologiques

• Nécessitent une prise en charge spécifique

• L’épilepsie traitée ne contre-indique pas– Un traitement antidépresseur– Un traitement antipsychotique

• Neuroleptiques peuvent être proconvulsivants• Posologie progressive, recherche dose minimum

efficace, éviter un effet trop sédatif

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Conclusions

• Travail d’équipe++• Bonne communication entre les différents

intervenants

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