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Priorisierung medizinischer Leistungen:Ein Weg zu einer bedarfsrechten und
gleichmäßigen Versorgung bei begrenzten Ressourcen ?
Heiner RaspeSeniorprofessur für Bevölkerungsmedizin
Konvent der Krankenhausseelsorge in der EKvWHaus Villigst - 25. Januar 2012
Zur finanziellen Situation der GKV *)
*) GKV = Gesetzliche Krankenversicherung
Kostenexplosion ?Knappheit ?
Werden in der Verteilung des Zuwachses keine Prioritäten gesetzt?
Ausgabenträger 1995 2000 2005 2006 2009 2006/09
Öffentliche Haushalte 19,9 13,6 13,6 13,4 13,7 + 2,2 %
Gesetzliche Krankenversicherung
112,5 123,9 135,9 139,8 160,9 + 15,1 %
Soziale Pflegeversicherung
5,3 16,7 17,9 18,1 20,3 + 12,2 %
Gesetzliche Rentenversicherung
4,4 3,5 3,6 3,6 4,0 + 10,0 %
Gesetzliche Unfallversicherung
3,4 3,7 4,0 4,1 4,5 + 12,5 %
Private Krankenversicherung 14,3 17,6 22,0 22,5 26,0 + 15,6 %
Arbeitgeber 7,8 8,7 10,1 10,4 11,6 + 11,5 %
Private Haushalte/private Organisationen o.E.
19,0 24,7 32,2 33,3 37,5 + 12,6 %
gesamt 186,5 212,4 239,3 245,0 278,3 + 13,6 %
11,6 % BIP
Sinn und Zweck der GKV
ist es, mit diesem Geld ...
eine bedarfsgerechte, gleichmäßige, wirtschaftliche, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende und humane Versorgung ihrer Mitglieder sicher zu stellen.
einen Solidarausgleich zu bewirken: Gesund/krank, Mann/Frau, begütert/ärmer, jung/alt, Single/Familie, kinderlos/kinderreich (“Umverteilung”).
den Einzelnen vor katastrophalen Behandlungkosten zu schützen.
Zur finanziellen Situation der GKV
2009
Land
% GDP
USA 17,3
CH 12,0
F 11,8
D 11,6
D 2009
3400 € / Kopf
70 % aus Sozial-versicherungen
Fazit für Deutschland
Von einer „Kostenexplosion“ kann keine Rede sein.
Die finanziellen Mittel der GKV sind jedoch begrenzt.
Die Mittel sind aber nicht knapp,
und Not sieht anders aus.
Wir sollten uns nicht nur fragen: Woher soll das
viele Geld kommen? Sondern auch: Wofür wollen wir es
ausgeben? Was sind unsere Prioritäten? Und:
Wer soll darüber beraten und entscheiden?
Statt dessen geht bei uns ein Gespenst um ….
Rationierung
„Ration“
W. Pfeiffer: Etymologisches Wörterbuch des Deutschen.München (DTV) 1995
Ration f. ‘zugeteilte Menge, Portion’, Entlehnung (18. Jh.) von gleichbed. frz. ration; vgl. afrz. racion ‘Rechnungsführung und Kasse einer Gruppe von Soldaten’, mfrz. ‘kirchliche Pfründe’, das auf lat. ratio (s. rational), mlat. ‘Pfründe, zugemessener Anteil an nötiger Verpflegung (für Soldaten)’ beruht.
Rationierung und ihre zwei Gesichter
Rationierung: Das systematische Vorenthalten medizinisch indizierter, d.h. wenigstens überwiegend nützlicher (und prinzipiell verfügbarer) medizinischer Leistungen aus Knappheitsgründen, in der Regel mit dem Ziel einer gerechten Zuteilung knapper Ressourcen unter Anerkennung unterschiedlicher Bedarfe
Aber … sind wir hier schon der zunehmenden Ökonomisierung auf den Leim gegangen ?
„Ökonomisierung“ ist die Wahrnehmung, Diskussion und Behandlung von (früher) nicht-ökonomischen Sachverhalten als ökonomische, in ökonomischen Termini, Modellen, Logiken bzw. als ökonomische Größen.
Stadium 1 Begriffswechsel: Arzt – Leistungsanbieter, Patient - Kunde, erster/zweiter Gesundheitsmarkt, …
Stadium 2 Gedankliche Kurzschlüsse
Stadium 3 Alles wird „Gesundheitswirtschaft“ incl. IGeL, div. Case Managements, Belegungsberatung,
Fallsteigerungsvereinbarung, Indikationsschwindel, ….
Ökonomisierung Stadium 2
Priorisierung
Rationierung
Eine andere Orientierung
Lancet 2002;359:520-22
„Professionalism“ (Definition)
„Medical professionalism signifies a set of values, behaviours, and relationships that underpins the trust the public has in doctors.“
Royal College of Physicians 2005, 45, 44
Fokus der Charta
„Professionalism is the basis of medicine‘s contract with society. It demands placing the interests of patients above those of the physician, setting and maintaining standards of competence and integrity, and providing expert advice to society on matters of health…
Essential to this contract is public trust in physicians, which depends on the integrity of both individual physicians and the whole profession…
… reafferming the fundamental and universal principles and values of medical professionalism… becomes all the more important.“
Drei Grundprinzipien und 10 Selbstverpflichtungen
Grundprinzipien„fundamental principles“
• Vorrang des Patientenwohls• Patientenautonomie• Soziale Gerechtigkeit
Selbstverpflichtungen„responsibilities“, „commitments“
Professionelle KompetenzAufrichtigkeit VertraulichkeitAngemessene BeziehungenQualitätsentwicklungGleicher ZugangGerechte Verteilung WissenschaftlichkeitInteressenskonflikteSelbstregulierung d. Profession
Die erste Stellungnahme erschien 2000und blieb ohne jede Reaktion.
Priorisierung (ZEKO 2007)
„Die ZEKO versteht unter Priorisierung die ausdrückliche Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vor anderen. Ihr Gegenteil wird mit Posteriorisierung bezeichnet.
Grundsätzlich führt Priorisierung zu einer mehrstufigen Rangreihe. An deren oberen Ende steht, was nach Datenlage und fachlichem wie öffentlichem Konsens als unverzichtbar bzw. wichtig erscheint, am Ende das, was wirkungslos ist bzw. mehr schadet als nützt.
Nicht nur Methoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungsziele und vor allem Indikationen (d.h. Verknüpfungen bestimmter gesundheitlicher Problemlagen mit zu ihrer Lösung geeigneten Leistungen) können priorisiert werden.“
Priorisieren
Priorisieren zielt auf systematische Vergleiche zwischen einer bekannten Zahl von verwandten “Objekten”, um jedem von ihnen einen Rang zuzuschreiben – auf der Basis definierter Werte und Kriterien.
Eins ihrer Ziele ist es, Allokationsentscheidungen von Politikern, Administratoren und Klinikern zu informieren.
Priorisieren ist zuerst eine intellektuelle Aufgabe “am grünen Tisch”; sie zielt nicht auf unmittelbare praktische Konsequenzen.
Aber wenn rationiert werden müsste, dann nicht ohne vorherige Priorisierung.
These
Priorisierung beinhaltet ein (u.a. von Rationierung) klar abgrenzbares Reflexions-
und Handlungsprogramm.
Vor befürchteter Knappheit (D 2012) und
vor drohendem Reichtum (N 1985)
Zur Vorgeschichte von Priorisierung
In Europa begann es in Norwegen
Norwegens Sozialministerin richtete im Mai 1985 ein wissenschaftliches Komitee ein, dessen Führung dem Osloer Theologen Prof. Inge Lønning übertragen wurde.
Im Juni 1987 wurden vom Komitee
Guidelines for prioritizations in the Norwegian health service
vorgelegt. Sie wurden im Parlament zustimmend diskutiert.
Ein zweites von Inge Lønning geleitetes Komitee arbeitete von 1996 – 1997 (Prioritizations revisited): In der Zwischenzeit war nichts Wesentliches geschehen.
Angesichts des Nordsee-Öls …
„In the opinion of the [Lønning I] committee, the major challenge facing Norwegian health policy will be to find acceptance for the fact that some, in themselves, desirable forms of care and treatment will have to be pushed to the back of the queue.“
„The committee is of the opinion that the guidelines for prioritizations in the health service should be formulated in such a way that they may be applied independently of whether the health sector‘s total financial resources increase, are reduced or remain stable.“
(NOU 1987: 23: Summary)
Schweden als Beispiel
Gesetzlicher Rahmenab 1.7.1997:
„Die Menschen mit dem größten Bedarf
an Gesundheitsleistungen haben Vorrang in der
Versorgung“ 1995 !
Ethische Kriterien der Priorisierung„in ranking order“
„Humanist view of man“ „in the welfare society“
„The Commission [of the Swedish Parliament 1995] proposes three principles on which priorities should be based:
The principle of human dignity: all people are equal in dignity regardless of personal characteristics and functions in society.
The principle of need and solidarity: resources should be commited to the person or activity most in need of them.
The principle of cost-efficiency: … a reasonable relation between cost and effect … should be aimed for“
Noch einmal Norwegen 1987…
„In its discussion of objectives, principles and guidelines for the future process of prioritization within the Norwegian health service, the committee has based its work on generally-accepted values in Norwegian society… [ → nationale Moralität]
…(the) social responsibility for socially-deprived and underpriviledged individuals in the health sector should manifest itself as a prioritized obligation in respect of the weakest individuals in society.“
Ein etwas unterschiedlicher Katalogethischer Werte und Prinzipien
Equal human worth Solidarity Security and safety Freedom and self-determination
The Danish Council of Ethics 1996
In Deutschland begann die öffentliche
Diskussion nicht mit den ZEKO-
Stellungnahmen, sondern mit der
Rede Prof. Hoppes 2009.
Deutsche Gesundheitspolitiker „Dass es eine Liste von Krankheiten gibt, die man behandelt
und andere nicht, stimmt nicht mit meinem Verständnis von Humanität und dem Artikel 1 des Grundgesetzes überein.“ (U. Schmidt, Gesundheitsministerin SPD, 07.09)
… Drittens kann ich eine solche Rangfolge auch mit meinen ethischen Vorstellungen als Arzt nicht in Einklang bringen. Deshalb wundere ich mich, dass diese Diskussion von Ärzten angestoßen wird. Eine Rangfolge zu bilden heißt doch, Wertigkeiten einzuführen. Ich möchte aber Menschen und Krankheiten nicht bewerten. Deshalb bin ich auch nicht bereit, diese Diskussion zu führen.“
„Priorisierung lässt sich ethisch nicht vertreten“ (J. Graalmann, Vorstand AOK BV, 10/11)
Priorisierung ist also ein essentiell politischer Prozess.
Ein geeigneter Gegenstand von Priorisierung:Indikationen (Bedarfe)
In Indikationen verbinden Ärzte und andere Kliniker die
Analyse und Bewertung der klinischen Situation eines Patienten
mit der Wahl einer Untersuchungs/Behandlungsmethode
in Hinblick auf ein legitimes und erreichbares Behandlungsziel.
„Die Anzeige ist also das durch den Verstand aufgefundene Vermittelungsglied zwi-schen der Krankheit und dem ihrer Heilung entsprechenden Verfahren des Arztes. Die Symptome der Krankheit sind das Anzeigende, die Heilmittel das Angezeigte,
die Anzeige selbst steht zwischen beiden in der Mitte....“ (Gmelin 1820)
Indikation
Krankheit Ziel(e)
Heilmittel
„Verstand“ Wunsch Routine Profit
Eine positive Indikation setzt ein empirisch belegtes zielgerechtes Nutzenpotential voraus
Möglichkeiten, Ethik, Recht, Präferenzen
Evidenz aus empirischer Forschung
Im Zentrum: „absolute Indikationen“
Absolut „notwendig“ sind Leistungen, wenn sie
• sich auf schwere Krankheiten beziehen,• wirksam sind und ausreichend nützlich (netto),• unverzüglich eingesetzt werden müssen• keine Alternative haben und• im System verfügbar sind
Notwendigkeit ist abstufbar („mehr oder weniger notwendig“); das Notwendige ist der Kern des Nützlichen und hat höchste Priorität.
Meta-Kriterium
Vertikale Priorisierung von CTPs
durch nationale Leitlinien z.B. für Herzkranke
1.20042.20083.2011
und über RangplätzeSkala 1 - 10
„must do“ 1 - 3„should do“ 4 - 6„can do“ 7 - 10
2011
Socialstyrelsen: Update 2011
3. Kategorie: Icke göra / tu es nicht
Beispiele (KHK 2008 – 7 / 144 Positionen)
Position Krankheitszustand/Maßnahme (Indikation) Priorität *
A1Zigarettenkonsum bei Patient ohne KHK – kurze Aufklärung über Einstellen des Rauchens
1
A131Akute KHK oder Z. n. Revaskularisierung oder CABG – körperliches Training innerhalb der Herz-Reha
2
A46 Ischämische Herzerkrankung - ASS 3
A133Stabile Angina Pectoris – körperliches Training anstatt Revaskularisierung
F & E
A135Akute KHK oder Z.n. PCI oder CABG – Verhaltensänderung in Form von Stressbewältigung
8
A142A144
Bekannte KHK – AntioxidantienBekannte KHK nach Menopause - HRT
Nicht tun
Keine Daten zur Epidemiologie = Budgetbelastung; keine professionelle Zuordnung
Zum normativen Status
Hiernach liegt es bei den Entscheidungsträgern, was „Priorität“bedeutet: auf jeden Fall tun, zeitlich vorziehen, mehr Geld, Zeit oder Personal investieren, höhere Qualitätsanforderungen, Selbstbeteiligung …..
Priorisierung und klinische Freiheit
Priorisierung informiert klinische und System-Entscheidungen, sie ersetzt diese nicht.
Im Rahmen begrenzter und unelastischer
(finanzieller, personeller, zeitlicher …) Budgets erhalten Priorisierungsleitlinien das „therapeutische
Privileg“ der Kliniker in höherem Maße als Richtlinien und klinische Praxisleitlinien.
Besonderheiten des schwedischen Modells
Lange Vorbereitungszeit, expliziter politischer Prozess Parlamentskommission, deliberatives Verfahren Ethische Plattform, „viewpoint of the individual not of the national
economy“ Vertikale Priorisierung von Indikationen innerhalb eines Bereiches Starker klinisch-professioneller Einfluss, geringe Rolle der
Gesundheitsökonomie, keine juristische Mitwirkung Implementation durch Leitlinien (Empfehlungen, keine Richtlinien) Fortschrittsoffenheit, Flexibilität (Auf/Abwertungen), Aktualisierungen Viele Aktivitäten der Vermittlung, breite Partizipationsmöglichkeiten Erhalt des „therapeutischen Privilegs“ der Kliniker unter fixen Budgets Beobachtung des Versorgungsgeschehens (Register) Steuerung durch öffentliche Beobachtung, Benchmarking, soziale
Verstärkung (nicht Geld, nicht Recht) Bisher Orientierungshilfe, (fast) kein Instrument harter Rationierung
Chancen von Priorisierung
Vergegenwärtigt und bekräftigt die eigene (nationale, professionelle u.a.) Moralität
Grenzt das eigene Territorium ab, schützt vor Überbeanspruchung und Vereinnahmung
Gibt der klinischen Perspektive das Primat, steht gegen schlichte Ökonomisierung
Stärkt das Vertrauen der Bevölkerung in die Medizin Fördert Evidenzbasierung, gibt Forschungsimpulse Unterstützt bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung Ermöglicht begründete und transparente Rationierung
(gegen Rasenmähermethode oder unkontrolliertes bzw. opportunistisches Verweigern)
Hilft bei der Einordnung neuer Methoden
Priorisierung beinhaltet ein klar abgrenzbares Reflexions- und Handlungsprogramm.
Die Diskussion wir in Deutschland bisher aktiv unterdrückt.
Dennoch scheint sie mir unvermeidlich.
Das größte Problem liegt darin, dass jeder „Rationierung“ hört (hören will?), wenn von „Priorisierung“ gesprochen wird.
Das wird Ihnen hoffentlich nicht mehr passieren.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit und Geduld !
Das Thema Priorisierung interessiert unsere Mitbürger nicht und ist für sie zu kompliziert.
„Das Thema [Priorisierung] insgesamt ist für die Bürger zu abstrakt. Darüber kann man nur anhand konkreter
Beispiele sprechen.“ (C. Reimann 2009)
Prof. Hoppe (Präsident der BÄK) 2010
„Dabei sollte Priorisierung als ethische Methode verstanden werden, um begrenzte Mittel, Kapazitäten und Zeitressourcen so effektiv, redlich, sachlich und gerecht wie möglich einzusetzen. Ein aus Ärzten, Ethikern, Juristen, Gesundheitsökonomen, Theologen, Sozialwissenschaftlern und Patientenvertretern zu besetzender Gesundheitsrat sollte mit dieser Aufgabe betraut werden, um Empfehlungen an die politischen Entscheidungsträger zu geben.“
20 zufällig ausgewählteBürger1 Moderator9 Experten2 Organisatoren
Ziele der Bürgerkonferenz
Die Fortsetzung der nationalen Diskussion unterstützen
Die Ausgabenseite, nicht die Einnahmeseite reflektieren
Ein Modell von Bürgerbeteiligung exemplarisch vorführen und erfolgreich sein
Werte und Kriterien fokussieren
Für Bürger einen Platz in einem „Gesundheitsrat“ oder einem ähnlichem Gremium reklamieren
Bürgerbefragung„Was ist mir wichtig in der
medizinischen Versorgung?“
• Repräsentative Umfrage in der Lübecker Bevölkerung zu Kriterien der Priorisierung im Gesundheitswesen im November / Dezember 2009
• Auswertbare Antworten erhielten wir von 1360 von 2990 Angeschriebenen im Alter von 18 oder mehr Jahren (Rücklaufquote 45,5 %).
• Unter den Nicht-Antwortenden waren überzufällig häufig jüngere Frauen und Männer.
• Aus den Antwortenden rekrutieren sich die Teilnehmer der
Priorisierungskriterien (n = 1360)
Es sollen bevorzugt werden….
Eindeutig Ja %
Eher Ja %
Gesamt %
Unter den 3 wichtigsten
Behandlungen mit großem Nutzen 55 28 84 43
Behandlungen mit eindeutigem wissenschaftlichen Nachweis
48 31 78 48
Patienten mit schweren Erkrankungen
45 29 74 83
Kinder 32 25 57 32
Patienten mit großer familiärer Verantwortung
21 26 47 28
Patienten mit gesundem Lebensstil
24 22 46 23
Behandlungen mit günstigem KNV 18 19 37 23
Patienten mit großer gesellschaft-licher Verantwortung
3 7 10 4
Vergleich: Survey mit BürgerkonferenzSurvey BürgerkonferenzÜberwiegend abgelehnte Kriterien
Alter “kalendarisches Alter”
gesellschaftliche Verantwortunggesellschaftliche Bedeutung/Nutzen
Kosten-Nutzen-Verhältnis
Nicht eindeutig bewertete Kriterien
Lebensstil Eigenverantwortung und Selbstverschulden(Verantwortung fördern, aber freie Entfaltung ermöglichen, auch ungesunde)
familiäre Verantwortung familiäre Fürsorge Berufsfähigkeit (ggf. zu berücksichtigen als Aspekt der Lebensqualität)
Bevorzugung von Kindern
Überwiegend akzeptierte Kriterien Patienten-Nutzen Lebenserhaltung u. Lebensqualität (Schmerzen, Mobilität u. Teilhabe)
Behandlungsrisiken u. Nebenwirkungen Schwere der Erkrankung derzeitiger Krankheitszustand
Bedarfsgerechte VerteilungPrognose des Krankheitsverlaufs
Nachweis der Wirksamkeit Nachweis der Wirksamkeit (Evidenz)Kosteneffektivität
Patientenwille (alle Leistungen können abgelehnt, nicht gefordert werden)
kulturelle Normen (Glaubensgebote u. Traditionen berücksichtigen)
Menschen, die sich nicht selbst vertreten können: besondere Unterstützung u. Schutz vor Benachteiligungpalliative und pflegerische Versorgung fördern
Medizinischer Fortschritt (auch für zukünftige Generationen ermöglichen)
GenerationengerechtigkeitWartezeit
Warum griffen Politik u.a. das Thema bisher nicht auf ?
Generell: Vermeidung einer schlechten Nachricht Kompliziert, schwer zu vermitteln, verunsichernd Gefährlich, da es Forderungen nach weiteren Mitteln anregt
(GKV sei „unterfinanziert“) Die GKV leiste doch (nach SGB V) alles Notwendige Gefährlich, da es die Diskussion um Grund- vs.
Zusatzversicherung erleichtert und den IGeL-Markt fördere Unbequem, da es je eigene Spielräume einengt Gefährlich, da es andere Diskussionen (um Qualität,
Überversorgung, Effizienz, Transparenz, Arzneimittelpreise …) verdränge
Unnötig, wenn richtige Reformen Unethisch, weil explizit wertend
Merkmal Klinische PraxisLL PriorisierungsLL
GemeinsamkeitenSystematisch, multiprofessionell und partizipativ
entwickelt, Evidenz-basiert, Empfehlungscharakter, unterschiedliche Empfehlungsstärken
Fokus Patientenprobleme Indikationen
Auflösung fein grob
Ziel E-b klinische MedizinWertegeleitete und E-b Ressourcenallokation
Bindungswirkung im Einzelfall
hoch gering
Klinische VoraussetzungSymptome, Befunde,
(Diagnose) Geklärte „medical
condition“
Evaluationspotential Einzelfälle Einrichtungen
Interessent Kliniker, PatientenOrganisationsverantortlic
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Leitliniengruppe Kardiologie 2004
67 Experten
Kardiologen, Thoraxchirurgen, Kinderchirurgen, Physiologen, Internisten, klinische Pharmakologen, Infektiologen, Geriater, Hausärzte, Krankenschwestern, Physiotherapeuten, Gesundheitsökonomen, Ethiker
Dazu Vertreter von Socialstyrelsen
= intraprofessionelle Selbstvergewissernung und -bindung
Offenbar keine Politiker, keine Bürger, keine Patienten/Kranken
(bei „Stroke Care“ auch Patientenvertreter) involviert
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PCI-Behandlung bei STEMI
oder LSB, < 80 Jahre
2004
2006