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DES-DIU MPR
Douleur MPR
Amiens, 24 mai 2013
Prise en charge
cognitivo-comportementale
de la douleur.
Eric SERRA
Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur
CETD - CHU Amiens Picardie
Médecin de la douleur. Psychiatre.
Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur CETD - CHU Amiens Picardie
Soins de Support DISSPO
Spécialités du CETD Troubles fonctionnels:
Fibromyalgie
Traitements non médicamenteux: Relaxation - NSTC/TENS
Santé publique - Santé mentale
Psychologie
Conflits d’intérêts Institutions privées
Institutions publiques
Centres d’intérêt
Prise en charge cognitivo-comportementale de la douleur.
Apprentissage et douleur.
Apprendre la douleur?
Apprendre à gérer la douleur?
1. La douleur, phénomène appris ?
2. Comment favoriser un comportement positif ?
Définition La douleur est une expérience
sensorielle et émotionnelle
désagréable,
associée à une lésion tissulaire
actuelle ou potentielle,
ou décrite
dans les termes d’une telle lésion.
4 Composantes: sensorielle,
affective, cognitive, comportementale
4 Mécanismes: nociceptif, neuropathique, psychogène, fonctionnel
2 Profils évolutifs: aigu, chronique
Modèle pluridimensionnel de la douleur
(d’après F. BOUREAU, 1988)
Sensation
Cognition
Émotion
Moteurs
Verbaux
Physiologiques
MECANISMES EXPERIENCE COMPORTEMENTS
GENERATEURS SUBJECTIVE OBSERVABLES
DOULEUR
Nociceptif
Neuropathique
Psychogène
Facteurs Passé/Présent environnementaux Familiaux - Sociaux - Culturels
L’apprentissage
Tout symptôme médical
et tout traitement
peut être sous-tendu
par des processus d’apprentissage. (Boureau, D et Anal 1999; Monestes, Douleurs 2005)
les théories de l’apprentissage fondent
l’approche comportementale et
cognitive
renforcer « comportements adaptés »
combattre « comportements-maladie »
Comportements associés à la douleur
• postures particulières
• expressions faciales
• plaintes ou silences
• grimaces
• prise d'antalgiques
• arrêt de travail
• s'asseoir ou s'allonger
• utilisation de cannes
diminution des
comportements
"bien portant"
• promenades
• contacts sociaux
• sexualité
• loisirs
Les
apprentissages
Répondant
Opérant
Social
Cognitif (Serra et Monestes, 2012)
Apprentissage répondant
Apprentissage répondant
Apprentissage répondant
Apprentissage répondant
évitement du contexte, d’un mouvement, d’une activité = répondant par crainte de la douleur (PAVLOV/SKINNER)
douleur par présentation d’un contexte : un lieu, un objet, le bruit du chariot, la blouse blanche (PAVLOV) = répondant …une musique …les nausées en chimiothérapie
Apprentissage opérant
Apprentissage opérant
renforcement opérant d’un comportement douloureux
(SKINNER) = FORDYCE, BOUREAU
1- positif = par la sympathie, l’aide de l’entourage,
le bénéfice d’un médicament
2- négatif = éviter une activité déplaisante
apprentissage social (BANDURA) : modèles, efficacité
personnelle
Cognitions associées à la douleur
attention portée à la douleur, distraction
interprétations, croyances, attentes
styles de coping = ajustements : positifs ou négatifs comme le catastrophisme (dramatisation), la perte d’espoir, la résistance à la réassurance
flexibilité psychologique: acceptation, pleine conscience
Apprentissage:
répondant-opérant-social-cognitif
Modèle peur-évitement (Vlaeyen, Pain 2000)
L’approche comportementale ?
1. La douleur, phénomène appris ?
2. Comment favoriser un comportement positif ?
L’approche comportementale
en médecine de la douleur / en MPR.
- kinésithérapie
- activité physique
- exposition
- relaxation
L’évaluation en TCC
TCC = Thérapies Cognitivo-Comportementales
évaluation pluridimensionnelle de la douleur
(ANAES-HAS, 1999) : intensité, mécanismes mais aussi comportements, émotions, croyances, contexte sanitaire,
contexte familial, contexte socio-scolaire, histoire du
sujet, culture (Routier JTCC 2003)
analyse fonctionnelle ou
comportementale
problème cible : la douleur, mais aussi un comportement ou l’anxiété associée
TCC
analyse fonctionnelle
programme thérapeutique réaliste, à réévaluer, à partir d’une ligne de base
(ANAES-HAS, 1999) ex = réduire le handicap comportemental
ou l’anxiété, augmenter le périmètre de
marche, se rendre à une réunion importante,
améliorer la qualité de vie
TCC : ciblée, directive, participative,
renforçatrice, expérimentale
TCC: buts et moyens
réponse inhibitrice de l’anxiété ou de la douleur: la relaxation et la Désensibilisation Systématique
éviter l’évitement et autres renforçateurs:
activités, exposition
favoriser l’observance: renforcement, auto-évaluation
rectifier les croyances erronées: tt cognitif
trouver des solutions: résolution de problème
apaisement, fractionnement des activités
acceptation et flexibilité psychologique;
méditation et pleine conscience: ACT / MT (Monestes, Douleurs 2007; Monestes et Villatte, 2011)
EBM: Traitements psycho-corporels
Masquelier, D Analg, 2003
Glombiewsky, Pain, 2010
Méta-analyse: 1396 patients, 23 études, 30 tt psy
2 Pleine conscience, 8 TCC, 5 tt comport,
6 Education, 8 Relaxation
Efficaces surtout TCC,voire TCC+Relaxation
Laroche et Jammet, Revue Rhum, 2011
Palermo, Pain, 2010, enfants et ado
Les traitements non médicamenteux sont encore
en attente de validation
La kinésithérapie
des techniques antalgiques : chaleur,
massages, électrothérapie, balnéothérapie
un accompagnement soignant du programme
de réentraînement à l’effort / à l’activité
le professionnel le plus souvent rencontré
Attention à ne pas réactiver des processus
d’apprentissage négatif : kiné = peut entraîner de
la douleur par apprentissage répondant
L’activité physique A.P.A.
prise en charge comportementale du
déconditionnement physique
apprentissage opérant
des comportements de bonne santé
(Routier JTCC 2003)
réentraînement à l’effort, à l’activité : choisi et
géré par le patient, prescrit par le médecin
Activité Physique Adaptée
L’activité physique (2)
plaisante : marche – vélo – piscine –
gymnastique douce
personnalisée: adaptée, réalisable
possible = gratifiante : en débutant sous les
capacités du patient = garantie de succès
précise: heure, durée
progressivement croissante : sous contrôle
du kiné
prescrite: ordonnance
L’activité physique (3)
Auto-observation de l’activité, sur document
mis à disposition: outil de liaison
Tâches à domicile: évaluées à chaque
consultation
Documentation remise: sur les activités, les
mouvements
avec lettre, ordonnance, liaison
La relaxation décontraction musculaire : antalgique
distraction de la douleur (Arntz, 1990)
anxiolyse, gestion du stress
Désensibilisation Systématique :
réponse inhibitrice WOLPE = relaxation,
associée à situation cible = douleur ou plutôt stress-anxiété-peur de la douleur-peur du mouvement-peur de la chute,
disparition situation cible hiérarchisée (Vlaeyen, 2002)
investissement corporel positif, mieux-être global : comportement bonne santé, renforçateur (DeBonville, 2009)
vers la psychothérapie (Verrier, 2002)
Seul ou en groupe. Asso. ETP.
Lombalgie - Migraine - Fibromyalgie - Rhum.
suivre les progrès des autres et s’en inspirer
repérer leurs difficultés et les aider à les
résoudre
rôle des modèles comportementaux et de
l’efficacité personnelle, selon l’apprentissage
social de BANDURA
Théories de la communication, de
l’apprentissage, des systèmes
L’approche comportementale ?
1. La douleur, phénomène appris ?
2. Comment favoriser un comportement positif ?
Les traitements psychologiques TCC.
Mécanisme
psychologique ou psychogène Quels que soient les autres mécanismes
mécanisme associé : définition de la douleur mécanisme prévalent : douleur psychogène
traumatisme, stress, événement de vie
= Psychosociologie réactionnelle
apprentissage, erreur de croyance
= Comportementalisme et Cognitivisme (Boureau, 1988;
Serra, 1995; Boureau, 1999; Monestes, 2005; Laroche, 2009)
compréhension affective, relationnelle, symbolique
= Psychanalyse (Cedraschi, Revue Rhum 2009; Defontaine D et
Analg 2009; Lenglet, Douleurs 2012; Rolland, D et Analg 2012)
Mécanismes psychologiques: causes, facteurs, conséquences, expériences, comportements, dimensions.
.personnalité: pain prone, hystérie, travail de la maladie
.dépression dépression masquée, deuil
.traumatismes passés éventuellement réactivés
.somatisation, troubles somatoformes
.anxiété, peur habituelles
.évitement fréquent
.hyperactivité, ergomanie
.hypervigilance
.croyances, attentes
.coping=ajustement dont le Catastrophisme
.acceptation, flexibilité psychologique
Psychothérapie
Soutien psychologique par tous les professionnels de santé
= psychothérapie de soutien / relation d’aide
pour tous les professionnels de santé = BALINT
Psychothérapie individuelle, groupe
. d’inspiration psychanalytique = donner du sens . cognitive et comportementale = gérer le symptôme
Thérapies Psycho-Corporelles
= Relaxation, hypnose
L’exposition in vivo kinésiophobie = peur du mouvement,
peur-évitement (Vlaeyen, 2000)
le patient douloureux réalise le mouvement redouté (Vlaeyen, 2002)
1. hiérarchiser les peurs
2. débuter par le plus facile
3. éduquer, informer sur conditionnement et sa résolution
4. exposer le patient graduellement
On combat l’évitement, un apprentissage opérant (Monestes, 2005).
Principe appliqué pour la reprise des Activités physiques.
TCC: buts et moyens
Le thérapeute et le patient ciblent ce qui les
intéresse, ce qu’ils comprennent le mieux.
Et ils utilisent les traitements qu’ils
connaissent le mieux.
Certains commencent par la Thérapie
cognitive,
D’autres par la Thérapie d’acceptation ACT
D’autres par le Traitement des sensations:
tt médicamenteux psy ou antalgique.
La prise en charge
cognitivo-comportementale de la douleur
en MPR
1. La douleur: un phénomène appris.
2. Le traitement de la douleur:
1. Centré sur la douleur
2. Intéressant les conséquences de la douleur
3. Prenant en compte la globalité de l’individu
Une bonne évaluation
de la douleur
Pour un bon traitement
plurimodal et interdisciplinaire
Traitements non
médicamenteux et
traitements
médicamenteux
adaptés.
Professionnels formés.
Organisation conforme.
Conclusion (1)
douleur phénomène médical pluridimensionnel à dimension psychologique à traitement plurimodal et interdisciplinaire prise en charge plurimodale: fondée sur les
principes de l’apprentissage, dans une perspective positive et réaliste
approche comportementale (Cottraux, 1979) :
des comportements-douleur à combattre : peur du mouvement ou de la chute
appréhension catastrophique de la douleur
évitement des activités
vigilance accrue douleur
mésusage des médicaments et autres traitements
Conclusion (2)
des comportements adaptés à renforcer, à initier = entretien motivationnel : activités physiques
respect des consignes thérapeutiques
auto-apprentissage, auto-renforcement, éducation
groupes ou associations de patients
activités sociales, professionnelles, domestiques
Patient acteur de ses soins, dans un projet thérapeutique partagé
« … intégration de variables psychologiques et comportementales à des programmes de rééducation » (Boureau, 2005)
Informations Douleur Ouvrages
- BOUREAU F. Contrôler votre douleur. Payot, 1986 (patient)
- les ouvrages de l ’IUD www.institut-upsa-douleur.org
Revues
- Douleur et Analgésie, Édition SpringerVerlag, 4 numéros par an (recherche)
- Douleurs, Édition Masson, 6 numéros par an (formation)
- Pain, Édition Elsevier, 12 numéros par an (recherche)
- European Journal of Pain
- VLAEYEN; McCRACKEN; MORLEY; ECCLESTON; WADDELL; CROMBEZ; WILLIAMS; LINTON
DU
- DU TCC DC: St Antoine, F. LAROCHE / Formation AFTCC
- DIU Psychopathologie Douleur: Ste Anne, F. RADAT