Prise en Charge de la douleur Urgences Pédiatriques

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Prise en Charge de la douleurUrgences Pédiatriques

6 février 2020 Dr Sara Debulpaep

Dr Paulette De Backer


Plan• Causes

• Chalenges

• Clefs du succès

• Intranasal

• Choix des molécules

• conclusions1


TRAUMATO / BRULUREAccident, fracture, chute, luxation, …

Etiologies chirurgicalesAbcès, panaris, ..

Etiologie MÉDICALDouleurs abdominales, céphalée, Méningite, crises vaso-occlusives

Douleur PROCEDURALESuture, drainage abcès, placement iv, Réductionluxation, reduction fracture, intubation, …..

Douleur aux urgences pédiatriquesCauses


Risque vitalIntubation, placement drain, …

Charge de travail

Pathologies variables

Ages / vécu / histoires variables

Pathologies chroniques

accident

Sources de stress

Patients

Parents

Equipes

Diagnostiques

Temps

Délai de prise en charge

Anticiper ?

Douleur aux urgences pédiatriquesChalenges de la prise en charge


Pharmacologiques

Voies d’administration

Non pharmacologiques

Acces à différents moyens thérapeutiques

Usage PCA

Reduction fracture

sutures

Protocoles par pathologies / procédures / évaluationService accueillant

Equipe motivée et formée

Environnement / anticipation

Dès l’admission !!

Y comprisles douleur médicales (otites, pneumonies, ..)

Evaluer / reevaluer / re-reevaluer

01

02

03

04

Douleur aux urgences pédiatriquesClefs du succès de la prise en charge


Cléfs du succèsEnvironnement / anticipation

Environnement EquipesMotivéeForméeRecyclée…..

Anticipation: • Emla / rapydan placés dès le tri

• Fièvre prolongée• Infection urinaire• …..

• Regrouper les soins• Pas de procédures sans prise en charge de la

douleur, l’anxiété, ….


Cléfs du succèsEvaluer / reevaluer / re-reevaluer

• Echelle adaptée• Réevaluation rapide si

la douleur est élevée

• Ne pas négliger les pathologies non traumatiques


Cléfs du succèsProtocole idéal

• User sans limite de la distraction !!• Chants• Tablette• Parents

• Hypnose

• Meopa

• Emla / rapydan


• Selon évaluation de la douleur / pathologies / procédures

• Indication claire / pas de contrindication

• Préparation aisée

• Administration aisée -> voies d’administration facile et rapide

• Effet clinique immédiat

• Durée d’action contrôlable

• Pas d’effet secondaire (peu)

• Cout société / patient acceptable

Cléfs du succèsProtocol idéal


Cléfs du succèsExemple de protocole selon indication

Choix therapeutique

Poction lombaire Emla + glucoseEmla + ketamine ivEmla + meopa

Selon age

suture LAT +/- meopa +/- lidocaine locale

Sondage Glucose 30%meopa

Selon age

Crise vaso-oclusive 20min meopa + morphine +/- pca (ou tramadol ivc)

Réduction fracture Meopa + ketamine IN

Brulure Meopa + ketamine INOu fenta IN

Placement iv Emla ou meopa (ou les 2)


Voies d’administration?

Biodisponibilité excellente

Nécésite voie IV -> délai /douleur

-Permet titration facile

Intra veineuse (ivd /ivc)

Nécessite atomiseur

Rapide

Bonne biodisponibilité

IntraNasal

Immobilisation

Cooling

Présence ? Hypnose?

Non pharmacologique

Facile mais douloureux

Pas agréable de titrer

Sous cutanéIntramusculaire

Meopa

Facile/ rapide

Combinable avec autres

Inhalation

Facile

Biodisponibilité faible

Delai long (>20minutes)

Per OS


www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante11 Anderson et al. , Anesthesiology 1999

IR

PO

PARACETAMOL PO ou IR?

Délai d’action



Produit≈ Voie Délai d’action ?

Paracétamol PO 30-60 min

Paracétamol IR 90 min

Ibuprofène PO 30-60 min

Tramadol PO 30(-60) min

Morphine PO 30(-60) min

Paracétamol IV 20 min

Ketorolac IV 20 min

Tramadol IV 15 - 20 min

Morphine IV 3-5 min

Fentanyl IV 30 sec

Délai d’action des moyens antalgiques Produit Délai d’action

Fentanyl IN 3-5 min

Sufentanil IV 30 sec

Sufentanil IN 1 minutes

Kétamine IV ou IN 3-5 min

Solution sucrée 2 min

Midazolam PO 45 min

Midazolam IR 20 min

Midazolam IV 5 min

Lidocaine infiltration 5 – 10 min

TAL (plaie ouverte) 10-30 min

EMLA (lidocaine-prilocaine)

60 min

Rapydan (lidocaine-tetracaine)

30 min

MEOPA 3min d’inhalation continue


• Administration via un dispositif d’administration intra nasale (MAD®)• *Mucosal Atomization Device

• Brumisation (= atomisation) de la drogue. • Les particules produites ont un diamètre de ~10 μm

• Absorption rapide par le lit vasculaire nasal

• Les drogues utilisées doivent répondre à certains critères de viscosité, de poids moléculaires, de liposolubilité et de pH.

La voie intranasal


https://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=https://www.spservices.co.uk/item/Brand_MAD300-MucosalAtomizationDevicewithLeurLock-Single_59_0_3560_1.html&ei=sWJQVf-NJYfc7Aa_lIDwCQ&bvm=bv.92885102,d.ZGU&psig=AFQjCNFT0kow9acKECHmD5BF56vk1COsNA&ust=1431417901993746



http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.annosante.fr/fiche-produit,Professionnels,Consommables,Hypodermie,SERINGUE_3_PIECES_1_ML_TUBERCULINE,262,1,2,21.html&ei=rmNQVZ3UOoPN7QbnhIFw&bvm=bv.92885102,d.ZGU&psig=AFQjCNEFf2Og1y3I78pYAPZyjuL6spiCbw&ust=1431418119447589

http://www.google.be/url?url=http://www.urgencehsj.ca/protocoles/fentanyl-intranasal-2/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=u4jYVOeRJIKqywO15oHAAw&ved=0CB0Q9QEwBA&usg=AFQjCNGvAcgDKL_COhs86PvEuXdRIXu94Q


Seul un petit nombre de drogue répond à ces critères, à savoir :

Kétamine (Kétalar® 50 mg/ 2ml)

Fentanyl (Fentanyl ® 0.05 mg/ml)

Sufentanyl (Sufentanyl ® 0.05 mg/ml) FORTE

Dexmédétomidine (Dexdor ®)

Midazolam (Dormicum ®15 mg/3 ml) + xylocaïne spray

Naloxone (Naloxone Braun ® 0.4 mg/ml)

Flumazenil (Anexate ® 0.5mg/ml)

Glucagon

…

La voie intranasal



• Idéalement 0,2-0,3ml/narine (maximum 0,5ml/narine chez l’enfant et maximum 1ml/narine chez l’adulte)

• Utilisation : de la forme la + concentrée du médicament de préférence, des 2 narines Titration possible

• Avant l’administration :• Inspecter les narines

• Préparer la drogue dans 2 seringues (+ 0.1 ml pour l’espace mort)

• Pendant l’administration :– une position confortable

– Administrer en maintenant le dispositif à un angle de

30

°

La voie intranasal



Analgosédation : Comment choisir la voie d’administration?

1. Choix du palier• Nécéssite d’évaluer la douleurVisage ? Eva?

2. Choix de la voie d’administration ideal• Delai d’action / delai d’administration !!

• Necessité d’une voie IV pour la stabilisation ABC?• Si oui IV ou IO

• Nécéssité de titration ou iv ultérieur?• si oui -> placer +/- rapidement pour IV• Evetuelement d’abord IN

• Ni besoin de titration ni d’une voie veineuse• Indication IN ou SC


morphine Ketamine Sufenta Fenta Midazolam dexmédétomidine

Analgésie + ++ +++++++ ++ - -

Sédatif / dissociatif

- + - - + +

Alternative à l’iv Sc / IM IN / IR IN IN IM/IN/IB IN

Avantage Connu, rapide TRES RAPIDE

Désavantage Conditionnement Effet variable Delai Lent en IN

Effet secondaire Apnée / hypoTA Laryngospasmehypersalivation

ApnéeRigidité thoracique

ApneeRigidité thoracique

Apnée, hypoTA desaturation

contrindication ((HTIC))

17

Choix de la molécule



KetamineMedical Infographic 07

Premier choix pour analogo-sédation procedural

Effet antalgiqu aussi puissant que les morphiniquesEffet sédatf

Ketalar 500mg/10ml Effet rapideVentilation spontanée

Effets secondaire

Flush cutané,

Nystagmus,

légère augmentation TA

Laryngospasme

desaturation

IV / IN/ PO/ IR

IV 1- 4mg/kgIN 0,5-1mg/kg

Remarques

Pas un morphinique

Le naloxone n est pas un antidote


fentanyl

Analgésique / anesthésique très puissant50x la morphine Sédatif à doses élevées

Effet après 30sec

fentanyl Effet TRES rapideVentilation spontannée

Effets secondaires

BradyApnee

Rigidité thoraciquesedation

IV / IN

IV 1-2 mcg/kgIN 1,5 mcg/kg

Remarques

Le naloxone est un antidote


sufentanil

Analgésique / anesthésique très puissant500x la morphine Sedatif à dose élevée

Effet après 30sec

sufenta Effet TRES rapideVentilation spontannée

Effets secondaires

BradyApnee

Rigidité thoraciquesedation

IV / IN

IV 0,2- 1mcg/kgIN 0,7 mcg/kg

Remarques

Le naloxone est un antidote


• Double-blind RCT• Children 3-16 years old• Isolated limb fracture and EVA >6/10

• Fentanyl 1,5µg/kg IN• Ketamine 1mg/kg IN

• Similar pain reduction• Ketamine associated with more minor adverse events




Ketamine/ Fenta / Sufenta Intranasal

• Situations douloureuses nécessitant un recours a un antalgique puissantEVA, Echelle de douleur, Procédure douloureuse (intubation,

réduction, ..)

– Voie d’accès veineuse non nécessaire immédiatement pour la stabilisation

– Fracture isolée, brulure, …..

– Voie d’accès pas encore disponible


DEXMEDETOMIDINE

anesthésique utilisé en ICU puis PICU

Effet sédatif ++ / pas d'effet antalgique

pas d'effet neurotoxique (neuroprotecteur ?)

Dexdor

cher (+/- 300€) mais remboursement

Effet tardifEffet prolongé

Procédure plus lentePrésence anesthésiste ?

Effets secondairesPeu de desaturation

IV / IN RecommandationBon choix pour RMN, CT


• Effet sédatif excellent

• Meilleurs résultats que le midazolam

• Délai d’action +/- 40minutes

• Rallonge les procédures (+ 10minutes)

• PAS ANTALGIQUES

• Bon choix pour RMN, CT26

DOI: 10.1542/hpeds.2017-0120 originally published online January 23, 2018; 2018;8;68Hospital Pediatrics

Gokhan Olgun and Mir Hyder AliUse of Intranasal Dexmedetomidine as a Solo Sedative for MRI of Infants

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DOI: 10.1542/hpeds.2017-0247 originally published online January 23, 2018; 2018;8;115Hospital Pediatrics

Jason Reynolds and Daniel J. SedilloSedation

The Evolving Role of Intranasal Dexmedetomidine for Pediatric Procedural

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Analgosédation procédurale : Comment choisir ?

1. Choix de la molecule Pas très douloureux et peut rester conscient -> Meopa Pas très douloureux et déconnection necessaire

Ketamine ? Si delai long acceptable Dexdor ?

Douloureux et necessite deconnection -> Ketamine

2. Choix de la voie d’administration ideal• Delai d’action / delai d’administration !!

• Necessité d’une voie IV pour la stabilisation ABC,• Si oui IV ou IO

• Nécéssité de titration ? traitement ultérieur iv?• si oui -> placer +/- rapidement pour IV

• Ni besoin de titration ni d’une voie veineuse• Indication IN ou SC


Moyens à disposition occasionellement / futur

-Nécésite experience ++

Anesthesie par Bloc locoregional

Enkephaline ou endorphineendogène?

Au stade expérimentale

Nanomollécule?

Hypnose

tablette

Non pharmacologique

Facile

Lollypop Sufenta?

Fentanyl Per OS


• Nombreux moyens à disposition

• Importance de l’implémentation d’une bonne pratique

– Environnement

– Evaluation

• Pas encore de solution universel pour toutes les situations

• Importance de l’implémentation de protocoles

Douleur aux urgences pédiatriquesConclusions


Merci

30

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