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Prise en charge de l’entorse de cheville par les médecinsgénéralistes : évaluation à l’aveugle par les internes en

stage de praticien niveau 1 en AquitaineAxel Blanloeil

To cite this version:Axel Blanloeil. Prise en charge de l’entorse de cheville par les médecins généralistes : évaluation àl’aveugle par les internes en stage de praticien niveau 1 en Aquitaine. Médecine humaine et pathologie.2018. �dumas-01973528�

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Prise en charge de l’entorse de cheville par les médecinsgénéralistes : évaluation à l’aveugle par les internes en

stage de praticien niveau 1 en AquitaineAxel Blanloeil

To cite this version:Axel Blanloeil. Prise en charge de l’entorse de cheville par les médecins généralistes : évaluation àl’aveugle par les internes en stage de praticien niveau 1 en Aquitaine. Médecine humaine et pathologie.2018. <dumas-01973528>

1

Université de Bordeaux

U.F.R DES SCIENCES MEDICALES

Année 2018 N° 31

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Par Axel BLANLOEIL

Né le 03 septembre 1988 à Nantes

Le 21 mars 2018

Prise en charge de l’entorse de cheville par les médecins généralistes. Évaluation à l’aveugle par les internes en stage de praticien niveau 1 en

Aquitaine.

Directeur de thèse

Monsieur le Docteur LUACES Baptiste, maître de conférence associé.

Jury

Monsieur le Professeur JOSEPH Jean-Philippe, Président du jury. Monsieur le Professeur FABRE Thierry, professeur universitaire, juge. Monsieur le Professeur DURIEUX William, professeur associé, juge. Monsieur le Docteur VANDAMME Laurent, juge et rapporteur.

2

REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur JOSEPH Jean-Philippe, Professeur des Universités – Médecin Généraliste – Directeur du DMG Vous me faites l’honneur de présider cette thèse. Veuillez recevoir ici l’expression de mon plus profond respect et de ma reconnaissance pour m’avoir permis de réaliser ce travail. A Monsieur le Professeur FABRE Thierry, Professeur des Universités – Spécialiste de Chirurgie Orthopédique – Responsable du pôle d’orthopédie et traumatologie périphérique – CHU Pellegrin Vous avez accepté de siéger à ce jury et de juger mon travail. Je vous remercie de la confiance que vous m’avez accordée. Veuillez recevoir ici ma profonde gratitude et tout mon respect. A Monsieur le Professeur DURIEUX William, Professeur associé – Médecin généraliste Vous avez accepté de siéger à ce jury et de juger mon travail. Veuillez trouver l’assurance de ma profonde gratitude, ainsi que mes sincères remerciements. Merci pour votre disponibilité tout au long de mon cursus et de tous les cours de médecine générale qui vous nous avez prodiguez, le savoir et les connaissances que vous nous avez transmis. A Monsieur le Docteur VANDAMME Laurent, Médecin généraliste Vous me faites l’honneur de juger ce travail et d’en être le rapporteur. Je vous prie d’accepter mes sincères remerciements pour le travail que vous avez mené pour la présentation publique de ma thèse. A Monsieur le Docteur LUACES Baptiste, Maître de conférence associé – médecin généraliste Tu m’as accompagné du début jusqu’à la fin dans ce travail, comme personne ne l’avait fait durant ces dix longues années d’études. Toujours présent pour une aide, un conseil, un soutien dans les moments de doute. Probablement sans que tu le saches, ces six mois de stage passés à m’enseigner la médecine générale, avec Jean-Christophe et Nousone, m’ont permis d’entreprendre un meilleur avenir sur ma conception du métier et me faire aimer la médecine générale. Je t’en serai, durant toute ma carrière, profondément reconnaissant.

3

Comme cités plus haut, remerciements sincères et très amicales au Docteur Jean-Christophe LARRIEU et Docteur Nousone NAMMATHAO, pour m’avoir accompagné comme personne durant mon stage SASPAS de médecine générale. Merci infiniment de m’avoir donné envie de faire ce métier. Remerciements sincères au Docteur Hervé DRÉAU, pour sa disponibilité, car mes capacités statistiques limitées à la règle de trois allaient être difficiles pour l’élaboration d’une thèse. Merci pour votre aide précieuse. Je remercie tous les internes de médecine générale qui ont accepté de participer à mon travail et à son élaboration. A tous les médecins qui ont participés à ma formation et qui m’ont permis d’évoluer sereinement A mes parents, que j’aime terriblement, merci pour votre éducation et l’amour que vous m’avez prodigué. Merci de m’avoir tout donné pour vivre heureux et réussir. A mon frère, merci de me laisser te battre au tennis depuis quelques années, cela me fait chaud au cœur. Merci d’être toujours là pour moi, mon frérot que j’aime. A Aurore, et au dernier de la dynastie Blanloeil, le petit Augustin, je vous adore. A ma grand-mère, merci pour tout l’amour que tu m’as donné et ton soutien. A mes amis pour toujours, Fix, tout le 1cube, SDF, Lolo, Barn, Get, Spreng, Marine, les Dijonnaises, les Nantais, les Bordelais, les Palois...Merci pour votre amitié qui je l’espère sera éternelle.

4

A Marion, Elle a fait de moi un fou, un fou d’amour. Tu resteras à jamais Ma pupuce d’amour.

5

A Zizou… A Roger…

6

ABBREVIATIONS ATCD = Antécédents CE = Critères Évalués DMG = Département de Médecine Générale MSU = Maître de Stage Universitaire MG = Médecins Généralistes PEC = Prise En Charge RIAP = Relevé Interindividuel d’Activité Professionnelle SASPAS = Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisés SFMU = Société Française de Médecine d’Urgence TCEM = Troisième Cycle d’Études Médicales

7

SOMMAIRE INTRODUCTION 9 ETUDE DESCRIPTIVE 10

I. Objectif de l’étude 10 A. Question de recherche 10 B. Objectif principal de l’étude 10 C. Objectifs secondaires 10

II. Matériels et méthodes 11 A. Type d’étude 11 B. Description de la population 11

• Médecins recrutés par le biais des internes 11 • Patients 11

- Inclusion 11 - Exclusion 11

C. Déroulement de l’étude 12 D. Établissement du questionnaire 13 E. Analyse statistique 13 F. Aspects réglementaires 13

III. Résultats 14

A. Diagramme de flux/participation 14 B. Caractéristiques des médecins généralistes 15 C. Caractéristiques des patients 15 D. Caractéristiques des consultations 16

• Interrogatoire 16 • Examen clinique 18 • Examen paraclinique 18 • Prise en charge thérapeutique 19 • Critères évalués de prise en charge 20 • Questions post-questionnaire 21

E. Analyse 21 • Analyse bivariée 21 • Analyse multivariée 23

F. Niveau de mise en autonomie des internes par les praticiens 25

8

IV. Discussion 28 A. Méthode 28

• Pourquoi cette étude ? 28 • Biais 28 • Points forts 29

B. Résultats 30 • Caractéristiques des médecins généralistes 30 • Caractéristiques des patients 31 • Caractéristiques des consultations 31

C. Autonomie des internes 34 CONCLUSION 36 BIBLIOGRAPHIE 37 ANNEXES 40 SERMENT D’HIPPOCRATE 45

9

INTRODUCTION Le motif de consultation « entorse de cheville » représente un grand nombre de consultations aux urgences. Celui-ci justifie plus de 6000 consultations par jour en France(1). Sa prise en charge est à priori simple et standardisée, aussi bien sur le plan du diagnostic clinique et radiographique par le biais des critères d’Ottawa (1), que sur le plan thérapeutique. Ce type de pathologie relève de soins primaires en ambulatoire dans la majorité des cas. En effet, l’indication principale pour une consultation aux services d’urgences serait une fracture, qui ne représente que 19,2% des traumatismes de chevilles récents (2). Des études réalisées en France (3)(4) ont montré que l’implantation des critères d’Ottawa, ainsi que des recommandations cliniques de 2004 par la SFMU ont permis d’améliorer sa prise en charge et de diminuer la prescription de radiographie de l’ordre de 33% quand elles sont appliquées. Mais est-ce le cas en médecine générale ? L’entorse de cheville ne représente que 1% des consultations en médecine générale (5). De nombreuses thèses ont été réalisées en France (5–9) évaluant la pratique des médecins généralistes par le biais d’un questionnaire envoyé par voie postale, selon un mode purement déclaratif. Elles montrent effectivement le manque d’assimilation des recommandations. Cependant, aucune n’a été réalisée avec une évaluation à l’aveugle. De même, aucune n’a été faite sur une région entière. Nous avons donc, avec des internes de médecine générale en stage de praticien de niveau 1, réalisé une évaluation, avec un questionnaire, de la prise en charge d’une entorse de cheville par le praticien en cabinet de médecine de ville. Le but de l’étude était d’évaluer la conformité de la prise en charge diagnostique, radiologique et thérapeutique d’une entorse de cheville chez les médecins généralistes en Aquitaine.

10

ETUDE DESCRIPTIVE

I. Objectif de l’étude

A. Question de recherche Quelle est le type de prise en charge d’une entorse de cheville par les médecins généralistes maîtres de stage en Aquitaine ?

B. Objectif principal L’objectif principal de cette étude était de décrire la prise en charge diagnostique, radiologique et thérapeutique d’une entorse de cheville chez les médecins généralistes maîtres de stages en Aquitaine.

C. Objectifs secondaires

- Déterminer les freins à la prise en charge recommandée de l’entorse de la cheville par les médecins généralistes. - Déterminer les périodes de mise en semi - autonomie et autonomie des internes en stage praticien de niveau 1 en Nouvelle - Aquitaine.

11

II. Matériels et méthodes

A. Type d’étude Il s’agissait d’une étude observationnelle multicentrique descriptive réalisée en simple aveugle dans la région Nouvelle – Aquitaine.

B. Description de la population • Médecins recrutés par le biais des internes

Les médecins inclus étaient l’ensemble des médecins de la Nouvelle - Aquitaine (comprenant les départements de la Dordogne 24, Gironde 33, Landes 40, Lot-et-Garonne 47, Pyrénées - Atlantiques 64), maîtres de stages, recevant un interne de médecine générale en stage praticien de Niveau 1 durant le semestre d’hiver 2016-2017. Les médecins exclus étaient : - ceux ayant été mes médecins référents lors de mon stage de SASPAS de mai 2016 à octobre 2016 (équivalent de stage praticien de niveau 2) ; - ceux faisant partie du jury de thèse ; - mon directeur de thèse ; - ceux ayant participés à l’élaboration de la thèse. Tous les médecins ont reçu un mail (annexe 2) de la part du DMG leur expliquant qu’une étude serait réalisée par l’interne en stage, mais sans leur dévoiler le thème.

• Patients - Inclusion

Les patients inclus étaient : - ceux vus en consultation dont le diagnostic a été celui d’entorse de cheville ; - ceux vus en 1ère consultation faite au cabinet sans passage aux urgences.

- Exclusion Les critères d’exclusion étaient : - patient dont l’âge était inférieur à 18 ans ; - entorse vue en visite ;

12

- patient ne pouvant exprimer sa volonté ou ayant un handicap mental ou moteur ; - traumatisme des métatarses ou phalanges du pied ; - maladies osseuses chroniques ; - entorse vue par l’interne pendant sa période d’autonomie ou de semi – autonomie.

C. Déroulement de l’étude La période de recueil se déroulait du 2 novembre 2016 au 2 mai 2017, soit 6 mois. Chaque interne, allant en stage de praticien de niveau 1 durant cette période, a reçu une explication collective lors des sessions de choix de stage des TCEM2 et TCEM3 en septembre 2016, puis individuelle téléphonique du déroulement de l’étude, durant le mois d’octobre 2016, soit 1 mois avant le début de leur stage. Le questionnaire (annexe 2) leur était envoyé par mail ou par voie postale avec vérification de bonne réception. L’objectif de l’interne par étape était (annexe 3) :

1- Lire le questionnaire avant le début du stage. 2- Observer attentivement une seule prise en charge d’entorse de

cheville par praticien sans que ce dernier ne sache qu’il était observé, ni lui dévoiler le thème de l’étude.

3- A la fin de la consultation, l’interne devait remplir le questionnaire, dire au praticien qu’une étude était en cours sur ce thème, et devait lui poser 3 questions (annexe 2).

4- Renvoyer le questionnaire par voie postale, mail ou par le biais d’une application smartphone appelée CamscannerÒ.

Dès lors que l’interne était passé en semi - autonomie (réalise la consultation avec le praticien dans le cabinet) ou en autonomie complète (interne consultant seul), il ne pouvait plus réaliser de recueil. Des messages textes téléphoniques étaient envoyés tous les 15 jours aux internes pour rappel de l’étude et éviter tout oubli.

13

A la fin de la période de recueil, soit mai 2016, chaque interne était rappelé pour connaître leur période d’observation, de semi – autonomie et d’autonomie complète durant leur 6 mois de stage.

D. Établissement du questionnaire Le questionnaire a été rédigé et basé sur les éléments diagnostiques, radiographiques et thérapeutiques à rechercher lors d’une entorse de cheville, issues de recommandations officielles (1–4,10,11) et de questionnaires issus de thèses antérieures (5–9). Dans le questionnaire, sur le plan des caractéristiques des patients, le mode de travail des patients a été défini arbitrairement et jugé par l’interne entre le métier sédentaire ou physique.

E. Analyses statistiques Les données ont été réalisées sur tableau MicrosoftExcel2016Ò. Les statistiques ont été réalisé avec le logiciel R.Ò. Nous avons évalué 19 critères de prise en charge d’une entorse de cheville : - 9 critères de l’interrogatoire - 6 critères de l’examen physique (le critère « Examine-t-il la cheville en la touchant ? » non inclus) - 4 critères de la prise en charge complémentaire et thérapeutique : respect d’Ottawa, le glaçage, la contention, la kinésithérapie. Pour les comparaisons de facteurs, nous utilisions les tests de Chi-2 ou de Fisher selon les conditions d’applications.

F. Aspects réglementaires Aucune donnée nominative sur les médecins généralistes n’a été reportée dans l’étude afin de garantir leur anonymat.

14

III. Résultats

A. Diagramme de flux/participation La participation à l’étude est résumée dans la figure 1.

Exclusion de 2 praticiens en cours d’étude, lié à l’arrêt du recueil par un interne pour raisons personnelles. Par conséquent, 99 internes ont été recrutés sur 110 soit 90% de participation. Ceci équivaut à 230 praticiens évalués sur 258, soit 89%. 32 questionnaires ont été renvoyés sur les 230, soit 14% de réponse.

15

B. Caractéristiques des médecins généralistes Les caractéristiques des MG sont résumées dans le tableau 1 Tableau 1 : caractéristiques des MG

Médecins généralistes (N=32) Sexe Homme 27 (84%) Femme 5 (16%) Département 24=Dordogne 3 (9%) 33=Gironde 17 (54%) 40=Landes 3 (9%) 47=Lot-et-Garonne 1 (3%) 64=Pyrénées-Atlantiques 8 (25%) Age (années) Moyenne 52,9 30-45 ans 6 46-55 ans 11 >55 ans 15 Lieu d'exercice Ville 11 (34%) Semi-rural 14 (44%) Rural 7 (22%) Mode d'exercice Groupe 21 (65%) Seul 11 (35%) Diplôme du sport Oui 4 (13%) Non 28 (87%) Distance Radio <10km 23 (72%) 10-30km 7 (22%) >30km 2 (6%) Période de consultation Début de journée 9 (28%) Milieu de journée 16 (50%) Fin de journée 7 (22%)

C. Caractéristiques des patients 32 questionnaires ont été renvoyés, soit 32 entorses de cheville ont été récupérées. Il y a eu une prédominance masculine avec 18 patients hommes (56%) et 14 patients femmes (44%). La répartition des âges des patients sont décrits de la figure 2.

16

Figure 2 : Répartition des âges des patients

44% des patients avaient moins de 30 ans et 56% avaient 31 et plus. La moyenne était de 37,6 ans et la médiane de 34 ans. En ce qui concerne le métier des patients, 17 étaient « physique » (53%) (ex : artisan, manutentionnaire…) et 15 étaient « sédentaire » (47%) (ex : activité de bureau…). La répartition des entorses de cheville est résumée dans la figure 3.

Figure 3 : Répartition des entorses en fonction de l’âge et du sexe des patients

D. Caractéristiques des consultations • Interrogatoire

Les réponses aux questionnaires concernant l’interrogatoire du MG pour une entorse de cheville sont récapitulées dans le tableau 2.

44%

34%

22%

Répartition des âges

18-30 ans

31-55ans

>55ans

45 5

10

6

2

18-30 ANS 31-55 ANS >55 ANS

Répartition des entorses en fonction du sexe et âge des

patients

Femme Homme

17

Tableau 2 : Caractéristiques de l’interrogatoire d’une entorse de cheville chez les MG.

Interrogatoire Demandée Non demandée Nature 32 0 (0%)

Domestique 11 Travail 4

Sport 17 Type 25 7 (22%)

Choc direct 1 Inversion 20 Eversion 4

Date 32 0 (0%) J0 6 J1 14 J2 2 J3 4

>J4 6 Douleur 31 1 (3%)

oui 28 non 3

Impossibilité 30 2 (6%) oui 7

non 23 Craquement 22 10 (31%)

oui 9 non 13

Gonflement 24 8 (25%) oui 18

non 6 Hématome 23 9 (28%)

oui 14 non 9

ATCD 23 9 (28%) oui 15

non 8 A noter que près d’un tiers des médecins n’ont pas demandé s’il existait des ATCD de traumatismes de cheville (28%), d’hématome (28%), de craquement lors du traumatisme (31%) et un quart n’ont pas demandé s’il a existé un gonflement après le traumatisme (25%).

18

• Examen clinique Les réponses aux 32 questionnaires concernant l’examen physique d’une entorse de cheville par le médecin généraliste sont récapitulées dans la figure 4. Figure 4 : Caractéristiques de l’examen physique d’une entorse de cheville chez les MG.

• Examen paraclinique Les réponses aux questionnaires concernant l’examen paraclinique sont décrites dans le tableau ci-dessous. Tableau 3 : Répartition des prescriptions d’examens complémentaires et du respect des critères d’Ottawa.

Examen Nombre Respect Aucun 17 (53%) 11 sur 17 (64%) Radiographie 11 (34%) 9 sur 11 (82%) Radiographie-échographie 3 (9%) 2 sur 3 (67%) Echographie seule 1 (3%) 0 sur 1 (0%)

Il n’y pas eu d’envoi de patient aux urgences et il n’y a eu qu’une seule demande d’avis spécialisé. Lorsqu’aucun examen n’était réalisé, 6 médecins n’ont pas respecté les critères d’Ottawa : 5 étaient liés à un critère d’âge et 1 lié à la non palpation d’une zone du pied à l’examen physique pouvant ainsi utiliser les critères à bon escient.

97%

72%87%

59%47%

72%

31%

3%

28%13%

41%53%

28%

69%

EXAMEN MALLÉOLE INTERNE

MALLÉOLE EXTERNE

5ÈME MÉTATARSIEN

OS SCAPHOÏDE VARUS PASSIF TIROIR ANTÉRIEUR

Examen physique d'une entorse de cheville

Examen fait Examen NON fait

19

Lorsqu’une radiographie était effectuée, 2 médecins n’ont pas respecté les critères d’Ottawa : 1 pour non palpation de la zone à l’examen physique et 1 pour absence de douleur. Lorsqu’une radiographie/échographie était effectuée, 1 médecin n’a pas respecté les critères d’Ottawa : absence de douleur. En ce qui concerne l’échographie, il n’y a pas eu de radiographie réalisée.

• Prise en charge thérapeutique Les réponses des questionnaires sur la prise en charge thérapeutique médicale et para - médicale sont décrites dans le tableau 4. Tableau 4 : Caractéristiques de la PEC thérapeutique médicale et para - médicale. Critères de PEC AINS

non 16 topique 4

per os 10 topique/per os 2

Antalgie (palier) non 8

I 22 II 1

association 1 Glaçage

oui 11 (34%) non 21

Décharge repos sans décharge 25

décharge 7 Contention

non 4 (12%) atelle AIRCAST® 25

Botte plâtrée 1 atelle/Strapping 1

Kinésithérapie non 13

immédiate 7 dès la disparition des douleurs 10 (31%)

peu importe 2 Arrêt de travail

20

non 23 <4j 3

4-7j 6 Niveau de gravité établi

oui 17 non 15

Consultation de contrôle non 21

5-10j 4 pas de délai énoncé 7

• Critères évalués de prise en charge

Il a été établi un nombre de CE de PEC sur 19 critères cliniques, paracliniques et thérapeutiques. Ceux-ci sont résumés dans la figure 5. Figure 5 : Répartition du nombre de CE obtenus.

De manière simplifiée, 16% des médecins ont obtenu un score de 10 sur 19 ou moins. Quasiment la moitié des médecins (47%) ont obtenu un nombre de CE compris entre 11 et 15 sur 19, 37% ont un score supérieur à 15 sur 19. La moyenne est de 14 sur 19. Toutes ces données sont résumées de manière simplifiée dans la figure 6.

0 0 0 0

1

0

1

0

1

2

1

2 2

8

1

6

4

2

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Répartion du nombre de CE obtenus

21

Figure 6 : Répartition simplifiée du nombre de CE

• Questions post-questionnaires 3 questions étaient à la fin du questionnaire. Cependant, les questions concernant le RIAP et l’avis du praticien sur les facteurs de limitation conformité de prise en charge n’ont donné que peu de réponses liées à la participation des praticiens et/ou l’oubli de l’interne. Elles n’ont donc pas été prises en compte. Pour information, 13 RIAP sur 32 ont été donnés. Le maximum était 9800, le minimum était 2300. La moyenne était de 6135 et la médiane de 5500. Sur la question posée aux 32 praticiens concernant leur avis sur le respect des critères d’Ottawa, 1 praticien a répondu qu’il ne les avait pas respectés (alors qu’il les avait respectés), 2 ne savaient pas, et 29 pensaient les avoir respectés.

E. Analyse • Analyse bivariée

L’analyse bivariée a été réalisée avec les facteurs indépendants à la consultation (informations sur le patient et sur le praticien cf. Annexe 2) et mis en relation avec les CE obtenus par les praticiens. Parmi ces facteurs, seuls 2 facteurs montrent un lien significatif avec les CE : l’âge et le métier du patient.

3%13%

47%37%

0 À 5 6 À 10 11 À 15 16 À 19

Répartition simplifiée des nombres de CE

22

Plus le patient est âgé, ainsi que lorsque le patient a un métier sédentaire, moins les CE sont élevés. Ces informations sont résumées dans le tableau 5 et la figure 7. Tableau 5 : Analyse bivarié des facteurs en relation avec les CE de PEC d‘une entorse coefficient de régression écart-type p(<0,05) âge patient -0.0776 0.0254 0.0047* métier -2.5098 1.0702 0.0258*

Figure 7 : Répartition de la population des CE en fonction du métier des patients (P=métier physique, S=métier sédentaire)

Une analyse supplémentaire est réalisée avec le respect des critères d’OTTAWA, d’après l’interne faisant l’évaluation. Les CE moyens, lorsque les critères d’OTTAWA étaient respectés, étaient de 15,09 avec IC [16,10-14,07], tandis que les CE moyens lorsque les critères n’étaient pas respectés sont de 11,06 avec IC [14,32-8,87]. Il existe une différence significative avec un petit p < (0,05) = 0,0029. La répartition des CE en fonction du respect ou non des critères est résumée dans la figure 8.

23

Figure 8 : Répartition de la population des CE en fonction du respect des critères d’OTTAWA (N = non, O = oui)

• Analyse multivariée Les résultats de l’analyse multivariée, mettant en lien les CE obtenus avec l’ensemble des facteurs de consultation sont présentés dans le tableau 6. Tableau 6 : Analyse multivariée des CE en fonction des facteurs de consultation.

Coefficient de

régression Ecart-type p IC Sexe Praticien 0.1364 1.86005 0.9423 [-3.5091 ;3.7821] Age praticien -0.1859 0.10899 0.1052 [-0.3995 ;0.0276] Lieu semi-rural 3.6093 2.50705 0.1671 [-1.3044 ;8.5230] Lieu ville 3.9632 3.05358 0.2107 [-2.0216 ;9.9481] Diplôme en médecine sportive 2.5885 1.99935 0.2118 [-1.3300 ;6.5072] Distance 10-30 km 0.6665 2.28197 0.7735 [-3.8059 ;5.1391] Distance >30km 2.9307 3.17018 0.3675 [-3.2827 ;9.1441] Période Fin de journée -1.2288 2.31974 0.6028 [-5.7755 ;3.3177] Période Milieu de journée 0.4497 1.52591 0.7715 [-2.5409 ;3.4405]

24

Sexe patient -0.2702 2.18953 0.9031 [-4.5616 ;4.0211] Age patient -0.0969 0.03853 0.0216* [-0.1724 ;-0.0214] Métier Sédentaire -0.9575 1.72639 0.5860 [-4.3411 ;2.4261] D’après l’analyse, le seul facteur significatif en lien avec la prise en charge d’une entorse de cheville était l’âge du patient. Plus l’âge du patient est élevé, moins les CE sont élevés (cf. Figure 9). Les autres facteurs n’influencent pas la prise en charge d’une entorse de cheville. Figure 9 : Modèle de régression linéaire représentant les CE en fonction de l’âge des patients.

25

F. Niveau de mise en autonomie des internes par les praticiens

Les niveaux de mise en semi-autonomie (interne réalisant la consultation avec le praticien dans la salle de consultation) et d’autonomie (interne réalisant la consultation seul dans le cabinet au moins un jour par semaine) sont décrits dans les tableaux 7 et 8, ainsi que de manière simplifiée sur la courbe Kaplan-Meier. (cf. figure 10) Figure 10 : Cinétique de passage en semi-autonomie et autonomie par les praticiens.

26

Tableau 7 : Tableau de mise en semi-autonomie des internes par les praticiens en fonction du temps.

Date (jours) Nombre restant Nombre à l'instant Score de survie IC

10 230 70 0.696 [0.639 ; 0,758] 20 160 26 0.583 [0.522 ; 0,650] 30 134 15 0.517 [0.457 ; 0,586] 40 119 41 0.339 [0.283 ; 0,406] 50 78 12 0.287 [0.234 ; 0,352] 60 66 3 0.274 [0.222 ; 0,338] 70 63 13 0.217 [0.170 ; 0,027] 80 50 5 0.196 [0.151 ; 0,254] 100 45 3 0.183 [0.139 ; 0,240] 110 42 4 0.165 [0.124 ; 0,221] La médiane était de 40 jours, c’est-à-dire que 50% des praticiens ont laissé leurs internes en semi – autonomie après 40 jours. Il existait à la fin des 6 mois de stage 38 praticiens qui ne sont pas passés par la semi-autonomie pour leurs internes, soit 16,5% des praticiens. Tableau 8 : Tableau de mise en autonomie des internes par les praticiens en fonction du temps.

Date (jours) Nombre restant Nombre à l'instant Score de survie IC

10 230 14 0.939 0.909 ; 0,971 20 216 7 0.909 0.872 ; 0,947 30 209 10 0.865 0.822 ; 0,910 40 199 19 0.783 0.731 ; 0,848 50 180 13 0.726 0.671 ; 0,786 60 167 2 0.717 0.661 ; 0,778 70 165 41 0.539 0.478 ; 0,608 80 124 18 0.461 0.401 ; 0,530 90 106 8 0.426 0.367 ; 0,495 100 98 12 0.374 0.316 ; 0,442 110 86 2 0.365 0.308 ; 0,433 120 84 2 0.357 0.300 ; 0,424 130 82 26 0.243 0.194 ; 0,306 140 56 5 0.222 0.174 ; 0,282 150 51 1 0.217 0.170 ; 0,278 160 50 9 0.178 0.135 ; 0,235 170 41 2 0.170 0.127 ; 0,226 180 39 1 0.165 0.124 ; 0,221

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La médiane était de 80 jours, c’est-à-dire que 50% des praticiens ont laissé leurs internes en autonomie après 80 jours. Il existait à la fin des 6 mois de stage 38 praticiens qui ne sont pas passés par l’autonomie pour leurs internes, soit 16,5%. De plus, 5 praticiens n’ont jamais laissé leurs internes ni en semi-autonomie ni en autonomie.

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IV. Discussion

A. Matériels et méthodes • Pourquoi cette étude ?

C’est la première étude et thèse réalisée in vivo sur ce sujet. De nombreuses thèses concernant l’entorse de cheville (5–9) ont été réalisés par questionnaire envoyé sur un mode purement déclaratif. Une thèse (12) avait été réalisé sur le même mode de recueil mais ne traitait pas du même sujet. Nous avons recruté les internes de médecine générale en stage praticien afin de jouer le rôle d’observateur et de réaliser une évaluation en simple aveugle plus significative que si cela avait été un mode déclaratif ouvert (13).

• Biais o Mémorisation

Le fait de remplir le questionnaire par les internes a posteriori de la consultation a pu réaliser quelques pertes d’informations. Cependant, celui-ci reste limité grâce au remplissage théorique par les internes juste après la consultation en direct.

o Recrutement/sélection Sur le plan des patients, le recrutement était effectivement limité puisque nous n’incluions pas les patients âgés de moins de 18 ans pour des raisons de responsabilité médicale et du risque de l’influence de l’autorité parentale dans les prescriptions. De plus, la réalisation du recueil pendant la période hivernale diminue la prévalence de consultation d’entorse de cheville dans le cadre sportif (14). Le recueil est également diminué car l’entorse de cheville est un motif de consultation rare en médecine générale (5). Sur le plan des médecins, nous avons sélectionné les médecins maîtres de stage de niveau 1 accueillant car l’accès au but principal de cette thèse était indispensable. De fait, cette population de médecins en pratique plus jeunes, ayant un RIAP plus important, disposant plus souvent d’un

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diplôme complémentaire, participant aux groupes de pairs… (15). Ils sont donc plus sujets à être à jour dans leur pratique médicale que les médecins non MSU. Sur le plan des internes, leur mise en semi-autonomie et autonomie relativement rapide est l’un des biais principaux. En effet, après seulement 40 jours, la moitié des praticiens laissaient leurs internes réaliser la consultation, il n’était donc plus possible de remplir un questionnaire pour l’interne. De plus, le fait de limiter à un patient pour chaque médecin n’est pas représentatif de sa pratique médicale.

o Information Malgré l’explication collective et personnelle, donc à 2 reprises avant le recueil, l’information et l’explication de recueil données ont pu être oubliées par l’interne, surtout si une entorse de cheville n’est apparue en consultation qu’après plusieurs mois.

o Questionnaires Le nombre total de questionnaires recueillis ne s’élève qu’à 32 sur 230 praticiens. Ce faible taux de recueil explique probablement l’absence de signification de certains résultats. Par ailleurs, malgré la création du questionnaire sur des recommandations officielles, celui-ci n’a pas été validé à priori par des professeurs universitaires ou des collèges d’enseignants spécialisés dans la discipline.

• Points forts Plus de 90% des internes en stage chez le MSU ont participé à cette étude. Ceux qui n’ont pas participé sont seulement des personnes n’ayant jamais répondu aux appels. Il n’y a donc eu aucun refus de leur part. Ce qui montre l’investissement de chacun des futurs médecins à pouvoir participer facilement à une évaluation de pratiques professionnelles. Il n’y pas eu de refus non plus de la part des MG.

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La participation au remplissage du questionnaire a été favorisée par la création d’un questionnaire simple de compréhension et un système de réponse rapide et binaire (oui/non). La puissance du recueil a été accrue par l’explication collective et individuelle faites aux internes, et leur suivi tous les 15 jours, pour ne pas oublier leur participation. Lors du rappel individuel à la fin des 6 mois, 5 questionnaires ont été récupérés car oubliés par les internes « dans leur affaires » et non transmis. Ce qui prouve que l’investissement et le suivi régulier tend à augmenter la puissance du recueil. L’absence de mention de l’étude de la part de l’interne envers le MSU était importante afin que le médecin ne modifie pas son comportement habituel devant de ce type de situation.

B. Résultats • Caractéristiques des MG

Les MG recensés dans cette étude ressortent avec une moyenne d’âge de 52,9 ans. Ceci est totalement concordant avec la moyenne d’âge de la région Aquitaine qui est de 53 ans en 2015 (16). Cependant, les MG féminins sont moins importants dans notre recueil (16%) que pour la moyenne nationale qui est de l’ordre de 34% (16). La part d’homme est actuellement largement plus importante que de femmes en tant que MSU (79% d’hommes contre 21 % de femmes MSU en Aquitaine). Cette tendance va probablement changer avec une moyenne de 53% de femmes chez les médecins de moins de 40 ans. En ce qui concerne le lieu d’exercice, il est difficile de trouver une définition au terme d’urbain / semi-rural / rural. Comme le définit l’INSEE (17), une aire urbaine ou « grande aire urbaine » est un ensemble de communes, d'un seul tenant et sans enclave, constitué par un pôle urbain (unité urbaine) de plus de 10 000 emplois, et par des communes rurales ou unités urbaines (couronne périurbaine) dont au moins 40 % de la population résidente ayant un emploi travaille dans le pôle ou dans des communes attirées par celui-ci. Par conséquent, elle semble regrouper le terme d’urbain et semi-rural. La région Aquitaine comprend 141 bassins de vie (18). Soixante-dix-neuf pour cent de ces bassins de vie sont composés de moins de 30 000

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habitants et sont considérés par l’INSEE comme des bassins de vie ruraux. Notre population semble être moins rurale que le reste de l’Aquitaine. Un nouveau rapport est sorti en octobre 2017 (19) mais n’a pas été pris en compte ici lié à l’agrandissement récent de la région sur le plan politico - administratif.

Seulement 13% des MG étaient titulaires d’un diplôme de médecine sportive, ce qui est nettement inférieur à certaines thèses comme celle de E. Tirard réalisée dans la manche avec un taux de 20,4 (6) ou celle de J.C. Garcia réalisée dans les Alpes-Maritimes où le taux est de 37% (20).

• Caractéristiques des patients

Sur le plan de l’âge des patients, 44% étaient âgés de moins de 30 ans ce qui concorde avec la littérature qui rapporte un pic entre 15 et 24 ans (21), et notamment chez les hommes. Cependant, l’entorse tend à être plutôt féminine après 30 ans (21,22). C’est également vrai pour la nature du traumatisme dont plus de 50% est sportive (21)

• Caractéristiques des consultations o Interrogatoire

Lors de l’interrogatoire, 22% des MG n’ont pas demandé le mécanisme de l’entorse. Cependant, il est légitime de penser que lorsqu’un patient arrive en consultation, il s’exprime spontanément en disant « je me suis fait une entorse de cheville » et que le praticien oublierait de poser la question. Quatre critères d’interrogatoire sortent du lot car n’ont pas été demandé chez plus d’un quart des MG : le craquement, le gonflement, l’hématome et les ATCD de traumatisme de cheville. Pour le gonflement et l’hématome, sachant que 82% des patients de cette étude sont venus dans les 3 premiers jours du traumatisme, nous pouvons penser que le MG n’avait pas besoin de poser la question à la vue simple de la cheville du patient. Cependant respectivement, 31% et 28% n’ont pas demandé l’existence d’un craquement ni d’ATCD. Le craquement est un élément majeur clinique permettant d’orienter la gravité d’une entorse (23). Cette notion fait partie intégrante de certaines classifications cliniques d’entorse de cheville (24). Il est de même pour les ATCD d’entorse de cheville car l’on sait qu’un

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patient aux ATCD d’entorse va être plus à risque de refaire une entorse liée à une laxité ligamentaire de l’ordre de 30% à 1 an (25). Néanmoins, il est probable que le MG connaisse déjà les ATCD du patient, inscrits dans le dossier médical.

o Examen clinique Durant l’examen clinique, respectivement 41% et 53% des MG n’ont pas examiné le 5ème métatarsien et l’os scaphoïde alors même que ces zones vont diriger l’indication d’une radiographie ou non selon Stiell et al. (26). Il en est de même pour le varus passif à 28% et le tiroir antérieur à 69%. Probablement que ces 2 tests cliniques n’ont pas été réalisés dans le contexte de douleur ou d’œdème lors de l’examen de la cheville. Dans cette étude, nous ne connaissons pas la variabilité de la douleur du patient, notamment parce que la plupart des patients n’ont pas consulté immédiatement mais dans les 72 premières heures.

o Examen paraclinique Dans notre étude, 31% des MG n’ont pas respecté les critères d’Ottawa (26) alors même que 90% déclarent les avoir respectés. Ce résultat est intéressant car dans les différentes thèses faites sur un mode déclaratif, nombreux ont retrouvés un résultat similaire : plus de 50% des MG déclarent méconnaître les critères dans la thèse de J. Calmels (8), 49,2% chez K. Ficat-Pradel (5) et 49,3% chez J. Broquaire (7). Peut-être parce qu’il existe des lacunes dans la définition précise des critères chez les MG. Ces résultats sont à pondérer car biaisés. Nous avons considéré que les critères n’étaient pas respectés dès lors que les médecins n’examinaient pas la zone nécessaire. Nous avons donc peut-être surestimé le non-respect. Enfin, la connaissance ou non des critères ne doit pas occulter le bon sens clinique et l’expérience de chaque praticien.

o Prise en charge thérapeutique Sur le plan de l’antalgie, nombreux sont ceux ayant prescrits des antalgiques de palier 1 (68%). Ici, il n’y a pas de respect particulier de recommandations, tout dépend du niveau de douleur de chacun.

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Pour les AINS, la moitié des MG n’en prescrivent pas, 10 per os et 4 en topiques. Les résultats sont aussi disparates que les avis sur la place des AINS dans les entorses de cheville. Certaines études montrent l’intérêt supérieur des AINS en topiques aux AINS per os (27,28) liés notamment aux effets indésirables généraux inférieurs si utilisés à la bonne dose. De même pour l’effet antalgique dont une étude (29) montre la non-infériorité du paracétamol par rapport à l’effet des AINS. L’effet antalgique plus que l’effet anti-inflammatoire semble prépondérant dans la récupération clinique. Ici, cette notion semble peu suivie par les MG, pour qui, il est vrai, le but est de soulager rapidement le patient. En ce qui concerne le fameux protocole RICE (Rest = repos, Ice = glaçage, Compression = contention, Elevation = élévation), cette notion semble bien comprise chez les MG qui ont quasiment tous préconisés le repos et la compression. Cependant, à peine 30% ont prescrit de la glace. Dans un travail (30), le Guide clinique établi souligne que le glaçage seul est incertain, mais c’est surtout la combinaison des 4 moyens qui accélère la guérison. Il existe donc des lacunes sur cette notion. Malheureusement, le critère « élévation » lors de la création du questionnaire a été oublié. Pour la kinésithérapie, 40% des MG n’en n’ont pas prescrit. La SFMU préconise une rééducation précoce (1). Une revue de la littérature récente (31) montre bien l’intérêt de la rééducation encadrée plutôt que de la simple rééducation à domicile supervisée. Finalement, cela reste à peu près similaire aux thèses de E.Tirard (6) avec 54% non prescrit dans la Manche et J. Calmels (8) avec 40% dans l’ Aveyron. Le constat est identique pour la consultation de contrôle qui n’est que peu prescrite avec 65% de non prescrite alors même que la spécificité et la sensibilité de l’examen clinique à 5 jours est plus importante que celle dans les 24 premières heures (32). Ce résultat est à relativiser compte-tenu de la 1ère consultation déjà entre 3 et 5 jours pour certains patients.

o Critères évalués et analyse Nous avons créé ces critères afin de pouvoir trouver un lien entre certains facteurs de la consultation et le niveau de prise en charge clinique d’une entorse de cheville. Ceci est notre objectif secondaire.

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Le seul facteur significatif en analyse bi – variée est l’âge élevé du patient. Le recueil bien trop faible de 32 questionnaires, ne nous permet pas d’établir une telle information qui est que plus le patient est âgé, moins la PEC d’une entorse de cheville est superposable aux recommandations de bonnes pratiques. De plus, chaque circonstance de consultation nous est partiellement inconnue. Cette analyse est critiquable, tout d’abord parce que ces critères ont été créés pour cette étude et n’ont jamais été évalués. Ils n’ont donc pas de valeur scientifique. Au final, il existe une moyenne de 14 sur 19 critères évalués. Ceci peut paraître plutôt bien si on se tient à nos codes scolaires. Cependant, les critères ne sont pas pondérés en fonction de leur importance. Par exemple, un MG n’a pas examiné la cheville d’un patient, donc nous avons mis 0 sur 6 aux critères d’examen clinique. Mais ne pas examiner n’a pas de valeur discriminatoire dans notre évaluation alors même que l’on sait qu’il est indispensable d’examiner un patient. Cette élaboration de critères dans cette étude pourrait servir d’étude pilote pour la véritable création d’un ensemble de critères sous forme d’un SCORE à la PEC complète d’une entorse de cheville. Cela permettrait de formaliser et faciliter sa PEC en médecine de ville. Mais il faudrait aussi que les patients viennent au cabinet pour ce motif.

C. Niveau de mise en autonomie par les praticiens Le niveau d’autonomie des internes fait partie de nos objectifs secondaires. En fait, comme déjà expliqué ci-dessus, c’est le biais de recrutement principal. Il est connu durant notre cursus que le stage de médecine générale de niveau 1 se découpe en 3 phases (33) : - phase 1 = observation - phase 2 = semi-active, que l’on a définie de semi-autonomie. - phase 3 = active (au moins 3 consultations seul par jour), que l’on a défini d’autonomie. De manière arbitraire, ces phases durent plus ou moins 2 mois chacune. Comme on peut voir sur les résultats, ces phases ont été peu respectées dans l’ensemble.

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Il est important de dire que dans cette évaluation, certains internes sont passés par le stade autonomie sans passer par celui de la semi-autonomie. Et vice-versa. Et notre évaluation numérique et la courbe Kaplan - Meier ne font pas cette différence. Cependant, le non-respect de ces règles de semi-autonomie n’est pas forcément une mauvaise chose. Tout dépend du contact entre l’interne et le praticien, et la confiance professionnelle donnée à l’interne. Le ou la MG peut ainsi mettre son interne en situation réelle plus précocement. Dans une thèse de 2016 (34), un interne s’est laissé évaluer par un ensemble de patients. Le résultat montre que la majorité des patients sont satisfaits du travail médical de l’interne que seulement 3% des patients souhaitaient reprendre l’avis après de leur médecin généraliste. Ceci peut montrer que l’interne est apte à prendre en charge rapidement les patients. En ce qui concerne l’autonomie, elle est cependant non satisfaisante. Bien qu’il y ait eu des MSU qui ont rapidement mis en autonomie leurs internes, il existe 16,5% qui ne les ont jamais laissés en autonomie. C’est pourtant l’une des attentes les plus importantes de l’interne de médecine générale lors de son stage de niveau 1 (35). Un MG a cependant beaucoup de facteurs extérieurs pouvant limiter son temps d’implication et temps de consultation pour l’interne (gestion administrative du cabinet, visite de patients, patientèle volumineuse, obligation de rendement pour gestion financière du cabinet…). Une thèse récente sur l’opinion des maîtres de stage montre effectivement qu’ils souhaitent majoritairement une revalorisation des honoraires en raison du temps investi pour les internes (36).

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CONCLUSION La prise en charge d’une entorse de cheville par les MG maîtres de stages universitaires semble plus ou moins bien validée. Les critères d’évaluation mettent en évidence des lacunes de prise en charge lorsque le patient est sédentaire et l’âge est élevé. Ces critères d’évaluation restent limités en terme de valeur scientifique car non évalués. Il serait intéressant de réaliser une étude reprenant ces critères d’évaluation, ainsi que tous les facteurs possibles d’amélioration rapportés par les MG lors de précédentes thèses sur le sujet afin de construire une fiche de PEC typique d’entorse de cheville. Cette fiche peut servir d’aide en médecine générale. La semi-autonomie des internes est survenue rapidement durant leur stage de praticien niveau 1 mais l’autonomie n’est pas assez respectée par les MG. Il serait intéressant de remettre l’accent sur l’importance de l’autonomie rapide des internes en stage afin d’améliorer leur formation et surtout leur faire découvrir le plus rapidement possible le vrai métier de MG.

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de la cheville: de la théorie à la pratique. In : Rodineau J, Besch S. La cheville traumatique : des certitudes en traumatologie du sport. 1st éd. Issy-Les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2008. p. 3- 15. 25. Hubbard TJ, Hicks-Little CA. Ankle ligament healing after an acute ankle sprain: an evidence-based approach. J Athl Train. oct 2008;43:523- 9. 26. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. avr 1992;21:384- 90. 27. Mazières B, Rouanet S, Velicy J, Scarsi C, Reiner V. Topical ketoprofen patch (100 mg) for the treatment of ankle sprain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med. avr 2005;33:515- 23. 28. Campbell J, Dunn T. Evaluation of topical ibuprofen cream in the treatment of acute ankle sprains. J Accid Emerg Med. sept 1994;11:178- 82. 29. Dalton JD, Schweinle JE. Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med. nov 2006;48:615- 23. 30. Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LAM, van Beek PA, Hullegie WAM, Bloemers GMFM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. sept 2012;46:854- 60. 31. Feger MA, Herb CC, Fraser JJ, Glaviano N, Hertel J. Supervised rehabilitation versus home exercise in the treatment of acute ankle sprains: a systematic review. Clin Sports Med. avr 2015;34:329- 46. 32. Van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, Marti RK, Bossuyt PM. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand. déc 1996;67:566- 70. 33. Département de médecine générale. Formation pratique [en ligne]. 2017 [consulté le 11/12/2017]; Disponible sur: http://sante.u-bordeaux.fr/Espace-etudiant/Medecine/Medecine-generale/Formation-pratique 34. Grosjean M. Evaluation d’un interne en SASPAS par ses patients [Thèse: Médecine]. Université de Franche-Comté. Faculté de médecine et de pharmacie de Besançon; 2016. 35. Descamps T. Attentes, appréhensions et ressenti des internes de médecine générale de Lille quant à leur stage de premier niveau [Thèse: Médecine]. Université du droit et de la santé de Lille; 2016. 36. Bouchery C. Opinions des Maîtres de Stage des Universités sur la filière universitaire de médecine générale [Thèse: Médecine]. Université de Bordeaux; 2016.

40

ANNEXES

Annexe 1 : Lettre aux MG

Chermédecingénéralistemaîtredestage,

Actuellementinterneenmédecinegénérale,jemepermetsdevoussolliciterdanslecadredemathèsed’exercicedespécialisteenMédecinegénérale.

Celle-ciestdirigéeparleDrBaptisteLUACES,médecingénéralisteenLot-et-GaronneetMaîtredeconférencesassociéàl’UniversitédeBordeaux.

Lebutdemonétudeestuneévaluationdepratiquesprofessionnellessurunethématiquespécifiquedelamédecinegénéralechezlesmaitresdestageaquitainsaccueillant des internes en stage praticien de niveau 1. Le thème de cetteévaluationdepratiquesnevousestpasencoredévoilépournepasintroduiredebiaisdansl’évaluationfaiteparl’internequevousaccueillerez.

Aprèsl’avaldemondirecteurdethèseetduProfesseurJean-PhilippeJOSEPH,directeurduDépartementdeMédecineGénérale,jemetourneversvousafinquecetravail,quiestl’accomplissementdemoncursus,puisseaboutir.

Aucunedonnéenominativeoulocalisatricedevotre lieudetravailneseradévoiléedurantcetteétudeafindeconserverl’anonymatleplustotal.

Envousremerciantd’avancepourvotresoutienàcetravailderecherchedontlesrésultatsvousserontcommuniquéslorsquel’étudeseraterminée.

Jevousprie,Madame,Monsieur,d’acceptermessalutationsdistinguées.

AxelBLANLOEILInternedeTCEM3

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Annexe 2 : Questionnaire

Evaluation de la prise en charge de l’entorse de cheville des médecins généralistes par les internes en stage de praticien niveau 1 en

Aquitaine

Critères d’exclusions : âge <18 ans, entorse vue en visite, lesinfirmitésmoteurscérébrauxoupatientnepouvantexprimersavolonté, traumatisme des métatarses et phalanges, maladies osseuses chroniques, entorse vue par l’interne.

I - Informations sur le praticien. • Sexe : homme femme• Age : ............• Lieu d’exercice : ville rural semi-rural• Mode d’exercice : seul en groupe• Diplôme en médecine sportive : oui non• Distance d’un centre de radiologie : < 10 km 10-30 km > 30 km• Période de consultation : début de journée milieu de planning fin de journée

II – Informations sur le patient. • Sexe : homme femme• Age : ..........• Type de métier : sédentaire (ex : bureau) physique/actif• Pathologie osseuse chronique (ex :Ostéodystrophie, ostéogénèse imparfaite): oui non• Autre pathologie particulière (pouvant modifier la prise en charge) : .........................

III – Interrogatoire (Identifier les questions posées par le praticien ou faits évoquées directement par le patient)

• Nature du traumatisme : Domestique Travail Sport Non demandée• Type de mécanisme : choc direct inversion éversion Non demandé• Date du traumatisme : J0 J1 J2 J3 ≥J4 Non demandée• Douleur initiale : oui non Non demandée• Impossibilité de faire 4 pas : oui non Non demandée• Craquement : oui non Non demandé• Gonflement initial important : oui non Non demandé• Hématome : oui non Non demandé• ATCD de traumatisme de même cheville : oui non Non demandé

IV – Examen physique (à bien observer et laisser le praticien faire) • Examine-t-il la cheville en la touchant ? oui non• Palpation du bord postérieur ou de la pointe de la malléole interne ? oui non• Palpation du bord postérieur ou de la pointe de la malléole externe ? oui non• Palpation de la base du 5ème métatarsien ? oui non• Palpation de l’os scaphoïde (= os naviculaire situé à la face médiale du pied) ? oui non• Réalise-t-il une manoeuvre de varus passif ? oui non• Réalise-t-il une manoeuvre de tiroir antérieur ? oui non

V – Examen paraclinique. • Envoie-t-il directement aux urgences ? oui non• Prend-t-il directement un avis spécialisé ? oui non

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• Quel type d’examen prescrit-t-il ? (1 ou plusieurs réponses possibles)- aucun- radiographie- échographie- radiographie + échographie- scanner et/ou Arthroscanner- IRM et/ou ArthroIRM

• D’après vous, pensez-vous que les critères d’Ottawa ont été respectés sur sa prescriptiond’imagerie ? : oui non

VI – Prise en charge (plusieurs réponses possibles) • Antalgiques : aucune antalgie palier I II III• AINS : non topiques per os• Glaçage : oui non• Repos sans décharge Reprise immédiate du sport Décharge• Si décharge : HPBM préventif : oui non• Si HBPM préventif, durée : ≤ 48h 3 – 5j >5j jusqu’à la pose du pied• Contention :

- aucune- attelle type AIRCAST® : oui non- Botte plâtrée : oui non- Strapping : oui non- Résine : oui non

• Kinésithérapie :- aucune- immédiate : oui non- dès la disparition des douleurs : oui non- peu importe : oui non

• Arrêt de travail :- aucun- ≤ 3 jours : oui non- 4 – 7 jours : oui non- 8 – 14 jours : oui non- 15 – 21 jours : oui non- ≥ 22 jours : oui non

• Etablit-t-il un niveau de gravité ? oui non• Prévoit-t-il une consultation de contrôle ? non 3-5 jours 5-10 jours

10 jours oui mais sans délai énoncé

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VII – Questions à poser au praticien à la fin de la consultation (réponses ouvertes)

• I - Quel est votre Relevé individuelle d’activités et de prescriptions de 2015 ? (ceci équivautaux nombres de consultations effectuées dans l’année 2015)

Réponse :..........................

• Pensez-vous que votre prise en charge de cette entorse est en accord avec lesrecommandations récentes ?

Réponse :........................... Si non, quelles ont été les raisons/facteurs limitants de non-conformité de cette prise en charge ? (réponse ouverte, plusieurs réponses possibles) ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

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Annexe 3 : Lettre aux internes de médecine générale

AxelBlanloeil

Cherscollèguesinternes,

Je me présente, je suis Axel BLANLOEIL, interne de médecine générale et actuellement en derniersemestred’internatàl’UniversitédeBordeaux2Segalen.Jeréalisemontravaildethèsedefind’étudeavecleDrBaptisteLUACES.Eneffet,l’intitulédemathèseestlesuivant:

Evaluationdelapriseenchargedel’entorsedechevilledesmédecinsgénéralistesàl’aveugleparlesinternesenstagedepraticienniveau1enAquitaine

Danslecadredecetravail,jevoussollicitedoncàparticiperàmonrecueildedonnées.Cetypedequestionnaireneprendquequelquesminutes,etmeseradelaplusgrandeaidepourlafinalisationdemathèse.

Nombreuses thèses ont été réalisées sur ce sujet, par le biais de questionnaire envoyé àdifférentsmédecinsgénéralistes.Cependant,aucunen’aétéréaliséeobservéparuntiers.

Le but de cette étude est d’effectuer une évaluation des pratiques cliniques etthérapeutiquesdesMGdans laprise en charged’uneentorsede cheville,et les comparer auxrecommandationsactuelles.AsavoirquechaquepraticienaurareçuunmailduDMGpourleurdirequ’uneétudeestencoursmaisneconnaîtpaslesujet!

Votretâcheestsimple:- OBSERVERATTENTIVEMENTuneseulepriseencharged’entorsedechevillepour

chaquepraticiengénéralistesurleplanclinique,paracliniqueetthérapeutique.- Vousnedevezpasluidévoilerl’étude,etilnedoitpassavoirqu’ilestobservé- Vous ne devezpas faire la consultation: s’il vous demande de la faire, dites que

vousnemaîtrisezpastroplesujetetquevoussouhaitezlevoirfaire- Alafindelaconsultation,posez-luilesquelquesquestions,expliquéesci-jointdans

lequestionnaireSont exclus: patients âgés <18 ans, les infirmités moteurs cérébraux ou patient ne pouvantexprimersavolonté,entorseenvisite,entorsevueparl’interne,pathologieosseuseparticulière.Ci-joint lequestionnairequiàlireavantledébutdurecueildedonnées(avantledébutdu

stage),etainsileremplirlorsqu’uneconsultationpouruneentorsedechevilleseprésentera.C’estunquestionnaire simplissime, dont 90% sont uniquement des cases à cocher, et prendra environ 3minutesàremplir.

IlyauraunquestionnairePARpraticien.

Cette évaluation de pratiques professionnelles de votre part se déroulera du mercredi 2novembreaumardi2mai,surunepériodede6mois,duréedustagechezlepraticien.

Puis, lorsquelerecueildedonnéesestterminédevotrecôté,vouspourrezmelerenvoyerparmailouparvoiepostaleouparl’application«camscanner»etmelarenvoyerpartéléphone.

Destextosvousserontécritsrégulièrement,nonpaspourvousharceler,maisseulementpoursavoirdubonavancementdutravail.

Grâceàvous,pluslenombredequestionnairesseraélevé,plusmontravailserareprésentatifdelapratiquedesmédecinsgénéralistesenAquitaine.

Je compte sur vouspourquemon travail arrive aubout. Je vous remerciedès àprésentpourvotreaide,etresteraisencontactavecvoustoutaulongdurecueil.

Cordialement,AxelBLANLOEIL

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SERMENT D’HIPPOCRATE

Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.