Upload
aubert-remond
View
111
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Prise en charge des polytraumatisés Pr. Bruno RIOU
Service d’Accueil des UrgencesCHU Pitié-Salpêtrière, Paris
MORTALITE EN FRANCE
Maladies cardiovasculaires 313
Cancer 196
Traumatismes 60
SIDA 5
Pour 100 000 habitants
MORTALITE ET TRAUMA
Première cause d’années de vie
perdues
Première cause de décès chez les
15-35 ans
DECES DES POLYTRAUMATISES
0-1 h: 50 %
1-24 h: 30 %
>24 h: 20 %
Causes de décès précoce
Sauaia et al., J Trauma 1995
* Décès précoce < 48 h (n=154)
40%
51%
4% 4%1%
SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres
POINTS ESSENTIELS
Critères de gravité
Stratégie de prise en charge
Structures d’accueil
Comment progresser ?
EVALUATION DE LA GRAVITE
DEFINITION
Un polytraumatisé est un patient ayant au moins
deux lésions dont une menace le pronostic vital
DEFINITION
Un polytraumatisé est un patient ayant au moins
deux lésions dont une menace le pronostic vital
Un polytraumatisé est un patient qui a
souffert d’un traumatisme violent, quelles
que soient les lésions apparentes
LES CINQ ELEMENTS
Variables physiologiques
Mécanismes
Lésions anatomiques
Réanimation
Terrain Congrès de Samu de France, Vittel 2002
3 4-8 9-12 13-14 15
Score de Glasgow
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
70%
27%35%
13%
4%
Riou et al., Anesthesiology 2001
<65 65-90 <90
PAS (mmHg)
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
62%
13%
25%
Riou et al., Anesthesiology 2001
<80 80-90 >90
SpO2 (%)
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
76%
27%
5%
Groupe de Vittel, 2002
1ère étape 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUESVARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS < 13
ou PAS < 90 mmHg
ou SpO2 < 90 %
Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg;
SpO2<80% (ou imprenable)
• Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projeté ou écrasé• Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)• Blast
2ème étape - ELEMENTS 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTEINDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE
3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES
• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse
• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus• Ischémie aiguë de membre
4ème étape - REANIMATION4ème étape - REANIMATION
• Ventilation assistée
• Remplissage >1000 ml de colloides
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé
5ème étape - TERRAIN 5ème étape - TERRAIN (à évaluer)(à évaluer)
• Age > 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne,
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE
PRINCIPES DE BASE
BILAN RAPIDE
BILAN SYSTEMATIQUE
LA CLINIQUE EST PEU PERFORMANTE
L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL
Important mais limité
Evaluation des détresses vitales
Examen neurologique
Auscultation du thorax
Examen osseux, pouls distaux
Face, scalp, plaies (hémorragie)
Quatre périodes
Soins immédiats (15 min)
Bilan initial (30 min)
Bilan extensif (1-2 heures)
Ré-évaluation (24 heures)
DECISION A L’ARRIVEE
Bloc opératoire ?
Salle de déchocage
SOINS IMMEDIATS (15 min)
Voies aériennes
Voies veineuses
Cathétérisme artériel
Bilan biologique
BILAN BIOLOGIQUE
Hématocrite/hémoglobine
Hémostase
Groupe Rh, RAI
Gaz, iono, troponine, lactates
0
10
20
30
216 000 50 000
41%19%
Hématocrite
Plaquettes
Sur
face
vas
cula
ire
(%)
Escolar et al., Transfusion, 1988
Stein et al., Neurosurgery 1992
Aggravation des lésions hémorragiques en 48 h
CAUSES DES FIBRINOLYSES
Hématome rétropéritonéaux
Trauma crânien (pénétrant)
Contusion pulmonaire sévère
FACTEURS DE COAGULOPATHIE
Facteurs de coagulation
Plaquettes
Acidose
Hématocrite
Température
Hypocalcémie (Ca2+)
Vivien et al., Crit Care Med 2005
CALCIUM IONISE ET TRAUMA
Vivien et al., Crit Care Med 2005
CALCIUM IONISE ET TRAUMA
Pression artérielle invasive
Alarme (+++)
Mesure continue
Mesure fiable
Monitorage initial de la réanimation
Bilan biologique
Petits gestes importants
Hémostase des lésions superficielles
Pansements
Antibioprophylaxie
SAT-VAT
Protection oculaire
BILAN INITIAL
Radiographie du thorax
Echographie abdominale
Radiographie du bassin
DECISIONS D ’URGENCE
BILAN INITIAL: au lit du patient !
Pneumo ? - Pneumothorax ?
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
HEMOPERITOINE ?
Foie
Rein
RADIOGRAPHIE DE BASSIN
ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
BILAN INITIAL
n=400 Décisionurgente
Décisionappropriée
Rx thorax 78 (19 %) 78 (100 %)
Echographie 48 (12 %) 47 (99 %)
Rx bassin 8 (2%) 5 (62 %)
Peytel et al., Intensive Care Med 2001
LA TOMODENSITOMETRIE NE FAIT PARTIE DU BILAN INITIAL !
TRAUMA CRANIEN vs HEMORRAGIE
734 traumatismes fermés
PAS < 90 mmHg (64 + 26 mmHg)
Craniotomie: 18 (2,5 %)
Laparo/thoracotomie: 154 (21 %)
Thomason et al., J Trauma 1988
LE SCANNER EST AU CENTRE DU BILAN
LESIONNEL
3-8 9-12 13-15
Score de Glasgow
0
25
50
75
100
% d
e p
ati
ents
IMPORTANCE DE LA TDM CRANIENNE
Sauval et al., JEUR 1994
TDM thoracique
Rupture isthmique et angioscanner
Intérêt de la TDM abdominale
Clichés standards : Profil Cervical
Espace prévertébral
Alignement vertébral antérieur
Alignement vertébral postérieur
Alignement massifs articulaires
Alignement épineuses
Scanner et rachis
5 à 6 % de rupture d’urètre sondage urinaire ou cathéter sus-pubien ?
TRAUMATISMES DU BASSIN
STRUCTURES D’ACCEUIL
LE SAU
Nombreux patients de gravité variable
Faible nombre de médecins
Problème de compétence
Problème de continuité des soins
LE SAU
Obligation d’une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV)
L’urgentiste doit savoir débuter la réanimation
L’urgentiste n’est pas un réanimateur !
Importance d’une équipe dédiée
EQUIPE SPECIALISEE
Equipe spécialisée
Equipe multidisciplinaire
La réanimation est cruciale
Le bloc opératoire est souvent nécessaire
On ne fait bien que ce que l’on fait souvent
Définition du trauma leader
TRAUMA LEADER
Chirurgien (USA)
Réanimateur (Belgique)
Anesthesiste-réanimateur (France)
Unique
Compétent en réanimation ET en traumatologie
Autorité sur l’ensemble de l’équipe
EQUIPE SPECIALISEE
Anesthésiste-réanimateur
Chirurgiens
Radiologue
Radiologue interventionnel
PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL »
1. Hémostase interventionnelle rapide
2. Réanimation intensive
3. Limitation de la chirurgie (laparotomie
écourtée, packing)
4. Radiologie interventionnelle
5. Pas d’intervention chez un patient « instable »
en dehors de la chirurgie d’hémostase
Trauma Centers ?
POUR
Concentration des traumatisés
Prise en charge multidisciplinaire
Simplicité de l’orientation
Amélioration des performances
Facilitation de la recherche
CONTRE
Coût important
Orientation = SAMU
Faible nombre de patients graves
Compétence limitée des acteurs
Problème des spécialités rares
Recherche clinique pauvre
US Trauma Pitié-Salpêtrière
Center
Transfusion 9% 46%
> 10 CG 3% 12%
Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients.
Edouard A, et al. Anesthesiology 2004
Recombinant Factor VIIa (Novoseven®) as an Adjunctive Therapy for Bleeding Control
in Blunt and Penetrating TraumaA randomised, placebo-controlled,
double-blind, clinical trial
K. Boffard, B. Riou, B. Warren, P. Iau, S. Rizoli, Y. Kluger, R. Rossaint, M. Axelsen,
and the NovoSeven Trauma Study Group
COMMENT PROGRESSER ?
OBSERVER LA SITUATION ACTUELLEOrientation
Evaluation de la gravité
Cohérence de la prise en charge
Mortalité (TRISS)
Dysfonctionnements
DYSFONCTIONNEMENTS
Neurotraumatologie
Non respect du « damage control »
Ischémie aiguë de membre
Embolisation tardive
Réanimation initiale
Orientation
PHRC 2003
30 centres en France, 3 ans
Centre coordinateur: Dijon
Préhospitalier
Hospitalier
Réanimation
Graduation des centres
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3 (non !)
Transferts entre centres
Neuroréanimation
EVALUATION CONTINUE
Processus d’accueil
Staff des morts
Surveillance de la mortalité
Surveillance des dysfonctionnements
PROCESSUS QUALITE
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
BUT: décloisonnement !
Staffs multidisciplinaires
Formation des jeunes praticiens
Elaboration de protocole
Elaboration de référentiels
Formation continue
APPROCHE MULTIMETIERS
Médecins
Infirmières (IDE, IADE, IBODE)
Aides soignants
Assistante sociale
FILIERE SPECIALISEE
SAMU-SMUR
Centre d’accueil des traumatisés
ou SAUV du SAU (équipe spécialisée)
CE QUI MANQUE EN FRANCE !
Suivi à moyen et long terme
Multidisciplinarité au-delà de la période d’urgence
Structures de réadaptation
CONCLUSION
Importance de la filière spécialiséePrise en charge protocoliséeMultidisciplinarité (anesthésiste-
réanimateurs, chirurgiens, radiologues)Réseau régionalDéveloppement de la recherche cliniqueEvaluation et processus qualité