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Prise en Charge du Traumatisé Crânien Grave
Dr Nicolas Mottard Service de réanimation
Centre Hospitalier Lyon Sud [email protected]
review article
Critical Care MedicineSimon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., Editors
Traumatic Intracranial HypertensionNino Stocchetti, M.D., and Andrew I.R. Maas, M.D., Ph.D.
J Neurotrauma 2007
Parenchyme cérébral 80%
Sang 15%
LCR 5%
Loi de Monroe-Kelly V T. nerveux + V vasculaire + V LCR
= Constante
Courbe pression/volume de Langfitt
OBJECTIF Débit sanguin cérébral
• PPC = Pression de Perfusion Cérébrale • PAM = Pression Artérielle Moyenne • PIC = Pression Intracrânienne
PPC = PAM - PIC
DSC
PPC 50 150
Diamètre des vaisseaux sanguins PIC DSC
ISCHEMIE OEDEME
VASOGENIQUE DSC adapté
L’autorégula*on cérébrale
Perfusion cérébrale
Volume cérébrale
Métabolisme cérébrale
PPC PCO2
Osmothérapie DVE Crâniectomie
Sédation Température
Hematoma
Falcine herniation
Midline shift
Uncal herniation Central
herniation
r
Stocchetti et al. NEJM 2014
Examens complémentaires • TDM:
INITIAL
• Doppler Transcrânien
• 24h si TDM initial < 3h • Apparition signes cliniques • ↗ PIC
Anémie
Osmolalité plasmatique
Hémostase
Glycémie
Position de la Tête
Hypoxie HypoPA
Température
Capnie ACSOS
Optimisation de l’hémodynamique
Générale Cérébrale • Restaurer une
volémie efficace • Catécholamines
• PPC efficace • PAM 90 mmHg initiale
Osmothérapie Mannitol
• Effet hémodynamique et rhéologique immédiat (↘hématocrite, viscosité)
• Effet osmotique 15-30 min, dure 90 min à 6h • Effet rebond
SSH • Expansion plasmatique
• Effet osmotique
• Attention HyperNa+
î Volume cérébral Dérivation
• Ventriculaire DVE
• Lombaire DLE
Chirurgie
• Crâniectomie décompressive
• Lésion
Chirurgie HED
symptomatique HSD aiguë (> 5 mm)
Hydrocéphalie aiguë
Embarrures ouvertes
A Discuter • Contusion, Hgie parenchymateuse • Crâniectomie décompressive
Perfusion cérébrale
Volume cérébrale
Métabolisme cérébrale
PPC PCO2
Osmothérapie DVE Crâniectomie
Sédation Température
Vérifier Mesure
Vérifier Pupilles
Anisocorie: - Ttt med urgent - TDM - +/- Ttt chirurgical
Vérifier et Traiter causes systémiques
Vasodilatation cérébrale
ì PAM
ì PVC
Traitement HTIC
Œdème cellulaire
PIC > 20 mmHg
Hypertension Intracrânienne
Osmothérapie
DVE?
PIC < 20 mmHg – DSC suffisant
Chirurgie ? Prévention ACSOS
PPC = 50-70 mmHg
↗↗ SSééddaattiioonn
Hyperventilation Barbituriques Hypothermie
↗↗ PPPPCC >> 7700 mmmmHHgg
TherapySteps
Levels ofEvidence Treatment Risk
1Intubation
Normocarbicventilation
2 Level III Increased sedation
3 Not reported
Not reported
Ventricular CSF drainage
4 Level IIHyperosmolar therapy
Mannitol or hypertonic saline
5 Level III Induced hypocapnia
6 Level III Hypothermia
7 Level II Metabolic suppression (barbiturates)
8 Not reported Decompressive craniectomy
Infection or delayed hematomaSubdural effusionHydrocephalus and syndrome
of the trephined
Hypotension and increased numberof infections
Coughing, ventilator asynchrony,ventilator-associated pneumonia
Fluid and electrolyte disturbances and infection
Excessive vasoconstriction and ischemia
Negative fluid balanceHypernatremiaKidney failure
Infection
Hypotension
Stocchetti et al. NEJM 2014
Conclusion • Notion de Physiologie
• Objectif débit sanguin cérébral - Perfusion - Volume - Métabolisme
• ACSOS
• Attention Hyperventilation