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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
2016
Prise en charge d'un patient grand brûlé polytraumatisé
En service de réanimation
Stage temps plein TERSIGUEL Baptiste
RESUME
Ce mémoire aborde la prise en charge d’un patient grand brûlé en service de réanimation
spécialisé, appelé centre de traitement des brûlés.
Nous étudierons cette situation au travers du cas clinique d’un patient brûlé sur 38% de la
surface corporelle, dont 9% de brûlures du troisième degré.
Après un rappel sur la physiologie de la peau et de la brûlure, seront abordés les différents
bilans et moyens masso-kinésithérapique spécifiques à la prise en charge des patients
grands brûlés en rééducation.
Etant en service de réanimation avec des normes d’hygiène très strictes, et une partie des
plaies non refermées, la plupart des techniques masso-kinésithérapique spécifiques à la
prise en charge des patients grands brûlés ne sont pas applicables à ce patient à l’heure
actuelle.
La cicatrisation étant souvent problématique et pouvant laisser des séquelles parfois
importantes, la prévention joue un rôle majeur.
En s’appuyant sur le processus de cicatrisation, je me suis donc interrogé sur les facteurs
que nous pouvions influer lors de la prise en charge pour prévenir les troubles cicatriciels
à venir ?
Mots clés / Keywords
- Grands brûlés - Serious burn
- Réanimation - Intensive Care Unit
- Rééducation - Re-education
- Prévention des troubles cicatriciels - Prevention of scar disorders
Sommaire
1. Introduction: .................................................................................................................. 1
2. Présentation du patient .................................................................................................. 2
3. Bilans initiaux réalisés à J41 ......................................................................................... 3
3.5. Bilan cutané trophique et vasculaire ....................................................................... 5
3.6. Bilan respiratoire ..................................................................................................... 7
3.7. Bilan articulaire ....................................................................................................... 8
3.8. Bilan musculaire ..................................................................................................... 9
4. Bilan diagnostic kinésithérapique ................................................................................ 10
4.1. Objectifs ................................................................................................................ 11
4.2. Principes ............................................................................................................... 12
5. Traitement .................................................................................................................... 13
5.1. Normes d’hygiène du centre de traitement des brûlés .......................................... 13
5.2. Travail respiratoire ................................................................................................ 13
5.3. Déglutition ............................................................................................................ 14
5.4. Travail cutané ...................................................................................................... 14
5.5. Entretien musculaire et premier lever ................................................................... 16
5.6. Traitement de l’atteinte des extenseurs du poignet et du pouce ........................... 17
5.7. Présentation du miroir ........................................................................................... 17
6. Bilan de sortie du centre de traitement des brûlés, J51 ............................................... 18
7. Discussion .................................................................................................................... 21
7.1. Processus de cicatrisation ..................................................................................... 21
7.2. Cicatrisation pathologique .................................................................................... 24
7.3. Facteurs influençable et moyens masso-kinésithérapique .................................... 25
8. Conclusion ................................................................................................................... 29
Références
Annexes
1
1. Introduction:
La brûlure est une destruction cutanée plus ou moins profonde et étendue. L’étiologie peut
être thermique, chimique, électrique, mécanique ou radiologique. Celle-ci influencera la
thérapeutique utilisée.
La peau est l'organe le plus volumineux et le plus lourd du corps humain, sa surface est
d’environ 1,7m² et de 4kg chez l’adulte [1]. Elle a un rôle de protection vis-à-vis de
l'extérieur, que ce soit des agressions physiques, thermiques ou chimiques. Elle joue
également le rôle de barrière imperméable et de régulateur thermique. En plus de ses
différents rôles mécaniques, elle joue un rôle important dans les relations sociales dans la
communication, que ce soit par les expressions faciales ou le toucher. (Annexe I)
Lors de l'évaluation de la gravité d'une brûlure plusieurs facteurs rentrent en compte [1- 4]:
L’étendue, la localisation, la profondeur, l’âge du patient, les lésions associées, le terrain,
ainsi que la date de début de traitement. (Annexe II)
En 2011 en France, selon les chiffres de l'institut de veille sanitaire, 11 824 personnes ont
été hospitalisées pour brûlure, dont 5 369 pour lesquelles l'hospitalisation a eu lieu dans un
Centre de Traitement des Brûlés (CTB) [5].
Dans une unité de CTB, 69% des patients sont des hommes, avec un âge moyen de 40 ans
et demi.
Lors de la prise en charge initiale d'un grand brûlé, le pronostic vital peut être mis en jeu,
des scores pronostics permettront d'avoir une idée quant à l'évolution du patient. Les plus
connus sont le score de Baux et UBS [1, 6].
Le score UBS (Skin Burn Unit) prend en compte la surface brûlée totale ainsi que
la surface brûlée au troisième degré. Si le résultat est compris entre 50 et 100 il s'agit d'une
brûlure grave, de 100 à 150 une brûlure très grave, au-delà de 150 le risque de décès est
majeur.
Le score de Baux, prend en compte l'âge et l'étendue de toute brûlure à partir du
deuxième degré intermédiaire. Si le score dépasse 100, le pronostic vital est très fortement
engagé.
2
La brûlure, d'une façon générale, a des conséquences fonctionnelles, esthétiques et
psychologiques [7].
En effet, lors de la cicatrisation, il y a des risques d'hypertrophie, de rétraction pouvant
aller jusqu'à l'attraction de la peau saine. Ce sont ces cicatrisations pathologiques qui vont
avoir à long terme les répercutions précédemment citées.
Les brûlures graves entrainent, à long terme un préjudice fonctionnel et esthétique pouvant
être sévère. En service de réanimation spécialisé, la priorité du corps médical est la survie
du patient. Passé cette période, le rôle du masseur kinésithérapeute reste fondamental pour
limiter les futures déficiences cutanées, articulaires, musculaires, sensitives, respiratoires.
Il contribue ainsi à limiter les désavantages sociaux et professionnels. Son action reste
déterminante lors du processus de cicatrisation surtout durant les premiers mois. En effet
l’apparition des complications cutanées intervient très tôt dans le processus de
cicatrisation.
Malgré les moyens engagés, les résultats restent parfois non satisfaisants. Quels facteurs
sont surtout influencés par cette prise en charge et comment peut-on les faire évoluer ?
Ce mémoire aborde le cas d'un patient grand brûlé polytraumatisé pris en charge dans un
service de réanimation spécialisé, à la levée des sédations le quarante et unième jour après
l'accident, soit durant la phase de réparation tissulaire.
2. Présentation du patient
Monsieur F, âgé de 44ans est militaire engagé en tant que mécanicien.
Il mesure 182 cm, pour 100kg lors de son arrivée dans le service, cela correspond à un
indice de masse corporelle de 30, le classant dans la catégorie «surpoids ».
Il est droitier et pratique le badminton à titre de loisir. Il est marié, a deux enfants et vit
dans une maison à étage.
2.1. Antécédents
Rupture du tendon calcanéen gauche en 2013, traitée de manière chirurgicale.
3
2.2. Anamnèse
Lors de son service, un avion s'est écrasé au décollage, M.F était présent au sol, il a été
brûlé à 38% de la surface corporelle totale, dont 9% de brûlures du troisième degré. Elles
sont localisées au niveau des membres inférieurs à l’exception des pieds, au crâne, ainsi
qu’aux mains. Le score de Baux est de 82, le score UBS de 65.
Il est transporté d'urgence à l'hôpital le plus proche puis rapatrié par avion médicalisé au
centre de traitement des brûlés où il est pris en charge.
2.2.1. Traumatismes associés
Il présente de multiples fractures, dont une fracture des deuxième et troisième têtes
métatarsiennes droites. Les autres fractures se trouvent au niveau des parois antérieures et
postérieures du sinus maxillaire droit, du plancher de l'orbite droit, de l'apophyse
transverse droite et des épineuses de T7 à T11.
2.2.2. Déroulement de l'hospitalisation
M.F a eu cinq opérations pour bénéficier d’incisions de décharge au niveau des mains et du
membre inférieur droit; de greffes au niveau des mains, des membres inférieurs, des fesses,
du front, et des paupières droites ; ainsi qu’une tarsorraphie (suture chirurgicale des
paupières) bilatérale.
Dans le cas de la fracture des deuxième et troisième métatarsiens droits, une gouttière
plâtrée a été placée, associé à une interdiction d’appui.
L'hospitalisation a été marquée par plusieurs épisodes infectieux (une sinusite, une
bactériémie et une pneumopathie), par une dénutrition sévère, par une sédation et une
ventilation mécanique dès son arrivée.
3. Bilans initiaux réalisés à J41
3.1. Bilan général
3.1.1. Constantes
Fréquence cardiaque 98 bpm
Tension artérielle 108/98 mmHg
Fréquence respiratoire 39 cycles/min
Saturation en O2 100% (sous tube T)
4
Température 37,4° C
Poids 75kg
3.1.2. Médicamenteux [8]
En intraveineuse Centrale:
Héparine® (anticoagulant)
Catopressan® (hypotenseur artériel),
Diprivan® (un sédatif pouvant également servir d'anesthésiant),
Humalog® (traitement du diabète)
En intraveineuse périphérique : vitamine C
Per os :
Paracétamol® (antalgique),
Tranxene® (traitement des manifestations anxieuses),
Cetornan® (adjuvant nutritif pour patient dénutri)
3.2. Bilan de l'environnement
M.F se trouve dans un centre de traitement des brûlés : service de réanimation spécialisé.
Il est alité sur un lit mousse, les avant-bras et les mains reposant sur des coussins
triangulaires. Les deux mains sont placées dans des attelles de repos suite aux différentes
greffes.
Il est ventilé par l'intermédiaire d'une trachéotomie sur laquelle a été mis en place un tube
T ce jour, le débit d'oxygène est de 5L/min.
Le respirateur indique sa fréquence respiratoire, les volumes inspirés et expirés, la
concentration en oxygène et en dioxygène.
Le scope permet d'avoir en permanence le pouls, la saturation en oxygène, la tension
artérielle, la fréquence respiratoire.
Une sonde nasogastrique est présente, et permet l'alimentation du patient.
Il est bandé au niveau des mains, du crâne, des membres inférieurs, des fesses, ainsi que les
deux tiers inférieurs du tronc.
5
3.3. Bilan morpho statique
M.F est alité en position demi-assise, avant-bras et mains en déclive.
Ses mains se trouvent dans des attelles thermoformées réalisées par le kinésithérapeute en
position intrinsèque plus, c’est-à-dire, métacarpo-phalangiennes en flexion, les inter-
phalangiennes en extension et le pouce en abduction. Lorsque celles-ci sont retirées, sa
main gauche est tombante et volontairement placée, par le patient, en dedans du coussin.
Il ne présente pas d'attitude vicieuse de la talo-crurale gauche, la droite étant dans une
gouttière plâtrée maintenant le pied à angle droit.
Les ceintures scapulaires et pelviennes sont parallèles.
3.4. Bilan douloureux
Suite à la levée progressive des sédations, le bilan douloureux est réalisé grâce à une
canule phonatoire mis en place transitoirement.
M.F présente une douleur spontanée cotée à 8 sur 10 à l'échelle numérique simple (ENS)
au niveau de la pulpe des doigts qui reste à vif. Il ne se plaint pas d'autres douleurs.
3.5. Bilan cutané trophique et vasculaire
3.5.1. Localisation des lésions cutanées (fig. 1)
3.5.1.1. Brûlures du second degré
Elles occupent 29% de la surface corporelle totale.
Les brûlures du second degré superficiel se situent sur le haut du crâne, à la face
postérieure de la cuisse droite, à la face antérieure de la cuisse et de la jambe gauche.
Les brûlures du second degré profond se situent sur l’intégralité de la face, la face
palmaire des deux mains, la totalité des fesses, la face antérieure et postérieure de la cuisse
et de la jambe droite, ainsi qu’à la face postérieure de la jambe droite.
3.5.1.2. Brûlures profondes du troisième degré
Ces brûlures plus profondes se localisent à la face dorsale des deux mains, en deux patchs
au niveau de la partie supérieure des fesses, ainsi qu'à la face latérale du membre inférieur
droit.
Les brûlures au niveau des mains et de la partie latérale du membre inférieur ont bénéficié
d'une incision de décharge précoce dans les premières 24h.
6
Figure 1 : localisation des différentes brûlures
3.5.2. Résumé des différents actes chirurgicaux, localisation des greffes (fig.2)
M.F a subi cinq interventions chirurgicales, une sixième sera réalisée à J43. (Annexe III)
Figure 2 : localisation des différentes greffes et prise de greffes
7
3.5.3. Structure des zones brûlées, greffées, de prise de greffe [9]
Les membres inférieurs, le dos, les mains et le crâne sont toujours bandés. L’évaluation est
donc réalisée lors de la réfection des pansements.
L’évaluation de la couleur de la peau est biaisée par la présence de Bétadine®. La densité et
la mobilité de la peau ne seront évaluées que sur une peau ne présentant plus de plaie, de
même pour le test de vitropression [9].
Le dos est cicatrisé, ainsi que la partie inférieure du visage. Le crâne, une partie des
membres inférieurs et surtout les mains sont toujours sanguinolent.
Aucune zone de prurit n’a été évoquée par le patient. Il n’y a pas de phlyctènes.
Le patient ne présente pas pour l'instant de zone hypertrophique ni de bride.
Un œdème, non quantifiable, de la face et des mains est présent.
3.5.3.1. Face
La face n’est plus sous pansement, une tarsorraphie bilatérale ainsi qu’une greffe de peau
pleine au niveau des paupières supérieure et inférieure droites est à noter.
La peau est rouge, avec un test de vitropression positif, c’est-à-dire une recoloration de la
peau en moins de 3 secondes. Au niveau de la greffe, la peau est claire, et le test de
vitropression est négatif, la recoloration se fait en plus de 3 secondes [10].
La peau est d’aspect tendu. Compte tenu de sa fragilité, le test de pli de peau n’a pas été
réalisé afin de ne pas être délétère.
Une restriction de mobilité cutanée, sur toute la partie moyenne de la face, est présente
dans trois directions : l’avant, l’arrière et le bas.
Il n’y a pas d’attraction de peau à distance.
3.5.3.2. Prise de greffe au niveau dorsal
La peau est de couleur rouge, le test de vitropression est positif, ce qui traduit un état
inflammatoire des tissus.
3.6. Bilan respiratoire
Le patient est trachéotomisé, un tube en T a été posé. Sa saturation est à 100% sous 5L
dO2.
Il présente une polypnée, avec une fréquence respiratoire à 39 cycles/min et un volume
courant de 400ml.
8
La ventilation est symétrique et thoraco-abdominale, il n’y a pas de signe de tirage lors de
la respiration spontanée.
Une augmentation du flux expiratoire (AFE) entraine une toux efficace, productive et non
quinteuse. Les expectorations sont de couleur blanche transparente, épaisses, non
adhérentes.
3.7. Bilan articulaire
3.7.1. Qualitatif
Les mouvements sont fluides, sans ressaut et sans arthrophonie. Il n'y a pas de désaxation
apparente ni de mouvements anormaux.
Sensation d’arrêt :
-Au niveau des mains, les mouvements sont de faible amplitude afin d’éviter une
mise en tension cutanée.
-Pour les genoux, l'arrêt est dû à la rencontre des masses musculaires.
-Concernant la hanche, la flexion est limité à 90° à droite en raison d'un cathéter
dans l'artère fémorale, il n'y a pas de sensation d'arrêt à ce niveau. Une amplitude
supérieure n’est pas recherchée du côté gauche.
3.7.2. Quantitatif
Conformément aux règles strictes d'hygiène du service, aucun appareil de mesure n'a pu
être utilisé, les amplitudes données ci-dessous sont donc issues d'une approximation
visuelle.
Les seules articulations limitées par la brûlure sont celles des mains. Toutes les autres
articulations présentes des amplitudes physiologiques [11].
3.7.2.1. La colonne du pouce
Les atteintes sont bilatérales.
Au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne:
L'adduction ne pose pas de problème. L'ouverture de la première commissure dans le plan
frontal et sagittal est de 30°.
La flexion de la métacarpo-phalangienne (MP) et de l'inter-phalangienne (IP) est de 30°.
La rectitude est atteinte.
9
3.7.2.2. Les doigts longs
Les mesures annoncées ont été réalisées sans mise en tension de la peau au niveau des
articulations sus et sous-jacente.
Les mouvements d'abduction/adduction sont présents au niveau des MP.
Flexion
Droite Gauche
II III IV V II III IV V
MP 45 30 30
IPP 30 15 30 45 30 15
IPD 10 10
Extension
Droite Gauche
II III IV V II III IV V
MP 0 0
IPP 0 -15 0 0
IPD 0 0
3.8. Bilan musculaire
3.8.1. Qualitatif
D’une manière générale, le patient présente une amyotrophie et une hypotonie généralisées
en relation avec la dénutrition (perte de 25kg en 6 semaines) et l’alitement prolongé.
Aucune hypo-extensibilité n’a été relevée.
3.8.2. Quantitatif
L’évaluation est réalisée en référence à la pesanteur. Sans aucun appareil de mesure.
L'extenseur ulnaire du carpe, le long et court extenseur radiaux du carpe, l'extenseur des
doigts, l'extenseur du V, le long abducteur du I, le court et long extenseur du I, l'extenseur
du II de la main gauche sont côtés à 1 à l’échelle d’évaluation dérivée du testing
musculaire, ils sont contractiles mais n'entrainent pas de mouvement [12].
Hormis les muscles précédemment cités, l’ensemble de la musculature est fonctionnelle.
10
3.9. Bilan neurologique
Au bilan morpho-statique, il ressort que la main gauche est tombante, le bilan musculaire
quantitatif indique un déficit des extenseurs du poignet et des doigts.
Le corps médical suppose une atteinte du nerf radial gauche, en relation vraisemblablement
avec une compression nerveuse lors d'un pansement, d'une intervention en bloc opératoire,
ou lors de l’accident.
La sensibilité du territoire innervé par le nerf radial au niveau de la main n’a pas été testée
du fait de la brûlure et de la fragilité de la greffe.
3.10. Bilan Fonctionnel
Les prises sont impossibles en raison de la présence de deux attelles de positionnement
posées en sortie de bloc opératoire.
M.F réalise le pont fessier pour permettre la mise en place du bassin pour aller à la selle.
Les retournements au lit, les stations assise et debout n'ont, pour l'instant, pas lieu d'être.
3.11. Profil psychologique
M.F est toujours sédaté même si il est à noter que les sédations sont diminuées afin de
permettre une reprise de conscience
La communication est fortement réduite du fait de l’absence de la vue, de la parole et du
toucher.
4. Bilan diagnostic kinésithérapique
M.F est un homme de 44 ans, père de deux enfants. Il est militaire engagé en tant que
mécanicien aéronautique. Durant son service, un avion s’est écrasé alors qu’il se trouvait
au sol. Il en résulte des brûlures au 2ème
et 3ème
degrés occupant 38% de la surface
corporelle, localisées sur la face, les mains, et les membres inférieurs.
Des fractures métatarsiennes du côté droit, des apophyses épineuses et transverses de T7 à
T11, du plancher de l’orbite et du sinus maxillaire droit font également partie des
conséquences de l’accident.
A 41 jours de l’accident, des greffes de peau en filet sont toujours en cours de cicatrisation,
la peau est d’une extrême fragilité, limitant les amplitudes articulaires.
11
Les sédations ont été diminuées, permettant une reprise de conscience progressive de la
part du patient.
A ce jour il est entièrement dépendant du corps médical.
Il présente de nombreuses déficiences. D’un point de vue musculaire, on constate une
atteinte des muscles extenseurs du poignet, des doigts et du pouce, ainsi que du long
abducteur du pouce à la levée des sédations. Au niveau respiratoire le patient souffre
également d’un encombrement bronchique.
Ayant les deux paupières suturées et une trachéotomie l’empêchant de parler, la
communication ne peut se faire que par des signes de tête.
On note une amyotrophie et une hypotonie généralisées dus aux sédations et à l'alitement
prolongé, ainsi que des difficultés de préhension du fait des bandages, des attelles et des
douleurs pulpaires.
A long terme, l’amélioration de la préhension dépendra de l’évolution cicatricielle.
A l’heure actuelle, il se trouve dans l’incapacité de réaliser seul les activités de la vie
quotidienne.
Le désavantage est important, que ce soit d’un point de vue familial, social et
professionnel. Les visites sont limités à une heure et une personne par jour.
La sédation quasi-permanente du patient au moment de ma prise en charge l’empêche de
participer à sa rééducation, les projets d'avenir et les objectifs du patient ne sont donc pas
exprimés à ce jour
L’objectif principal de la rééducation sera de prévenir les éventuels troubles cicatriciels
afin de préserver les amplitudes articulaires fonctionnelles.
4.1. Objectifs
4.1.1. A court terme
Diminuer l'encombrement bronchique.
Améliorer la mécanique ventilatoire en vue d'un sevrage respiratoire.
Vérifier le bon fonctionnement de la déglutition.
12
Contribuer à orienter le processus cicatriciel.
Prévenir les limitations articulaires et musculo-squelettiques.
Préparer le patient au premier lever et aux transferts.
4.1.2. A moyen terme
Surveiller les premiers levers et autonomiser le patient dans les transferts.
Reprendre l'appui et la déambulation en fonction de la consolidation de l’avant pied.
Récupérer les amplitudes articulaires physiologiques.
Limiter les conséquences des troubles cicatriciels, notamment au niveau des mains et des
orifices.
4.1.3. A long terme
Favoriser l'évolution cutanée.
Réacquérir les différents types de préhension, notamment de finesse au niveau des mains.
Réadapter le patient à l'effort en vue d'une reprise sportive et d'une réinsertion
professionnelle.
4.2. Principes [4]
4.2.1. Généraux
Respecter les consignes chirurgicales notamment au niveau des délais de prise de greffe.
Respecter les consignes chirurgicales vis-à-vis de la consolidation osseuse.
Respecter la douleur du patient, qui est un facteur informatif de la tension cutanée.
Surveiller les signes de complication.
4.2.2. Spécifiques
Respecter les règles strictes d'hygiène du service.
Respecter la fragilité cutanée.
Proscrire les mouvements alternatifs rapides et les mobilisations itératives, favoriser les
temps posturants.
Informer le patient sur la rééducation à venir et les contraintes que cela implique.
13
5. Traitement
5.1. Normes d’hygiène du centre de traitement des brûlés
La prise en charge de M.F a eu lieu dans un Centre de Traitement des Brûlés, en service de
réanimation spécialisé. Les normes d’hygiènes sont strictes, d’autant plus que le patient est
porteur d’une Bactérie Multi-Résistante (BMR).
En plus des mesures d’hygiènes classiques pour un service hospitalier, il est impératif :
Avant d’entrer dans le service, de porter une tenue particulière comprenant une blouse
spécifique au CTB, des surchaussures, une charlotte et un masque chirurgical. Cette tenue
doit impérativement être changée en cas de souillure, de forte sudation, ou après un
pansement chez un patient BMR.
Lors de la prise en charge en chambre, pour M.F, il faut porter une surblouse plastifiée
à manches longues, mettre une paire de gants non stériles pour les soins courants.
Dès lors qu’il existe un risque de projection, que ce soit lors du pansement ou lors
d’une séance de kinésithérapie respiratoire, il faut porter des lunettes de protection.
Lors du pansement, il est impératif, en plus des mesures précédemment citées,
d’effectuer un double gantage stérile.
Au moment de sortir de la chambre, la surblouse et les gants doivent être jetés avec les
déchets liés à l’activité de soins à risque infectieux.
5.2. Travail respiratoire
5.2.1. Drainage bronchique
Le niveau de sédation permet une participation du patient, le drainage est donc effectué par
modulation du flux expiratoire. Dans un premier temps, le patient est aidé à l’expiration
par des appuis thoraciques et un maintien abdominal de la part de deux masseurs-
kinésithérapeutes.
Le travail de désencombrement est biquotidien tant que l’encombrement est présent.
Les sécrétions sont expectorées par la trachéotomie. Lorsque la canule phonatoire est
présente, elles arrivent en arrière gorge. Il est demandé au patient de ramener les sécrétions
au bord des lèvres pour vérifier ses capacités à les mobiliser. Cela facilitera également
l’aspiration.
14
5.2.2. Mobilisation des volumes
M.F mobilise aisément des volumes compris entre 1,5L et 2L. Le travail des volumes n’a
pas lieu d’être pour l’instant. De plus la décision est prise, de la part du corps médical, de
réaliser l’ablation de la trachéotomie.
5.3. Déglutition
Il est nécessaire, après un mois passé en réanimation, de vérifier le bon fonctionnement de
la déglutition. Le test se déroule tête en position anatomique, demi-assis.
Les aliments fournis pour le test sont de plus en plus durs à déglutir. Il est impératif de
réussir à déglutir correctement un aliment avant de passer au suivant.
Les premiers essais sont réalisés à l’aide d’eau gélifiée froide. Dans un second temps il
s’agit de purée chaude, et pour finir de l’eau pétillante à température ambiante.
Aucun problème particulier n’est rencontré.
5.4. Travail cutané [4,13]
5.4.1. Aux mains
5.4.1.1. Mobilisations
Les mobilisations au niveau des mains sont arrêtées pendant six jours après une greffe, sur
demande du chirurgien.
Les mobilisations sont lentes et à visée posturale.
Le patient étant toujours sous antidouleur puissant, et les pansements limitants les
mouvements, il est primordial de voir l’état des zones brûlées ou greffées lors de la
réfection des pansements tous les deux jours. Une attention particulière est apportée au
niveau des mains pour déceler tout début éventuel de rétraction cutanée ou de bride.
L’ouverture de la première commissure est réalisée dans le plan frontal et dans le plan
sagittal.
La mobilisation des doigts se fait de manière analytique puis globale en fermeture puis en
ouverture. Les postures sont maintenues 5 à 10 minutes.
5.4.1.2. Compression
Un point important du traitement des brûlures est la compression, qui débute en service de
réanimation par des bandes élastiques cohésives appliquées par-dessus le pansement. A
long terme il s’agira de vêtements compressifs réalisés sur mesure.
15
Au niveau de la main, les bandes sont appliquées de manière à former un gant. En prenant
l’axe de la main en référence, la bande est appliquée de latéral en médial pour chaque doigt
afin d’entrainer le doigt vers une position physiologique.
Cette bande est appliquée de manière à couvrir toute la surface brûlée.
La compression est faible pour ne pas entrainer une ischémie néfaste à la prise de greffe.
Chaque tour de bande augmente la compression
5.4.2. Travail de la face
5.4.2.1. Au niveau des yeux
Une fois les sutures des yeux retirées, un ectropion palpébral bilatéral s’est révélé, cela
correspond à une éversion de la paupière, le plus souvent inférieur, qui perd contact avec le
globe et découvre sa surface muqueuse [14]. Il est partiellement résorbable manuellement.
Le chirurgien demande à ce que les paupières soient mobilisées plusieurs fois par jour, par
le masseur-kinésithérapeute ainsi que par le corps infirmier. Il veut également que de la
vitamine A soit appliquée sur les paupières après chaque série de mobilisations.
Ces mobilisations consistent en des pressions glissées. Chaque mouvement par paupière
doit durer minimum dix secondes.
La pression glissée est réalisée de l’intérieur vers l’extérieur. Une contre prise est effectuée
à la jonction médiale des paupières supérieure et inférieure.
5.4.2.2. Moitié inférieure de la face
Les mises en tensions cutanées ainsi que les mobilisations vont dans le sens des restrictions
de mobilité.
Les mises en tension consistent en :
Une contre prise de la peau sur l’os zygomatique pour éviter d’augmenter l’ectropion.
Un appui étalé pluri-digital sur la peau en regard de la mandibule.
Une mobilisation vers le bas, vers l’avant et vers l’arrière. Ceci de manière analytique,
les directions ne sont pas combinées.
Un blanchiment de la peau est recherché, mais il est impératif d’être délicat et lent
compte tenu de l’état inflammatoire des tissus.
Des manœuvres intra-buccales sont réalisées. La contre prise est identique. La mobilisation
se fait dans le sens de l’écartement de la joue.
16
Un ballonnet est mis en place entre les dents et la joue pour réaliser une posture sur un
temps plus long que la mobilisation réalisée en séance. Le patient a besoin de l’aide d’une
tierce personne pour mettre le ballonnet en place.
Il est également demandé à M.F de réaliser des ouvertures buccales jusqu’à obtenir un
blanchiment des commissures labiales. La contre prise est toujours la même.
5.5. Premier lever et entretien musculaire
L’alitement prolongé ainsi que la dénutrition sévère ont entrainé une diminution de la
masse musculaire. De manière générale, la contraction musculaire est fonctionnelle en
référence à la pesanteur.
Avant d’entreprendre le premier lever, il est nécessaire de relancer à minima la chaine de
triple extension du membre inférieur. Quelques contractions en chaine cinétique parallèle
sont réalisées au niveau des membres inférieurs.
Avant que le premier lever ne soit envisageable, des mobilisations à visée posturante sont
réalisées en flexion de l’articulation talo-crurale.
5.5.1. Premier lever
Lors du premier lever, les paupières sont toujours suturées, ce qui majore la difficulté.
Le passage de la position demi-assise à assise au bord du lit se fait sans aide, en passant par
le latérocubitus, avec un appui au niveau du segment anté-brachial.
Aucune perte d’équilibre assis ou de vertige n’a été évoquée par le patient.
Le passage de la position assise à la position debout ne peut se faire que sur un membre
inférieur du fait de l’interdiction d’appui dû à la fracture métatarsienne.
Le lit est monté de façon à avoir une assise située au tiers supérieur de la cuisse.
L’assise du fauteuil est également rehaussée pour faciliter le passage assis-debout, debout-
assis.
5.5.2. Entretien musculaire
En dehors des séances M.F réalise des exercices d’extension active du genou au fauteuil ou
une co-contraction du quadriceps et des ischio-jambiers par l’exercice d’écrase coussin au
lit.
17
Dans un second temps, des exercices en charge sont intégrés. Il s’agit de contrôler le
verrouillage actif du genou. Ces exercices sont réalisés de façon sécuritaire, dos au lit,
uniquement en présence du masseur-kinésithérapeute.
En fonction de l’état du patient, des répétitions d’assis-debout sont effectués.
Les sutures de paupières n’étant plus présentes, une paire de canne sous axillaire est mise à
disposition du patient pour permettre les transferts lit-fauteuil seul.
Le choix d’une canne sous axillaire est dû principalement aux brûlures palmaires, mais
également au non verrouillage actif du poignet gauche. Une surépaisseur de mousse est
ajoutée au niveau de l’appui axillaire pour éviter toute compression nerveuse
supplémentaire.
5.6. Traitement de l’atteinte des extenseurs du poignet et du pouce
Un entretien passif de la mobilité du poignet, principalement en extension, est mis en
place. Concernant la colonne du pouce, des mobilisations passives ont lieu dans le cadre de
l’entretien de la zone brûlée.
La stimulation musculaire se fait principalement par chaine musculaire associée à une
commande motrice de la part du patient, ce en course moyenne. De l’électro-stimulation
neuro-musculaire aurait pût être profitable, cependant par mesure d’hygiène il est
impossible d’amener du matériel en chambre.
5.7. Présentation du miroir
L’image de soi est fortement atteinte en cas de brûlures, plus particulièrement lorsqu’elles
sont localisées au niveau de la face. Pour limiter le traumatisme lié à la vision de leur
propre reflet, aucun miroir n’est présent en service de réanimation grand brûlé.
Cependant, quand le patient se sent prêt et qu’il en fait la demande, un miroir lui ait fourni.
Dans le cas de M.F, la demande a été effectuée auprès du masseur-kinésithérapeute.
Après accord préalable du médecin, la présentation du miroir est réalisée en présence du
masseur-kinésithérapeute et de la compagne du patient. Le crâne est toujours sous
pansement, seule la face est dégagée.
Avant de le fournir au patient, il est important de décrire l’aspect de la face, ainsi que les
paramètres susceptibles d’évoluer.
Il est donc précisé que l’œdème, principalement localisé au tiers inférieur de la face, va
diminuer. La rougeur va également disparaitre avec le temps.
18
L’ensemble du visage est rouge excepté la greffe de peau pleine au niveau du contour de
l’œil droit qui dénote du fait de sa couleur claire. Cette différence sera toujours visible à
long terme.
Il faudra attendre une diminution des sédations lors des pansements, pour permettre au
patient de voir ses mains, son crâne et ses oreilles.
L’oreille droite a été plus gravement brûlée que la gauche. Sa taille est donc moins
importante. La diminution s’est principalement faite sur la partie supérieure ainsi qu’à la
périphérie de manière générale. Une greffe en filet a été réalisée à J43. A long terme, une
reconstruction de l’oreille est prévue.
6. Bilan de sortie du centre de traitement des brûlés, J51
Seuls seront notés les changements par rapport au bilan précédent.
6.1. Bilan général à J51
6.1.1. Constantes
Fréquence cardiaque 80 bpm
Tension artérielle 108/98 mmHg
Fréquence respiratoire 18 cycles/min
Saturation en O2 100%
Poids 72,5kg
6.1.2. Médicamenteux
Actiskenan®, Atarax
®, Dafalgan
®, Imovane
®, Xyzall
®, Lovenox
®.
Respectivement un dérivé morphinique (antalgique pour douleur intense), un traitement
contre les troubles mineurs de l'anxiété, un antalgique faible, un somnifère, un traitement
de la rhinite allergique, et un anticoagulant [8].
6.2. Bilan de l'environnement
M.F n'est plus sous ventilation mécanique. Le scope est toujours présent mais les
constantes ne sont plus prises en continu.
Le cathéter fémoral et la sonde nasogastrique ont été retirés.
19
6.3. Bilan morpho statique
M.F se trouve toujours sur un lit mousse, ou au fauteuil suivant le moment de la journée.
Aucune asymétrie n’est relevée.
Les paupières ne sont plus suturées mais présentent un ectropion d’éversion bilatérale.
6.4. Bilan douloureux
La pulpe des doigts reste douloureuse mais cela est supportable grâce à l'antalgie mise en
place.
La douleur est évaluée à 4/10 lors d'un appui, à 1/10 le reste du temps, selon l’ENS.
6.5. Bilan cutanée trophique et vasculaire
6.5.1. Face
Au niveau de la face, les sutures ayant été retirées, la peau en partie moyenne attire les
paupières inférieures, entrainant un ectropion d’éversion bilatéral et empêchant le patient
de fermer les yeux en actif. La totale réduction de cette déformation est actuellement
impossible du fait de la fragilité cutanée.
La peau est toujours rouge, avec un test de vitropression positif.
6.5.2. Mains
La face dorsale est totalement refermée, cependant la face palmaire reste plus fragile avec
présence de phlyctènes, notamment au niveau de la pulpe de l’index droit.
La mobilité et la tension de la peau ont été testées dans les amplitudes permises par l’état
de fragilité cutanée. La restriction de mobilité existe dans toutes les directions mais reste
compatible avec la triple flexion des doigts et l’opposition du pouce.
6.5.3. Membres inférieurs, fesses et dos
Au niveau des membres inférieurs et des fesses il persiste quelques plaies. L’état cutané
n’a pas évolué de façon significative d’un point de vue de la mobilité ou de la tension, la
peau est toujours dans un processus inflammatoire. Il n’y a pas de bride anale.
La prise de greffe au niveau du dos évolue, elle n’est plus bandée, elle reste inflammatoire
et le pli de peau est toujours fin.
20
6.6. Bilan respiratoire
Il n'y a plus de signe d’encombrement à l’auscultation, une AFE n'entraine pas de toux, le
son est clair.
Le patient évoque une dyspnée au bout de 4 répétitions de transfert assis-debout, en appui
unipodal gauche, au bord lit. Ceci correspond à un stade 3 selon l'échelle New York Heart
Association: "gêne fonctionnelle nulle au repos, mais apparaissant dans l'exercice d'une
activité physique moindre que la normale pour l'âge du sujet" (Annexe IV).
6.7. Bilan articulaire
L'ouverture de la première commissure n'a pas évoluée de façon significative en dix jours.
Les amplitudes d’extension des doigts restent inchangées.
Les amplitudes de flexion des doigts longs n’ont que peu changé, au niveau des
articulations métacarpo-phalangienne des doigts II, III, IV, l’amplitude est d’environ 45°
contre 30° au bilan initial. Les articulations inter-phalangiennes ainsi que la métacarpo-
phalangienne du Vème
doigt n’ont pas varié de manière significative. (Annexe V)
6.8. Bilan musculaire
La chaine de triple extension des membres inférieurs a gagnée en force depuis le précédent
bilan, notamment au membre inférieur gauche.
Une évaluation plus précise aurait été souhaitable, hors, pour des mesures d'hygiène il n’est
pas permis d’amener du matériel extérieur au service en chambre.
6.9. Fonctionnel
Les repas sont pris au fauteuil en chambre, avec l'aide d'une tierce personne.
Les retournements dans le lit sont acquis et réalisables de la part du patient.
Le transfert lit-fauteuil se fait avec l'aide d'une tierce personne, et en unipodal en raison de
l'interdiction d'appui au niveau de l'avant-pied droit.
L'équilibre assis est acquis.
En position debout, avec un appui contact au niveau du pied droit, l’équilibre est maintenu
une dizaine de secondes en présence de faibles déstabilisations extrinsèques.
21
7. Discussion
Les conséquences d’une brûlure sont aujourd’hui connues et peuvent donc être anticipées,
limitées mais pas totalement évitées [4]. Face au processus de cicatrisation, est-il possible
de limiter les conséquences lors de la phase d’épithélialisation? Sur quel facteur pouvons-
nous influencer cette cicatrisation pour qu’elle entraine le moins de séquelle possible ?
7.1. Processus de cicatrisation
Lorsqu’une plaie ou une lésion cutanée survient, le processus de cicatrisation met en jeu un
grand nombre de variétés cellulaires. La cicatrisation cutanée permet la reconstruction d’un
épithélium stratifié (épiderme), de la jonction dermo-épidermique, du derme et de sa
vascularisation.
La survenue d’un disfonctionnement au cours du processus aboutit à des anomalies telles
qu’un retard de cicatrisation, une cicatrice chéloïde, rétractile, ou adhérente.
Trois grandes étapes dans la cicatrisation cutanée seront distinguées : une première,
vasculaire et inflammatoire ; une seconde, de réparation tissulaire aboutissant à
l’épithélialisation de la plaie ; la dernière est la phase de remodelage et de maturation de la
cicatrice. Ces phases complexes se chevauchent dans le temps. [15, 16]
Les mots suivis d’un astérisque sont définis en annexe VI.
7.1.1. Phase vasculaire et inflammatoire
Lorsque le sous endothélium est mis à nu, il y a activation des mécanismes de coagulation
et d’adhésion plaquettaire.
De nombreuses protéines sont apportées par l’extravasation* sanguine. La thrombine* et le
collagène extravasculaire contribuent à l’agrégation et à l’activation des plaquettes incluses
dans le caillot. Le produit final sera un caillot de fibrine*. Il sert de matrice provisoire
permettant la migration des cellules inflammatoires, dermiques et épidermiques sur le site
de la plaie. Il offre également un réservoir aux facteurs de croissance libérés dans la plaie.
Les polynucléaires et les macrophages vont lutter contre l’infection et déterger la plaie. Ils
produisent également des cytokines* pro-inflammatoires participant au recrutement et à la
prolifération des fibroblastes* et des kératinocytes*.
Les macrophages jouent un rôle anti-infectieux et de détersion locale grâce à leurs
capacités de phagocytose, ils participent également au remodelage matriciel. Ils sont avant
22
tout, comme les plaquettes, une source essentielle de cytokines pro-inflammatoires et de
facteurs de croissance. Ceci amplifie la réponse inflammatoire et stimule la prolifération
des fibroblastes, la production de collagène et plus généralement la formation d’un tissu de
granulation.
Dans le cadre d’une plaie aigüe, dans les premières 48 à 72 heures, les macrophages
prédominent. Vers le 5-7ème
jour, ce sont les fibroblastes qui vont proliférer. [15]
7.1.2. Phase de réparation tissulaire
Cette phase se divise en deux sous parties : la formation du tissu de granulation et
l’épithélisation.
7.1.2.1. Formation du tissu de granulation
Elle correspond à la prolifération des fibroblastes, à l’angiogenèse* et à la synthèse de la
matrice extracellulaire*. Dans la zone lésionnel, il y a une migration et une prolifération
précoce des fibroblastes, le tout sous la dépendance des cytokines pro-inflammatoires
produites par les plaquettes, les macrophages, ainsi que par les fibroblastes eux même.
Les différents composants de la matrice extracellulaire favorisent la migration des cellules
nécessaires à la réparation tissulaire puis leur attachement sur la plaie et même leur
prolifération.
La matrice extracellulaire et les fibroblastes interagissent : ces derniers participent à la
synthèse et au remodelage matriciel tandis que la matrice extracellulaire agit en modulant
les différentes fonctions des fibroblastes.
La migration des cellules endothéliales s’effectue à partir des vaisseaux sains les plus
proches. Les néocapillaires envahissent la matrice provisoire riche en fibrine et
fibronectine.
L’angiogenèse aboutit à la formation d’un réseau vasculaire indifférencié visible in vivo
vers le 5ème
jour. Le réseau capillaire se raréfie progressivement dans le tissu de
granulation au fur et à mesure que le collagène est synthétisé et que la plaie évolue vers
une cicatrice.
La matrice et les cellules s’orientent selon les forces de traction auxquelles sont soumise la
plaie et la cicatrice.
La contraction de la plaie contribue au rapprochement des berges et est étroitement liée à la
formation du tissu de granulation. Cette contraction est due à la transformation de certains
23
fibroblastes en myofibroblastes capables de se contracter et de transmettre leur activité
contractile au tissu environnant. [15, 16]
7.1.2.2. Epithélialisation
La réépithélialisation se déroule en plusieurs phases : la migration des cellules épithéliales
depuis les berges ou les annexes, leur multiplication puis la différenciation. La synthèse de
la jonction dermo-épidermique est concomitante grâce aux interactions derme-épiderme.
L’épithélialisation est déterminante dans les plaies peu profondes telles qu’une brûlure
superficielle. Les kératinocytes migrent sur les composants matriciels en s’orientant eux
même sur les fibres de collagène.
Lorsque la plaie est refermée par une monocouche de kératinocytes, ceux-ci arrêtent leur
migration, se multiplient et se différencient. [15, 16]
7.1.3. Phase de maturation
Le remodelage de la matrice extracellulaire passe par une phase inflammatoire et
proliférative pouvant aller jusqu’à deux mois après la fermeture de la plaie, suivie par une
phase de régression qui peut persister jusqu’à deux ans.
Peu à peu, le tissu de granulation se raréfie en fibroblastes, une structure collagénique plus
dense apparait tandis que le réseau vasculaire s’organise.
Lors du phénomène de remodelage matriciel, au niveau de la matrice extracellulaire a lieu
une lyse suivie d’une synthèse de nouvelles molécules, mieux orientées.
L’âge, les forces de tension et la pression influencent la synthèse et l’organisation des
molécules de collagène. Les cicatrices sont dans tous les cas moins résistantes et moins
élastiques que la peau physiologique, en partie à cause d’un certain déficit en élastine et
aussi en raison de la reconstruction d’une matrice extracellulaire relativement
désorganisée. [15]
La cicatrice ne contient ni mélanocytes (d’où la dyschromie finale), ni poils, ni glandes
sudoripares ou sébacées.
A une semaine du traumatisme, la résistance de la cicatrice sera de 5 à 10% , 20% après
une quinzaine de jours, 40% à trois semaines, et de 80% à un an. Elle ne reviendra jamais à
une valeur physiologique. [16]
24
7.2. Cicatrisation pathologique
Il existe trois principaux types de cicatrisation pathologique chez un grand brûlé: un excès
du processus physiologique, qui sera responsable des cicatrices hypertrophiques et
chéloïdes ; une altération du processus, qui engendrera une cicatrice rétractile ; une fibrose
sous-jacente qui entrainera une adhérence cicatricielle.
7.2.1. Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
Les chéloïdes sont des "pseudotumeurs cutanées intradermiques fibreuses, exubérantes
avec des extensions en pattes de crabe" [15]. Elles récidivent en cas d’ablation
chirurgicale.
Contrairement aux cicatrices hypertrophiques qui sont limitées à la zone traumatisée, et qui
ont une tendance à la régression spontanée ; les chéloïdes présentent d’abord un aspect de
cicatrice hypertrophique (épaissie, érythémateuse), elles continuent d’évoluer après le
sixième mois.
Elles sont plus fréquentes dans la population à phénotype africain. Lors de leur formation,
les chéloïdes présentent une activité fibroblastique excessive responsable d’une production
importante de fibres de collagènes épaissies et hyalinisées. Les nodules ainsi formés
peuvent refouler les structures avoisinantes.
La production de collagène par les fibroblastes issus de chéloïdes est augmentée, sa
dégradation est également diminuée en raison d’une baisse des capacités de ces cellules à
stimuler la fibrinolyse.
Le traitement par compression mécanique des cicatrices hypertrophiques pourrait et
favoriser l’apoptose des myofibroblastes. [15]
7.2.2. Cicatrices rétractiles
Elles sont souvent le résultat d’une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions
physiologiques de la région. Elles surviennent fréquemment après des brûlures profondes.
Elles peuvent avoir des répercussions fonctionnelles importantes notamment sur la
mobilité des articulations avoisinantes et en regard de la rétraction.
La physiopathologie précise est mal connue. Les tractions mécaniques exercées sur les
fibroblastes stimulent fortement la synthèse de collagène.
25
La rétraction cicatricielle est exacerbée par les tensions brutales, en particulier pendant la
mobilisation articulaire. Plus la tension est vive plus la synthèse de collagène par les
myofibroblastes est abondante et anarchique. [15]
7.2.3. Cicatrices adhérentes
L’adhérence de la cicatrice aux tissus sous-jacents est due à la fibrose.
Des facteurs tels que l’œdème persistant, les saignements, l’ischémie et les infections
profondes vont favoriser la fibrose et l’adhérence [15].
Elles agiront comme un point de fixité sur les aponévroses et les fascias internes. Cela aura
des conséquences sur les tissus environnants [17].
Lors d’une immobilisation, des ponts fibreux vont se former et ainsi limiter les amplitudes
articulaires. La prévention de la raideur doit être un souci immédiat et systématique. Elle
passe par une mobilisation "contrôlée", indispensable, adapté à chaque cas [18].
7.3. Facteurs influençables et moyens masso-kinésithérapique
L’inflammation est physiologique lors du processus de cicatrisation. Cependant elle joue
un rôle majeur dans la constitution des cicatrisations pathologiques.
Le but de la prise en charge masso-kinésithérapique sera dans un premier temps de
prévenir l’apparition de cicatrisation pathologique, et d’en limiter les effets.
Pour ce faire, le traitement de l’inflammation se fera précocement.
Les moyens masso-kinésithérapiques de traitement de l’inflammation sont nombreux mais
sont-ils tous applicables à un patient grand brûlé ?
7.3.1. Protocole RICE [19]
Initialement décrit en médecine du sport en 1978, ce protocole s’applique plus
généralement pour le traitement d’une inflammation.
RICE est l’acronyme de rest, ice, compression, elevation (également appelé GREC en
français : glaçage, repos, élévation, contention).
7.3.1.1. Rest
Il s’agit de ne pas sur-solliciter la zone inflammée, ce qui maintiendrait ou aggraverait
l’inflammation.
26
Le patient étant dans une période de levé des sédations, ce point lui est appliqué.
Comme vu dans le paragraphe 7.2.2, les mises en tensions brutales majore le risque de
rétraction cicatricielle, de synthèse anarchique et abondante de collagène de la part des
myofibroblastes [15].
Lors de la prise en charge de M.F, les mobilisations était d’autant plus prudente que nous
n’avions pas de retour direct sur l’état de blanchiment cutanée, ou sur la sensation du
patient du fait des bandages et de la sédation. Il est donc primordial d’assister à la réfection
des pansements et de mobiliser lorsque la peau est à nue pour avoir un retour quant à
l’intensité de nos manœuvres.
7.3.1.2. Ice
Le glaçage peut s’effectuer par contact, projection ou immersion.
Les effets sont multiples : anti-inflammatoire, vasomoteur, analgésique, neurologique. [20]
Effet anti-inflammatoire :
Il est dû à une vasoconstriction au niveau des artérioles et des capillaires, ce qui va
contrecarrer la vasodilatation dû à l’inflammation. Cette vasoconstriction est responsable
d’une diminution du flux sanguin, d’une diminution de la pression hydrostatique, donc
d’une diminution de la sortie de liquide limitant ainsi l’extravasation plasmatique
responsable du volume de l’œdème.
Le froid n’empêche pas la sortie de liquide indispensable à la cicatrisation des tissus, il ne
fait que la ralentir.
Effet vasomoteur :
Le refroidissement tissulaire provoque initialement une vasoconstriction artériolaire et
capillaire par voie réflexe.
Lorsque l’application de froid est maintenue plus de 20 minutes, il se produit une
vasodilatation paradoxale correspondant à une hyperthermie de protection.
Effet analgésique :
Lorsque la température cutanée est inférieure à 15°C, il va y avoir une diminution de
l’excitabilité des nocicepteurs et un ralentissement de la conduction nerveuse. L’effet
27
maximal est obtenu directement, et durera en moyenne une heure après l’arrêt de
l’application [20].
Le froid produit un effet " gate control " par l’inhibition au niveau de la corne postérieure
de la moelle épinière.
Effet neurologique :
En plus de l’analgésie, le froid diminue la spasticité musculaire. Il a été remarqué que
l’amplitude de la réponse réflexe à l’étirement d’un muscle préalablement refroidi diminue
pendant et après l’application de cryothérapie.
Comme cité dans le paragraphe 7.2.3, l’œdème persistant favorise la constitution
d’adhérence tissulaire, il est donc primordial d’y palier. De plus, M.F reste douloureux,
principalement au niveau des mains.
Les effets anti-inflammatoires, vasomoteurs et antalgiques seraient bénéfiques.
Cependant, la cryothérapie, par son effet vasomoteur va diminuer l’apport cellulaire sur la
zone traité, ce qui peut être néfaste pour la prise de greffe.
L’élément majeur contre-indiquant la cryothérapie, quel que soit le mode d’application,
chez un patient grand brûlé en service de réanimation, est le risque d’hypothermie. Pour
cette raison, ce moyen n’a pas été utilisé lors de la prise en charge de M.F.
7.3.1.3. Compression
Elle doit se faire par un bandage élastique qui ne doit pas être trop serré pour éviter un
œdème distal [19].
La pression des capillaires étant de 30mm d’Hg, il est primordial de ne pas aller au-delà, ce
qui entrainerait une ischémie. L’ischémie sera néfaste pour la greffe et pour l’angiogenèse.
En effet un manque de dioxygène inhibe la cicatrisation cutanée [21].
La compression lors de la prise en charge d’un patient grand brulé doit être précoce,
permanente, prolongé et comprise aux alentours de 25mm d’Hg [16,22].
Lors de ma prise en charge, la compression était réalisée par des bandes cohésives,
initialement prévu pour le maintien des pansements. L’avantage est de pouvoir réaliser un
bandage sur mesure et précis, l’inconvénient est que nous n’avions pas de retour quant à la
quantification de la compression appliqué.
28
7.3.1.4. Elevation
La déclive est un élément important du protocole RICE, elle est d’autant plus efficace
lorsqu’elle est associée à la contention et la cryothérapie [20].
Pour être efficace, la zone où se trouve l’inflammation doit être au-dessus du niveau du
cœur [20]. Il faut également que les segments de membres proximaux soit plus bas que la
zone inflammée.
Dans le cas de M.F, la déclive est réalisée pour ses mains, les avant-bras reposant sur des
coussins triangulaires.
7.3.2. Travail musculaire
La contraction musculaire va écraser les veines qui se vidangent en proximal. Ce
phénomène, appelé "vis a latere" va favoriser le retour veineux. Il est d’autant plus
important que les veines sont à l’intérieur ou à proximité des muscles, ou entouré de gaines
aponévrotiques [22].
Cependant, dans le cas d’un patient grand brûlé en service de réanimation spécialisé, le
travail musculaire dynamique est à proscrire. Le travail isométrique est autorisé et
recommandé [4].
Lors de ma prise en charge, le travail isométrique a été utilisé dans un but fonctionnel, en
vue du premier lever, et non dans un but drainant.
7.3.3. Travail respiratoire
Le travail du diaphragme, et plus particulièrement les pressions qu’il exerce sur les grosses
veines de l’abdomen, vont agir sur le retour veineux.
La respiration va à la fois aider et contrecarrer l’écoulement. A l’inspiration, les viscères
abdominaux sont comprimés par la poussée du diaphragme, la pression intra-abdominale
augmente et la pression intra-thoracique diminue par élargissement de la cage thoracique,
entrainant une chute des pressions extra et intra-thoracique.
A l’expiration, la pression intra-abdominale s’effondre et une forte aspiration du sang des
membres se met en place. [23]
Cette aide au retour veineux est physiologique et appelé vis a fronte. Ce moyen est
préconisé dans le cas présent du fait que M.F se trouve en polypnée.
Le travail respiratoire effectué avec ce patient avait pour but un désencombrement des
voies aériennes. Lors de la prise en charge, le travail des volumes par une respiration
29
profonde à un rythme plus lent dans le but de faciliter le retour veineux n’a pas été
effectué, car je n’avais pas connaissance de ce moyen.
7.3.4. Drainage lymphatique manuel
Pour diminuer l’œdème dû à l’inflammation, le drainage se fera par le système veineux et
également par le système lymphatique. Les modalités d’application dépendent de la
pathologie et de la zone à traiter.
Les manœuvres reproduisent les processus physiologique de captage et de transport. Elles
s’adressent au système circulatoire superficiel.
Le drainage lymphatique est un moyen recommandé dans la prise en charge des
conséquences de brûlure en centre de rééducation et en ambulatoire. Concernant la prise en
charge d’un patient durant la période de greffe, il peut être utilisé mais n’est pas le moyen
le plus approprié [4].
Ce moyen n’a pas été utilisé lors de la prise en charge de M.F. Il aurait pu être bénéfique
mais difficilement réalisable car nous aurions dut réaliser les manœuvres par-dessus les
différentes contentions. Ceci aurait entrainé une pression trop importante, comprimant les
vaisseaux lymphatique et donc rendant le drainage inefficace.
8. Conclusion
Une fois les urgences vitales traitées, se pose le problème de la sauvegarde fonctionnelle et
esthétique de la peau.
Une prise en charge pluridisciplinaire est primordiale dans la rééducation d’un patient
grand brûlé, le masseur-kinésithérapeute y tient un rôle important. Etant ici à l’aube d’une
rééducation de longue durée, il est primordial de s’adapter à l’état du patient, de
régulièrement suivre l’évolution de la cicatrisation, et de l’informer sur la rééducation à
venir.
Ce mémoire m’a fait réaliser à quel point il est important d’évaluer la balance
bénéfice/risque de nos manœuvres, surtout lorsque nos critères décisionnels sont biaisés.
Références
[1] A.LAKHEL, J-P. PRADIER, M. BRACHET, A. DUHOUX, P. DUHAMEL, S.
FOSSAT et al. Chirurgie des brûlures graves au stade aigu. Encyclopédie Médico-
Chirurgicale, (Elsevier, Paris), 45-157. 2008 ; p1-9
[2] D.WEISSERMANN. Critères de gravité des brûlures. Pathol Biol. Editions
scientifiques et médicales. Elsevier. 2002 ; p65-73
[3] H.CARSIN. Prise en charge des brûlés dans les premières heures. CTB Percy. 2003;
p4-5
[4] JM.ROCHET, D.WEISSERMANN, H.CARSIN, A. DESMOULIERE, H. ABOIRON,
D. BIRRAUX et al. Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé. Encyclopédie Médico-
Chirurgicale, (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-280-C-10, 1998
[5] Hospitalisations pour brûlures à partir des données du PMSI, France métropolitaine
2011 et évolution depuis 2008 — Institut de veille sanitaire. 2014; p.1-8.
[6] P.GOLDENSTEIN et al. Les brûlures. Comprendre et évaluer les brûlures.
Enseignement Supérieur Médecins, Urgences. 2003; p57-58
[7] http://www.kinebrul-pro.com/pub/brugen/brulgen05.html; le 23/04/2015
[8] VIDAL, 2014
[9] D. JAUDOIN, A. KINTS, Y. MATHIEU, F. GALAUP, J-C. GAUTHIER. Evaluation
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[10] P.RUELLE. Bilan-évaluation d’une cicatrice en kinésithérapie. Kinésithérapie les
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[11] M.PILLU, M.DUFOUR. Biomécanique fonctionnelle. 2007
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[13] L.VIGNERON, C. CHIRON, S. MALIVOIR, C. MAULNY, C. NICOLAS. La prise
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[14] Dictionnaire de médecine Flammarion, huitième édition, 2008 ; p333
[15] P.SENET. Physiologie de la cicatrisation cutanée. Encyclopédie Médico-Chirurgicale,
(Elsevier, Paris), 98-040-A-10. 2007
[16] O. GERBAULT. Cicatrisation cutanée. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, (Elsevier,
Paris), 45-010. 1999 ; p17
[17] S. PLANTE. L’importance d’une cicatrice dans les douleurs à distances. www.kine-
formations.com/. Consulté 05/2016
[18] J. DELPRAT, S. EHRLER, M. ROMAIN, M. MANSAT. Rééducation des raideurs
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Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-13. 2003 ; p8
[19] W. H. BLAHD. JR, A. HUSNEY, D. MESSENGER. RICE: Rest, Ice, Compression,
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[20] L. DELASSUS. La Cryothérapie et les techniques d’utilisation du froid. Mars 2004
[21] M. DEMARCHEZ. La phase de prolifération et de réparation de la cicatrisation
cutanée. Biologiedelapeau.fr. Septembre 2015
[22] Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de
santé. Avis sur les vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés. Haute Autorité de
Santé. Septembre 2013
[23] M.R. BOISSEAU, V. BOURDENX, A. DIARD, N. MOORE. Physiologie de la
circulation veineuse. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, (Elsevier, Paris), 19-0040. 2008
Annexes
Annexe I : Représentation schématique de la peau, de la profondeur des lésions et du
niveau de passage des prises de greffes
Annexe II : Facteurs à prendre en compte lors de l’évaluation de la gravité d’une brûlure
Annexe III : Tableau récapitulatif des différentes interventions chirurgicales
Annexe IV : Classification New York Heart Association
Annexe V : Flexion des doigts longs lors du bilan final
Annexe VI : Quelques définitions
Annexe I: Représentation schématique de la peau, de la profondeur des lésions et du
niveau de passage des prises de greffes.
D’après Peter D, Compendium medical, vol 1, Asmussen, Hambourg
Annexe II: Facteurs à prendre en compte lors de l’évaluation de la gravité d’une brûlure
L'étendue: Pour évaluer une surface corporelle brûlée de façon rapide, une
technique longtemps utilisée est la règle des 9 de Wallace. Actuellement, une évaluation
beaucoup plus précise est réalisée, grâce à la table de Lund et Browder [1].
La localisation: Une brûlure touchant un orifice ou en regard d'une articulation est
plus grave et a plus de conséquence qu'une brûlure sur un segment de membre.
La profondeur: Quatre stades sont classiquement distingués [2] :
La brûlure superficielle, de premier degré où seul l'épiderme est atteint. L'aspect est sec,
rouge, sans phlyctène. La cicatrisation se fait sans séquelle en trois à cinq jours.
La brûlure du second degré superficiel, le derme commence à être affecté mais où la
couche basale n'est pas entièrement lésée. Il y a présence de phlyctènes, cependant le
plancher est bien vascularisé et très douloureux. La cicatrisation se fait spontanément en
moins de 15jours et habituellement ne laisse pas de trace.
La brûlure du second degré profond entraine une destruction de la totalité de l’épiderme et
d’une partie du derme, ne laissant intact que le derme profond et les annexes épidermiques
qu’il contient. Le plancher de la phlyctène apparait rosé ou blanc. La cicatrisation
spontanée est possible mais longue (15 à 30 jours), elle sera remise en question en cas de
complication (dénutrition, infection, …).
La brûlure du troisième degré se caractérise par une destruction du derme, dont l'aspect est
variable, de parcheminé à noir, la peau est inélastique, son aspect cartonné. Toute
cicatrisation spontanée est impossible. La guérison ne peut être obtenue que par greffe
dermo-épidermique.
Au-delà les auteurs parlent de carbonisation des tissus.
L'âge: Les extrêmes sont problématiques, que ce soit chez le très jeune enfant ou
chez la personne âgée.
Les lésions associées: Deux éléments sont dissociés:
Les atteintes respiratoires, par inhalation de fumée, de gaz ou par une brûlure des voies
aériennes.
Les lésions traumatiques: traumatisme crânien, fractures, hémorragie, …
Le terrain: Une attention particulière est portée aux patients présentant des
addictions, un diabète, des troubles circulatoires, des troubles psychiques.
La date de début de traitement: Les premières heures post-brûlure sont primordiales
car il existe un risque important d'infection, d'hypothermie, de déshydratation, et à moyen
terme de dénutrition. Cela est encore plus important si un des facteurs de gravité cité
précédemment est présent.
Annexe III : Tableau récapitulatif des différentes interventions chirurgicales
Interventions
chirurgicales
Actes réalisés Localisation
n°1
J06
Incision de décharge
Pose d'un derme artificiel (Integra) et
d'un pansement à pression négative
(VAC)
Mains et membre inférieur droit.
Mains.
n°2
J17
Second temps Integra: dépose de
silicone et d'autogreffe
Mains. Prise de greffe sur la cuisse
gauche.
n°3
J23
Excision des brûlures, Suivi de la
fermeture et du rapprochement des
berges d'aponévrotomie
Greffe et prise de greffe sur le membre
inférieur droit.
n°4
J25
Excision suivie d'une autogreffe Fesses, face postérieure de la jambe et de
la cuisse gauche, patchs sur la face
antérieure de la jambe gauche. Prise de
greffe au niveau du dos.
n°5
J30
Greffe de la paupière supérieure et
inférieure droite. Tarsorraphie
paupière gauche
Prise de peau pleine face médiale du bras
droit.
n°6
J43
Excision suivie de greffe Sur la tempe et l'oreille droite.
En patchs disséminés sur les mains.
Prise de greffe au niveau pariéto-occipital
droit.
Annexe IV : Classification New York Heart Association
Stade 1 : Aucune gêne fonctionnelle ; capacité d'effort physique normale pour l'âge.
Stade 2 : Gêne fonctionnelle nulle au repos, mais apparaissant dans l'exercice d'une activité
physique normale pour l'âge du sujet.
Stade 3 : Gêne fonctionnelle nulle au repos, mais apparaissant dans l'exercice d'une activité
physique moindre que la normale pour l'âge du sujet.
Stade 4 : Gêne fonctionnelle apparaissant au moindre effort et/ou présente au repos.
Annexe V : Flexion des doigts longs lors du bilan final
Droite Gauche
II III IV V II III IV V
MP 45 30 45 30
IPP 30 15 30 45 30 15
IPD 10 10
Annexe VI : Quelques définitions
Extravasation : L'extravasation est le passage de produits intraveineux d'un vaisseau
sanguin vers les tissus environnants. Cela est possible soit par diffusion, soit par rupture du
canal conducteur. (Source : futura santé futura-sciences.com)
Thrombine : Enzyme dont l'action principale est de transformer le fibrinogène en
fibrine, étape finale de la coagulation plasmatique. (Source : Larousse médical édition
2006)
Fibrine : Protéine insoluble, constituant principal du caillot sanguin. (Source :
Larousse médical édition 2006)
Cytokine: molécule sécrétée par un grand nombre de cellules, en particulier les
lymphocytes (globules blancs intervenant dans l'immunité cellulaire) et les macrophages
(cellules de défense de l'organisme chargées d'absorber des particules étrangères) et
impliquée dans le développement et la régulation des réponses immunitaires. [...]
Les cytokines pro inflammatoires sont des facteurs régulateurs de l'inflammation. (Source :
Larousse médical édition 2006)
Fibroblastes: Chacune des cellules fusiformes qui, disposées en faisceaux,
constituant l'essentiel du tissu conjonctif de l'organisme. Les fibroblastes sont
responsables, d'une part, de la formation des fibres collagènes (substance intercellulaire du
tissu conjonctif) et, d'autre part, de la production de la substance gélatineuse et amorphe
qui entoure les fibroblastes et les fibres collagènes. Le rôle des fibroblastes est essentiel
dans la réparation des lésions traumatiques, inflammatoires ou autres; devenant alors
mobiles et contractiles (myofibroblastes), ils permettent la cicatrisation des plaies.
(Source : Larousse médical édition 2006)
Kératinocytes: Les kératinocytes sont les cellules qui recouvrent la peau.
Structure des kératinocytes : cellule constitutive de la couche superficielle de la peau
(épiderme) et des phanéres. Se renouvelant constamment, il faut un mois aux kératinocytes
pour passer de la couche basale (la plus inférieure) au stratum corneum (la plus
supérieure). A ce stade avancé, les kératinocytes ne sont plus vivants, ce sont des squames,
des cellules mortes par apoptose.
Rôle des kératinocytes : ils synthétisent la kératine, protéine fibreuse et insoluble dans
l'eau, qui assure à la peau sa propriété d'imperméabilité. Les kératinocytes participent
également à la protection de la peau contre les rayons ultraviolets en accumulant de la
mélanine. (Source : futura santé futura-sciences.com)
Angiogénèse : Formation de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux préexistants
ou de précurseurs des cellules endothéliales (hémangioblastes). (Source : Larousse médical
édition 2006)
Matrice extracellulaire : La matrice extracellulaire est composée par l'association de
3 types de molécules :
Des fibres : collagène et élastine.
Des glycoprotéines : moins abondant que les fibres mais ont un rôle plus important dans
l'adhérence cellulaire comme la fibronectine et la laminine.
Des polysaccharides très hydratées constituant un gel de remplissage de la matrice.
(Source : futura santé futura-sciences.com)
