Prise en charge et prévention du paludisme ?· Jacques LANGUE Clinique du Val d’Ouest, Ecully Médicentre…

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    30-Jul-2018

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  • Texte court Page 1 Ce texte est protg par un copyright, proprit de la SPILF. Les droits de reproduction et de diffusion sont accords par la SPILF, sur demande, sous rserve que le texte soit reproduit dans son intgralit, sans ajout ni suppression, et quil soit clairement fait mention de la SPILF et des rfrences de la publication princeps dans Mdecine et Maladies Infectieuses.

    Prise en charge et prvention du paludisme

    dimportation Plasmodium falciparum : recommandations pour la pratique clinique 2007

    (rvision de la Confrence de Consensus 1999)

    TEXTE COURT

    Disponible sur internet le 19 octobre 2007

    Organise par la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise

    avec la participation du collge et des socits savantes suivants : Collge des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT)

    Socit Franaise de Mdecine des Armes (SFMA) Socit Franaise de Parasitologie (SFP)

    Socit Franaise de Pdiatrie (SFP) (groupe de pdiatrie tropicale) Socit de Mdecine des Voyages (SMV)

    Socit de Pathologie Exotique (SPE) Socit de Ranimation de Langue Franaise (SRLF)

    Correspondance Thierry Debord : thierry.debord@santarm.fr Martin Danis : martin.danis@psl.aphp.fr SOCIT DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANAISE (SPILF) Prsident : Jean-Paul STAHL Maladies infectieuses et tropicales. CHU de Grenoble - BP 217, 38043 Grenoble Cedex Tl : 04 76 76 52 91 - Fax : 04 76 76 55 69 BUREAU DES CONSENSUS ET DES RECOMMANDATIONS DE LA SOCIT DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANAISE Christian CHIDIAC (coordinateur), Jean-Pierre BRU, Patrick CHOUTET, Jean-Marie DECAZES, Luc DUBREUIL, Catherine LEPORT, Bruno LINA, Christian PERRONNE, Denis POUCHAIN, Batrice QUINET, Pierre WEINBRECK

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    COMIT DORGANISATION Prsident : Thierry DEBORD Maladies infectieuses et tropicales. Hpital dInstruction des Armes Bgin 69 avenue de Paris - 94160 Saint-Mand cedex Tl : 01 43 98 50 21 - Fax : 01 43 98 52 79 - E-mail : thierry.debord@santarm.fr

    MEMBRES DU COMIT DORGANISATION Jean-Paul BOUTIN IMTSSA - Le Pharo, Marseille-armes Epidmiologie et Sant Publique Fabrice BRUNEEL Hpital A. Mignot, Le Chesnay Ranimation Eric CAUMES Hpital de la Piti-Salptrire, Paris Maladies infectieuses et tropicales Patrick IMBERT HIA Bgin, Saint-Mand Maladies infectieuses et tropicales Jacques LE BRAS Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Parasitologie - Mycologie Michel LE BRAS Socit de Pathologie Exotique, Paris Mdecine tropicale GROUPE DE TRAVAIL Prsident : Martin DANIS Parasitologie - mycologie. Hpital de la Piti Salptrire 47 - 83 boulevard de lhpital - 75651 Paris Cedex 13 Tl : 01 42 16 01 12 - Fax : 01 42 16 01 65 - E-mail : martin.danis@psl.aphp.fr Coordinateur : Thierry DEBORD Maladies infectieuses et tropicales. Hpital dInstruction des Armes Bgin 69 avenue de Paris - 94160 Saint-Mand cedex Tl : 01 43 98 50 21 - Fax : 01 43 98 52 79 - E-mail : thierry.debord@santarm.fr

    MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL Olivier BOUCHAUD Hpital Avicenne, Bobigny Maladies infectieuses et tropicales Fabrice BRUNEEL Hpital A. Mignot, Le Chesnay Ranimation Enrique CASALINO Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Urgences Jean-Didier CAVALLO HIA Bgin, Saint-Mand Laboratoire de biologie mdicale Philippe CORNE Hpital Gui de Chauliac, Montpellier Ranimation mdicale Assistance respiratoire Eric DORTENZIO Institut de Veille Sanitaire - Runion / Mayotte Epidmiologie Albert FAYE Hpital Robert Debr, Paris Pdiatrie gnrale Didier FONTENILLE IRD, Montpellier Entomologie mdicale Patrick IMBERT HIA Bgin, Saint-Mand Maladies infectieuses et tropicales Denis MALVY Hpital Saint-Andr, Bordeaux Mdecine interne et maladies infectieuses Philippe MINODIER CHU - Hpital Nord, Marseille Urgences pdiatriques Philippe PAROLA Facult de mdecine, Marseille Maladies infectieuses et tropicales Stphane PICOT Universit Claude Bernard, Lyon Parasitologie Jean-Marie SAISSY IMTSSA - Le Pharo, Marseille Armes Ranimation Andr SPIEGEL Institut Pasteur de la Guyane Franaise, Cayenne Sant publique

    MEMBRES ASSOCIS Frdric SORGE Hpital Saint Vincent de Paul, Paris Pdiatrie gnrale Florence MOULIN Hpital Saint Vincent de Paul, Paris Urgences pdiatriques

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    COMIT DE LECTURE Sverine ANSART CHU La cavale blanche, Brest Maladies infectieuses et tropicales Anandadev BANERJEE Hpital Franco Britannique, Levallois-Perret Pdiatrie Jean-Paul BOUTIN IMTSSA - Le Pharo, Marseille-armes Epidmiologie et sant Publique Genevive BROUSSE Hpital de la Piti-Salptrire, Paris Maladies infectieuses et mdecine des voyages Daniel CAMUS Hpital Claude Huriez, Lille Mycologie - Parasitologie Eric CAUMES Hpital de la Pit-Salptrire, Paris Maladies infectieuses et tropicales Christian CHIDIAC Hpital de la Croix Rousse, Lyon Maladies infectieuses et tropicales Michel COT Facult de pharmacie, Paris Parasitologie Jean DELMONT Hpital Nord, Marseille Maladies infectieuses et tropicales Daniel FLORET Hpital Edouard Herriot, Lyon Urgence et ranimation pdiatrique Dominique GENDREL Hpital Saint Vincent de Paul, Paris Pdiatrie Agns GIANNOTTI URACA, Paris Mdecine gnrale Nadine GODINEAU Hpital Delafontaine, St Denis Parasitologie - Mycologie Catherine GOUJON Hpital de lInstitut Pasteur, Paris Mdecine des voyages Laurent HOCQUELOUX CHR, Orlans - La Source Maladies infectieuses et tropicales Marcel HOMMEL Institut Pasteur, Paris Affaires mdicales internationales Sandrine HOUZ Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Parasitologie - Mycologie Jacques LANGUE Clinique du Val dOuest, Ecully Mdicentre Jacques LE BRAS Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Parasitologie - Mycologie Michel LE BRAS Socit de Pathologie Exotique, Paris Maladies infectieuses et tropicales Fabrice LEGROS CNR Paludisme, Paris Parasitologie IRD Bruno MARCHOU Hpital Purpan, Toulouse Maladies infectieuses et tropicales Pascal MILLET Universit Victor Segalen Bordeaux 2, Bordeaux Parasitologie Olivier PATEY CHI, Villeneuve St Georges Maladies infectieuses et tropicales Roland PETROGNANI Hpital d'instruction des armes Laveran, Marseille Armes Ranimation Eric PEYTEL Hpital d'instruction des armes Laveran, Marseille Armes Ranimation Eric PICHARD CHU dAngers Maladies infectieuses et tropicales Batrice QUINET Hpital dEnfants Armand Trousseau, Paris Pdiatrie gnrale Christophe ROGIER IMTSSA, Marseille-armes pidmiologie parasitaire Pierre TATTEVIN Hpital Pontchaillou, Rennes Maladies infectieuses Marc THELLIER Groupe Hospitalier de la Piti Salptrire, Paris Parasitologie Michel WOLFF Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Ranimation des maladies infectieuses SECRTARIAT VIVACTIS PLUS 17 rue Jean Daudin 75015 Paris Tl : 01 43 37 68 00 Fax : 01 43 37 65 03 E-mail : vivactis@vivactisplus.com

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    Chaque anne, prs de 5 000 cas de paludisme dimportation P. falciparum, dont 80 % contracts en Afrique inter-tropicale, sont dnombrs en France et sont responsables d'une vingtaine de dcs. Question 1 : comment rduire les dlais de diagnostic du paludisme Plasmodium falciparum ? La plupart des cas de paludisme dimportation P. falciparum surviennent dans les 2 mois suivant le retour dune zone dendmie, certains dans les 6 mois suivant le retour, notamment chez les migrants. La prcocit du diagnostic et ladquation du traitement sont les facteurs essentiels du pronostic. La plupart des formes graves ou fatales surviennent en raison dun retard de prise en charge, par ngligence des patients ou de leur entourage et/ou du fait derreurs diagnostiques. Ainsi, compte tenu du risque dvolution rapide vers une forme grave, il est impratif de sensibiliser les voyageurs et les professionnels de sant cette infection et aux mesures prventives mettre en uvre avant le dpart, pendant le sjour et au retour de zone dendmie. 1.1 Information du voyageur Environ 70 % des patients qui prsentent un paludisme dimportation sont originaires dun pays dendmie. Linformation doit tre renforce lintention de cette population de voyageurs migrants, par des messages diffuss par leurs associations, les organismes daccueil, les voyagistes, les mdias (Internet, etc.), les professionnels de sant et notamment ceux en charge de la petite enfance. 1.2 Formation des professionnels de sant La connaissance des lments pidmiologiques et cliniques vocateurs doit tre un lment important de la formation initiale et continue des acteurs de sant [mdecins gnralistes, urgentistes, hospitaliers, pdiatres, mdecins de sant publique, biologistes, pharmaciens dofficine, infirmier(e)s]. Quatre vingt quinze pour cent des paludismes P. falciparum sont des formes simples. La fivre est le symptme majeur. Toute fivre, isole ou associe des symptmes gnraux, digestifs, respiratoires, ou neurologiques, aprs un sjour en zone dendmie, ncessite un avis mdical urgent et la ralisation dun diagnostic parasitologique en urgence. 1.3 Le diagnostic parasitologique est une urgence La prise de sang doit tre faite immdiatement, sans attendre un frisson ou un pic thermique. La dmarche diagnostique idale doit associer l'examen microscopique d'un frottis sanguin et d'une goutte paisse. En cas de doute diagnostique ou de traitement antipaludique pralable, dans un contexte clinique vocateur, ces examens seront suivis par un test rapide (HRP-2 + pLDH) (Fig. 1). Les rsultats doivent tre rendus dans un dlai maximum de 2 heures, avec un contact direct entre le biologiste et le clinicien. La PCR est utile dans certaines situations, mais nest pas actuellement une mthode durgence et ne remplace pas les mthodes classiques. La thrombopnie est frquente chez ladulte comme chez lenfant et a une bonne valeur dorientation dans un contexte pidmiologique et clinique vocateur. 1.4 Peut-on traiter un paludisme sans confirmation parasitologique ? En cas de forte suspicion pidmiologique et clinique de paludisme, chez un patient ayant des signes de gravit, labsence de disponibilit en urgence du diagnostic parasitologique (frottis sanguin + goutte paisse) ne doit pas faire retarder la mise sous traitement. Cependant, cette situation ne devrait plus tre rencontre en France mtropolitaine. Il est recommand dobtenir dans tous les cas une confirmation parasitologique aussi vite que possible.

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    Question 2 : comment valuer lurgence et organiser la prise en charge dun paludisme Plasmodium falciparum ? 2.1 Quelle est la pertinence des critres de gravit dfinis par lOMS en 2000 ? Chez ladulte La dfinition du paludisme grave, tablie en 1990 par lOMS, a t rvise en 2000. Le paludisme grave est dfini par la prsence dune parasitmie (formes asexues) P. falciparum et par une ou plusieurs des manifestations cliniques ou biologiques dfinies dans le tableau OMS dorigine, disponible dans le texte long. Ces critres rsultent dtudes ralises en zone dendmie. Leur pertinence concernant le paludisme grave dimportation reste controverse. Le Tableau 1 donne donc les critres de dfinition du paludisme grave dimportation de ladulte, dutilisation plus adapte aux voyageurs et la prise en charge dans un contexte de soins europens. Ce tableau, sur le modle de celui de lOMS, fournit aussi une valuation de la frquence et de la valeur pronostique de chaque critre. Concernant la pertinence de certains de ces critres (notamment hyperparasitmie et ictre), on dispose de donnes insuffisantes au cours du paludisme dimportation, et les seuils choisis reposent donc surtout sur un accord professionnel dexperts. Chez lenfant Les critres de gravit de lOMS sont les mmes chez lenfant et chez ladulte, hormis pour lhypotension artrielle et linsuffisance rnale, dfinies selon lge de lenfant (hypotension artrielle : PAS < 60 mmHg avant lge de 5 ans, PAS < 80 mmHg aprs 5 ans ; insuffisance rnale : diurse < 12 ml/kg/24 heures, ou cratininmie leve pour lge). Une hyperparasitmie isole na pas de valeur pronostique. 2.2 Qui hospitaliser en ranimation ? Chez ladulte Tout paludisme P. falciparum qui prsente au moins un des critres du Tableau 1 (notamment ceux cots ++ et +++ en termes de valeur pronostique) doit tre immdiatement valu avec le ranimateur pour envisager le transfert en ranimation mais sans retarder le dbut du traitement spcifique et symptomatique. Au terme de cette valuation, le patient sera hospitalis soit en unit lourde de ranimation, soit en unit de surveillance continue (ou post-ranimation), soit en unit de mdecine selon les spcificits locales. Une parasitmie de plus de 4 % chez ladulte non immun est considre par lOMS comme suffisamment dangereuse pour justifier une prise en charge de type forme grave. Cependant, en labsence de donnes suffisantes au cours du paludisme dimportation, les seuils de parasitmie proposs pour guider le niveau de prise en charge ne peuvent relever que dun accord professionnel.

    a) En unit de ranimation lourde , seront initialement pris en charge les patients prsentant au moins une des dfaillances suivantes du Tableau 1 : coma (score de Glasgow < 11), convulsions rptes, toute dfaillance respiratoire, toute dfaillance cardio-circulatoire, acidose mtabolique et/ou hyperlactatmie, hmorragie grave, insuffisance rnale imposant lpuration extra-rnale, hyperparasitmie isole marque (> 15 %).

    b) En unit de surveillance continue (ou post-ranimation ), seront pris en charge les patients moins svres mais risque daggravation rapide : simple confusion/obnubilation, convulsion isole, hmorragie mineure, ictre franc isol, hyperparasitmie isole (en rgle de 10 15 %), insuffisance rnale modre, anmie isole bien tolre. Dans ce type dunit, pourront aussi tre pris en charge initialement les patients sans signe de gravit stricto sensu mais fra...

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