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Priv. Doz. Dr. Hans-Jörg Klotter
Allgemein-und Visceralchirurgie
Colo-Proktologisches Zentrum
Ubbo-Emmius-Klinik
Aurich
www.allgemeinchirurgie-uek.de
1
Ernst Graser (1860-1929) beschrieb 1898 erstmals die Pathophysiologie der Darmdivertikel.
Seit dem heißt die Colondivertikulose auch „Graser`s divertikula
5
USA 22 %
Nigeria 2%
GB 35%
Frankreich 40%
Indien 3%
Japan 16%
Südafrika 3% White
Südafrika 21% black
Globale Verbreitung der Divertikulose W.Kruis, Falk-Symposium 2.-3.9.2011
7
Häufige „Zivilisationskrankheit“ 10-30% aller Patienten haben
eine Divertikulose
47 Krankenhauseinweisung 100 000 Einwohner (Schweden)
15 Krankenhauseinweisungen 100 000 Einwohner (Schottland)
0.3 Krankenhauseinweisungen 100 000 Einwohner (Singapur)
Krankheit fast unbekannt in Asien und Afrika
1980 (USA) 7,4 Millionen Divertikulose-Patienten
1980 (USA) 1,4 Millionen Divertikulitis-Patienten
12 Operationen 100 000 Einwohner (Schweden)
Divertikulose
Laurell H. et al.Colorectal Dis. 2007, 9: 496-502 8
Prävalenz 12 % m = w
Divertikulose bei
10 % der 40 y
30% der 60 y
50 % der 80 y
20 % werden symptomatisch
5 % müssen operiert werden
Wer wird krank?
Höheres Alter
weiblich
westliche Essgewohnheiten (?)
NSAR und Steroide
Divertikulose
9
Evident ist die Beobachtung, dass Menschen aus Asien und ländlichem Afrika nach dem Umzug in den „Westen“ eine Colon-Divertikulose entwickeln.
10
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
gering (<17g) mäßig (17-28g)
hoch (>29g)
0,85 1,21
1
1,81
1,43
0,8
2,56
1,55
1,2
Relatives Risiko
hoch
gering
mäßig
Von der Divertikulose zur Divertikulitis: Diät und Lebensführung. (angepasst an Alter und Lebensführung)
Aldoori et al. Gut,1995,36:276-282 12
Prozentuale Häufigkeit von Dickdarmdivertikeln im Verhältnis zum Lebensalter der Patienten
Alter in Jahren
Div
ert
ike
lnac
hw
eis
(%
)
Falk Pharma 13
Divertikulitis Definition der Divertikelkrankheit
oSymptomatische Verlaufsform, der divertikulösen Colonwandveränderung
oSpektrum bland - kompliziert
o
15
Divertikulitis klinisch Klassifikation
o Symptomatische, unkomplizierte Erkrankung
o rez. symptomatische Erkrankung
oKomplizierte Erkrankung
Blutung Abszess Perforation Peritonitis
Striktur Fistel Adhäsivprozess
16
Divertikulitis Symptome bei rezidivierenden abdominellen Schmerzen
Symptome % Häufigkeit Tage pro Woche (Bereich)
Weicher Stuhl 53 5(1-7)
Harter Stuhl 53 2 (1-7)
Stuhlpressen 43 3(1-7)
Inkontinenz 17 3(1-7)
Stuhldrang 47 3(1-7)
Schleimabgang 21 2(1-7)
Blähungen 58 3(1-7)
Rektale Blutung 28 2(1-7)
Simpson et al. Europ.J. Gastroenteol.Hepat. 2003,15:1005-1010 17
18
Google Suchergebnisse: Hinchey 1. www.astrazenecafocus.ch/15-05-08_diener_divertikulose-itis-kompli...Ähnliche Seiten
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2.Sofort-Operation im Hinchey Stadium I und II ohne vorherige ... www.mcn-nuernberg.de/nwch-abstracts/.../V_07_Chirurg_00017.pdf in den Hinchey-Stadien III und IV im ...
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6.
Divertikultis Einteilung - Chirurgie UEK - Über uns
www.allgemeinchirurgie-uek.de/.
../divertikultis_einteilung.html?...Ähnliche Seiten
Dateiformat: PDF/Adobe Acrobat - Schnellansicht 7. Divertikulitis. • Hinchey 1. • Abszess im. Mesenterium bei gedeckter. Perforation ... OP-Zeitpunkt (Hansen-Stock). Stadium.
Op-Indikation. Op-Zeitpunkt. 0 keine ...
7.[PDF]
Hinchey 1 Perikolischer Abszess
Hinchey 2 Abgekapselter Abszess im Unterbauch, Retroperitoneum, kleinen Becken
Hinchey 3 Freie Perforation mit generalisierter eitriger Peritonitis
Hinchey 4 Freie Perforation mit generalisierter, kotiger Peritonitis
Klassifikation nach Hinchey (1977)
19
Divertikulitis Typ 0
Asymptomatische Divertikulitis
Ohne Entzündung
Divertikulitis Typ I
Unkomplizierte Divertikulitis
Divertikulitis Typ II
Komplizierte Divertikulitis
II A Phlegmonöse Divertikulitis
II B Gedeckte Perforation
II C Freie Perforation
Divertikulitis Typ III
Chronisch rezidivierende Divertikulitis
Klassifikation nach Hanson und Stock (1999)
20
milde Entzündung Peridivertikulitis Phlegmone
Penetration Abszess Perforation Peritonitis
rezidivierend
Phase III Phase II Phase I
b C
kompliziert unkompliziert akut
a
Schwere und verschiedene Phasen
der Divertikulitis nach
Hansen&Stock 1999
mild moderat schwer
21
V. a. akute Divertikulitis
Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
V. a. komplizierte Divertikulitis.
V. a. unkomplizierte Divertikulitis.
CT Sonographie
evtl RÖ-Abdomenübersicht CT
Endoskopie
Notfall-Op Früh-Elektiv-Op Elektiv-Op konservativ 23
V. a. Divertikelblutung
Anamnese, rekt.-dig. Untersuchung, Rektoskopie
Koloskopie Gastroskopie
Angiographie Angio-CT
Angio-CT Szintigraphie
Notfall-Op-Endoskopie Elektiv-Op-Endoskopie 24
CT-Befund bei V.a. Divertikulitis Milde Divertikulitis oLokale Wandverdickung >5 mm oPerifokale Fettauflockerung Schwere Divertikulitius oWandverdickung oFettauflockerung oAbszess oExtraluminäre Luft oExtraluminäres Kontrastmittel
27
Divertikulitis
oKrankheitsabhängige Kriterien,
oPatientenabhängige Kriterien
Kriterien zur
Therapieentscheidung
31
Divertikulitis
o Alter
o Begleiterkrankungen,
o körperlicher und emotionaler Zustand,
o cognitiver Zustand und
o Wohlbefinden
Kriterien zur
Therapieentscheidung
Patientenabhängige Kriterien
32
Operationsindikation und OP-Zeitpunkt (Hansen-Stock)
Stadium OP-Indikation OP-Zeitpunkt
0 keine I Immun.-supr. II IIa Gegeben Frühelektiv IIb Gegeben Frühelektiv nach Abszess- drainage IIc Gegeben Notfall III Nach dem II.Schub Intervall bei chron.Kompl.
39
Divertikulitis
o Fieber,
o Blutung,
o Leukozytose,
o Stenose,
o Fistel,
o Abszess,
o freie Luft,
o freie Flüssigkeit,
o Wandverdickung (CT)
Kriterien zur Therapieentscheidung Krankheitsbedingte Kriterien
Krankheitsabhängige Kriterien
40
Divertikulitis
Morbidität 1
o unkomplizierte Divertikulitis (Kons.Therapie)
Komplikationen: 1% pro Patientenjahr follow-up
o komplizierte Divertikulitis (Kons.Therapie)
Komplikationen 2 % pro Patientenjahr follow-up
o 3-27% aller kons. Patienten (unkompliziert) geben Beschwerden an.
o 50-70 % sind für immer beschwerdefrei
o 10 % müssen operiert werden
41
Divertikulitis
Morbidität 2
• komplizierte Divertikulitis (Kons.Therapie)
86 % Komplikationen 23 % versterben Rezidiv innerhalb 5 Jahre 30 % Notfall-OP 25 %
42
Morbidität 3
• Persistierende Schmerzen im rechten Unterbauch nach Sigmaresektion
überraschende 1-34% ! • Rezidive 1-11%
Reoperation 0-3%
Divertikulitis
43
Divertikulitis Morbidität 4
(elektive Chir. Therapie)
• Gesamt: 21,2% - 43,4%
• Insuff. Rate Rektum 11,8% -21,4%
• Insuff Rate Colon 02,8% -12,7%
Quelle: Surg. Research Soc. 1985-1988,Siewert et.al. Chir. 1995, Colorectal Surgery Study Group (CSSG) 1998,
Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998
44
Chirurgie der Divertikulitis
Mortalität
(elektive Chirurgische Therapie)
0,6% - 5,5%
Surg. Research Soc. 1985-1988, Siewert et al. Chir. 1995,
Colorectal Surgery Stugy Group (CSSG) 98
Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998
45
Chirurgie der Divertikulitis
Mortalität
(Chirurgische Therapie, Elektiv/Notfall-Chirurgie)
gesamt 4 -11,7%
Surg. Research Soc. 1985-1988,Siewert et al. Chir. 1995,
Colorectal Surgery Stugy Group (CSSG) 98
Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998
46
Chirurgie der Divertikulitis
Mortalität
• akute Entzündung 4%
• eitrige Peritonitis 27%
• pericolischer Abszess 12%
• kotige Peritonitis 48%
• Blutung 3,5%
Surg. Research Soc. 1985-1988, .Colorectal Surgery Stugy Group (CSSG) 98
Europ. Ass. Endosc, Surgery (EAES)1998
47
Operationsindikationen bei Divertikulitis nach Klassifikation Hansen und Stock
Stadium IIa/IIb: nach dem 1. Schub im entzündungsfreien Intervall 6-8 Wochen nach antibiotischer Behandlung oder bei Schmerzpersistenz bzw. erneutem Infektexarzerbation frühelektiv (7-10 Tage nach antibiotischer Behandlung)
Stadium IIc: freie Perforation (Notfall-OP!)
Stadium III: rezidivierende Schübe
48
Relevante OP-Komplikationen nach Sigmaresektion Früh: oAnastomoseninsuffizienz oWundheilungsstörungen Spät: oNarbenhernie oBridenilieus oWeiter Symptome 25% oErneute Divertikulitis 2-9% oErneute Operation 2-3%
49
Elektive Colektomie n=1 510(39,4%)
Notfall-Colektomie/stomie n=692(18,1%)
Keine OP n=1626(42,5%)
Keine OP n=15 736 (96,5%)
Elektive Colektomie n=574 (3,5%)
Keine Rezidiv n= 16 308 (81%)
Rezidiv n=3 828 (19%)
Keine OP bei Erstein- weisung n=20 136 (80,3%)
Not-OP bei Ersteinweisung n= 4 922 (19,6,3%)
Einweisung Divertikulitis n=25 058
Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685
Natürlicher Verlauf (1) Management der Divertikulitis in Washington 1987-2001 Retrospective Kohortstudie (Beobachtungszeit 0-16 Jahre)
60
Elektive Colektomie n=1 510(39,4%)
Notfall-Colektomie/stomie n=692(18,1%)
Keine OP n=1626(42,5%)
Keine OP n=15736 (96,5%)
Elektive Colektomie n=574 (3,5%)
Keine Rezidiv n= 16 308 (81%)
Rezidiv n=3 828 (19%)
Keine OP bei Erstein- weisung n=20 136 (80,3%)
Not-OP bei Ersteinweisung n= 4 922 (19,6,3%)
Einweisung Divertikulitis n=25 058
Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685
Natürlicher Verlauf (2) Management der Divertikulitis in Washington 1987-2001 Retrospective Kohortstudie (Beobachtungszeit 0-16 Jahre)
61
Natürlicher Verlauf (2)
Operierte Patienten
+ + 7 698 = 30,1 %
Notfall-OP bei Rezidiv
= 3,5%
Notfall-OP erster Schub
= 19,6 %
Notfall OP gesamt
5 614 = 22,4 % Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685
62
Elektive Colektomie n=1 510 (39,4%)
Notfall-Colektomie/stomie n=692(18,1%)
Keine OP n=1 626 (42,5%)
Keine OP n=15 736 (96,5%)
Elektive Colektomie n=574 (3,5%)
Keine Rezidiv n= 16 308 (81%)
Rezidiv n=3 828 (19%)
Keine OP bei Erstein- weisung n=20 136 (80,3%)
Not-OP bei Ersteinweisung n= 4 922 (19,6,3%)
Einweisung Divertikulitis n=25 058
Anaya DA, Arch Surg, 2005, 140: 681-685
Natürlicher Verlauf (2) Management der Divertikulitis in Washington 1987-2001 Retrospective Kohortstudie (Beobachtungszeit 0-16 Jahre)
?
63
Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041
Vergleich Kontrolliert randomisierter Studien „Laparoskopische versus offene Sigmaresektion“
Klarenbeek Lap Open p Garvez Lap Open p Raue Lap open p
No. Centers 5 1 13
No. surgeons N/a N/a N/a
n 52 52 59 54 75 68
Age 62 63 57 64 68
BMI 27 26 27 26 27 27
ASA III 2% 6% 7% 4% 28% 29%
Prev. Surg. 46% 48% 51% 57% 67% 69%
OP Time 183 127 0.0001 168 118 0.001 180 140 0.001
Blood Loss 100 200 0.003 N/a N/a N/a N/a
Conv.Rate 10% (19,2% Hand assisted) 9% 9%
Splenic mob. 60% 69% N/a N/a N/a N/a
Spec. length 19cm 19cm N/a N/a 19cm 22cm
Analgesia 2(d) 2(d) 0.029 8.9mg 16.6mg N/a N/a
Duration Ileus N/a N/a 35.9hrs 53.6hrs 0.006 N/a N/a
LOS(Days) 5d 7d 0.046 7.7d 7.9d 0.001 9d 10d
Minor Comps 36% 39% 9% 7% 0.001 28% 32%
Major Comps 10% 25% 0.038 5% 2% 9% 12%
Leak rate 6% 10% 0% 0% 5% 6%
Mortality rate 0% 2% 0% 0% 0% 3%
66
Ergebnisse (n=360) Kontrolliert randomisierte Studien
Laparoskopische versus konventionelle Sigmaresektion Sigmaresektion
Geringerer Blutverlust kürzere OP-Zeit
Geringerer Schmerzmittelverbrauch
Geringere „major complications“
Kürzerer postoperativer Ileus
Kürzerer Krankenhausaufenthalt
Besser Lebensqualität
Geringere Insuffizienzrate
Geringere Sterblichkeit
Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041 67
Name n System Incis-ion
OP-Time
Con (%)
LOS Comps (%)
Leak (%)
Mort (%)
Podolsky 4 SPA 2.3 169 0 6.5 0 0 0
Vestweber 10 SILS 2.5 120 10 9 10 0 0
Reibtanz 4 X-Cone 2 200 0 7 0 0 0
Gaujoux 3 SILS 3 178 0 7.3 0 0 0
Trakarnsanga 9 Gelpoint 4 155 0 9 0 0 0
Geisler 11 SILS 2.5 88 0 5.9 38 0 9.1
Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041
Vergleich der Single Port - Sigmaresektion
68
Name n OP-Time
Con (%)
LOS Comps (%)
Leaks (%)
Mort (%)
Franklin 12 132 0 3.8 15.8 0 5.3
Leroy 16 121 0 6.1 25 0 0
Saad 9 145 0 7 6.6 0 0
Wolthuis 5 105 0 6 0 4.8 0
Lamade 4 291 0 6.75 0 0 0
Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041
Vergleich der „natural orifice transluminal endoscopic surgery“
(NOTES)-Sigmaresektion
69
Kotige Peritonitis
70
Laparoskopie Spülung und Colostomie
Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041
Name n Con (%)
LOS Comps (%)
Mort (%)
Emergency-Resct (%),
O`Sullivan 8 0 10 25 0 0
DaRold 7 14 8 28 0 0
Mutter 10 0 8.5 0 9 10
Myers 92 0 8 4 3 0
Bretagnol 23 0 12 8 0 0
Franklin 37 0 3 22 0 0
Lam 11 27 11 33 0 72
Karoui 35 0 8 29 0 3
Favuzza 7 0 7.7 14 0 0
White 33 18 14 54 0 46
Langenbecks Arch Sur (2012) 397: 1035-1041
„Comparison of laparoscopic lavage for acute divertikulitis“
71
Akute Divertikulitis
Stadium 2 A Phlegmone
Konservativ Notfall, Operation
Substantielle Besserung nach 48 h
Ja
Stadium 2 B Abszess
Stadium 2 C Peritonitis
Stadium 1 unklar
Konservativ Konservativ evtl Drainage
Nein
Weiter konservativ
Dringliche Operation
Frühelektive Operation
Beschwerdefrei nach 1 Woche Weiter konservativ
Dtsch.Ärzteblatt 104,Heft 50, 2007 A 3486-3491 72
akut rezidivierend
Diät
Analgesie 5-ASA
mild
Ballaststoffe Aktivität
Intermit. Antibiotika
5-ASA Probiotika
Nulldiät i.v. Therapie/ Substitution
Analgesie Antibiotika
moderat/
schwer
Operation Operation
kompliziert unkompliziert Mit Ohne
Strukturveränderung
Therapie der Divertikelkrankheit
73