8/17/2019 PROBANDUS

1/2

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI SUKARELAWAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

2. Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

3. Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan secukupna mengenai man!aat penelitian dengan

 judul UJI AKTIVITAS ANTIBAKTERI HERBAL DALAM PASTA GIGI

TERHADAP BAKTERI PENYEBAB HALITOSIS.

"indakan ang akan dilakukan adalah pemeriksaan keadaan r#ngga mulut$

 pemeriksaan kadar %S& dengan alat halimeter dan pengambilan sali'a dengan cara

 berkumur kaldu pept#n selama 1( detik. )aka dengan sukarela menetujui sebagai

sukarelawan dalam penelitian ini.

Jakarta$ 1* +ebruari 2*1,

Yang menetakan- sukarelawan

8/17/2019 PROBANDUS

2/2

1.

2.

3.

Yang menggunakan jasa: diketahui #leh:

  /wi Aji )aulana0 /ra. Sarmalina$ ).Si.$ Apt.0