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Casarotto Andrea, MD, PhDChirurgia GeneraleOspedale Bassano del GrappaDirettore: M. Antoniutti
Dott. Antoniutti Michele
Direttore S.C. Chirurgia Generale
Ospedale “S. Bassiano” Bassano del Grappa (Vi)
ULSS 7 Pedemontana
Problematiche chirurgiche del
colon di sinistra: le lesioni
ureterali
Era il lontano 1984…
19/01: Moser stabilisce il
record dell’ora (49,431 Km)
24/01: nasce il Macintosh
30/05: La Roma perde ai rigori
la Coppa dei Campioni
Esce Iphone 7
07/05/2015: Bradley
Wiggins stabilisce
nuovo record
dell’ora (54,526 km)
La Roma non
ha ancora vinto
una champions
league
Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412
Iatrogenic ureteral injury in colonrectal
cancer surgery: a nationwide study,
comparing laparoscopic and open
approches.
Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.
… La chirurgia ginecologica è caratterizzata da
una elevata quota di lesioni ureterali con un
ritardo diagnostico…
Ed oggi…
Actas Urol Esp 1984 Feb;21(2):133-139
Surgical solutions to iatrogenic ureteral
lesions in 31 cases.
Arango Toto O, Bielsa Gali O, Coradellas
Angel R, et al.
…61% delle lesioni ureterali avvengono
durante intervento ginecologico
…71% riconoscimento tardivo.
In letteratura
▪ Incidenza di lesioni ureterali compresa tra lo 0.3% e
1.5%
▪ La maggior parte delle lesioni ureterali jatrogene
avviene durante intervento ginecologico (52%-82%)
▪ Isterectomia per via addominale 2.2%
per via vaginale 0.03%
▪ 33%-87.5% delle lesioni ureterali non vengono
riconosciute intraoperativamente
Arch Surg 2012;147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
Urol Clin N Am 2006;33:55-66
Ureteral Injuries: external and iatrogenic.
Elliott SP, McAninch JW.
• 2702 Pazienti in 15 anni per patologie
oncologiche
• 2.9 % complicanze
J BUON. 2016 Mar-Apr;21(2):498-504
Pelvic intraoperative iatrogenic oncosurgical injuries: single-center experience.
Octavian Neagoe C, Mazilu O.
Lesioni ureterali 63.1%
Lesioni intestinali 28.1%
Lesioni vascolari 8.8%
• 5729 Pazienti sottoposti a colectomia in 6 anni
(4669 open e 1060 laparoscopiche)
• 14 lesioni ureterali (0.244%): 7 per IBD
2 per diverticolosi
5 per tumore
In chirurgia generale?
Arch Surg 2012:147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
Fattori di rischio
▪ Aumento delle lesioni ureterali durante gli
interventi in laparoscopia rispetto agli
intervento in laparotomia (0.66% vs 0.15%
p: 0.07 )
▪ 18474 Pazienti: 0.44% lesioni ureterali
0.59% laparoscopia
0.37% open
Arch Surg 2012;147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412
Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing
laparoscopic and open approches.
Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.
p: 0.03
Altri fattori di rischio
▪ Analisi multivariata:
Età, sesso (anatomia pelvica nella donne),
ASA score, BMI, stadiazione tumore,
chemio- o radioterapia neoadiuvante,
perdita di sangue.
OR: 2.67; 95% CI 1.26-5.65
Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412
Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing
laparoscopic and open approches.
Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.
Nella chirurgia oncologica
▪ Resezione anteriore bassa (LAR) e
l’amputazione addomino-perineale (APR)
sono responsabili del 9% di tutte le lesioni
ureterali in chirurgia generale
(0.3% LAR e 5% APR)
The Adv Urol 2014;6(3):115-124
Management of iatrogenic ureteral injury
Burks FN and Santucci RA
Stent ureterale pre-operatorio
▪ Studio randomizzato (stent vs non stent
preoperatorio): lesioni ureterali < 1%.
Lesione ureterale durante stent 1.1%
▪ 561 colectomie sinistre: 92 stent
469 non stent
▪ Rapporto costo/beneficio contrario a
cateterizzazione ureterale preoperatoria
routinaria.
Int Urogynecol J 2009;20:689-693
Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-years randomized
trial in a community hospital
Chou M; Wang C and Lien R.
Dis Col Rect 1994;37:330-334
Prophylacted ureteral catheteristion in colon surgery. A five year review.
Bothwell WN; Bleicher RJ; Dent TL.
BJU International 2000;86:313-317
Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls
Preston JM
•14 lesioni ureterali in 5729 Pazienti durante colectomia (0.244%) 7 in
VLS, 7 in open
•7 lesioni (3 open e 4 VLS) diagnosticate con ritardo (ritardo medio: 7.4
giorni, range 1:16 giorni). Il ritardo diagnostico ha determinato:
• Comparsa di febbre (3 casi), seguito da dolore addominale (2 casi), un
caso di anuria ed un caso di IRA
• Trattati mediante nefrostomia monolaterale (3 casi), ureterostomia (3
casi), nefrostomia bilaterale (1 caso)
• Alla dimissione peggioramento della funzionalità renale (Δcreatinina open:
2.57 mg/dL, Δcreatinina VLS: 0.5 mg/dL )
• Follow-up a 30 giorni: 1 decesso, 1 caso di sepsi, 1 ascesso intra-
addominale , 3 casi di disuria permanente,1 fistola colon-vescicale
• Follow-up ad 1 anno: 2 nefrectomie, 1 ureterocistostomia, 1 stenosi
ureterale permanente trattata mediante stent, 3 guarigioni
Arch Surg 2012:147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
I 7 casi di lesione ureterale (4 open, 3 VLS)
riconosciuti intraoperativamente:
Trattati tutti mediante posizionamento immediato
di stent + uretero-ureteroanastomosi
Decorso post-operatorio assolutamente nella
norma
Follow-up a 30 giorni ed ad 1 anno: non
complicanze
Dimessi con funzionalità renale nella norma.
Arch Surg 2012:147(3):267-270
Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy
Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.
Casistica personale resezioni coliche
(aprile 2014 - marzo 2017)
337 resezioni coliche
247 VLS
90 open
VLS Open
VLS: età media: 70.6±12 Open: età media: 75.8±17.8
(37-91) (36-93)
p:0.52
Tipo resezioni
VLS Open
Tipo di patologie trattate con resezione
del colon sinistro
VLS Open
Tipo di patologie trattate con
resezioni di retto/MilesVLS Open
Nel periodo considerato, si
riporta 1 caso di lesione
jatrogena ureterale durante
resezione VLS di retto
medio per neoplasia
(0.64%).
Case report
▪ Sig.ra Z.F.M., 72 anni: Adenocarcinoma
infiltrante del retto medio a 7 cm dal m.a.
(pT2N0M0) emerso durante screening per
SOF positivo.
▪ Enfisema polmonare.
▪ Ipertensione polmonare.
▪ BMI: 28.
Sottoposta in data 24/02/2015 a
resezione anteriore del retto
medio per via laparoscopica
TME con confezionamento di
ileostomia di protezione e
posizionamento di stent
ureterale sinistro. Dimessa in
data 09/03/2015 (13 POD).
Sottoposta in data 25/05/2015 a
chiusura dell’ileostomia con
rimozione dello stent ureterale.
Dimessa in data 03/06/2015 (9
POD) in buone condizioni
cliniche generali. Alla dimissione
la creatininemia era pari a 1.1
mg/dL.
Tutto è bene quello che finisce
bene…
In conclusione
▪ Le lesioni ureterali rappresentano una complicanza rara in
chirurgia generale.
▪ Sono gravate da una importante morbilità e da una percentuale
di mortalità compresa fra 0.8 - 2%.
▪ Non ci sono evidenze cliniche a favore della cateterizzazione
ureterale routinaria preoperatoria.
▪ Fattori di rischio per lesioni ureterale in corso di resezione colon
sinistro/retto:
1. Sesso femminile
2. BMI elevato
3. Stadiazione del tumore
4. Sanguinamento
5. ASA score elevato
6. Distrazione dell’operatore?
E’ NECESSARIO
RICONOSCERE
INTRAOPERATORIAMENTE LA
LESIONE URETERALE PER
POTERLA TRATTARE SUBITO
CON L’AIUTO DI SPECIALISTI
ADATTI E PREPARATI.
Nel caso di lesione ureterale
CALL
urologists
Grazie