Problematika vještačenja ozljeda na radu

Primjeri iz prakse

Radionica Ozljeda na radu

Jasna Stajkov, dr.med. spec. med. radaZdravka Mileusnić, dr.med. spec. med. rada

Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13.,137/13.)

Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanjaprava iz obveznog zdravstvenog osiguranja uslučaju u slučaju ozljede na radu i profesionalnebolesti (NN 75/14, 154/14)

Članak 66. (ZOZO)

Ozljedom na radu prema ovome Zakonu smatra se:

1. ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnimili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenamapoložaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenamafiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanjeposlova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osobaosigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljedanastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uzodržavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova,sukladno posebnim propisima

2. bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnogslučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili uvezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osobaosigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju

3. ozljeda nastala na način iz točke 1. ovoga članka koju osiguranaosoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratnote na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran,odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznomzdravstvenom osiguranju

4. ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. ovoga članka koja nastanekod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. ovoga Zakona

Članak 67.

Ozljedom na radu, u smislu ovoga Zakona, ne smatra se ozljeda,odnosno bolest do koje je došlo zbog:

1. skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnomemjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putuod stana do mjesta rada i obrnuto(npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora,namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslovapod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom podutjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.)

2. aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti(npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.)

3. namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanogosobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti ukontekst radno-pravne aktivnosti

4. atake kronične bolesti

5. urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje moguimati za posljedicu bolest

Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju u slučaju ozljede na radui profesionalne bolesti

Ovim Pravilnikom, u skladu s odredbama Zakona o obveznomzdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), uređuju se prava iobveze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radui profesionalne bolesti koje obuhvaćaju i mjere specifične zdravstvenezaštite radnika, postupak utvrđivanja i priznavanja ozljede na radu,odnosno profesionalne bolesti te postupak utvrđivanja i priznavanjadruge/drugih bolesti kao posljedice već priznate ozljede na raduodnosno profesionalne bolesti osiguranih osoba, kao i opseg prava,uvjeti i način njihovog ostvarivanja.

Članak 1.

Osiguranici i osigurane osobe ostvaruju prava za slučaj priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti:

na osnovi ovjerene tiskanice prijave o ozljedi na radu ili profesionalnoj bolesti, odnosno na osnovi rješenja o priznatoj ozljedi na radu ili profesionalnoj bolesti

prava ostvaruje od dana nastanka ozljede na radu, odnosno od datuma utvrđivanja profesionalne bolesti iz dijela Prijave o profesionalnoj bolesti kojeg popunjava Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu

Posljedica priznate ozljede na radu

Članak 53.

Posljedica priznate ozljede na radu bolesti je oštećenje zdravlja izraženoodređenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kaodirektna posljedica već priznate ozljede na radu za koju postojimedicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti zakoju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kodpravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije.Postupak priznavanja pokreće se po zahtjevu osiguranika, izabranogdoktora opće/obiteljske medicine, kao i po službenoj dužnosti u slučajukada nadležna područna služba Hrvatskog zavoda za zdravstvenoosiguranje (u daljnjem tekstu Zavod) prema mjestu prebivališta poprimitku dokaza odnosno medicinske dokumentacije koja upućuje napostojanje posljedice priznate ozljede na radu.

Uz zahtjev osiguranik obvezno dostavlja:

• medicinsku dokumentaciju

• presliku zdravstvenog kartona

• dokaz o prethodno priznatoj ozljedi na radu

• mišljenje izabranog doktora da se radi o oštećenju zdravlja kao posljedici koja je sa medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezana sa već priznatom ozljedom na radu.

Osiguranik ostvaruje prava s osnova posljedice priznate ozljede na radu od dana zaprimanja zahtjeva u Zavod.

Dopunska dijagnoza priznate ozljede na radu

Pod posljedicom priznate ozljede na radu ne podrazumijeva sedopunska dijagnoza/dijagnoze priznate ozljede na radu, kojadijagnoza/dijagnoze je nastala istom ozljedom na radu, ali nijeistovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu (Čl. 53Pravilnika). Uz zahtjev za priznavanje dopunske dijagnoze osiguranikdostavlja:-medicinsku dokumentaciju; G)-dio prijave o ozljedi na radukoji ispunjava izabrani doktor- mišljenje izabranog doktora. Prava izobveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju dopunske dijagnoze tekuod dana nastanka priznate ozljede na radu.

Za priznavanje posljedice ili dopunske dijagnoze priznate ozljede naradu obavezno je stručno medicinsko vještačenje prvostupanjskogLiječničkog Povjerenstva Zavoda.

Problemi prilikom stručno medicinskog vještačenja ozljeda na

radu

1) Izvješće izabranog doktora u Prijavi o ozljedi na raduNeprecizne i netočne šifre i Dg. ozljeda izabranog doktora

Izabrani doktor navodi u Izvješću dijagnozu ozljede, naziv i šifru premaMKB-10. Ozljeda na radu se priznaje od strane Zavoda isključivo kaošifra (prema MKB-10) koja je navedena u Izvješću izabranog doktora.

Dopis Zavoda RU Zagreb 02/2014. radi smanjenja broja nepotrebnihžalbi – ”Vi ćete po primitku spisa, pregledom dokumentacije ukolikoutvrdite da je izabrani doktor opće obiteljske medicine napisao krivudijagnozu morati otići u ordinaciju sa svim primjercima Prijave ozljeda naradu ukazati im na grešku, a isto su dužni ispraviti i korekciju ovjeritisvojim potpisom i faksimilom. Morate im navesti važnost točnog šifriranjai upozoriti ih da se takve greške ne smiju ponavljati.”

• Primjer 1.: Osiguranik stradao na RM, vatrogasac, kao suvozač. UIzvješću izabranog doktora navedena je dijagnoza Distensio mm. colli ikriva šifra M62.6 koja sukladno odredbama MKB-10 označava bolestimišića i po prirodi nastanka nije ozljeda. LP RU navodi uzročnoposljedičnu vezu događaja i dg. ozljede M62.6, ali ne priznaje OR jerprvi nalaz kirurga ne potvrđuje navedenu Dg. Liječničko povjerenstvoDirekcije utvrđuje da se dijagnoza Distensio mm.colli šifre S16 premaMKB-10 utvrđena po kirurgu i neurologu može uzročno posljedičnopovezati sa opisanim načinom nastanka u predmetnom događaju od19.03.2015.godine., dok se šifra M62.6 ne priznaje ozljedom na radujer označava bolest mišića.

1.1 Ne postupanje LP sukladno dopisu RU Zavoda

Primjer 1.

Primjer 1.

• Primjer 1.a: Osiguranica stradala u prometnoj nesreći kao suvozač.Pregledana je u hitnoj kirurškoj ambulanti, Dg.: Contusio capitis,Contusio thoracis. Nakon dva dana pregledana po kirurgu: okcipitalneglavobolje, PVM napeta bolna, kretnje ograničene, Dg.: St. postcontusionem capitis et thoracis a.d.II, Distensio mm. paravertebralliumcervicalis et th. Izabrani doktor upisuje netočne Dg. u Izvješće o ozljedina radu: St. post distensio mm. paravertebrallium cervicalium S13,Laesio intracranialis S06. LP RU ne priznaje navedene dijagnozeozljedom na radu. LP Direkcije ne priznaje S13 i S06 jer nisu dokazaneobradom, priznaje ozljedom na radu S16 i S00.8 koje su postavljene pospecijalisti kirurgu, fizijatru i neurologu i učinjenom obradom.

Primjer 1.a

Primjer 1.a

• Primjer 2.: Izabrani doktor je krivo šifrirao Dg.: Distensio mm.paravertebralis cervikalis šifrom S13.6 koja se odnosi naIščašenje i nategnuće zglobova i ligamenata drugih inespecificiranih dijelova cervikalne kralježnice i netočno naveokao Dg. ozljede: S22.0 Fract. proc. spinozi vert. Th. I susp.

• Primjer 2.a: Izabrani doktor je naveo u Izvješću šifru i Dg.- nazivozljede koja nije dokazana učinjenom obradom

1.2 - Postupanje LP sukladno dopisu RU Zavoda – promjena Dg. i šifre ozljede na radu u izvješću izabranog doktora

Primjer 2.

Primjer 2.a

2) Stručno medicinsko vještačenje LP RUIzabrani doktor u Izvješću navodi šifru i/ili Dg. bolesti kao

ozljedu na radu - Liječničko povjerenstvo potvrđuje i priznaje istu

• Primjer 3.: Izabrani doktor navodi Dg.: Ruptura partialis mm.quadricipitis femoris sin. i šifru M62.8 koja se odnosi na ostale bolestimišića: Ostale specificirane ozljede mišića, LP RU priznaje istuumjesto Dg.: S76.1 - sporno priznavanje: Dg. nije dokazana obradom,opis nastanka ozljede ?

• Primjer 4.: Izabrani doktor navodi Dg.: Laesio interna genus l. sinM23.8, LP priznaje istu umjesto ozljede Distensio genus sin. S83.6

• Primjer 5.: Izabrani doktor navodi Dg.: Reactio stressogenes ac.F43.0, Poremećaji prilagodbe F43.2, LP RU priznaje obje Dg.

Primjer 3.

Primjer 4.

Primjer 5.

Izabrani doktor traži priznavanje dopunske dg. ozljede na radu -Liječničko povjerenstvo priznaje druge šifre za iste ozljede bezosvrta na traženo

• Primjer 6.: Izabrani doktor traži skupnu Dg.: S64 Ozljeda živaca u području ručnog zgloba i šake, LP priznaje ozljedu medijalnog S64.1 i ulnarnog živca S64.0 bez osvrta na S64

• Iz medicinske dok. vidljivo da se radilo o reznoj rani karpalne reg. el.pilom, ozljeda n. medijanusa, ulnarisa i radijalisa te lediran senzibilitet imotorika palca i prstiju- LP Direkcije priznalo S64

Primjer 6.

3) Stručno medicinsko vještačenje LP RU Priznavanje akutizacije bolesti, predispozicije kao ozljede na

radu (primjeri različitog str.med. vještačenja iste Dg.)

Primjer 7.: Osiguranik je 13.01.2015. na poslu digao vreću sa smećem izaboljelo ga je u križima, LP RU je priznalo Dg.: Lumbago s išijasomM54.4 kao ozljedu na radu. Naknadno je tražio priznavanje Dg.: Bolestilumbalnog i drugog iv. diska s radikulopatijom (Protrusio disci iv. L5S1)M51.1 kao posljedicu priznate ozljede na radu. LP RU nije priznaloM51.1 kao posljedicu ozljede na radu priznate po M54.4.LP Direkcije: Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda ocjenjuje da sebolest dijagnoze šifre prema MKB-10: Bolesti lumbalnog i drugogintervertebralnog diska s radikulopatijom M51.1 ne može direktnouzročno-posljedično povezati s ozljedom na radu od 13.01.2015.g.priznatom za bolest Dg.: M54.4 te se ne može priznati posljedicompriznate ozljede na radu, jer se navedene dijagnoze prema MKB-10međusobno isključuju, a bolesti intervertebralnog diska se razvijajupostupno i nisu posljedica jednokratne ozljede.

Primjer 7.

Primjer 8.: Izabrani doktor traži priznavanje Dg.: Dorsalgia M54,Contusio dorsi inferioris/pelvis S30.0, Liječničko povjerenstvo nepriznaje Dg. M54, a priznaje S30.0 i dodaje Dg.: S33 i pridružuje jojnaziv Hernia disci i.v. L5S1 (S33 je skupna Dg. i odnosi se naDislokacija, iščašenje i nategnuće zglobova i ligamenata lumbalnekralježnice). Osiguranik putem odvjetnika ulaže žalbu i traži priznavanjeDg.: M54 i M51.1 kao posljedicu priznate ozljede na radu. Inačeneurolog 2 dana nakon ozljede navodi da je pao u 11.mj.14., imaotegobe, egzacerbacija tegoba LS od prije tjedan dana, pao prije 2dana(28.02.2015.) jer mu je popustilo stopalo; MR deg. promjene uzprotruziju diska L2/L3 i L5/S1. LP Direkcije ne priznaje M54 i M51.1posljedicom OR.

Primjer 8.

• Hernija ili prolaps intervertebralnog diska označava puknuće fibrozneovojnice koja je njegov sastavni građevni materijal. S godinama života,nucleus pulposus počinje dehidrirati, uz slabljenje vezivne ovojnice.Zbog tih degenerativnih oboljenja diska, nucleus pulposus se možepotisnuti izvan oštećenih prstenova ovojnice, uglavnomposterolateralno. Postoji li pritisak ili iritacija na pripadajući korijenživca, javlja se radikularna bol, ispad osjeta te motorni deficit.

• Ozljeda na radu, po svojoj definiciji, rezultat je nagle i nenadane sile,vezane uz radni proces, a isključuje ozljede ili bolesti do kojih je došloradi pogoršanja zdravstvenog stanja osiguranika. Ozljeda se nećepriznati ozljedom na radu ukoliko se radi o ataki kronične bolesti ili akopostoji prirođena ili stečena predispozicija za nastanak bolesti iliozljede. (Primjer 9.: Vještačenje stalnog sudskog vještaka,neurokirurga u tijeku upravnog spora na Sudu – izvod iz vještačenjaLP Direkcije)

Primjer 9.

4) Stručno medicinsko vještačenje LP RUNepriznavanje ozljede na radu radi dvojbenog tumačenja

predispozicije zdravstvenog stanja za nastanak ozljede

Primjer 10.: Iz Nalaza, mišljenja i ocjene LP RU: osiguranica je stradalana radnom mjestu poskliznuvši se i pri padu udarila glavom u umivaoniknakon čega je izgubila svijest. LP ne priznaje ozljedu na radu jer postojistečena predispozicija zdravstvenog stanja ( hipertenzija art., podaci oslabosti i vrtoglavici…). Osiguranica je zastupana po odvjetniku27.02.2015.g. uložila žalbu te se navodi da se osiguranica poskliznula ipala te je to uzrok ozljede. Liječničko povjerenstvo Direkcije ocjenjuje dase radilo o ozljedi na radu- Dg: Fractura ossis occipitalis S02.0, V.lacerocont./scissum/punnctum capitis regio occipitalis S01.8, Commotiocerebri S06.0, Contusio thoracis S20.2

Primjer 10.

• Akutna reakcija na stres (Reactio stressogenes ac.) šifre F43.0 premaMKB-10 je prolazni psihički poremećaj koji se razvije kao posljedicaizloženosti iznimnim traumatskim situacijama, odnosno fizičkom ipsihičkom stresu. Obično prolazi nakon nekoliko sati ili dana, a javljase unutar mjesec dana od proživljenog stresnog događaja. Uzrokpojave ovog poremećaja mogu biti različiti stresori (ozbiljna prijetnjaintegritetu ili sigurnosti vlastite ili druge bliske osobe, izloženost nasilju,prirodnoj katastrofi, nesreći, itd.)odnosno iznimno životno ugrožavajućidogađaj. Simptomi koji se javljaju mogu biti različiti, no karakterističnoje da se u periodu neposredno nakon događaja javlja „šok“ s različitimstupnjem suženja svijesti i pažnje, dezorijentacija, ošamućenost,smanjenje pažnje i nesposobnost shvaćanja biti događaja.

• Kriteriji za priznavanje: 1. Iznimno ugrožavajući događaj (npr. prijetnjaoružjem, napad M. koktelima u RU Split); 2. simptomi i verificiranje popsihijatru Dg.: F43.0 unutar 1 mjesec. Ne može se priznati F43.0 kaoozljeda na radu kod verbalnih sukoba, prijetnji, laborarne problematike

5) Stručno medicinsko vještačenje LP RU – F43.0, F43.1, F43.2

• Poremećaj prilagodbe (F43.2) je stanje osobnog distresa iemocionalnog poremećaja koji ometa socijalno funkcioniranje i učinaka javlja se u razdoblju adaptacije na znatnu promjenu života ili stresnidogađaj u životu. Simptomi koji se javljaju u sklopu ovog poremećajasu sniženo raspoloženje, plačljivost, beznadnost, tjeskoba, pojačananapetost, povlačenje u sebe, smetnje apetita i spavanja, gubitakenergije, izostaje s posla ili iz škole, zabrinutost, učestale glavobolje ilidruge vrste tjelesnih smetnji, povećana konzumacija alkohola ili drugihpsihoaktivnih tvari, te općenito sklonost destruktivnom ponašanju.Osobna predispozicija ili vulnerabilnost imaju važnu ulogu nanastanak ovog poremećaja te se ne može smatrati ozljedom nitiposljedicom ozljede na radu.

• Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) F43.1 je poremećaj koji sejavlja kao zakašnjeli ili produženi odgovor na izrazito životnougrožavajuću situaciju ili situaciju katastrofalne naravi kada je ugroženfizički integritet osobe i ne može se smatrati ozljedom na radu negoposljedicom iste. Kliničku sliku čine tri skupine simptoma („sklopovi“simptoma): ponovno proživljavanje traumatskog događaja;izbjegavanje podsjetnika na traumatski događaj i emocionalnasuženost te simptomi pojačane pobuđenosti. Za priznavanje PTSPpotrebno ispuniti određene kriterije za dokazivanje istog posljedicomkatastrofalnog događaja: psihologijsko testiranje - PTSP treba bitidokazan validnim upitnikom za PTSP (trijas simtoma) i potrebno jepriložiti bolnička liječenja iz kojih se također može vidjeti da postojiintenzitet tegoba.

(Primjer 11.–F 43.0 i F43.2 i Primjer 12.–F 43.1 )

Primjer 11. Primjer 12.

CILJEVI I ZAKLJUČCI

Cilj rada - ujednačenje kriterija stručno medicinskog vještačenjaLP u svrhu da se osiguraniku omogući ostvarenje njegovih pravas osnova ozljede na radu

• Bolja komunikacija i suradnja s izabranim doktorom glededijagnoze i šifre OR i pridržavanje odredbi MKB-10

• Pridržavati se odredba Zakona i Pravilnika glede definicijeozljede na radu koja mora biti u uzročnoj vezi s procesom rada,kao i kod dopunskih dijagnoza i posljedica

• Akutizacija kronične bolesti i predispozicija - potrebno je tražitizdravstveni karton i kompletnu medinsku dokumentaciju, iste senajčešće odnose na degenerativne bolesti kralježnice, koljena,ramena i na sinkope kao uzrok ozljede.

HVALA NA PAŽNJI!