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UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 1/63
PLANO DE ACÇÃ0 2014-2015
“A saúde não se acumula mas resulta de um histórico de promoção da saúde e prevenção da
doença e suas complicações, da adoção de comportamentos saudáveis e vivências em
contextos saudáveis. São as perdas de saúde que se acumulam ao longo da vida.”
(Plano Nacional de Saúde 2011-2016)
INDICE
Introdução 3
CAPITULO 1. Caracterização da Área Geográfica e da População Inscrita 4
1.1 Localização geográfica
1.2. Comunidade Inscrita
Coordenadora: Maria Fernanda Martins Amaral Gama E-mail: [email protected]
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PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
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1.3. Recursos de Saúde e Stakeholders
CAPITULO 2. Carteira Básica de Serviços 10
2.1 Geral 10
2.2 Saúde da Mulher 11
2.2.1 Programa de Planeamento Familiar
2.2.2 Programa de Saúde Materna
2.2.3 Programa de Rastreio de Cancro do Colo do Útero
2.2.4 Programa de Rastreio de Cancro da Mama
2.3 Saúde da Criança e Adolescente 19
2.3.1 Programa de Saúde Infantil e Juvenil
2.4 Saúde do Adulto e do Idoso 24
2.4.1 Programa de Saúde do Adulto e do Idoso
2.4.2 Programa de Rastreio de Cancro Colo-Rectal
2.5 Cuidados em Situações de Doença Aguda 27
2.6 Acompanhamento de Situações de Doença Crónica e Patologia Múltipla 28
2.6.1 Programa de Vigilância de Fatores de Risco Cardiovascular
2.6.2 Programa de Diabetes
2.7 Cuidados no Domicilio 38
2.8 Vacinação 40
2.9 Interligação e colaboração em rede com outros Serviços 42
CAPITULO 3. Desenvolvimento da Qualidade 43
CAPITULO 4. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 44
CAPITULO 5. Anexos 48
Introdução
O Plano de Ação da UCSP S. Miguel (UCSP SM) é um instrumento de gestão que descreve as
atividades a desenvolver em 2014-2015, por toda a equipa de profissionais.
No Plano de Ação, a UCSP SM descreve o seu programa de atividades na prestação de
cuidados de saúde, o compromisso assistencial, objetivos, indicadores e metas a atingir nas
áreas da acessibilidade, desempenho assistencial e eficiência.
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Toda a atividade dos profissionais está organizada de modo a dar cumprimento às
necessidades previstas dos utentes de acordo com os Programas de Saúde da Direção Geral
da Saúde (DGS).
Neste Plano de Ação as metas definidas estão baseadas no proposto pelo Plano de
Desempenho 2014- 2015 da direção do ACES BIS e na contratualização da ULS CB com a
ARS Centro.
Constituíram-se equipas multiprofissionais responsáveis pela elaboração dos respetivos
Programas de Saúde (Responsáveis de Programa), bem como pela sua dinamização e
cumprimento
PROGRAMA MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRATIVO
Planeamento Familiar Cristina Martins Ana Alberto Mariana Bastos
Rastreio C. Colo Útero
Rastreio C. da Mama José António Nunes
Fátima Santos
Teresa Fernandes Sofia Lucas
Saúde Materna
Otilia Cardoso
José Sanches Pires
Filipa Santos
Deolinda Reis
Umbelina Lourenço Fátima Ribeiro
Saúde Infantil e Juvenil Susete Simões
Sérgio Serra
Leonor Castelo
Teresa Fernandes Conceição Carvalho
Diabetes
Pé Diabético
Retinopatia Diabética
Jorge Monteiro
Jutta Hagen
Ana Paula Pires
Carla Patrícia
Patrícia Lima
Fátima Santos
Hipertensão e Fatores de Risco
Cardiovascular
Júlio Ramos
Luísa Pacheco
Lara Rei
Olga Esteves Susana Martins
Vacinação Rita Crisóstomo Piedade Vilela Rosário Azevedo
Cuidados Domiciliários Roman Marquez Guida Lopes
Carla Martins Rosário Azevedo
Rastreio Cancro CR Amândio Mutaquia
(Mª Fernanda Amaral) Carla Patrícia
Alice Sequeira
Quadro1: Programas Saúde: Responsáveis
Programa
O Plano de Ação foi discutido e aprovado em reuniões do Conselho Geral entre 12/02/2014 e
04/06/2014.
CAPITULO 1. Caracterização da Área Geográfica e da População Inscrita
1.1.Localização geográfica
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Situado no interior centro de Portugal, o concelho de Castelo Branco localiza-se na NUTS III
Beira Interior Sul, conjuntamente com os concelhos de Idanha-a-Nova, Penamacor, e Vila
Velha de Ródão (Figura 1).
Figura1 - Concelhos da NUTS III ACES Beira Interior Sul
O município de Castelo Branco é subdividido em 25 freguesias, nomeadamente Alcains,
Almaceda, Benquerenças, Cafede, Castelo Branco, Cebolais de Cima, Escalos de Baixo,
Escalos de Cima, Freixial do Campo, Juncal do Campo, Lardosa, Louriçal do Campo, Lousa,
Malpica do Tejo, Mata, Monforte da Beira, Ninho do Açor, Póvoa de Rio de Moinhos, Retaxo,
Salgueiro do Campo, Santo André das Tojeiras, São Vicente da Beira, Sarzedas, Sobral do
Campo e Tinalhas (Figura 2).
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Figura2 - Distribuição das freguesias do concelho de Castelo Branco
Das freguesias, a de Castelo Branco é predominantemente urbana, as de Alcains e Cebolais
de Cima são medianamente urbanas e as restantes são predominantemente rurais.
A UCSP SM tem a sua sede no centro de saúde de S. Miguel em Castelo Branco e, além de
servir parte da população de Castelo Branco, é também responsável pelas populações de
Almaceda, Freixial do Campo, Juncal do Campo e Salgueiro do Campo.
1.2.Comunidade Inscrita
O Centro de Saúde de Castelo Branco é constituído por 3 UCSP, unidades com o princípio de
inter-substituição, funcionando em equipa e em complementaridade de tarefas. São
responsáveis pela prestação de cuidados de saúde primários a cerca de 57 mil utentes
alocados à sua área de influência, sendo que destes, cerca de 20.500 mil utentes recebem
cuidados de saúde da UCSP SM. A comunidade inscrita nesta UCSP pertence às freguesias
anteriormente mencionadas e é assistida por onze médicos, catorze enfermeiros e dez
administrativos, distribuídos pelo centro de saúde de S. Miguel e pelas extensões/sub-
extensões de saúde em cada uma das freguesias referidas. Atualmente esta UCSP tem
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também atividade formativa, sendo responsável por sete internos da especialidade de Medicina
Geral e Familiar.
Os utentes da UCSP SM distribuem-se da seguinte forma (Figura 3):
Figura 3: Pirâmide etária da UCSP SM em 01-02-2014
Assim, estamos perante uma população envelhecida, uma vez que a pirâmide etária é
decrescente, traduzindo uma grande proporção de adultos e idosos e uma pequena proporção
de jovens.
Da análise da pirâmide etária é possível calcular alguns indicadores demográficos:
• Índice dependência de Jovens =2991/13005=0,23x100=23%
• Índice dependência de Idosos =4411/13005=0,34x100=34%
• Índice dependência total=2991+4411/13005=0,57x100=57%
• Índice Envelhecimento =4411/2991=1,48x100=148%
• Índice Juventude= 2991/4411=0,68x100=68%
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1.3.Recursos de Saúde e Stakeholders
Em Castelo Branco, os recursos de saúde centram-se na Unidade Local de Saúde de Castelo
Branco (ULSCB), que engloba o Hospital Amato Lusitano (HAL) e os Agrupamentos de Centros
de Saúde da Beira Interior Sul (ACES BIS) e do Pinhal Interior Sul (ACES PIS).
Relativamente aos Cuidados de Saúde Primários, o ACES BIS é composto pelos centros de
saúde de Castelo Branco, Idanha-a-Nova, Penamacor e Vila Velha de Ródão. Por sua vez, o
centro de saúde de Castelo Branco compreende os centros de saúde de S. Tiago, S. Miguel e
19 extensões de saúde nas freguesias, sendo constituído por quatro UCSP, entre as quais a
UCSP SM. Sediada no centro de saúde de Castelo Branco, o ACES BIS integra uma Unidade
de Cuidados na Comunidade (UCC), responsável pela prestação de cuidados de saúde e apoio
psicológico e social, de âmbito domiciliário e comunitário. Esta UCC engloba vários programas,
projetos e equipas, dos quais se destacam:
⋅ Núcleo de Apoio a Crianças e Jovens em Risco (NACJR);
⋅ Comissão de Proteção de Crianças e Jovens em Risco (CPCJ);
⋅ Programa Nacional de Saúde Escolar (PNSE);
⋅ Projeto Intervenção Precoce (PROIP);
⋅ Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) e equipa comunitária de
suporte em cuidados paliativos (ECSCP) – RNCCI;
⋅ Intervenção Comunitária em Estomaterapia;
⋅ Intervenção Psicossocial no Acompanhamento Pós-Alta em Doentes
Alcoólicos;
⋅ Entre outros.
Ainda neste contexto de cuidados na comunidade, existe uma Equipa Coordenadora Local
(ECL), responsável pela coordenação local da Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados (RNCCI) e pela referenciação dos doentes que requerem este tipo de cuidados.
Pertencente a esta rede temos uma Unidade de Convalescença com 18 camas, uma Unidade
de Média Duração e Reabilitação com 10 camas, uma Unidade de Longa Duração e
Manutenção com 20, todas em Idanha-a-Nova, e uma Unidade de Longa Duração e
Manutenção com 25 camas em Penamacor; desde agosto 2014 uma Unidade de Média
Duração e Reabilitação com 15 camas e uma Unidade de Longa Duração e Manutenção com
30 camas em Castelo Branco.
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O ACES BIS inclui também uma Unidade de Saúde Pública (USP) e uma Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados (URAP), na qual está inserido o Centro de Diagnóstico Pneumológico
(CDP).
No âmbito dos Cuidados de Saúde Secundários existe o HAL, localizado em Castelo Branco.
Classificado no nível III de diferenciação na Carta Hospitalar, presta cuidados de saúde em
todas as valências básicas, intermédias e à maioria das valências diferenciadas. As várias
áreas de produção englobam Internamento (lotação de 265 camas), Consulta Externa,
Urgência, Hospital de Dia, Blocos Operatórios e UCIP. Presta também cuidados de saúde em
unidades especializadas de diagnóstico e terapêutica, mantendo protocolos, acordos e
contratos com algumas unidades de saúde públicas e privadas para realização de MCDTs.
Dispõe de uma Urgência Médico-Cirúrgica no âmbito da Rede de Urgência/Emergência.
A ULSCB possui ainda Unidades Coordenadoras Funcionais (UCF) Materno-Infantil e de
Diabetes, uma Comissão para o Aleitamento Materno e Prevenção de Acidentes. Existe
parceria com a Liga Portuguesa do IPO realizando de 2 em 2 anos Rastreios do Cancro da
Mama a todas as mulheres entre os 45-64 anos.
Existem outras entidades/instituições, com as quais existem parcerias, tais como:
� Hospitais Centrais (IPO Coimbra, CHUC)
� Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP)
� Centro de Respostas Integradas (CRI)
� Centro de Atendimento e Diagnóstico - HIV/SIDA (CAD)
� Câmaras Municipais / Juntas de Freguesia
� Escolas Secundárias e Básicas
� Universidade da Beira Interior
� Escola Superior da Saúde Dr. Lopes Dias / Politécnico de C. Branco
� Centro de Emprego
� Segurança Social
� Justiça
� PSP
� Bombeiros
� Proteção Civil
� IPSS
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Segundo dados da Carta Social, relativamente à resposta social para crianças e jovens, no
concelho existem cerca de 18 creches, localizadas em algumas das freguesias, três centros de
ATL, três lares para crianças e jovens em situação de perigo e um centro de acolhimento
temporário. Já os serviços e equipamentos de reabilitação e integração da pessoa com
deficiência incluem a Associação Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão com Deficiência
Mental (APPACDM), a Associação de Apoio à Criança e a ACAPO. Relativamente ao apoio à
população idosa existem cinco centros de convívio, 23 centros de dia, 16 lares para idosos e
residências e 25 serviços de apoio domiciliário todos distribuídos pelas várias freguesias.
Existe também a USALBI – Universidade Sénior.
O concelho possui também serviços e equipamentos para a família e comunidade, existindo
um centro de acolhimento temporário, pertencente à Santa Casa da Misericórdia de Castelo
Branco e a Associação de Desenvolvimento Amato Lusitano que intervém nas áreas de ajuda
alimentar a carenciados, atendimento e acompanhamento social e como comunidade de
inserção (também para indivíduos com VIH/SIDA e famílias). Existem ainda serviços e
equipamentos para toxicodependentes, nomeadamente um apartamento de reinserção social.
Em termos de respostas sociais integradas existe uma Unidade de Apoio Integrado que
funciona no Centro Comunitário João Carlos Abrunhosa e uma Unidade de Apoio Domiciliário
Integrado, ambas geridas pela Santa Casa da Misericórdia de Castelo Branco.
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CAPITULO 2. Carteira Básica de Serviços
2.1 Geral
Responsável de Programa: Todos os Médicos, Enfermeiros e Administrativos
A nossa missão e valores é prestar cuidados de qualidade.
Sendo a Medicina Geral e Familiar uma disciplina médica que tem por base a promoção e
prevenção da doença no indivíduo, família e comunidade, a nossa intervenção só pode ser
holística promovendo o bem-estar físico e mental de todos os utentes inscritos na UCSP SM.
São nossos objetivos promover a saúde e prevenir a doença pelas boas práticas clínicas e
melhorar a acessibilidade dos utentes aos cuidados de saúde assegurando uma resposta
atempada aos serviços de saúde conforme estabelecido no Regulamento Interno da Unidade
(RI).
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM (total=20407 utentes em 31-01-2014)
Objetivos
• Aumentar a taxa de utilização global das consultas pelos utentes inscritos na
UCSP SM.
• Melhorar a acessibilidade dos utentes à consulta, preferencialmente, com o seu
médico de família.
Estratégias
• Assegurar que todos os utentes tenham uma resposta atempada (RI).
• Contactar utentes que nunca vieram ao Centro de Saúde, convidando-os a fazer
um Exame Global de Saúde (EGS), através de familiares do agregado ou por
carta, ou ainda aproveitando outros contactos do utente com a unidade.
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Indicadores e Metas
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
Taxa de utilização global de consultas 3 anos 62,24% 86,88% 90%
Custo estimado para medicamentos
faturados/utilizador 188.89€ 179,43€ 165€
Custo faturado com MCDT 34,43€ 42,91€ 31€
% Consumo medicamentos genéricos 31,4% 38,91% 45%
Todas as atividades relativas aos programas específicos (Saúde da Mulher, Saúde Infantil,
Saúde do Adulto e Idoso, Rastreios Oncológicos, Doenças Crónicas, Vacinação e Domicílios)
são descritas nos respetivos capítulos.
A UCSP SM dispõe de um serviço de prestação de cuidados todos os dias úteis das 8:15-19:45
Horas.
Os serviços mínimos estão descritos no Regulamento Interno e nos respetivos programas.
2.2 Saúde da Mulher
2.2.1 Programa de Planeamento Familiar
Responsável de Programa: Dr.ª Cristina Martins, Enf.ª Ana Catarina e Adm. Mariana Bastos
Esta consulta destina-se a melhorar a saúde da mulher e naturalmente dos restantes membros
da família, promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura e também regular a
fecundidade segundo o desejo da mulher e do casal.
População Alvo
Todas as mulheres com idade compreendidas entre 15-49 anos inscritas na UCSP SM (total de
4482 mulheres).
Objetivos
• Taxa de utilização de consultas de PF 35%
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Estratégias
• Fomentar a marcação oportunista aproveitando todas as vindas ao centro de
saúde, seja por iniciativa da utente ou iniciativa da equipa;
• Informar sobre as vantagens da contraceção eficaz;
• Fornecer gratuitamente os contracetivos;
• Evidenciar a importância de evitar IST, de efetuar rastreios, de adotar estilos de
vida saudáveis;
• Promover atendimento desburocratizado, em horários flexíveis.
Metas e Indicadores
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
Taxa de utilização de consultas de PF 17.85% 37,98% 35%
Proporção MIF com acompanhamento em PF - 37,95% 35%
Atividades
ATIVIDADES Programa de Planeamento Familiar
Quem Médicos, Enfermeiras e Administrativas
Como Marcação por iniciativa da utente ou da Equipa, realização oportunista
Onde
Consultório Médico, Gabinete Enfermagem e Gabinete Administrativo
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSPS. Miguel
Duração 45 minutos para o médico, 20 minutos para enfermeira e 5 minutos para o
administrativo
Avaliação Taxa de utilização de consultas
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Serviços Mínimos
• Acesso à contraceção de emergência (Lei 12/2001 de 29 Março);
• Fornecimento de contracetivos;
• Atendimento imediato de situações de urgência que se justifiquem, depois de avaliadas
pela equipa clinica.
2.2.2 Programa de Saúde Materna
Responsável de Programa: Dr. Sanches Pires, Dr. Otilia Cardoso, Dr.ª Filipa Santos, Enf.ª
Deolinda Reis, Enf.ª Maria João Antunes e Adm. Fátima Ribeiro
Um dos objetivos de Desenvolvimento do Milénio até 2015, que os estados membros das
Nações Unidas se comprometem a atingir, é melhorar a saúde materna. Assim se revela a
importância de um programa de Saúde Materna estruturado.
As consultas de Saúde Materna destinam-se portanto a um seguimento correto das gestantes,
melhorando a qualidade da saúde da grávida e consequentemente a saúde infantil. Durante o
ano de 2013, foram vigiadas cerca de 123 gestantes pelas várias micro-equipas que compõem
atualmente a UCSP SM.
População Alvo
Todas as mulheres/casais em idade fértil inscritas(os) na UCSP SM, grávidas (códigos ICPC-2
W78, W79 e W84) ou que pretendam engravidar.
Objetivos
• Aumentar a % de mulheres com consulta pré-concecional;
• Aumentar a % de grávidas seguidas na unidade, com a 1ª consulta realizada no 1º
trimestre até às 12 semanas de gestação;
• Seguimento das gestantes no mínimo com 6 consultas programadas (médicas e de
enfermagem);
• Aumentar % de grávidas com registo de ecografias do 1º e 2ºT;
• Aumentar % de grávidas com revisão de puerpério até 42 dias pós-parto;
• Promover o aleitamento materno entre as puérperas da unidade;
• Melhorar a articulação da unidade com o serviço de obstetrícia de referência.
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Estratégias
• Informar todas as mulheres em idade fértil que frequentem as consultas na USCP S.
Miguel da existência da consulta de saúde materna e da importância da consulta pré-
concecional;
• Publicitar a consulta de Saúde Materna na UCSP S. Miguel;
• Elaborar panfleto informativo acerca da gravidez;
• Identificar e reconvocar as grávidas vigiadas na unidade que faltam às consultas;
• Melhorar os registos médicos e de enfermagem nos respetivos sistemas informáticos,
nomeadamente no que respeita às situações de aborto e resultados das ecografias;
• Formação de profissionais na área do aleitamento materno;
• Melhoria Contínua da Qualidade dos Serviços: avaliação da “Qualidade do Rastreio do
Streptococcus β hemolítico do grupo B na vigilância da grávida” e Auditoria Interna à
Consulta de Saúde Materna.
Indicadores e Metas
INDICADORES 2013 Metas 2014
Proporção grávidas com 1ª consulta médica de vigilância,
realizada no 1ºT 82,46% 84%
Proporção grávidas com ≥6 consultas enfermagem em SM 51,52% 54%
Proporção de grávidas com consulta de RP efetuada 24,24% 26%
Proporção grávidas com acompanhamento adequado 1,60% 5%
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Atividades
ATIVIDADES Programa Saúde Materna
Quem Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Como Marcação por iniciativa do utente ou da equipa
Onde Consultório Médico, Gabinete Enfermagem e Gabinete Administrativo
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSP S. Miguel
Duração 30minutos para o médico 30 minutos para Enfermeiro e 5 minutos para o administrativo
Avaliação
- Nº grávidas seguidas na UCSP SM com 1ª consulta médica de vigilância
realizada no 1º Trimestre
- Nº grávidas seguidas na UCSP SM com 6 consultas médicas e de enfermagem
- Nº grávidas seguidas na UCSP SM com consulta de revisão puerpério
- Nº grávidas seguidas na UCSP SM com acompanhamento adequado
Serviços mínimos
• 1ª consulta antes das 12 semanas de gestação;
• Garantir no mínimo 6 consultas de enfermagem e 6 consultas médicas;
• Consulta de revisão de puerpério até aos 42 dias pós-parto.
2.2.3Programade Rastreio de Cancro do Colo do Útero
Responsável de Programa: Dr. José António, Enf.ª Fátima Santos, Enf.ª Teresa Fernandes e
Adm. Sofia Lucas
Sendo uma patologia habitualmente assintomática, a realização de colpocitologia é a única via
de deteção, que deverá ser o mais precoce possível, sobretudo com o objetivo de tratar lesões
pré-malignas ou potencialmente malignas.
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População Alvo
Mulheres com idades compreendidas entre 25-59 anos inscritas na UCSP SM (total de 5333
mulheres).
Critérios de Exclusão
• Histerectomizadas
• Mulheres seguidas no IPO por cancro uterino
• Mulheres que não iniciaram atividade sexual
• Mulheres com incapacidade física que impossibilite a realização do exame ginecológico
• Mulheres que sendo convocadas recusem o rastreio
Objetivos
• Atingir taxa de colpocitologia atualizada em 45%
Estratégias
• Marcação e/ou realização de consulta oportunista, aproveitando qualquer vinda ao
centro de saúde
• Marcação agendada de repetição de colpocitologia
• Convocatória para utentes que não comparecem
Metas e Indicadores
INDICADORES 2012 2013 Meta 2014
% mulheres dos 25 aos 59 anos com
registo atualizado de colpocitologia
23% 42,1% 45%
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Atividades
ATIVIDADES Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero
Quem Médicos, Enfermeiras e Administrativas
Como Marcação por iniciativa do utente ou da Equipa, realização
oportunista
Onde
Consultório Médico, Gabinete Enfermagem e Gabinete
Administrativo
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSP S. Miguel
Duração 35 minutos para o médico, 20 minutos para enfermeira e 5
minutos para o administrativo
Avaliação % de colpocitologia atualizada (mulheres 25-59 anos)
Serviços Mínimos: não se aplicam (embora sempre que possível fazer rastreio oportunístico)
2.2.4 Programa de Rastreio de Cancro da Mama
Responsável de Programa: Dr. José António, Enf.ª Fátima Santos, Enf.ª Teresa Fernandes e
Adm. Sofia Lucas
Detetar o mais precocemente possível, sobretudo em fase assintomática, transforma
significativamente o prognóstico da patologia mamária. Apesar de todas as campanhas
efetuadas, deve-se desmistificar o medo, a dor, a incerteza dum foro tão íntimo da Mulher.
População Alvo
Mulheres com idades compreendidas entre 50-69 anos inscritas na UCSP SM (total de 2639
mulheres).
Objetivos
• Atingir taxa de 75 % de mulheres com mamografia registada nos últimos 2 anos
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PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
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Dra. Fernanda Amaral
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Estratégias
• Marcação e realização de consulta oportunista, aproveitando qualquer vinda ao centro
de saúde
• Convocatória de utentes em falta
• Colaboração com a Liga Portuguesa Contra o Cancro
Indicadores e Metas
INDICADORES 2012 2013 Meta 2014
Taxa de registo de Mamografia (2 anos) 51,63% 66,1% 75%
Atividades
ATIVIDADES Programa de Rastreio do Cancro da Mama
Quem Médicos, Enfermeiras e Administrativas
Como Marcação por iniciativa do utente ou da Equipa, realização oportunista
Onde
Consultório Médico, Gabinete Enfermagem e Gabinete Administrativo
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSP S. Miguel
Duração 35 minutos para o médico , 20 minutos para enfermeira e 5 minutos para o
administrativo
Avaliação
Taxa de Mamografia atualizada
Serviços Mínimos: não se aplicam (em todos os contactos)
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2.3 Saúde da Criança e Adolescente
,
2.3.1 Programa de Saúde Infantil e Juvenil
Responsável de Programa: Dr.ª Susete Simões, Dr. Sérgio Serra, Enf.ª Leonor e Adm.
Conceição Carvalho
O desenvolvimento de ações de vigilância e de acompanhamento do desenvolvimento e
crescimento da criança, desde o nascimento até à idade adulta, é imperioso e indiscutível.
Assim, é fundamental a existência de um programa de suporte, tal como uma consulta de
vigilância de qualidade e eficaz nos seus propósitos.
As ações que irão ser desenvolvidas por todos os profissionais devem permitir uma cobertura
eficaz da população e incrementar a responsabilização dos pais, educadores e das próprias
crianças e jovens, na adoção de estilos de vida saudáveis.
De acordo com as normas da Direção Geral de Saúde, a consulta de Saúde Infantil e Juvenil
dirige-se a todos os utentes com idade igual ou inferior a 18 anos, com uma periodicidade
previamente definida.
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM com idade inferior a 19 anos (Total= 3755 utentes).
Objetivos
• Realizar a primeira consulta de vida até aos 28 dias, idealmente na primeira semana, em
85% dos utentes inscritos (BI 13);
• Realizar 6 consultas de vigilância em 50 % das crianças inscritas vigiadas dos [0-11]
meses de idade (BI 16);
• Realizar 3 consultas de vigilância em 50% das crianças inscritas vigiadas dos [12-23]
meses de idade (BI 17);
• Atualização do Plano Nacional de Vacinação em 95% das crianças aos 2 anos;
• Realizar Exame Global de Saúde dos 5 e 12 – 13 anos em 50 % dos inscritos;
• Registo de dados antropométricos (peso, altura, perímetro abdominal) em 75% crianças [5-
7[ anos (coincidir com Exame Global Saúde dos 5 anos) (BI 31);
• Registo de dados antropométricos (peso, altura, perímetro abdominal) em 50% crianças
[11-14[ anos (coincidir com Exame Global Saúde dos 12-13 anos) (BI 32);
• Realizar consulta de vigilância a crianças aos 14 anos e respetiva atualização do PNV (BI
64).
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Estratégias
• Calendarização harmoniosa entre a periodicidade das consultas de Saúde Infantil e
Juvenil e do Plano Nacional de Vacinação
• Efetuar diagnóstico precoce entre o 3º e o 6º dias de vida a todos os recém-nascidos
inscritos na UCSP SM, que ainda não o tenham feito;
• Preenchimento do Boletim de Saúde Infantil, ficha clínica e de enfermagem do SAM e
SAPE em todas as consultas;
• Incentivar a adoção de estilos de vida saudáveis através de ensino multidisciplinar
personalizado;
• Investimento na prevenção das perturbações emocionais e do comportamento;
• Promover a responsabilização progressiva de crianças/jovens e pais na sua saúde;
• Deteção precoce de situações de risco e sua articulação com entidades de apoio
social, judicial, cuidados diferenciados ou outros;
• Convocação, através de contacto telefónico ou postal, de todas as crianças com menos
de 2 anos de idade, que faltem à consulta de Saúde Infantil;
• Convocação de crianças com idades 5 anos e 12 – 13 anos, para realização dos
exames globais de saúde;
• Convocação de todas as crianças com Plano Nacional de Vacinação desatualizado,
com o objetivo de regularizar a situação.
Metas e Indicadores
Indicadores 2012 2013 Metas 2014
Taxa de cobertura em SI no 1º ano de vida 64,55% - 68%
Taxa de 1ª consulta de vida < 28 dias 78,29% 96,68% 85%
Nº médio de consultas de SI no 1º ano de vida 4,16 4,16 6
Nº médio de consultas de SI no 2º ano de vida 1,87 1,87 3
Taxa de registo do IMC em crianças com 12 a 23 meses
vigiadas 57,12% 59,57% 70%
Taxa de realização de EGS 5/6 anos (Nº crianças 6 anos
com EGC realizado) 32% 13,50% 50%
Taxa de realização de EGS 11/13 anos (Nº crianças 13
anos com EGS realizado) 7,4% 16% 50%
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Taxa de crianças com diagnóstico precoce realizado
e/ou registado (Nº de diagnósticos precoces registados) 87,68% 84,94% 88%
Proporção jovens 14 anos com cons. médica
vigilância (A98) e PNV atualizado - 47,98% 45%
Atividades
Primeira Consulta de Vida até aos 28 dias
Quem Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Como Iniciativa parental ou da Equipa
Onde Consultórios médicos/Gabinetes de Enfermagem
Quando Preferencialmente no horário da consulta de Saúde Infantil, durante todo o ano, durante o
funcionamento da UCSPS. Miguel
Duração 30 minutos para o médico, 20 minutos para a enfermeira e 5 minutos para o administrativo
Avaliação Nº de primeiras consultas na vida realizadas até ao 28º dia x 100/ nº de primeiras
consultas na vida
Consultas de vigilância nas crianças dos 0 – 11 meses
Quem Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Como Cumprindo as orientações da DGS
Programada em cada consulta, iniciativa parental ou da Equipa
Onde Consultórios médicos/Gabinetes de Enfermagem
Quando Preferencialmente no horário da consulta de Saúde Infantil, durante todo o
ano, durante o funcionamento da UCSPS. Miguel
Duração 20 minutos para o médico, 20 minutos para a enfermeira e 5 minutos para o
administrativo
Avaliação
Nº de crianças com idade inferior a um ano com pelo menos uma consulta de
vigilância no período de avaliação x 100/ nº de crianças inscritas na UCSPS.
Miguel com menos de um ano
Utilização 6 consultas por ano
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Consultas de Vigilância nas crianças dos 12 – 23 meses
Quem Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Como Programada, iniciativa parental ou da Equipa
Onde Consultórios médicos/Gabinetes de Enfermagem
Quando Preferencialmente no horário da consulta de Saúde Infantil, durante todo o
ano, durante o funcionamento da UCSPS. Miguel
Duração 20 minutos para o médico, 20 minutos para a enfermeira e 5 minutos para o
administrativo
Avaliação Nº de crianças com idade compreendida entre 12 e 23 meses com pelo menos
uma consulta de vigilância no período de avaliação x 100 / nº de crianças
inscritas na UCSPS. Miguel com idade compreendida entre 12 e 23 meses
Utilização 3 consultas por ano
Consultas de Exame Global de Saúde 5 anos
Quem Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Como Programada, iniciativa parental ou da Equipa
Onde Consultórios médicos/Gabinetes de Enfermagem
Quando Preferencialmente no horário da consulta de Saúde Infantil, durante todo o
ano, durante o funcionamento da UCSPS. Miguel
Duração 20 minutos para o médico, 20 minutos para a enfermeira e 5 minutos para o
administrativo
Avaliação Nº de exames globais de saúde às crianças de 5 anos x 100/nº de crianças
com 5 anos inscritas na UCSPS. Miguel
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Remarcação das consultas das crianças que faltam à vigilância
Quem Enfermeiras e Administrativas
Como Por telefone ou correio
Onde SINUS, SAM, SAPE
Quando No dia da verificação da falta à consulta
Avaliação Taxa de cobertura das consultas de Saúde Infantil e Juvenil
Consultas de Exame Global de Saúde 12 – 13 anos
Quem Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Como Programada, iniciativa parental ou da Equipa
Onde Consultórios médicos/Gabinetes de Enfermagem
Quando Preferencialmente no horário da consulta de Saúde Infantil, durante todo
o ano, durante o funcionamento da UCSP S. Miguel
Duração 20 minutos para o médico, 20 minutos para a enfermeira e 5 minutos
para o administrativo
Avaliação Nº de exame globais de saúde às crianças de 12-13 anos x 100/nº de
crianças com 12-13 anos inscritas na UCSP S. Miguel
Serviços Mínimos
• Disponibilidade para marcação de:
� Teste de diagnóstico precoce no prazo até ao 6º dia;
� Primeira consulta na vida até ao 28º dia;
• Disponibilidade para atualização do PNV
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Periodicidade das Consultas
• 1ªsemana; 1M; 2M; 3M; 4M; 6M; 9M;
• 12M; 15M; 18M; 2A;
• 3A; 4A; 5A; 6-7A; 8A;
• 10A; 12-13A; 15-18A.
2.4 Saúde do Adulto e do Idoso
2.4.1 Programa de Saúde do Adulto e do Idoso
Responsável de Programa: Todos os Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Não havendo um programa específico de consulta de Saúde do Adulto e do Idoso, na UCSP
SM todos os médicos dedicam no mínimo 10 horas semanais a esta consulta, dependendo das
características de cada ficheiro, abrangendo todos os utentes com mais de 19 anos e que não
se incluam em nenhum dos outros programas de saúde.
Cada consulta médica tem em média 20 minutos de duração e 5 minutos no atendimento
administrativo. Pode haver necessidade de consulta de enfermagem (prévia ou no final).
A marcação da consulta de Saúde do Adulto, regra geral, é de iniciativa do utente. Visa a
promoção da saúde e bem-estar, o diagnóstico precoce de situações de risco inerentes de
comportamentos e estilos de vida pouco saudáveis, rastrear, encaminhar e tratar situações de
doença crónica e/ou degenerativa. Deve ainda perceber a dinâmica familiar e apoios, bem
como problemas laborais e preparar para a reforma.
Envelhecer com saúde, autonomia e independência, o mais tempo possível, é um desafio
individual e coletivo que se coloca hoje, e que tem repercussões no desenvolvimento
económico dos países.Com o aumento da esperança de vida, aumenta o grupo populacional
com mais de 65 anos, o que favorece o aumento da doença crónica e maior dependência física
e mental. Inevitavelmente traduz-se num aumento de consumo de cuidados de saúde.A
consulta de Saúde do Idoso tem em conta o Programa Nacional para a Saúde das Pessoas
Idosas, Circular Normativa nº.13/DGCG de 02/07/2004 da DGS, e o Plano Nacional de Saúde
2011-2014. Visa a manutenção da autonomia, independência, qualidade de vida e recuperação
global das pessoas idosas, prioritariamente no seu domicílio e meio habitual de vida. Deverá
haver uma estreita articulação com a Rede de Cuidados Continuados de Saúde criada pela Lei
nº281/2003 de 8 de Novembro. A maioria dos idosos, pela prevalência de doenças crónicas, é
seguida em consultas específicas.
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População alvo:
Todos os utentes com + de 19 anos de idade (16479 utentes) e todos os utentes com + de 65
anos (4411 utentes).
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
Consumo medicamentos ansiolíticos, hipnóticos
e sedativos e antidepressivos (ddd/1000hab/dia) 105,8% 61,70% 68%
Proporção utentes >=75 anos com prescrição
crónica < 5 fármacos - 82,4% 83%
2.4.2 Programa de Rastreio de Cancro Colo-Rectal
Responsável de Programa: Dr.ª Maria Fernanda Amaral, Dr. Amândio Mutaquia, Enf.ª Carla
Patrícia e Adm. Alice Sequeira
O cancro do cólon e reto é a terceira causa de morte por neoplasia a nível mundial e tem vindo
a aumentar consistentemente ao longo da última década. É a principal causa de morte por
cancro em Portugal.
A causa exata do cancro colo-rectal não é ainda conhecida, contudo existem fatores de risco
tal como a hereditariedade e estilos de vida pouco saudáveis. Atinge os dois sexos e surge
principalmente a partir dos 50 anos.
A maioria destes tumores tem origem em lesões benignas (pólipos) que sofrem uma evolução
neoplásica que demora em média 10 a 20 anos a degenerar, tempo suficiente para uma
deteção precoce e ser curável.
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM com idades compreendidas entre os 50-74 anos (nº
total=3364 utentes).
Objetivos
• Conseguir que no final de 2012, 30% da população inscrita entre os 50-74 anos realize
pelo menos um dos exames de rastreio do cancro do colo-rectal.
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Dra. Fernanda Amaral
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Estratégias
• Solicitar de forma oportunista aos utentes entre os 50-74 anos que venham a uma
consulta, sem sintomatologia colo-rectal e sem risco familiar, um dos dois exames
possíveis para rastrear esta doença.
Indicadores e Metas
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
% população inscrita entre os 50-74 anos
com registo de rastreio do colo-rectal 8% 29,56% 32%
Atividades
ATIVIDADES Realização do Rastreio do Cancro Colo-Rectal
Quem Médicos e Administrativas (por vezes Enfermeiras –consultas preventiva)
Como Marcação por iniciativa do utente ou da equipa, realização oportunista
Onde Consultório médico e gabinete administrativo (gabinete enfermagem)
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSP SM
Duração 20 minutos para o médico e 5 minutos para o administrativo (10 minutos para
enfermeira)
Avaliação Nº população inscrita com 50-74 anos e com registo de rastreio CCR/Nº população
inscrita na UCSP SM com 50-74 anos
Serviços Mínimos: não se aplicam
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2.5 Cuidados em Situações de Doença Aguda
Responsável de Programa: Todos os Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Entenda-se por doença aguda as situações de doença com evolução inferior a três dias, ou
percecionadas pelo doente como tal, e que levam este a solicitar uma consulta no próprio dia.
Alvo de legislação pela importância que reveste para o utente ter uma consulta em tempo útil
em situações de doença aguda, pretendemos cumprir a legislação em vigor (DR nº. 249, 1ª
série de 28-12-2008) e o Regulamento Interno da UCSP SM.
Todos os médicos devem dispor de 4 consultas diárias, de marcação no próprio dia, para
solicitações desta natureza (consulta aberta).
Na ausência do médico de família, o doente será observado na consulta de intersubstituição.
Se a ausência for superior a dois dias deverá ser encaminhado para consulta de recurso.
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM (nº=20407 utentes em 31-01-2014).
Objetivos
• Atender o utente com doença aguda no próprio dia e preferencialmente pelo seu
médico de família.
Estratégias
• Consulta aberta diária para atendimento pelo médico de família;
• Atendimento em consulta de intersubstituição, na ausência do médico de família;
• Consulta de recurso (vulgo aberta), na ausência do médico de família superior a 2 dias.
Indicadores e Metas
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
Proporção consultas médicas presenciais com ICPC-2 - 88,6% 80%
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Dra. Fernanda Amaral
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2.6 Acompanhamento de Situações de Doença Crónica e Patologia Múltipla
Responsável de Programa: Todos os Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Os utentes com doença crónica e patologia múltipla são acompanhados pelo seu médico de
família, em consultas específicas, como no caso de Diabetes e HTA, e nas restantes
patologias, em consulta de Saúde do Adulto/Saúde do Idoso sendo-lhes sempre programada
consulta de seguimento/acompanhamento (há um código de consulta crónica), de acordo com
os Programas ou NOCs da DGS e Plano Nacional de Saúde.
Tratando-se na maioria das vezes, de doentes que frequentam consultas de outras
especialidades nos cuidados secundários, cabe ao médico de família o papel de gestor da
polifarmácia e da gestão de recursos destes doentes, e sempre que possível, ser o elo de
ligação em todo este processo.
2.6.1 Programa de Vigilância de Hipertensão e de Fatores de Risco Cardiovascular
Responsável de Programa: Dr. Júlio Ramos, Dr.ª Luísa Pacheco, Dr.ª Lara Rei, Enf.ª Olga e
Adm. Susana
Na União Europeia a principal causa de morte são as doenças cardiovasculares e
cerebrovasculares. O excesso de peso e a obesidade são o maior risco para Hipertensão,
Diabetes e Dislipidemia, pela relação entre a obesidade abdominal e a síndrome metabólica.
Em Portugal, as doenças cardiovasculares representam 40% dos óbitos e são uma importante
causa de incapacidade. A maior parte das doenças cardiovasculares resultam dum estilo de
vida inadequado e de fatores de risco modificáveis e o seu controlo reduz significativamente as
complicações fatais e não fatais.
População Alvo
⋅ Todos os utentes inscritos na UCSP SM.
⋅ Utentes inscritos na UCSP SM com diagnóstico de HTA (códigos: K86 e K87):
4327 utentes.
Objetivos
• Diagnosticar e sinalizar em todas consultas o nº de hipertensos, aumentando o
diagnóstico de hipertensão da UCSP;
• Aumentar o número de hipertensos controlados acompanhados na UCSP;
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Revisão: 18/10/2014
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• Diminuir as complicações, nomeadamente, enfarte do miocárdio e acidente vascular
cerebral;
• Combater a obesidade.
Estratégias
• Avaliar a TA pelo menos uma vez por ano nas consultas presenciais dos utentes
da UCSP;
• Em todos os contactos do doente hipertenso com a UCSP, este deve ser
encaminhado para uma consulta programada de Hipertensão, que devem ser no
mínimo duas, uma em cada semestre;
• Contactar os doentes sinalizados que faltam às consultas programadas de
hipertensão, para nova remarcação;
• Incentivar e educar para a autovigilância dos utentes hipertensos.
Indicadores e Metas
INDICADORES 2013 2014
% de inscritos com diagnóstico de HTA 19% 30%
% de hipertensos com compromisso vigilância 74,4% 85%
% de hipertensos inscritos com registo de TA em cada semestre 59,9% 62%
% de hipertensos < 65 anos, com PA < 150/90 44,5% 45%
% de hipertensos com risco CV (3 Anos) 1,0% 17%
% de hipertensos com IMC (12 meses) 56,4% 72%
% de hipertensos com registo de GRT 1,1% 30%
% de hipertensos com acompanhamento adequado 0,3% 20%
Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população
residente com menos de 65 anos 10,54 7,25%
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Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
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Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 30/63
Atividades
ATIVIDADES Consulta Programada a Doentes Hipertensos (K86 e K87)
Quem Médicos, Enfermeiras e Administrativas
Como Marcação pela equipa, após consulta programada e realização
oportunista (pedido de receituário)
Onde
Consultório Médico, Gabinete de Enfermagem e Gabinete Administrativo
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSP SM
Duração 20 minutos para o médico, 15 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para
o administrativo
Avaliação Cumprimento das metas
Serviços Mínimos: assegurar receituário crónico.
2.6.2Programa de Diabetes
Responsáveis de Programa: Dr. Jorge Monteiro, Dr.ª Jutta Hagen, Enf.ª Ana Paula Pires,
Enf.ªPatrícia Lima e Adm. Fátima Santos
Na essência do Cuidar Humano temos o dever de integrar, de olhar e tratar o Homem como um
todo. Para isso os nossos horizontes devem não esquecer o passado, olhar o presente e
centrar-se no futuro como uma meta que será sempre inatingível, mas desejável. A Diabetes
Mellitus e, de um modo particular a Diabetes Tipo 2, constitui um grave problema de Saúde
Pública, pela sua prevalência e incidência. Os mais recentes dados fornecidos pelo “Estudo de
Prevalência da Diabetes em Portugal (PrevaDiab 2009)” evidenciaram um aumento desta
doença que dificilmente se poderia prever. Estima-se que um terço da população portuguesa
tenha diabetes ou pré- diabetes.
A diabetes é uma doença crónica com uma mortalidade muito elevada e com co-morbilidades
muito importantes, sendo o impacto desta patologia nos cuidados primários de saúde de
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PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
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Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 31/63
elevadíssima importância, pela sua dimensão numérica e pela gravidade das lesões,
comprometendo principalmente o sistema cardiovascular, mas atingindo no entanto outros
órgãos e sistemas.
No âmbito do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes da DGS são
objetivos primordiais de prevenção de complicações major:
� Doença Cardiovascular
� Nefropatia
� Neuropatia
� Amputação
� Retinopatia
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM com o diagnóstico de Diabetes Mellitus (T89 e T90):
total de 765 diabéticos.
Objetivos
• Aumentar o número de diagnósticos de diabetes tipo 2 nos utentes inscritos na
Unidade;
• Realizar pelo menos 3 consultas de vigilância de diabetes/ano aos diabéticos vigiados
na unidade;
• Melhorar o controlo da diabetes nos utentes acompanhados na UCSP SM, avaliando,
no mínimo em cada semestre, uma determinação HgA1c;
• Avaliar a TA a todos os diabéticos em todas as consultas de diabetes;
• Avaliar o IMC a todos os diabéticos, no mínimo semestralmente;
• Avaliar o Perímetro Abdominal em todas as consultas;
• Avaliar uma vez no ano a microalbuminúria a todos os diabéticos vigiados na unidade;
• Avaliar o pé dos diabéticos vigiados na unidade uma vez no ano;
• Cumprir as NOCs publicadas pela DGS, nomeadamente em relação á prescrição de
Inibidores da DDP-4;
• Realizar a todos os diabéticos vigiados consultas de enfermagem.
Estratégias
• Divulgar e encaminhar para consulta de DM todos os diabéticos diagnosticados que
recorram á UCSP SM por outros motivos;
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Revisão: 18/10/2014
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Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
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• Rastreio oportunístico da população de risco acrescido inscritos na unidade. Utilizar a
ficha de Avaliação de Risco de Diabetes Tipo 2 (Anexo 6A) na população inscrita na
UCSP SM;
• Programar consultas de vigilância de DM trimestral/quadrimestralmente em cada
consulta;
• Convocar os utentes que faltam e marcar nova consulta de DM logo que possível;
• Medição sistemática da TA em todas as consultas;
• Requisição e registo da HgA1c;
• Implementar as medidas terapêuticas adequadas a cada utente diabético, de forma
personalizada, de acordo com as NOCs;
• Avaliar o pé de cada diabético de forma personalizada, de acordo com as normas;
• Fazer a consulta prévia de enfermagem a todos os utentes diabéticos vigiados na
UCSP SM;
• Atualizar o registo do rastreio da Retinopatia diabética;
• Execução de Auditoria Interna de “Avaliação da Qualidade dos registos na Consulta de
Diabetes” na UCSP SM.
Indicadores e Metas
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
% de inscritos com diagnóstico de DM c/ comp. de
vigilância (T89 e T90) 78% 74,3% 79%
% inscritos com diagnóstico de DM 5,31% ? 5,5%
% diabéticos com registo de HgA1 c≤ 6,5% 19,3 ??
% diabéticos com registo HgA1c semestral 30% 40 50%
% de diabéticos medicados com IDDP-4 77% ? 65%
% de diabéticos com consulta de enfermagem último ano 80% 65,6 80%
Atividade
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 33/63
ATIVIDADES Consulta Programada a Doentes Diabéticos (T89 e T90)
Quem Médicos, Enfermeiras e Administrativas
Como Marcação por iniciativa do utente ou da equipa, realização oportunista
Onde
Consultório Médico, Gabinete de Enfermagem e Gabinete Administrativo
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSP SM
Duração 30 minutos para o médico, 20 minutos para o enfermeira e 5 minutos para a
administrativa
Avaliação
Nº de Utentes inscritos com diagnóstico de Diabetes (T89 e T90)
Nº de Utentes inscritos com diagnóstico de Diabetes vigiados na UCSP SM
Nº utentes com registo de HgA1c ≤ 6,5%, vigiados na UCSP SM
Nº diabéticos medicados com IDDP-4/ nº total diabéticos inscritos na UCSP SM
Serviços Mínimos: assegurar receituário crónico.
2.6.2.1 Programa Pé Diabético
Responsáveis de Programa: Dr. Jorge Monteiro, Dr.ª Jutta Hagen, Enf.ª Ana Paula Pires, Enf.ª
Carla Patrícia e Adm. Fátima Santos
Todo diabético deve ser submetido a exame do pé, pelo menos uma vez por ano, para deteção
de potenciais problemas nos pés; os doentes com fatores de risco evidentes devem ser
examinados mais frequentemente com intervalos de 1 a 6 meses.
Na sequência do exame do pé deve ser atribuída uma Categoria de Risco (Anexo –B) a cada
doente, que servirá de orientação para o seu seguimento e eventual referenciação.
A finalidade deste programa é evitar a amputação no doente diabético.
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PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 34/63
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM com o diagnóstico de Diabetes Mellitus (T89 e T90):
total de 765 diabéticos.
Objetivos
Avaliar o pé a 25% dos diabéticos da UCSP SM, pelo menos uma vez no ano.
Estratégias
• Examinar o pé a todos os diabéticos de forma personalizada de acordo com as NOCs
da DGS;
• Identificar o pé em situação de risco e referenciar atempadamente;
• Divulgar a Consulta do Pé e Feridas que existe no Centro de Saúde de S. Miguel, com
o seguinte horário: quinta-feira das 14 às 19 horas.
Indicadores e Metas
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
Incidência de amputações major em diabéticos
na população residente
0,65 0,70 0,80
% diabéticos com exame pés no último ano 24,12% 24,8% 25%
Atividades
ATIVIDADES Programado Pé Diabético
Quem Médicos, Enfermeiras e Administrativas
Como Exame do pé e avaliação do risco
Onde Consultório Médico, Gabinete de Enfermagem
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
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Aprovado:
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Quando Durante a consulta de diabetes 1 x ano ou na consulta saúde do
Adulto/Idoso a diabéticos, consulta do pé diabético no C. Saúde
Duração 45minutos
Avaliação
Nº de diabéticos com avaliação do pé no ano / nº total diabéticos
Nº de novos casos com amputação major em diabéticos /
população inscrita na UCSP SM
Serviços Mínimos: não se aplicam
2.6.2.2 Programa de Rastreio de Retinopatia
Responsáveis de Programa: Dr. Jorge Monteiro, Dr.ª Jutta Hagen, Enf.ª Ana Paula Pires, Enf.ª
Patrícia Lima e Adm. Fátima Santos
A realização de exames do fundo do olho para deteção da retinopatia diabética, com
orientação dos casos positivos para tratamento por fotocoagulação, é um método
internacionalmente considerado como sensível, específico, eficaz, com clara diminuição da
utilização de recursos e que alia a sua aceitação pelo doente á obtenção de ganhos em saúde,
por redução da cegueira em diabetes, sendo possível evitar que se percam cerca de um terço
dos anos de visão que, em média, são perdidos com esta complicação da diabetes, não
diagnosticada e não tratada.
As duas principais alterações que contribuem para a perda de visão no diabético são o edema
macular e a retinopatia proliferativa; na diabetes tipo 2 a prevalência do edema macular
também se encontra se encontra correlacionada com a idade, estimando-se em cerca de
4,75%; entre as complicações da diabetes, a retinopatia é a principal causa de cegueira
evitável na população entre os 20 e 64 anos de idade, fazendo parte de um núcleo essencial
de situações a seguir sistematicamente; na diabetes tipo 2 a prevalência da retinopatia
proliferativa é menor, atingindo cerca de 30%; a retinopatia diabética evolui, quase sempre,
sem quaisquer sintomas visuais, correspondendo a diminuição da acuidade visual a um estadio
tardio na história natural desta doença, em que cerca de 98% dos diabéticos tipo 1 e 50% dos
de tipo 2 apresentam lesões no fim de 20 anos.
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PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
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Aprovado:
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Assim o diagnóstico terá de ser feito numa fase em que o tratamento ainda é possível e eficaz,
através de observação oftalmológica periódica e sistemática e respetivo tratamento; um dos
objetivos é a redução da incapacidade por cegueira no doente diabético.
O diagnóstico sistemático da retinopatia diabética deve ser simples e dirigido à população
diabética identificada, de forma a detetar lesões que possam ser tratadas atempadamente,
identificando diabéticos em risco de cegueira.
O método da fotografia do fundo do olho, para além de ser sensível e fiável, fica-se com um
documento diagnóstico, o que não acontece com a utilização de exame oftalmoscópico.
A fotografia do fundo do olho com câmara não midriática (retinografia a cores) é um método
simples que permite identificar diabéticos que necessitem de acompanhamento e ou
tratamento oftalmológico, podendo ser realizada por pessoal paramédico treinado e,
posteriormente, enviada a um centro de referência para leitura por médico oftalmologista.
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM com o diagnóstico de Diabetes Mellitus (T89 e T90):
total de 765 diabéticos.
Objetivos
• Fazer o exame do fundo do olho a 60% dos diabéticos vigiados na UCSP S.
Miguel, anualmente.
Estratégias
• Convocatória de todos os diabéticos identificados pelo Coordenador do
Programa de Diabetes do ACES BIS.
• Referenciação pelo médico de família de novos casos, ao Coordenador do
Programa.
• Divulgação do rastreio nas consultas da unidade para melhor adesão dos
utentes.
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Indicadores e Metas
INDICADORES 2013 Metas 2014
Taxa de doentes diabéticos que realizaram exame
oftalmológico no último ano 4,4% 60%
Atividades
ATIVIDADES Programa de Rastreio de Retinopatia
Quem Técnico de Optometria
Como Realização de retinografia
Onde Centro Saúde S. Miguel
Quando Anualmente
Duração 30 minutos
Avaliação Nº de diabéticos com realização do exame oftalmológico / nº total
diabéticos
Serviços Mínimos: não se aplicam
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2.7 Cuidados no Domicilio
Responsável de Programa: Dr.Roman Marquez, Enf.ª Guida Lopes, Enf.ª Carla Martins e Adm.
Rosário Azevedo
Com o envelhecimento demográfico fomos colocados perante novos desafios para os quais
nem sempre a resposta é adequada. Este programa pretende refletir a preocupação do sector
da saúde para uma abordagem mais adequada dos problemas, direitos e necessidades dos
utentes que de forma temporária ou permanente se encontrem impossibilitados de recorrer ao
Centro de Saúde.
Segundo o Dec.-Lei n.º 101/2006, dependência define-se por uma “situação em que se
encontra uma pessoa que, devido à perda de autonomia física, psíquica ou intelectual,
resultante ou agravada por doença crónica, demência orgânica, sequelas pós-traumáticas,
deficiência, doença severa e ou incurável em fase avançada, ausência ou escassez de apoio
familiar ou de outra natureza, não consegue, por si só, realizar as atividades da vida diária.”
População Alvo
Utentes inscritos na UCSP SM que se encontrem incapacitados, de forma permanente ou
temporária, de se deslocar ao centro de saúde.
Objetivos
• Realizar 2/1000 visitas domiciliárias médicas até final de 2014
• Realizar 10/1000 visitas domiciliárias de enfermagem até final de 2014
Estratégias
• Promover a consulta domiciliária;
• Realizar visitas domiciliárias sempre que se justifique, quer por iniciativa de utente quer
do profissional de saúde.
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Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
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Indicadores
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
Taxa de domicílios médicos por 1000 inscritos 2,67‰ 0,6‰ 10,6‰
Taxa de domicílios de enfermagem por 1000 inscritos - 93‰ 138‰
Atividades
ATIVIDADES Programa de Domicílios
Quem Médicos, Enfermeiras e Administrativas
Como Marcação por iniciativa da utente ou da equipa
Onde Domicílio
Quando Todo o ano durante o funcionamento da UCSP SM com exceção do
período de férias
Duração 45 minutos para o médico, 45 minutos para enfermeira e 5 minutos para
o administrativo
Avaliação
N.º total de consultas domiciliárias médicas/Nº total inscritos x 1000
Nº. total de consultas domiciliárias de enfermagem/Nº. total inscritos x
1000
Serviços Mínimos:
⋅ Doentes em fase terminal a necessitar cuidados;
⋅ Doentes com doença aguda incapacitados de se deslocar.
2.8 Vacinação
Responsável de Programa: Dr.ª Rita Crisóstomo, Enf.ª Piedade Vilela e Adm. Rosário Azevedo
A vacinação diz respeito à prevenção primária, permitindo a erradicação de doenças e
reduções significativas da morbi-mortalidade de algumas doenças infeciosas.
O Programa de Vacinação é transversal a todos os outros programas de saúde incluídos neste
Plano de Ação; é um programa gratuito, acessível e de extrema importância para todos os
utentes da área de abrangência da UCSP SM.
UCSP S.MIGUEL
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Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 40/63
Deste modo, cabe aos profissionais de saúde promover a divulgação do programa, motivar os
utentes e intervir, ainda que, oportunisticamente, dando cumprimento ao Plano Nacional de
Vacinação.
População Alvo
• Todos os utentes inscritos na UCSP SM (20407 utentes)
Objetivos
• Plano Nacional de Vacinação atualizado em 95% das crianças que completem 2 anos
de idade
• Plano Nacional de Vacinação atualizado em 95% das crianças que completem 7 anos
de idade
• Plano Nacional de Vacinação atualizado em 95% das crianças que completem 13 anos
de idade
• Plano Nacional de Vacinação atualizado em 80% dos utentes inscritos na UCSP SM
Estratégias
• Sensibilizar os utentes para a importância da vacinação
• Conjugação da marcação das consultas de Saúde Infantil, com o Plano Nacional de
Vacinação
• Atualizar o esquema vacinal de todos os utentes inscritos na UCSP SM, aproveitando
todos os contactos dos utentes, oportunisticamente
• Identificar e convocar os utentes com vacinas em atraso, especialmente crianças
• Alargamento do horário de vacinação ao horário de funcionamento da UCSP SM
Metas e Indicadores
Indicadores 2012 2013 Metas 2014
Taxa de vacinação aos 2 anos 97% 95% 97%
Taxa de vacinação aos 7 anos 99% 99% 99%
Taxa de vacinação aos 13 anos 92% 76% 95%
Taxa de utentes > 25 anos, com PNV atualizado 70% 81% 85%
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 41/63
Atividades
Cumprir o Plano Nacional de Vacinação no 2º ano de vida
Quem Enfermeiros, Médicos e Administrativos
Como
Acessibilidade plena para a atualização do PNV
Promoção da importância da atualização do PNV no final de gravidez e em todas as
consultas de saúde Infantil
Verificação da atualização do PNV em todas as consultas de Saúde Infantil
Onde Gabinetes de Enfermagem
Quando Todo o ano, durante o funcionamento da UCSP SM
Duração
10 minutos para a enfermeira e 3 minutos para o administrativo. Nas crianças
seguidas na consulta de saúde infantil, está englobada na duração da consulta.
Avaliação
Nº crianças com 2 anos com PNV atualizado x 100/Nº de crianças com 2 anos
inscritas na UCSPS. Miguel
Cumprir o Plano Nacional de Vacinação no 7º ano de vida
Quem Enfermeiros, Médicos e Administrativos
Como
Acessibilidade plena para a atualização do PNV
Promoção da importância da atualização do PNV em todas as consultas de saúde
Infantil
Verificação da atualização do PNV em todas as consultas de Saúde Infantil
Onde Gabinetes de Enfermagem
Quando Todo o ano, durante o funcionamento da UCSP S. Miguel
Duração 10 minutos para a enfermeira e 3 minutos para o administrativo. Nas crianças
seguidas na consulta de saúde infantil, está englobada na duração da consulta
Avaliação Nº crianças com 7 anos com PNV atualizado x 100/Nº de crianças com 6 anos
inscritas na UCSP S. Miguel.
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 42/63
Cumprir o Plano Nacional de Vacinação nos utentes da UCSP SM
Quem Enfermeiros, Médicos e Administrativos
Como
Acessibilidade plena para a atualização do PNV
Verificação da atualização do PNV, uma vez por ano, na consulta anual
de Saúde de Adultos
Onde Gabinetes de Enfermagem
Quando Todo o ano, durante o funcionamento da UCSP SM
Duração 10 minutos para a enfermeira e 3 minutos para o administrativo
Avaliação Nº utentes com PNV atualizado x 100/Nº de utentes inscritos na UCSP
SM
Serviços Mínimos
• Disponibilidade para atualização do PNV, durante todo o período de funcionamento da
UCSP SM.
2.9 Interligação e colaboração em rede com outros Serviços
Responsável de Programa: Todos os Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Sempre que possível o profissional de saúde não deve trabalhar sozinho, as exigências são
cada vez mais acrescidas e a rapidez com que a ciência evolui é alucinante, pelo que partilhar
ideias e saberes é fundamental. O homem é por natureza um animal de hábitos, mas também
um Ser sociável, por isso, há que combater o isolamento como forma de melhoria do
desempenho e da qualidade dos cuidados prestados.
A UCSP SM colabora e está em interligação com todas as outras unidades do ACES BIS.
Referencia dentro do ACES para a USP e URAP (consultas de Nutrição, Psicologia, Saúde
Oral e Assistente Social). Interage com a Rede de Cuidados Continuados e colabora na Saúde
Escolar.
Com Serviços Externos convencionados, tais como Fisiatria e Ventiloterapia/Oxigenoterapia
(SAM/PEM) e Tratamentos Termais em que a referenciação é feita em suporte de papel.
A Referenciação Externa com os Hospitais de Referencia (HAL, CHUC e IPO de Coimbra) é
feita pelo Programa Alert P1.
Com o HAL em particular, dispõe de um serviço de interligação que permite consultar o
processo do utente, melhorando significativamente a comunicação e a não repetição de
exames complementares.
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 43/63
População Alvo
Todos os utentes inscritos na UCSP SM (nº=20407 utentes em 31-01-2014).
Indicadores
⋅ % de utentes referenciados para os Serviços Internos do ACES BIS
⋅ % de utentes referenciados para os Cuidados Secundários (Alert P1)
⋅ % de utentes referenciados para Serviços Convencionados com a ULS CB
CAPITULO 3. Desenvolvimento da Qualidade
Responsável: Todos os profissionais da UCSP S. Miguel
Foram designados Responsáveis de Programas, os quais gerem e monitorizam cada uma
das áreas de atividade definidas pela UCSP SM, descritas neste Plano de Ação e de acordo
com o RI.
De momento, serão marcadas reuniões (podendo haver extraordinárias caso se justifique) para
análise, discussão dos resultados e melhoria contínua do desempenho, sempre que o Diretor
do ACES BIS disponibilize os indicadores da UCSP SM e/ou dos elementos da unidade,
enquanto não estiver disponível o programa MIM@UF que permitirá a cada UCSP monitorizar
os indicadores de execução.
Logo que o Programa da ARS esteja em prática, as reuniões de avaliação dos indicadores
serão trimestrais, e cada responsável de programa procederá á análise colectiva dos dados e
proporá medidas corretoras.
No final de cada ano civil, os responsáveis de programa fazem um relatório de atividades, que
deverá ser discutido e entregue até Março do ano seguinte.
Ao coordenador compete-lhe compilar toda a atividade da UCSP SM num relatório único que
deverá entregar ao Diretor do ACES até ao final de Março do ano seguinte.
No primeiro ano (2012), efetuou-se uma Auditoria Interna, pelos internos de MGF da unidade,
e escolheu-se a consulta de Diabetes, por ser uma nova área de contratualização, e deste
modo acreditarmos ser uma forma de sensibilizar desde já os profissionais de saúde para a
temática (Anexo 7). Este estudo terminará no final de 2014.
Foi proposto aos internos do internato complementar de Medicina Geral e Familiar, no exercício
da sua formação, desenvolverem ao longo de 2012-2015 um Manual de Boas Práticas
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 44/63
Clínicas, que para além dos programas já definidos, possa abordar outros temas pertinentes
como é o caso da Obesidade (T82 e T83), etc… (Anexo 8). Este manual será atualizado e
apresentado de 4 em 4 meses nas reuniões da UCSP SM.
É da responsabilidade do ACES BIS haver outras Auditorias Internas ou Externas na UCSP
SM, deste modo durante 2014 inicia-se uma nova auditoria tendo como tema “O Programa de
Saúde Materna” abrangendo todos os ficheiros da UCSP SM.
Colaboramos ao longo de 2014-2015 com o Plano de Desempenho do ACES BIS, auditando o
“Programa de Hipertensão” quer na qualidade do registo quer dos indicadores propostos pela
NOC da DGS.
A avaliação de desempenho do pessoal administrativo é realizada de acordo com o disposto na
Lei nº 66-B/2007, de 28 de Dezembro.
A avaliação de desempenho do pessoal de enfermagem é realizada de acordo com o legislado
(Dec. Lei nº 437/91).
A avaliação do Pessoal médico será definida segundo o SIADAP Médicos, compete ao
conselho de administração da ULS definir o início da mesma.
CAPITULO 4. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua
Responsável: Todos os profissionais da UCSP S. Miguel
Pretendendo ser uma Unidade de referência e de excelência na área em que se insere, o
desenvolvimento profissional e a formação contínua são princípios e valores assumidos por
toda a equipa ao comprometer-se com a formação de jovens profissionais nas diversas áreas.
Deste modo pretendemos melhorar as aptidões e competências técnico-científicas de todos os
profissionais, melhorando não só a satisfação profissional e enriquecimento pessoal, mas
tendo como objetivo a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados pela unidade.
População Alvo
Todos os profissionais e internos da UCSP SM.
Objetivos
• Identificar áreas formativas de interesse comum, com vista á melhoria da qualidade do
desempenho da equipa;
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 45/63
• Realizar formação interna multiprofissional, sempre que possível (Plano de Formação
Interna da Unidade – Anexo 9);
• Realizar sessões clínicas conjuntas médicos-enfermeiras (NOCs, Artigos Científicos);
• Participar nas reuniões clínicas do Centro de Saúde de Castelo Branco;
• Participar nas reuniões solicitadas pelos órgãos Diretivos do ACES;
• Partilhar as Ações de Formação Externa.
Indicadores e Metas
INDICADORES 2012 2013 Metas 2014
% Profissionais que frequentaram as ações de Formação
Interna (incluindo reuniões Conselho Geral) --- --- 70%
Nº Sessões Clínicas conjuntas médicos-enfermeiras --- --- 5
% Ações Formação Externa partilhadas --- --- 10%
Atividades
ATIVIDADES Ações Formação Continua
Quem Médicos, Enfermeiros e Administrativos
Como Reuniões mensais com apresentação e discussão de NOC, Artigos
científicos e/ou outras questões de interesse comum
Onde Biblioteca do Centro de Saúde S. Miguel
Quando Todas as 2ªs quartas-feiras de cada mês
Duração Duas horas (11:30- 13:00)
Avaliação Ata-resumo das reuniões e relatório final anual
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 46/63
Assinatura dos Profissionais da UCSP S. Miguel
Profissional Área Assinatura
Ana Catarina de Jesus Serra Fernandes Alberto Enfermeira
Ana Maria Correia Médica
Ana Paula Marcelino Pires Fernandes Enfermeira
Ana Sofia Capelo Lucas Administrativa
António Maria Vieira Pires Médico
Carla Patrícia Martins Santos Enfermeira
Carla Susana Pereira Alves Pires Martins Enfermeira
Cristina Maria Fonseca Martins Médica
Deolinda Maria Vilela Pires Reis Enfermeira
Guida Maria Portela Lopes Enfermeira
Jorge Augusto Faria Vilhena Monteiro Médico
José António Fernandes Nunes Médico
José Manuel Sanches Pires Médico
Júlio Almeida Ramos Médico
Maria Alice dos Reis Afonso Sequeira Administrativa
Maria da Conceição Lopes Carvalho Simão Administrativa
Maria de Fátima Batista Santos Administrativa
Maria de Fátima Lourenço Fernandes dos Santos Enfermeira
Maria Fátima Batista Duarte Ribeiro Administrativa
Maria Fernanda Martins Amaral Gama Médica
Maria João Cruz do Nascimento Antunes Enfermeira
Maria Leonor Rosa Roque Castelo Enfermeira
Maria Piedade Correia Vilela Enfermeira
Maria Rosário Fátima Batista Azevedo Administrativa
Mariana Fernandes Santos Bastos Administrativa
Olga Maria Vicente Barata Esteves Enfermeira
Otília Gonçalves Mendes Cardoso Freire Médica
Patrícia Ribeiro de Vilares Lima Enfermeira
Rita Alexandra Ribeiro Crisóstomo Médica
Roman Marquez de La Pena Médico
Susana Maria Nunes Martins Administrativa
Umbelina da Conceição Neves Rosado Lourenço Enfermeira
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 47/63
Proposto para aprovação em 11/06/2014
A Coordenadora da UCSP S. Miguel Maria Fernanda Amaral
Aprovado em 13 / 06 / 2014
O Diretor do ACES Beira Interior Sul Maria Fernanda Amaral
Enviado ao CA da ULS CB em 26-06-2014
O Presidente do CA da ULS CB
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 48/63
CAPITULO 5. Anexos
ANEXO 1
Fluxograma Programa de Saúde da Mulher
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 49/63
ANEXO 2
Fluxograma Programa de Saúde Materna
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 50/63
ANEXO 3
Fluxograma Programa de Saúde Infanto-Juvenil
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 51/63
ANEXO 4
Fluxograma Programa de Rastreio do Cancro Colo-Retal
Positivo Negativo
Colonoscopia Repete 2 em 2 anos
PSOF
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 52/63
ANEXO 5
Fluxograma Programa de Hipertensão
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 53/63
ANEXO 6
Fluxograma Programa de Diabetes
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 54/63
ANEXO 6A
Ficha de Avaliação do Risco de Diabetes tipo 2
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
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Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
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ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 55/63
ANEXO 6B
Ficha de Avaliação Exame Clínico de Rastreio do Pé
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
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Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 56/63
ANEXO 7
Avaliação de Qualidade da Consulta de SM
AUDITORIA INTERNA
“AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DA CONSULTA DE SAÚDE MATERNA”
Escolhemos este ano (2014) para auditar a consulta de Saúde Materna – “Avaliação de
Qualidade do Registo da Consulta de Saúde Materna”. A implementação deste estudo de
avaliação de qualidade estará a cargo dos internos do internato complementar de MGF da
UCSP S. Miguel.
• Introdução
• Objetivos
Avaliar a qualidade do registo da consulta de Saúde Materna na UCSP S. Miguel
• Metodologia
⋅ População em estudo: grávidas seguidas na consulta de SM da UCSP S.
Miguel em 2012
⋅ Fonte de dados: SAM
⋅ Tipo de Estudo: análise retrospetiva
⋅ Tipo de dados: de processo
⋅ Tipo de avaliação: interna
⋅ Instrumentos: critérios de processo definidos pela equipa, tendo por base as
Normas da DGS e bibliografia consultada
• Avaliação
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
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Programa de Saúde Materna
Vigiada na UCSP: Sim/Não
Idade:
Data 1ª Consulta: 1º T Sim/Não 2º T Sim/Não 3º T Sim/Não
Bio:
Mãe: grupo sanguíneo: Sim/Não
Pai: grupo sanguíneo: Sim/Não
Ciclo Menstrual:
Inicio: Sim/Não
Intervalo: Sim/Não
Duração: Sim/Não
Hábitos:
Álcool: Sim/Não
Tabaco: Sim/Não
Med. Abuso: Sim/Não
Drogas: Sim/Não
Antecedentes Familiares: Sim/Não
Contraceção
Método: Sim/Não Qual:
História Obstétrica: Sim/Não
História Pregressa: Sim/Não (Facultativo já que a ausência de doença não é assinalada)
Consultas:
N.º consultas:
Revisão Puerperal: Sim/Não
Registo:
Peso: Sim/Não
Altura: Sim/Não
1º Movs. Fetais: Sim/Não
1º Bat. Cardíacos: Sim/Não
DUM: Sim/Não
DPP: Sim/Não
DPPC: Sim/Não
TA: Sim/Não (todas consultas ou algumas)
AU: Sim/Não
P. Abdominal: Sim/Não
Apres. Fetal: Sim/Não
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PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
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Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
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Foco: Sim/Não
Movs Fetais: Sim/Não
Edema: Sim/Não
Risco: Sim/Não
Exames Complementares:
Analises: 1ºT Sim/Não 2ºT Sim/Não 3ºT Sim/Não
Ecografias: 1ºT Sim/Não 2ºT Sim/Não 3ºT Sim/Não (pedidas e não transcritas)
Estreptococos beta-hemolítico: Sim/Não (positivo negativo)
UCSP S.MIGUEL
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Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
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ANEXO 8
Manual de Boas Práticas Clínicas
ULS Castelo Branco
ACES BEIRA INTERIOR SUL
CENTRO DE SAÚDE DE S. MIGUEL
MANUAL DE BOAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
2014-2015
UCSP S. Miguel
Coordenadora: Maria Fernanda Martins Amaral Gama
E-mail: [email protected]
Março, 2014
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
ULSCB-ACESBIS-PI.02.01 Pg. 60/63
Este Manual é elaborado e atualizado pelos internos e jovens médicos de família que integram
a UCSP S. Miguel no período 2014-2015:
Dr.ª Filipa Santos
Dr.ª Luísa Pacheco
Dr. Amândio Mutaquia
Dr.ª Jutta Hagen
Dr.ª Lara Rei
Dr.ª Alexandra Leal
Dr. Hugo Oliveira
Dr.ª Rita Crisóstomo
Drª Susete Simões
Pretende ser um instrumento facilitador na prática clínica, revendo os principais temas da
Medicina Familiar e NOCs da Direção Geral da Saúde, compilando-os em formato de
guidelines de modo a que o profissional de saúde possa consultá-lo de modo rápido. Pretende-
se ainda uniformizar procedimentos numa ótica de racionalização de custos, com a máxima
eficiência.
“Ter Sabedoria, eis o que aspirei toda a vida.
Descobri porém que a Sabedoria não está no Ter, mas no Ser.”
(Oscar Wilde)
Aos internos do internato complementar de Medicina Geral e Familiar que escolheram a UCSP
S. Miguel para fazerem a sua formação específica, o nosso Muito Obrigado por aquilo que nos
dão e nos obrigam a rever, num processo de mútua aprendizagem e pelos vossos nobres
valores humanos e princípios.
A Coordenadora da UCSP S. Miguel
Maria Fernanda Amaral
Março, 2014
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
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ANEXO 9:
Plano de Formação da UCSP 2014-2015
ULS Castelo Branco
ACES BEIRA INTERIOR SUL
CENTRO DE SAÚDE DE S. MIGUEL
PLANO FORMAÇÃO INTERNA
ANO 2014 -2015
UCSP S. MIGUEL
Coordenadora: Maria Fernanda Amaral
Responsável Enfermagem: Umbelina Lourenço
Responsável Administrativa: Maria Conceição Carvalho
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
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Plano Formação Interna 2014
Os responsáveis pela coordenação da UCSP S. Miguel, assumiram entre si que, enquanto não
estivessem criadas as condições para eleger na unidade, o Conselho Técnico, à semelhança
das USFs, tentariam durante o ano de 2014 implementar um Plano de Formação Interna com
ações para todos os elementos e/ou dirigidas a um só grupo profissional.
Ficou acordado com os Responsáveis pelo Programa da Diabetes que no presente ano
continuará a decorrer uma Auditoria Interna nesta consulta, reportando a 2012 e 2013 (S.
Miguel Cuidar).
Extensiva a toda a UCSP S. Miguel, os internos irão este ano iniciar uma Avaliação do registo
em Saúde Materna.
Continuamos a dar enfase á apresentação das NOCs emanadas pela DGS no sentido de nos
prepararmos para a sua implementação. À semelhança das reuniões mensais do ACES, em
cada reunião da UCSP S. Miguel esta tarefa fica à responsabilidade dos internos da unidade.
Poderão ainda ser apresentados “Casos Clínicos” e/ou Revisão de Temas sob proposta.
Como parte da sua atividade formativa, os internos encetaram no decorrer de 2014 alguns
trabalhos de investigação na unidade, quer para avaliação de qualidade, quer para melhoria
contínua de procedimentos e envolvimento dos vários profissionais numa dinâmica de trabalho
em equipa, mas também de incidência/prevalência para um melhor planeamento de atividades.
Dando cumprimento a determinações superiores acolhemos com agrado formações no âmbito
da execução da atividade diária, como é o caso dos Indicadores de Contratualização, com vista
a uma melhoria no registo e obtenção de melhores resultados, podendo contribuir de forma
decisiva para o enriquecimento e prestígio da instituição e como tal, adquirirmos melhores
condições e incentivos de trabalho.
Estamos recetivos a pedidos de colaboração por parte de outras unidades para implementação
e uniformização de comportamentos, informação ao utente e universalizar uma linguagem
comum no Centro de Saúde, bem como trabalhos em conjunto.
Tendo por base estes pressupostos elaboramos um cronograma para o ANO 2014.
UCSP S.MIGUEL
PROCEDIMENTO INTERNO PI.02.01/ACESBIS
PLANO DE ACÇÃO CENTRO SAUDE S.MIGUEL Edição n.º 01
Revisão: 18/10/2014
Elaborado: UCSP S. Miguel
Revisto:
Dra. Fernanda Amaral
Aprovado:
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CRONOGRAMA DE ATIVIDADES FORMATIVAS UCSP S. Miguel – 2014
PLANO DE AÇÃO: Fevereiro – Junho (Médicos, Enfermeiros e Administrativos)
FORMAÇÃO CONTRATUALIZAÇÃO: Março – Setembro – Dezembro
(Médicos, Enfermeiros e Administrativos)
REGULAMENTO INTERNO: Julho (Médicos, Enfermeiros e Administrativo)
NOCs: Abril – Maio – Junho – Julho- Outubro - Novembro
(Médicos e Enfermeiros)
ANTICOAGULAÇÃO: 12 Março 2014 (Tema Revisão) (Médicos e Enfermeiros)
CURSO INSULINOTERAPIA: Médicos e Enfermeiros – 12 Abril – 11 Outubro
ÚLCERA DE PERNA – PÉ DIABÉTICO: 15-11-2014
(Médicos e Enfermeiros)
AUDITORIA INTERNA - DIABETES 2012/2013: todos 08-10-2014
NUTRIÇÃO DA GRÁVIDA a gendar
Iodo na Gravida – Controvérsias: médicos, enfermeiros 08-10-2014
TERAPEUTICA HORMONAL SUBSTITUIÇÃO 10 Outubro
Espirometria: médicos, enfermeiros Dezembro2014?
MANUAL DE BOAS – PRÁTICAS CLÍNICAS (Médicos e Enfermeiros)
JANTAR-CONVÍVIO: Dezembro 2014
(Médicos, Enfermeiros e Administrativos)