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TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 1 de 13
CÓDIGO: PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
Investigación de Accidentes e Incidentes
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 2 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 2
1 OBJETIVOS
Este procedimiento tiene como objetivo deducir las causas que generan los accidentes a través de una investigación previo conocimiento de los hechos acaecidos, con el fin de poder diseñar e implantar medidas correctoras encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar la repetición del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevención en la empresa.
2 ALCANCE
Se investigarán y registrarán:
• Todos los accidentes que hayan causado un daño para los trabajadores. • Todos los accidentes con pérdidas materiales significativas o que impliquen paro de
proceso. • Todos los Incidentes Peligrosos. • Todos los Incidentes que no causen lesión en los trabajadores.
Todos los accidentes mortales.
3 DEFINICION Y ABREVIATURAS
SGSSOA: Sistema de Gestión Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. SSOA: Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. Accidente de Trabajo (AT): Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo. Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser: 1. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales. 2. Accidente Incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente. Según el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser: 2.1. Total Temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación. 2.2. Parcial Permanente: cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo. 2.3. Total Permanente: cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique.
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 3 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 3
3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha del deceso. Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios. Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la población. Investigación de Accidentes e Incidentes: Proceso de identificación de los factores, elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para causar los accidentes e incidentes. La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad y de ese modo permite a la dirección del empleador tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.
4 DOCUMENTOS A CONSULTAR
SG-MASG-001: Manual de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. SG-RISA-021: Reglamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. Norma OHSAS 18001:2007 Norma ISO 14001:2004
5 RESPONSABILIDADES
La Gerencia General: Facilitar los recursos para implementar el procedimiento.
El Supervisor de SSOA: Implementar el Procedimiento y mantener este procedimiento.
Comité de SSOA: Revisar y participar en la investigación de accidentes e incidentes. 6 PROCEDIMIENTO
6.1. Investigación del Accidente o Incidente
Para investigar los Accidente e Incidente se seguirá la Técnica del Análisis Sistemático de Causas (TASC), también llamado método de “Análisis de la Cadena Causal”, el cual está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida material o daño personal.
Para efectuar el análisis de causalidad, se parte de la pérdida o lesión ocasionada por el accidente que se investiga, y se asciende lógica y cronológicamente a través de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la figura que se muestra a continuación. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa anterior, interrogando sobre el porqué de la ocurrencia reiteradamente.
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 4 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 4
Todo accidente e incidente será reportado al Supervisor de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente para su debida investigación. La investigación se efectuará inmediatamente después del accidente o incidente, una vez que se ha controlado la situación en un plazo no superior a las 24 horas de ocurrido el accidente o incidente. Se deberá llenar el formulario de investigación de acuerdo al tipo de afectación del accidente e incidente (Persona, Ambiente y/o Propiedad) adjuntos en el Anexos 1 (código: FR-INAI-612, FR-IAIA-613, FR-IAIP-619) de forma clara y detallada para evitar posteriores dudas o malas interpretaciones. El Jefe de Planta, el Comité de SSOA y el Supervisor inmediato donde se haya producido el suceso deberán estar informados sobre las medidas a adoptar como resultado de la investigación. Los resultados de las investigaciones serán difundidas al Gerente General y al personal afectado por los riesgos en cuestión. 6.2. Registro Interno de Accidentes Después de realizar y/o llenar el formulario de Investigación de Accidentes e incidentes según sea el caso, se pasara a registrar mediante el formato Anexo 2: CÓDIGO: RE-AEIO-705. Los registros de accidentes e incidentes peligrosos se registraran por un tiempo de 10 años. Los registros de enfermedades ocupacionales deberán registrarse por un periodo de 20 años
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 5 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
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APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 5
6.3. Control Estadístico Para el control y registro de estadísticas se llenada el formulario ANEXO 3: CÓDIGO: RE-AEIO-705. Como otra herramienta de ayuda se utilizara el diagrama de Pareto donde se registraran los accidentes leves y graves y las zonas afectadas como ayuda en la toma de decisiones. 6.4. Notificación
El empleador: Notificara todos los Accidentes Mortales e Incidentes Peligrosos dentro de las 24 horas de ocurridos.
Centro Médico Asistencial (público o privado): Notificara los Accidentes de Trabajo y Las Enfermedades Ocupacionales. 7 ANEXOS
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 6 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 6
Anexo 1: Formularios de Investigación de accidentes
Afectación a la persona.
U R
M F
1 0 1 0 1 9 9 4
H H M M LU MA MI JU VI SA DO
1 0 0 9 2 0 1 3
FIRMA
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
-
EN CASO AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
41898370
CARGO
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Ivan Ortiz Zuñiga 45948544
CARGO
Supervisor
CARGO
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las
preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO
FIRMA
MANOS OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
MIEMBROS INFERIORES EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
RADIACIONES O SALPICADURASPIES
UBICACIONES MÚLTIPLES DERRAME
LESIONES GENERALES U OTRAS OTRO. (Especifique)
ABDOMEN AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de
trabajo, muebles, techos, en el exterior, interior )EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
MIEMBROS SUPERIORES
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula
espinal, pélvis)
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS ATRAPAMIENTOS
MATERIALES O SUSTANCIAS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
MOVIMIENTOTÓRAX RESIDUOS PULSO CORTANTES
OJO MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE OBJETOS
CUELLO MEDIOS DE TRANSPORTE (vehículos) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
TRABAJADOR)MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
CABEZA CABLES ELÉCTRICOS CAÍDA DE PERSONAS
OFICINAS HERIDA EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA
CENTRO DE PLANTA TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión
en ojo por cuerpo extraño)
LESIONES MÚLTIPLES
OTRO. (Especifique) OTRO. (Especifique)
ÁREA DE MANTENIMIENTO DE VEHÍCULOS CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO ASFIXIA
ÁREA DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
ÁREA DE SEGREGACIÓN LUXACIÓN
ÁREA DE MOLIENDA DE MERMAS TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O
LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
ALMACEN GENERAL FRACTURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA
O ALERGIA
EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
RELACIONADO CON EL AMBIENTEÁLMACEN DE CARTÓN
CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
NORMAL EXTRA SI NO
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DIRECCIÓN TELÉFONO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO
CÓD. CARNET DNI
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES SEXO
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: SUPERVISOR CHOFER OPERARIO ADMINISTRATIVO INDEPENDIENTE OTROS
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
[email protected] Lima San Antonio
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Zona D, sub-parcelas 2 y 12, Asociación Huerta Granja “El Ayllu”, Cajamarquilla,San Antonio,Huarochirí, Lima. 719-4799
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
Accesorios y Partes Industriales S.A.C RUC DNI 20508607874
INCIDENTE PELIGROSO
I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Comercializadora y Prestadora de Serevicios de Residuos Sólidos
CÓDIGO: FR-INAI-612
VERSIÓN: 0.3 REV: 31-05-
13
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTESACCIDENTE LEVE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL INCIDENTE
ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C.
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 7 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 7
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
Roland Saúl Olazabal Vera Portocarrero
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.
Ivan Ortiz Zuñiga Operaciones Supervisor 10/09/2013
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE ÁREA CARGO
FECHA
DD/MM/AA
HORA
__ /__
FIRMA
DOC IDENTIF
VIII. CONCLUSIONES
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSASFECHA EJECUCION
DD/MM/AA
FECHA
VERIFICACION
DD/MM/AA
AREA O PERSONA RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA EMPRESA
VII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
V. OBSERVACIONES
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 8 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 8
Afectación a la propiedad:
U R
M F
LU MA MI JU VI SA DO
CENTRO DE PLANTA MATERIAL COMERCIALIZABLE
OTRO. (Especifique) OTRO.
Divición de mallas de fierro.
ÁREA DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL OTRO. (Especifique) MESAS - SILLAS
OFICINAS BAÑO
ÁLMACEN DE CARTÓN ESTOCA VENTANAS
ÁREA DE MANTENIMIENTO DE VEHÍCULOS HERRAMIENTAS DE MANO TECHO - PISO
ÁREA DE SEGREGACIÓN VEHÍCULO - MONTACARGAS PARED
ÁREA DE MOLIENDA DE MERMAS VEHÍCULO - AUTO - CAMIONETA - ETC PUERTA - PORTÓN
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) AGENTE CAUSANTE PARTE AFECTADA
ALMACEN GENERAL VEHÍCULO - CAMIÓN VEHÍCULO
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
NORMAL EXTRA SI NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DIRECCIÓN TELÉFONO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO
CÓD. CARNET DNI
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES SEXO
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE CAUSO EL ACCIDENTE
TIPO DE VINCULACIÓN: SUPERVISOR CHOFER OPERARIO ADMINISTRATIVO CLIENTE
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
[email protected] Lima San Antonio
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Zona D, sub-parcelas 2 y 12, Asociación Huerta Granja “El Ayllu”, Cajamarquilla,San Antonio,Huarochirí, Lima. 719-4799
Accesorios y Partes Industriales S.A.C RUC DNI 20508607874
I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Comercializadora y Prestadora de Serevicios de Residuos Sólidos
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CÓDIGO: FR-IAIP-619
VERSIÓN: 0.1 REV: 04-09-
13
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTESTIPO ACCIDENTE INCIDENTE
ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C.
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 9 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 9
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
Roland Saúl Olazabal Vera Portocarrero
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE ÁREA CARGO
FECHA
DD/MM/AA
HORA
__ /__
FIRMA
DOC IDENTIF
IX. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSASFECHA EJECUCION
DD/MM/AA
FECHA
VERIFICACION
DD/MM/AA
AREA O PERSONA RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA EMPRESA
VIII. CONCLUSIONES
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
VI. FOTOS
VII. RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
V. OBSERVACIONES
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
45948544
CARGO
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARGO
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARGO
FIRMA
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las
preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
¿HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL
ACCIDENTE?SI NO
EN CASO AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 10 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 10
Afectación al Ambiente:
U R
D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO
I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Comercializadora y Prestadora de Serevicios de Residuos Sólidos
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CÓDIGO:FR-IAIA-541
VERSIÓN: 0.1 REV: 31-05-
13
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTESACCIDENTE INCIDENTE EMERGENCIA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Zona D, sub-parcelas 2 y 12, Asociación Huerta Granja “El Ayllu”, Cajamarquilla,San Antonio,Huarochirí, Lima. 719-4799
Accesorios y Partes Industriales S.A.C RUC DNI 20508607874
II. EXTENSION O ALCANCE DE LOS DAÑOS
TIPO DE EVENTO
Derrame de una sustancia química Fuga de gases
Derrame de materiales biológicos Derrame de un residuo biológico
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
[email protected] Lima San Antonio
DAÑOS OCACIONADOS POR LA EMPRESA
SUELO SUB-SUELO VEGETACIÓN AGRICOLA FAUNA TERRESTRE POBLACIÓN CIRCUNVECINA
Mezcla de residuos peligrosos Fuga de gases
Derrame de un residuo quimico Otros
DAÑOS OCACIONADOS: INTERIOR DE LA EMPRESA EXTERIOR DE LA EMPRESA
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
RIO ATMISFERA PAISAJE INSTALACIÓN PLANTA PERSONAL DE LA PLANTA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA
JORNADA EN QUE SUCEDE SE ESTABA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL?
NORMAL EXTRA SI NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió)
ALMACEN GENERAL ÁREA DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL
ÁREA DE SEGREGACIÓN OFICINAS
ÁREA DE MANTENIMIENTO DE VEHÍCULOS
ELEMENTOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD QUE FALLARON
PERSONAL EQUIPOS O INSTALACIONES PROCEDIMIENTOS
ÁREA DE MOLIENDA DE MERMAS CENTRO DE PLANTA
ÁLMACEN DE CARTÓN OTRO. (Especifique)
Nula o deficiente Administración y cambios de personalFalta de aseguramiento de la calidad No revisado rutinariamente
Deficiente integridad mecánica No se siguió el procedimiento
Capacitacion y entrenamiento del personal ausente o
inapropiada (no sabe)Falla de la Tecnologia No Existen
Desempeño inapropiado de contratistas Tecnología del proceso no adecuada No adecuados para el trabajo
TÓRAX Falta de revisión de seguridad de pre-arranque
Investigación de Accidentes y comunicación de resultados
inapropiadasFalta de administración de cambios mayores o menores
Planeación y Respuesta a emergencias deficiente o nula Falta de Evaluacion de Riesgos de Proceso CONDICIONES DE OPERACIÓN
Falta de Supervisión Deficiente administración de cambios de tecnología No entendido o no conocido por los trabajadores
Falta de pericia o habilidad (no puede) Equipo/instalación inadecuado Situación normal
Negligencia (no quiere) Equipo/instalación inadecuado Condición insegura
Falta de realización de auditorías en seguridad Diseño inapropiado de instalaciones Normales, repetitivas
Actos y prácticas inseguras Equipo/instalación insuficiente Normales, no repetitivas
ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C.
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 11 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 11
D D M M A A A A
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las
preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO
EN CASO AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARGO
DECLARACIÓN
FIRMA
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO)
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)
CARGO
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARGO
DECLARACIÓN
FIRMA
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA
PRIORIZADA DE CAUSAS
TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en donde
aplica)
FECHA EJECUCION
DD/MM/AA
FECHA
VERIFICACION
DD/MM/AA
EFECTIVIDAD DE LA
MEDIDA
AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESAFUENTE MEDIO PERSONA
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE ÁREA CARGO
FECHA
DD/MM/AA
HORA
__ /__
FIRMA
DOC
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 12 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 12
Anexo 2: Registro de Accidentes e Incidentes Laborales
DÍA AÑO DÍA MES
Nº DÍAS DE
DESCANSO MÉDICO
Nº DE
TRABAJADORES
ACCIDEN
TE LEVE
PARCIAL
TEM PORAL
PARCIAL
PERM ANENTE
TOTAL
PERM ANENTE
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
CÓDIGO: RE-AEIO-705
VERSIÓN: 0.1
REV: 18-03-13
RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓNFirma:Fecha:Regis tro:Nombre:
Nombre: Regis tro: Fecha: Fi rma:
Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)DÍA MES AÑO
FECHA DE EJECUCIÓN
RESPONSABLEDESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA
CORRECTIVA
Procedimientos, Planes, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Adjuntar:
Declaración de testigos (de ser el caso)
Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
Nº TRABAJADORES
AFILIADOS A SCTR
Nº TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
COMPLETAR SOLO EN EL CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL RUC
DOMICILIO (Dirección, dis tri to,
departamento, provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
Nº TRABAJADORES
AFILIADOS A SCTR
Nº TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTRNOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS DEL TRABAJADOR
RAZÓN SOCIAL RUC
DOMICILIO (Dirección, dis tri to,
departamento, provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
COMPLETAR SOLO EN EL CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
HORA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI EDAD
ÁREAPUESTO DE
TRABAJO
ANTIGÜEDAD
EN EL PUESTOSEXO
F/M
TURNO
D/T/N
TIPO DE
CONTRATO
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN
EL PUESTO DE TRABAJO
Nº DE HORAS TRABAJADAS EN LA
JORNADA LABORAL (Antes del
accidente)
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPOLESIONADO (DE SER EL CASO):
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
TOTAL
TEM PORAL
ACCIDENTE
INCAPACITANTEMORTAL
FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIÓN
AÑO
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
MES
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA
DEL ACCIDENTE
ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C.
TÍTULO: Investigación de Accidentes e
Incidentes
VERSIÓN: 0.1 Pág.: 13 de 13
CÓDIGO:PGE-INAI-112
REV: 10-12-12
APARISAC / Sistema de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Página 13
ANEXO 3: Registro de Estadísticas
Nº
Acc
id.
Trab
.
Inca
p.
ÁR
EA
Tota
l ho
ras
ho
mb
res
trab
ajad
as
Índ
ice
de
frec
uen
cia
Nº
día
s
per
did
os
Índ
ice
de
grab
edad
Índ
ice
de
acci
den
tab
il
idad
Nº
Enf.
Ocu
p.
ÁR
EA
Nº
Trab
ajad
ore
s
exp
ues
tos
al
agen
te
Tasa
de
Inci
den
cia
Nº
Trab
aj.
Co
n C
ánce
r
Pro
feci
on
al
ENER
O0
-2
36
66
66
6.6
70
00
-0
FEB
RER
O0
-0
10
00
0-
0
MA
RZO
0-
01
00
00
-0
AB
RIL
0-
01
00
00
-0
MA
YO0
-0
10
00
0-
0
JUN
IO0
-0
10
00
0-
0
JULI
O0
-0
10
00
0-
0
AG
OST
O0
10
00
0-
0
SEP
TIEM
BR
E0
10
00
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