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Proceso de Atención de Enfermería. Página 1L.E.O. Ana Laura Cantor Villa.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
I.
FUNDAMENTO PEDAGÓGICO PARA LA ENSEÑANZA DEL PAE.
“ Enseñar no debe parecerse a llenar una botella de agua, sino más bien a ayudar a crecer
una flor a su manera.”
N. Chomsky.
Constructivismo Pedagógico en Enfermería.
El reto actual para la enfermería es instituirse como una disciplina científica en el
seno de las universidades y brindarle a la sociedad profesionales de alta calidad, cuyo
objetivo sea el cuidado de la salud de todas las personas.
Hasta hace poco tiempo, el camino educativo de esta disciplina ha estado regido
por el conductismo, reduciendo la capacidad de análisis y juicio crítico en las y los
estudiantes y profesionistas. Sin embargo, con la llegada del siglo XXI, y visualizando los
cambios sociales, económicos y políticos a los que van a enfrentarse las disciplinas
profesionales del área de la salud, llega también la necesidad de un cambio académico
para responder a las demandas del nuevo siglo.
Bajo esta perspectiva, el constructivismo se perfila como la respuesta a dicha
necesidad. Plantea que la realidad es una construcción del individuo, es decir, la realidad
no se encuentra, sino que se hace. Por tanto, podemos decir que construimos, destruimos y
reconstruimos realidades día con día.
Al inicio de la historia de los cuidados de enfermería, éstos estuvieron apartados
del método científico, basándose únicamente en conocimientos empíricos y confiriendo
un papel de sumisión y abnegación a la persona destinada a brindar la asistencia a quien
padecía una enfermedad. Hoy día, esto ha cambiado y el personal fundamenta sus
acciones aplicando la metodología científica, mediante el proceso de atención de
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enfermería (PAE), en los procesos que realiza, reconociendo así a la enfermería como una
ciencia y no como un oficio.
Este cambio es producto del esfuerzo de los profesionistas por atender las
demandas sociales en materia de salud, y al mismo tiempo, fundamentar en su quehacer
en aspectos validados científicamente.
En este contexto, no es extraño el reclamo en ámbitos académicos, profesionales y
políticos de la profesión de que las formas del proceso de enseñanza-aprendizaje también
evolucionen a la par con los contenidos y formatos tradicionales de la educación
enfermera que se reflejen en el currículo. Sin embargo, la nostalgia por el pasado no debe
impedir la percepción de los enormes cambios que están ocurriendo en todos los ámbitos,
y que muchas veces hacen que los profesores de enfermería hagan adaptaciones en la
enseñanza.
Es innegable que el sistema educativo actual es más complejo que en el pasado; la
concepción que existía anteriormente era que la enseñanza aprendizaje se tendría que
hacer por repetición. Este acto se ve reflejado en el simbolismo que aún perdura en
algunas escuelas y facultades de nuestro país: el paso de la luz, que no es otra cosa que
una representación simbólica de la transmisión de la sabiduría y todo el conjunto de
significados y responsabilidades que una enfermera con experiencia transmite a una
novata; experiencia que es sinónimo de conocimiento, habilidades y destrezas que, con el
tiempo, la novata irá desarrollando, posiblemente sin hacer un alto y reflexionar en cómo
y para qué los realiza.
En este momento quizá nos encontremos con estas formas en la transmisión de
conocimiento, pero debemos reconocer que también es necesario hacer un equilibrio
entre la ciencia enfermera actual y la pasada, que los elementos de una cultura educativase vean reflejados en los alumnos, en los que utilicen nuevos formatos y contenidos, se
tracen nuevos objetivos y metas. Para lograr tales condiciones es necesario modificar la
forma de abordar el proceso de enseñanza-aprendizaje desde una visión constructivista.
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La idea básica de utilizar un enfoque constructivista en la presente antología es
que necesitamos aprender y enseñar, lejos de hacer meros procesos de repetición y
acumulación de conocimiento, lo que implica transformar los procesos de pensamiento de
quien enseña y aprende, debiendo reconstruir, a nivel personal, los productos y procesos
culturales con el fin de apropiarse de ellos.
El mundo que percibimos no es copia de ninguna realidad externa, tampoco del
mundo exterior extraemos conceptos y leyes. El mundo que percibimos es un mundo
humano resultado de la interrelación de la persona “con los estímulos del entorno, tanto
sociales como naturales, que hemos alcanzado a procesar desde nuestras operaciones
mentales, como las llamó Piaget.
El conocimiento humano no se recibe de manera pasiva del entorno ni de nadie, es
procesado y construido de manera activa por la persona. La función cognoscitiva está al
servicio de la vida, es una función adaptativa; en consecuencia, lo que permite el
conocimiento al conocedor es organizar su mundo experiencial, vivencial.
El verdadero aprendizaje humano es una construcción de cada estudiante, que
logra modificar su estructura mental y alcanzar un mayor nivel de diversidad, de
complejidad y de integración. Según Piaget, el desarrollo se produce no sencillamente por
la lógica maduración-aprendizaje, sino por una serie de pasos más complicados que
engloban y enlazan cuatro elementos principales: maduración, experiencia, trasmisión y
equilibrio.
La maduración orgánica del sistema nervioso de la persona permite abrir un sinfín
de posibilidades a futuro; sin embargo, por sí sola no produce grandes resultados. Por otro
lado, la experiencia es necesaria para el desarrollo de la inteligencia, pero no cualquier
experiencia es suficiente, sino que la más importante es la que el sujeto adquiere de lasactividades que él mismo ejecuta sobre otros objetos culturales y/o naturales.
En cuanto a transmisión social, ninguna persona recibe la información de manera
pasiva. Nada se puede enseñar con algún resultado positivo si no se apoya en
conocimientos previos que ya posee el aprendiz. El verdadero aprendizaje humano es una
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transformación de esos estímulos iniciales, producto de las operaciones mentales del
aprendiz sobre tales estímulos.
El equilibrio, por su parte, es la búsqueda interior de nuevos niveles y
reorganizaciones de armonía mental, después de cada variación cognoscitiva provocada
desde el exterior o interior del individuo; constituye un juego de compensaciones activas
de la restauración reiterada del equilibrio.
Por lo antes expuesto, puede decirse que todo conocimiento es una construcción
mental que expresa un paradigma determinado. Por tanto, la enseñanza, desde el punto
de vista constructivista asume que el aprendizaje humano es siempre una construcción
interior, ya que no puede ser significativa si sus elementos no embonan ni se implantan en
los elementos precedentes de los estudiantes. Por ello, la enseñanza constructivista tiene
como propósito facilitar al máximo ese procesamiento interior del estudiante, enfocado en
su desarrollo.
Esta antología pretende convertirse en un mediador entre el maestro y los
estudiantes. Cuando en el ámbito académico se habla de mediadores, se hace referencia a
los vínculos entre la enseñanza y el aprendizaje, siendo esta relación un lazo global en el
que cobran significado palabras como comunicación, enseñanza y aprendizaje.
Sabedores de que las actividades didácticas no constituyen, por sí mismas, la clave
de la enseñanza, sino que son únicamente el medio para movilizar el entramado de
comunicaciones que pueden establecerse en el aula o en cualquier entorno de
aprendizaje, se pretende contribuir a la enseñanza del PAE con un elemento innovador
que considere el cúmulo de conocimientos previos del lector para permitir un anclaje
firme de los nuevos y, de esta manera, favorecer una construcción sólida de la ciencia de
la enfermería.
Interactividad.
El término interactividad significa tener en cuenta la dimensión humana de las
personas que intervienen en el proceso y la disposición del educador hacia las conexiones
humanas que el proceso supone.
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Leer es interactuar con un texto para construir su significado a partir de las
experiencias y conocimientos previos que el lector tiene sobre el contenido desarrollado y
sobre el mundo en que habita. En la década de 1920, con base a la teoría conductista, se
pensaba que leer era únicamente verbalizar lo escrito. Para otros enfoques, en cambio, se
refería a la comprensión y, finalmente, a la reacción emotiva ante el estímulo percibido.
En la teoría tradicional no existía flexibilidad para los diversos tipos de lectores o
de textos, sólo se pedía a las personas que identificaran palabras aisladas y datos en
general, que copiaran exactamente lo que decía el texto. Bajo este enfoque, leer era repetir
lo que el autor decía; no se concebía que el lector también pudiera pensar. Todo ello tuvo
graves repercusiones en la educación, incluyendo problemas diagnosticados como
dislexia.
Surgieron dos enfoque principales de lectura:
a)
Modelo ascendente o bottom up. La persona empieza por las letras y los conjuntos
de éstas, en un desarrollo gradual hasta que consigue captar las unidades más
amplias, las palabras y el texto completo.
El modelo se centra en el texto y sólo se basa en la decodificación; tiene como base la
teoría tradicional. Se le llamó modelo ascendente porque parte de los componentes máspequeños para después integrarse a otros más importantes.
Los mayores problemas de este modelo son que no explica las inferencias ni considera
los conocimientos previos que permiten al lector comprender los textos; sólo asocia la
comprensión a la verbalización correcta de lo escrito, de forma que si el alumno verbaliza
bien, si puede decodificar, entonces se admite que lo puede entender. Ubicándolo en el
aula escolar, únicamente se reduce a la lectura en voz alta. Bajo este enfoque, las personas
no intervienen en la lectura y únicamente deben repetir lo que el autor ha expuesto.
b)
Modelo descendente o top down. En él se buscan palabras o frases globales y
después la persona realiza un análisis de los elementos que las componen.
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Tuvo el acierto de considerar que no sólo existe el texto y su decodificación, sino
también las experiencia previas de las personas al leer. Se le llamó descendente porque, a
partir de la hipótesis y las anticipaciones previas, el texto se procesa para su verificación.
Parte del hecho de que el conjunto de conocimientos que poseen las personas aporta más
a la lectura que el texto en sí.
Esta antología se ubica en el modelo interactivo de lectura, el cual integra los dos
modelos anteriores y define la comprensión lectora como el proceso en el que la lectura es
significativa para las personas. Subraya el uso, por parte de los lectores, de sus
conocimientos previos para interactuar con el texto y construir su significado, e implica
que las personas sepan evaluar su rendimiento al leer.
La lectura es, entonces, un proceso interactivo entre el lector y el texto, en el que
las personas buscan información para los objetivos que guían la lectura, lo cual implica la
presencia de un lector activo que procesa el texto; la comprensión interviene tanto en el
texto, su forma y su contenido, como en el lector, las expectativas y conocimientos previos.
El lector utiliza, al mismo tiempo, su saber acerca del entorno y su conocimiento del texto
para construir una interpretación acerca del mundo.
Desde el punto de vista de la enseñanza, las propuestas que se basan en esta
perspectiva señalan que los estudiantes aprenden a procesar el texto y sus distintos
elementos, así como las estrategias que harán posible su comprensión.
Asimismo, para el modelo interactivo, Trejo y Alarcón mencionan que:
a) Leer es un proceso en el que interactúan el texto y el lector, en el que tienen la
misma importancia tanto los procesos lingüísticos como los culturales.
b) El lector es un sujeto activo que casi siempre buscará significado, únicamente
en casos muy específicos y casi automáticos no lo hará.
c) El proceso de lectura se inicia cuando las personas realizan inferencias acerca
de lo que van a leer.
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d) La comprensión del texto se alcanza a partir de la interrelación entre lo que el
lector lee y lo que ya sabe sobre el tema. Interactúan como referentes el
contexto, el texto y el lector.
Cuidado.
El ser y el hacer de la enfermería han sido abordados por diversos teóricos, los
cuales han coincidido en identificar el cuidado como la esencia de la profesión.
El cuidado se define como “una transacción terapéutica”, interpersonal, única y
recíproca de orientación presente y futura, que es multidimensional, contextual y
refuerza patrones continuos de experiencia, cuyos resultados se pueden resumir en:
crecimiento del sujeto del cuidado y del cuidador y aumento del potencial para el
autocuidado”.
Se ha señalado las siguientes cuatro dimensiones como fundamentales en el acto de
cuidar:
1. Interacción. Es un intercambio de ideas, acciones y experiencias y sentimientos entre el
paciente y el personal de enfermería, en el cual se despliega una influencia recíproca, con
el propósito de conseguir una intervención terapéutica de calidad.
Es un aspecto fundamental en el cuidado de enfermería porque, al basarse en el contactoentre personas, se constituye en móvil indispensable para llevarlo a cabo, convirtiéndose
en una puerta de entrada para reconocer al otro como persona.
2. Participación. La participación del paciente en su cuidado hace mucho más humana la
práctica de enfermería, porque da oportunidad de reconocer al otro como persona, con el
derecho y la obligación de ser protagonista de su salud y no simplemente un receptor de
acciones planeadas por el profesional que lo atiende. La participación da lugar a que la
persona tome parte en el cuidado, apropiándose del mismo, con la orientación del
profesional de enfermería.
3. Afecto. Se ubica como una vivencia humana referida al tono emocional y al estado de
ánimo, traducida en los sentimientos y emociones de cada persona, que matizan
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sutilmente la interacción, haciéndose evidentes en la relación interpersonal que se
establece, otorgándole un carácter humano y terapéutico a la vez. Las personas identifican
el afecto como un aspecto esencial del cuidado de enfermería, relacionándolo con el
interés, contacto, apoyo, responsabilidad y respecto que debe superar el aspecto físico. El
afecto se da en la medida de las características con los rasgos humanos de quien cuida.
4. Ética. El sistema de valores del cuidado humano integra aquellos que están asociados a
un profundo respeto por las maravillas y misterios de la vida, el reconocimiento de una
dimensión espiritual de ésta; que incluye altruismo humanístico, sensibilidad a sí mismo y
a los demás y amor a la vida y a otros humanos.
La conservación del avance del cuidado humano es un problema crítico para la
enfermería de hoy, en una sociedad cada vez más despersonalizada. El imperativo para la
enfermería dentro de las ciencias, al igual que dentro de la sociedad, es un llamado para
ver la totalidad de la personalidad humana.
Cuidar es un fenómeno social y cultural, una ciencia social y humana que necesita
preparación, conocimientos, investigación y, sobre todo, experiencia de trabajo de campo.
González y colaboradores mencionan que la persona ha de participar en su propio
cuidado tomando decisiones que le afectan directamente, e implica un abordaje holísticopor parte del personal, por ello es necesario preparar a éste para reflexionar, contactar
con la realidad histórica y cultural y desarrollar actitudes y destrezas necesarias para el
desempeño de su labor profesional.
Señalan que existen cuatro competencias que debe lograr el profesional de
enfermería, mismas que hacen referencia a los cuidados desde una perspectiva cultural:
1) Capacidad para trabajar de una manera holística, tolerante, sin
enjuiciamientos, cuidadosa y sensible, asegurando que los derechos, creencias
y deseos de los diferentes individuos o grupos no se vean comprometidos.
2) Capacidad para emprender valoraciones exhaustivas y sistemáticas, utilizando
herramientas y marcos adecuados para el paciente, teniendo en cuenta los
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factores físicos, sociales, culturales, psicológicos, espirituales y ambientales
relevantes.
3)
Conocimiento relevante de, y capacidad para aplicar, ciencias sociales, del
comportamiento y la salud.
4) Conocimiento relevante de, y capacidad para aplicar, ética, legislación y
humanidades.
Páez citando a Mayerhoff, destaca que algunas veces se habla del cuidado como si
para él no se requiriera de conocimiento, como si cuidar a alguien fuera un sencillo
asunto de buenas intenciones. Para cuidar a alguien deben saberse muchas cosas. Debe
saberse quién es el otro, qué conduce a su crecimiento. Debe saber cómo responder a sus
necesidades y cuáles son las propias limitaciones y fortalezas del profesional deenfermería. Por ello, requiere de reflexión, acción y búsqueda de conocimiento y nuevas
ideas que ayuden a encontrar nuevos significados y entendimiento de la persona y el
proceso de cuidado humano durante sus experiencias de salud-enfermedad.
Páez afirma que el cuidado pide confiar en el crecimiento del otro a su tiempo y a
su manera. Esto va contra todo tipo de paternalismo o contra el deseo de que el paciente
asuma nuestro ritmo o expectativas. El cuidado pide reconocer al paciente como
autónomo y respetar su modo de pensar y actuar, aunque no corresponda a las
expectativas del equipo de salud.
Watson señala que el objetivo del cuidado es ayudar a la persona, mediante un
proceso de transacciones humanas, a encontrar un significado a su experiencia, adquirir
autoconocimiento, autocontrol y autocuración; para restablecer su armonía,
independientemente de las circunstancias externas.
El aprendizaje ocurre de múltiples formas y la enseñanza de la enfermería debe seraltamente interactiva. La tendencia actual es cada vez realizar menos estudios de casos
clínicos para realizar la enseñanza basada en situaciones de enfermería, en las cuales se
puede ver el contexto habitual de la enfermera, la totalidad de la(s) persona(s) cuidada(s)
y la interacción.
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Según Tobo Vargas, la situación de enfermería se define como “una experiencia
compartida y vivida en la que el cuidado entre la enfermera y quien recibe el cuidado
hace crecer a la persona de las dos”, y agrega que “en las situaciones de enfermería es
donde la enfermera llega a conocer al otro como cuidador que expresa formas únicas de
vivir y de crecer en el cuidado”, y que “es donde la enfermera atiende el llamado creando
respuestas que nutren al ser”.
Por lo señalado anteriormente, en el curso presentaremos situaciones de
enfermería reales, de la práctica cotidiana de las(os) autoras(es), en las cuales se trata de
respetar todos los elementos inherentes al cuidado, tal como lo han señalado diversos
autores, independientemente del modelo bajo el cual se trabaje.
El cuidado es el centro de la práctica de enfermería y esta práctica debe basarse en
el conocimiento científico e instrumental y en el conocimiento y cuidado de sí mismo,
rubro esencial para dedicarse a otros con respeto, porque a partir de él se tendrá espacio
para cuidar a otro.
Rodríguez, citando a Fawcett, señala que puede ofrecerse el cuidado según la
óptica con la que se ve el mundo. Así, puede ser:
a)
Forma reactiva:
El personal de enfermería se considera dueño del saber, simbolizala autoridad e impone su criterio de cuidado y eficiencia a la persona que lo
necesita.
b)
Forma recíproca: El profesional de enfermería se valora a sí mismo, reconoce su
saber, escucha y observa a la persona y tiene en cuenta su saber sociocultural-
ambiental y la red de apoyo familiar. Además, considera el potencial, el saber y la
sensibilidad que adquiere la persona sana o enferma para compartir con ella en laexperiencia del cuidado, a través de una interacción intersubjetiva.
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II. METODOLOGÍA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PAE.
Introducción.
Hoy en día, en que los recursos son limitados y los costos de la atención elevados,
es importante que todas las instituciones de salud, tanto del sector público como del
privado, cuenten con herramientas de gestión de los procesos asistenciales que les
permitan mejorar la práctica clínica y optimizar el uso de los recursos. Una herramienta
de probada eficacia para la gestión clínica en los servicios de enfermería es el proceso de
atención de enfermería (PAE); su metodología permite organizar el cuidado de enfermería
y lograr la eficiencia, efectividad y calidad en el cuidado que se proporciona a los
usuarios.
A pesar de que hay instituciones que ya han empleado esta herramienta paraadministrar el cuidado, existe una diversidad en la forma de aplicarla, tanto en el interior
como en el exterior de las diferentes instituciones de salud, lo cual limita la evaluación de
su impacto.
Por otro lado, existen instituciones que no utilizan el PAE, a pesar de que en la
literatura está demostrado que favorece la administración del cuidado e impacta en los
resultados en salud.
En consideración a lo anterior, el presente capítulo tiene como finalidad describir
una metodología que pueda ser empleada y adaptada de acuerdo con las necesidades
institucionales, para implementar o rediseñar de forma estandarizada el PAE, en las
instituciones de salud, tanto del sector público como del privado.
Esta metodología propuesta tiene como propósito organizar los diferentes servicios
para que implementen el PAE como una herramienta de administración del cuidado que
permita garantizar la calidad de la atención en los usuarios.
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Fases de la metodología para el diseño o rediseño de procesos.
La metodología propuesta consiste en una serie de fases interrelacionadas que
pueden adaptarse a cualquier proceso de nueva creación o a uno ya existente que
requiera ser rediseñado para mejorar sus resultados.
Fases para la implementación de un nuevo proceso o rediseño:
a)
Soporte teórico (revisión sistemática de literatura relacionada con el proceso)
b) Análisis de la situación del servicio en relación con el proceso (observación y
medición de la situación actual).
c) Estandarización del proceso (definir el proceso a seguir, socializarlo e
involucrar al personal).
d) Estandarización de competencias profesionales (capacitación orientada a
desarrollar en los involucrados en el proceso las competencias profesionales
necesarias para producir los resultados deseados por la organización)
e)
Monitoreo del proceso (auditoría interna y externa del proceso)
f) Medición de resultados (medición de indicadores de evaluación)
FASE 1. Soporte Teórico.
Consiste en la revisión sistemática de literatura para identificar la evidencia
teórica y empírica en relación con el proceso seleccionado.
En esta primera fase debe realizarse la revisión de literatura actualizada con
respecto al proceso seleccionado, para tener un soporte teórico que sirva de guía y ayude
a permear el resto de las fases. Es importante realizar una revisión sistemática de la
literatura relacionada con el proceso ya que esto permite tener una visión clara e
integrada del fenómeno.
La revisión y análisis detallado de la literatura (resultados, métodos, teorías y/o
aplicaciones de investigación) permitirían construir un soporte teórico e identificar la
mejor evidencia disponible que permita contar con un cuerpo de conocimientos con
respecto a un fenómeno específico que dé soporte a la práctica.
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En relación con el PAE, el contenido de esta antología se constituye en un apoyo
para esta fase debido a que incluye aporte teórico y casos clínicos en los cuales se integran
las taxonomías (North, American Nursing Diagnostics Association), NOC (Nursing
Outcomes Classification), y NIC (Nursing Intervention Classification) y en los ejemplos se
utilizan las teorías de autocuidado de Dorothea Orem y de adaptación de Calista Roy; el
modelo de Henderson y la tipología de Gordon.
FASE 2. Análisis de la situación del servicio.
Observar y medir la práctica habitual en relación con el proceso seleccionado, para
identificar sus fortalezas y debilidades, así como sus variaciones.
Después de la revisión de literatura y del desarrollo de un marco de referencia
como un sustento teórico, se procederá a observar y medir la práctica habitual conrespecto al proceso seleccionado que será implantado en el servicio.
Entre los aspectos que deben considerarse para el análisis de la situación, se
incluyen los siguientes:
a) Perfil de los usuarios del servicio y sus necesidades (grupo de edad, sexo,
escolaridad, diagnósticos más frecuentes, entre otros).
b)
Perfil del equipo de salud (nivel de formación, capacitación en relación con el
proceso seleccionado, indicador enfermera-paciente, entre otros).
c) La disposición y uso de recursos.
En esta fase, el análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas),
herramienta de la planeación estratégica, es útil para identificar las oportunidades y
amenazas del medio ambiente externo y las fortalezas y debilidades del medio ambiente
interno.
Es importante identificar las fortalezas de la organización y las oportunidades del
medio ambiente externo: ambas facilitan o favorecen el desarrollo de un nuevo proceso:
por tanto, su identificación permite aprovechar al máximo los recursos físicos, materiales
y humanos con los que cuenta la organización o los que están fuera de ella, pero deben
contemplarse para facilitar el establecimiento del nuevo proceso.
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Por su parte, las debilidades y amenazas son características y situaciones de la
organización, tanto internas como externas, que se constituyen en obstáculos y que
podrían afectar de manera negativa la implantación del nuevo proceso;: es importante
identificarlas para tomar las acciones necesarias a fin de minimizarlas o eliminarlas.
El uso efectivo de esta herramienta administrativa de planeación, estratégica
permite a las organizaciones la competitividad en el mercado y responder a las demandas
de los usuarios.
Pérez y colaboradores señalan que es esencial hacer un análisis profundo de la
forma en que opera el proceso seleccionado, por lo que recomiendan observar y medir la
práctica habitual, es decir, cómo se realiza el proceso y sus variaciones. En relación con el
PAE, para esta fase se recomienda valorar los siguientes aspectos:
Cómo se ejecuta el proceso situación actual). Se identificará la forma en que el
personal de enfermería realiza la valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y
evaluación del PAE.
Documentación del proceso. En esta fase, la documentación de enfermería es un
aspecto relevante. Al respecto, García señala que es esencial establecer un procedimiento
de registro de la información para asegurar el cumplimiento de las actividadesestablecidas; además, es elemental tener en cuenta que la documentación permite hacer
visibles las acciones del personal de enfermería.
La documentación es una forma de control a distancia que permite identificar las
desviaciones de las normas establecidas, a fin de implantar las medidas necesarias para
reorientar la acción.
Auditoría del plan de cuidado. Se debe corroborar con otras fuentes, además de lo
documentado, que el plan de cuidado establecido se haya ejecutado de acuerdo con lo
planeado. Por ejemplo, si el plan especifica que es necesaria la orientación al paciente y su
familia acerca del cuidado posoperatorio, se deberá buscar la evidencia de la ejecución de
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esta intervención, tanto en la documentación de enfermería como con el paciente y su
familia.
Variaciones en el proceso. Se refiera a la identificación de la variabilidad en la
ejecución del proceso; ésta puede atribuirse a factores asociados con la estructura
organizacional, como son las características del equipo de salud (nivel de formación del
personal involucrado en el proceso, antigüedad en el servicio y capacitación; entre otras),
infraestructura y recursos materiales, así como a las características del paciente.
Esta fase permitirá conocer las prácticas que deben conservarse y las que deben ser
modificadas; es decir, no todo lo que se ha realizado sólo en los aspectos necesarios; las
prácticas que son buenas, que ya son dominadas por el personal y que han demostrado
ser efectivas, no tienen por qué eliminarse, al contrario, constituyen una fortaleza
importante que debe conservarse para el éxito del proceso.
FASE 3. Estandarización del proceso.
Definir el proceso que se va a seguir, socializarlo e involucrar al personal en su
estandarización favorece el cumplimiento del proceso.
Una vez que se cuenta con el soporte teórico, que se realizó en la fase 1, y la
evidencia de la situación actual, realizada en la fase 2, se deberá trabajar con la
estandarización del proceso; es decir, homologar la forma en que se desarrollará. Es
necesario considerar las características del medio ambiente, las necesidades de los
usuarios y los recursos disponibles en los servicios.
El trabajo que se desarrollará en esta fase es de suma importancia debido a que
permitirá que el proceso se estandarice, se unifique, de tal forma que se eviten al máximo
las variaciones en su práctica. En esta fase, es importante tener claridad acerca de la
forma en que va a instrumentarse el nuevo proceso, pues de acuerdo con ello se le
evaluará.
Estandarizar el proceso implica establecer los aspectos mínimos deseables sobre la
calidad que se pretende alcanzar; una vez que éstos están definidos y se socializan con los
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involucrados, es importante permitirles aportar elementos que ayuden a mejorar el
proceso; deben, en conjunto, llegar a un acuerdo en cuanto a la forma en que el proceso
será desarrollado. A partir de esto, los criterios establecidos y acordados por los
responsables de operar el proceso se vuelven exigibles en la ejecución de todas sus
actividades, y son los criterios de calidad que permiten dar cuenta de los resultados
obtenidos en la implementación del nuevo proceso.
Con respecto al PAE, lo primero será decidir, de acuerdo con el soporte teórico, si
éste se ejecutará con base en una teoría específica de enfermería o si se utilizan varias
(teoría de Orem, modelo de Henderson, tipología de Gordon, etc.)
Una vez que se decide el soporte técnico del que se desprende el PAE, según lo
revisado en la fase 1, se decidirá la forma en que se ha de implementar el PAE en su
totalidad, de acuerdo con cada etapa, y se diseñarán los formatos específicos para los
registros.
Se debe contar con planes de cuidados estandarizados, al menos para los
diagnósticos más comunes en el servicio. De acuerdo con Pérez, García y Tejedor, es
imprescindible en los diagnósticos que se repiten al menos en 80% de los casos.
Los protocolos clínicos, las guías de práctica clínica o las vías clínicas de cuidadoson de mucha utilidad para esta etapa. Villanueva-Bravo y colaboradores señalan que
estos instrumentos, basados en la mejor evidencia disponible, permiten planificar y
coordinar la secuencia de procedimientos médicos, de enfermería y administrativos,
necesarios para conseguir la máxima eficiencia en el proceso asistencial. Apoyan la
estandarización y reducen la posibilidad de variaciones en el cuidado que se brinda a un
grupo de pacientes con una misma patología y un curso clínico previsible.
La especificación de los criterios de calidad del proceso ayudará a definir los
indicadores de calidad. En relación con el PAE, la continuidad del cuidado y la mejora en
los resultados de salud, es decir, que demuestren un impacto positivo como respuesta a las
intervenciones, son criterios importantes que deben ser considerados.
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FASE 4. Estandarización de competencias profesionales.
Se requiere de un programa de capacitación que permita a los involucrados en el
proceso desarrollar las competencias necesarias para operar de acuerdo con lo
establecido.
Actualmente las organizaciones viven día a día procesos de cambio en su
administración y en sus procesos de gestión. Todo cambio implica la coordinación de
todos los recursos disponibles para lograr los objetivos propuestos.
Sin duda, el humano se constituye como el principal recurso que debe ser
considerado como determinante para el éxito o el fracaso cuando se introduce un cambio.
El recurso humano es el eje central en los procesos; esto demanda que se cuente concapacidades y competencias específicas; se requiere que las personas se interrelacionen, se
responsabilicen de sus actos, trabajen en quipo y se interesen por su propio crecimiento
personal y profesional. Estas características harán la diferencia entre un trabajador
competente y un trabajador incompetente.
La competencia profesional se define como el conjunto de habilidades, destrezas,
actitudes, valores y conocimientos teórico-prácticos que requiere un profesional de
cualquier disciplina. Ser competente implica el dominio de la totalidad de los elementos yno sólo de alguna de las habilidades, actitudes y destrezas. Por tanto, cuando se va a
implantar un nuevo proceso es esencial revisar las competencias profesionales necesarias
para proporcionar una atención de calidad.
La gestión de un proceso de cambio organizacional es compleja y debe considerar,
primeramente, el desarrollo de un entorno que favorezca una cultura organizacional de
cambio que propicie que los involucrados adquieran la convicción de que éste es
necesario. Según la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería, reconocer la
necesidad de un cambio y los beneficios que éste generará propician su adopción.
Uno de los principales retos en esta fase, es que el recurso humano abandone
costumbres arraigadas y estilos de comportamiento establecidos con anterioridad y que se
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contraponen al cambio. Cualquier cambio provoca perturbaciones en el ambiente
organizacional y situaciones de incertidumbre; sin embargo, hay que entender que es algo
"normal" en todo proceso de transición.
Antes de introducir un cambio, es importante realizar lo que Sotelo denomina
transición crítica, que consiste en analizar cuidadosamente las prácticas habituales, no
para desplazarlas o sustituirlas, sino para enriquecerlas y profundizarlas. La transición
hacia nuevos modelos implica volver atrás y revisar cuidadosamente cómo se han
realizado los procesos; esto supone verificar las fortalezas y debilidades y trabajar un
programa de capacitación a partir de este análisis.
La implantación de nuevas formas de trabajar puede implicar ajustes en los
procesos ya existentes, rescatando lo valioso o generando cambios radicales, si son
necesarios. En ambos casos es importante que el programa de capacitación que se
desarrolle considere los métodos reconocidos, para vencer la resistencia al cambio.
Entre estos métodos se pueden señalar los siguientes:
Educación y comunicación.
Participación e intervención activa.
Facilitación y soporte. Cooperación y negociación.
Motivación constante.
Todos estos métodos permiten lograr el éxito en un proceso de cambio y superarlos
de manera apropiada.
El programa de capacitación debe permitir a los participantes en el proceso
desarrollar los conocimientos, habilidades y destrezas necesarias para asumir su papel. El
conocimiento del personal, su experiencia y la preparación son aspectos clave que
generan una ventaja competitiva para las organizaciones.
Conviene señalar que no existen "fórmulas estandarizadas" que puedan ser
aplicadas para que todas las organizaciones desarrollen las potencialidades necesarias en
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el personal involucrado en el cambio; es importante considerar que existen diferencias en
la disponibilidad de recursos físicos, económicos, humanos y regionales, de estructura
organizacional y marcos institucionales que deben ser considerados para desarrollar los
programas de capacitación enfocados en estandarizar las competencias del recurso
humano.
Además de los aspectos señalados previamente. Hernández, citando a Iranzo,
señala que la capacitación debe poseer dos componentes: uno técnico y otro actitudinal y
de gestión. El primero incluye conocimientos propios acerca de la temática, el desarrollo
del pensamiento abstracto y la capacidad de manejar conocimientos complejos. El
segundo va dirigido a desarrollar nuevas actitudes en relación con el proceso que se
introduce, desarrollo de una actitud de trabajo en equipo, comunicación, iniciativa paraenfrentar situaciones inesperadas, sentido de responsabilidad y la identificación y
compromiso con los objetivos institucionales.
Como ya se dijo, el recurso humano es pieza clave en las organizaciones, es el
capital imprescindible para el logro de los objetivos institucionales; por tanto, el
desarrollo de esta fase es de vital importancia, debido a que una fuerza laboral educada y
capacitada es clave para emprender ventajas competitivas y lograr las metas
organizacionales. El empoderamiento del personal es una pieza clave para transformar la
práctica y no debemos olvidar que el empoderamiento requiere conocimiento.
Con respecto al PAE, se recomienda que la capacitación forme parte de un
programa de educación continua y que fomente la vinculación docente asistencial, de tal
forma que los docentes impartan el curso de capacitación, con las siguientes
recomendaciones: que sea menos de 20 h. que sea teórico-práctico y que tenga como
objetivo lograr un producto para el departamento al que está asignado el personal de
enfermería.
FASE 5. Monitoreo del proceso.
La medición continua de los indicadores de calidad permitirá identificar las
variaciones en el proceso y tomar las medidas pertinentes para el apego al estándar.
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Una vez que se aseguró el cumplimiento de las etapas previas y, a través del
monitoreo, se identificaron las variaciones y se reorientaron al estándar, se deberá
proceder a medir los resultados de la implantación del nuevo proceso o del rediseño del
proceso.
Esta fase requiere comprar la práctica actual con el estándar y, a la vez, comparar
la práctica actual con la situación inicial (previa a la introducción de la metodología
propuesta), es importante usar los mismos instrumentos de medición utilizados en la fase
2, correspondiente al análisis de la situación del servicio en relación con el proceso
seleccionado. Es vital asegurar que los instrumentos que se usen capten la información
confiable que pueda ser interpretada y consolidada con exactitud, para realizar un
análisis comparativo de los dos momentos.
En esta última fase es importante medir los indicadores de acuerdo con los
criterios de calidad planteados en la fase 3. La medición de resultados puede hacerse en
diferentes niveles, como son individuales por servicio, institucional e, incluso, multinivel,
pensando en varias instituciones.
Los resultados que se obtengan en esta fase marcarán la pauta para reforzar las
fases en que se identificaron áreas de oportunidad que no fueron resueltas previamente.
Asimismo, permitirán desarrollar nuevos indicadores que ayuden a la mejora continua del
proceso.
EJEMPLOS DE CADA FASE.
A continuación se presentan un ejemplo de cómo se desarrollaron las fases de la
metodología propuesta para implantar en una institución hospitalaria la valoración y
documentación del manejo del dolor como un proceso estandarizado.
Fase 1. Soporte teórico. En las diferentes bases de datos y en la literatura
especializada se encontró que la falta de valoración del dolor por parte del personal de
enfermería, así como la ausencia de documentación de la valoración, de un plan de
atención individualizado y de la educación con respecto al manejo del dolor constituyen
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las principales causas de un inadecuado manejo del dolor en el paciente posoperatorio. La
presencia de dolor en este grupo de pacientes desencadena múltiples complicaciones,
como ansiedad, depresión, desesperación, pérdida de la movilidad e hipersensibilidad;
además, disminuye la actividad, el apetito, el sueño y puede debilitar aún más el estado
general del paciente, con lo cual se afecta su calidad de vida y disminuye la satisfacción
con la atención recibida.
El soporte teórico permitió evidenciar que es necesario que el personal de
enfermería proporcione cuidados específicos para el manejo del dolor en todos los
pacientes posoperatorios, y lo documente de manera correcta. Se requiere que se haga una
valoración del dolor y, de acuerdo con el resultado, un plan de atención individualizado.
En todos los planes de atención se debe incluir la educación con respecto al manejo deldolor.
Fase 2. Análisis de la situación del servicio. Se observó y midió la valoración y la
documentación del manejo del dolor en pacientes posoperatorios hospitalizados en una
institución privada. Se identificaron, como áreas de oportunidad, que los pacientes
presentaron dolor leve como máximo dolor y un índice de manejo de dolor adecuado; sin
embargo, se encontró un déficit en la valoración del dolor y en la documentación de
enfermería con respecto a la valoración y manejo del dolor en pacientes posoperatorios
hospitalizados.
Fase 3. Estandarización del proceso. Se propuso al personal directivo de la
institución una estandarización del proceso de valoración y documentación del manejo
del dolor en pacientes posoperatorios hospitalizados, de acuerdo con el soporte teórico
revisado previamente.
Se socializó con el personal de enfermería involucrado, y se incluyeron susaportaciones; en conjunto, se desarrolló la versión final del estándar. Se estableció como
elementos importantes que el personal de enfermería debe realizar una valoración del
dolor a todos los pacientes posoperatorios. Posterior a la valoración, el personal de
enfermería deberá hacer un plan de atención individualizado y proporcionará educación
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con respecto al manejo del dolor. Todas estas acciones deberán ser documentadas en los
registros incluidos en el expediente electrónico del paciente.
Se estandarizaron, a través de una guía crítica, los criterios necesarios para la
valoración, manejo y documentación del dolor, de manera que todo el personal se apegara
al proceso en cada uno de los paciente posoperatorios.
Un aspecto clave en el éxito de esta fase fue que se consideró la opinión del
personal de enfermería. La socialización del proceso permitió que el personal propusiera
la forma que consideraba más adecuada para el manejo posoperatorio; entonces se les
hacía saber que era un compromiso cumplir con esos aspectos que ellos mismos
sugirieron.
Fase 4. Estandarización de competencias profesionales. En esta fase se desarrolló
una intervención educativa, orientada a todo el personal de enfermería asignado a los
servicios donde hay pacientes operatorios.
Con la finalidad de conocer la efectividad de la intervención educativa, al personal
de enfermería se la aplicaron exámenes de conocimientos con respecto al manejo el dolor:
uno antes y otro después de la capacitación.
Esta capacitación se programó en horarios matutino y vespertino a fin de que
pudiera asistir el personal de los diferentes turnos (matutino, vespertino y nocturno).
Antes de iniciar la capacitación se aplicó el examen de conocimientos previos,
posteriormente se inició el desarrollo del contenido del programa, el cual se orientó a la
valoración del dolor; dentro de ésta se revisó la forma de hacer la valoración y las escalas
que se utilizan para la medición de dolor: se enfatizó la valoración en poblaciones
especiales, como son niños y ancianos, así como los aspectos éticos, tanto en la valoración
como en el manejo del dolor.
Otros aspectos importantes en la capacitación fueron la fisiología del dolor, el
manejo del dolor, donde se revisó la práctica basada en evidencia en el manejo del dolor,
así como los efectos secundarios del manejo farmacológico y el enfoque no farmacológico
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para el manejo del dolor. En esta fase se reforzó la guía crítica para la valoración, manejo
y documentación del dolor.
Una vez que concluyó la capacitación, se aplicó el examen de conocimientos con
respecto al manejo del dolor.
Fase 5. Monitoreo del proceso. Para esta fase fue necesario acudir a los diferentes
servicios donde estaban los pacientes posoperatorios hospitalizados y se revisaron los
expedientes electrónicos y los registros de enfermería. Además se acudió con cada uno de
los pacientes posoperatorios y, con un instrumento específico, se les cuestionó con
respecto al manejo del dolor por parte de enfermería.
Se verificó el cumplimiento del estándar a través de un instrumentos diseñadoespecíficamente para medir el proceso, que incluía todos los aspectos que deben ser
considerados en la valoración, manejo y documentación del dolor. Se trabajó
específicamente con el personal de enfermería y en él se identificaron incumplimiento o
variaciones con respecto a lo planteado en el estándar.
Fase 6. Medición de resultados. La medición de los indicadores permitió identificar
un incremento significativo en el conocimiento del personal de enfermería, con respecto a
la valoración, manejo y documentación del dolor. Asimismo, se obtuvo un incrementosignificativo en la valoración del dolor y en la ejecución y evaluación de acciones. En
general, la documentación se mejoró significativamente.
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III. ANTECEDENTES DEL PAE.
El proceso de enfermería es el método mediante el cual se fundamente científicamente
la práctica profesional de enfermería; se trata de un enfoque deliberativo para la
resolución de los problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y
va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o sistema familiar.
La aplicación del método científico en la práctica profesional de enfermería es el
método conocido como PAE, el cual permite a la enfermería prestar cuidados de una
forma racional, lógica y sistemática.
El PAE se originó cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso; esto
ocurrió con Hall (1955). Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), quienesconsideraron un proceso de tres etapas; Yura y Walsh (1967) establecieron cuatro:
valoración, planificación, realización y evaluación; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall
(1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales, al añadir la etapa
diagnóstica.
Esta última etapa es la que más se ha desarrollado a partir de 1973, cuando
Kristine Gabbie y Mary Ann Lavin, en la Primera Conferencia Nacional para la
Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, conformaron el Grupo Nacional para laClasificación de Diagnósticos Enfermeros.
En 1975, en la Segunda Conferencia para la Clasificación de los Diagnósticos de
Enfermería, se hicieron progresos en los diagnósticos identificados en la primera
conferencia: se aceptaron 37 más y se sugirieron 19 para desarrollar; fueron ordenados o
enumerados alfabéticamente, se establecieron los diagnósticos, organizados según los
patrones funcionales de salud de Gordon.
En la Quinta Conferencia, en 1982, el Grupo Nacional se convirtió en la
Asociación Norteamericana del Diagnóstico Enfermero. En esta conferencia Sor Callista
Roy, propuso, como resultado de una investigación, los nueve patrones del hombre
unitario (inicialmente se les llamó patrones de interacción) como marco conceptual del
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sistema de clasificación: en 1984 y 1986, en la Sexta y Séptima Conferencias,
respectivamente, se sustituyó la denominación de patrones del hombre unitario por la más
comprensible de patrones de respuesta humana. Además, se constituyó formalmente la
Asociación Internacional. Carpenito recomienda que se use el ´termino "problema
interdependiente" cuando éstos requieran prescripción médica.
En la Octava Conferencia (1988) se aprueba la Taxonomía I, la ANA American
Nursing Association) reconoció a la NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) como la organización responsable del desarrollo, aprobación y revisión de los
diagnósticos de enfermería DdE); en la Novena Conferencia (1990) se construyó su
definición oficial; en el año 2000, en la Decimocuarta Conferencia, se aprobó la
taxonomía II, que se diseña de una manera multiaxial, que da flexibilidad a lanomenclatura y permite hacer con facilidad adiciones y modificaciones: está compuesta
por tres niveles (dominio, clase y diagnósticos de enfermería), los 13 dominios que
constituyen la dimensión de los patrones respuesta humana y siete ejes.
Por otra parte, en México, a partir de los años setenta, la Asociación Nacional de
Escuelas de Enfermería señaló la importancia de que en la enseñanza se hicieran cambios
que favorecieran e impulsaran el pensamiento reflexivo, ordenado y analista que se
requiere para brindar una atención adecuada, y que el cuidado se fundamente en una
metodología científica; con aportaciones de docentes de esta asociación se editó el primer
libro sobre PAE, mismo que tuvo influencia en los planes de estudio de esta disciplina.
De esta manera se enseñó que el PAE de cuatro etapas; no se llegaba a un
diagnóstico de enfermería , sino que a este apartado se le llamaba necesidad o problema;
se incluye, a partir de los años ochenta, y con ello mejoró considerablemente el
conocimiento y la habilidad en la enseñanza del PAE; en esta última década se han
incluido las taxonomías de clasificación de intervenciones de enfermería (NIC, por sus
siglas en inglés) y la de clasificación de resultados de enfermería (NOC, por sus siglas en
inglés).
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Sin embargo, en las instituciones de salud no era considerada como parte de la
atención de enfermería que se brinda; fue hasta el año 200 en que el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS), se volvió pionero en la capacitación y la aplicación de esta
metodología. Ahora se hace visible la utilización de esta metodología, con el uso de los
Planes de cuidados de enfermería (PLACE) como parte de las estrategias de la Secretaría de
Salud, a través de la Comisión Permanente de Enfermería en que el Sistema integral de
calidad de salud (SICALIDAD), apoya la implantación del PAE en las unidades médicas, a
fin de favorecer la calidad y la seguridad de usuarios y profesionales.
Desde esta perspectiva, Alfaro define al PAE como "el conjunto de acciones
intencionadas que la enfermera realiza en un orden específico con el fin de asegurar que
una persona o un grupo de personas reciban el mejor cuidado posible de los profesionalesde enfermería”; es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de
enfermería, compuesto por cinco pasos sucesivos:
a. Valoración: es la primera fase del proceso de enfermería; consiste en la recolección
y organización de los datos que conciernen a la persona familia y entorno; son la
base para las decisiones y actuaciones posteriores.
b. Diagnóstico de enfermería; es el juicio o conclusión que se produce como
resultado de una valoración de enfermería.
c.
Planificación: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, así como para promocionar la salud.
d. Ejecución: es la realización o propuesta en práctica de los cuidados programados.
e. Evaluación: comparar las respuestas de la persona y determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos.
Estos pasos o etapas se relacionan entre sí, aunque, por cuestiones metodológicas,
el estudio de cada uno de ellos se hace por separado.
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FASES DE LA VALORACIÓN.
1. RECOLECCIÓN DE DATOS.
Consiste en la obtención de la historia de salud y estado global de la persona (entendida
ésta como un individuo, familia, grupo social o una comunidad) a través de diversas
fuentes y técnicas, mismas que a continuación se describen.
Fuentes de los datos.
a. Primaria: es el individuo mismo.
b. Secundaria: familia, personas cercanas a su entorno próximo, equipo de salud,
expediente (historia clínica, exámenes de laboratorio, prescripciones médicas,
registros de enfermería), datos de la vivienda.
Tipos de datos.
Los datos que se obtienen son de cuatro categorías:
a) Datos subjetivos. Se refieren a la percepción de la persona con respecto a su
estado de salud y a su forma de expresar o responder ante los problemas o
preocupaciones que tiene. En estos datos, el profesional de enfermería no debe incidir
para determinarlos, ya que es la apreciación de la propia persona, es por ello que se
entrecomillan al registrarlos. Ejemplo: "me duele o tengo dolor", “no tengo náusea", "mefatigo al caminar", etcétera.
b) Datos objetivos. Son aquellos susceptibles de ser observados y medidos
(cuantificables) por el profesional de la salud; se obtienen durante la entrevista,
observación y el examen físico. Ejemplo: peso en kilogramos, talla en centímetros,
perímetro abdominal en centímetros, etcétera.
c) Datos antecedentes. Se refieren a situaciones de salud o enfermedades ocurridas
con anterioridad. Ejemplo: los datos heredofamiliares, enfermedades de la infancia, del
momento de nacer, hospitalizaciones o cirugías anteriores, las inmunizaciones que le
fueron aplicadas, etcétera.
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b La observación.
Comprende la utilización de todos los sentidos (vista, olfato, oído, tacto) para captar la
información de manera globalizadora por lo que se requieren amplios conocimientos
teóricos y habilidades en el uso de éstos.
c El examen físico.
Este método se realiza a través del uso de ciertas técnicas, con la finalidad de obtener
información para descubrir y determinar la respuesta a los procesos vitales de la persona:
también para detectar problemas reales y potenciales y confirmar, objetivamente, los
datos subjetivos obtenidos en la entrevista, interrogatorio o de otras fuentes. Es el tercer
medio más importante de recolección de datos durante la valoración. El examen de
enfermería se centra en:
Definir aún más la respuesta de la persona ante el proceso fisiológico o patológico;
sobre todo, aquellas respuestas susceptibles de ser tratadas con acciones de
enfermería.
Establecer una base de datos para comparar la eficacia de las intervenciones de
enfermería, independiente o interdependiente o de colaboración.
Durante esta valoración física se utilizan las siguientes cinco técnicas básicas:
1. Inspección. Es el examen visual, cuidadoso y global de la persona, para
determinar estados o respuestas; es el uso de los órganos de los sentidos; se centra en las
características físicas o los comportamientos específicos. Puede ser instrumental, cuando
se utilizan dispositivos para efectuar inspección de las cavidades (lámpara, abate lenguas,
otoscopio, rinoscopio), y simple, cuando se realiza sin el apoyo de algún dispositivo.
Cada zona del cuerpo se inspecciona en cuanto a tamaño, forma, color textura,
aspecto, posición, situación anatómica, movimiento y simetría.
2. Palpación. Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas
características de la estructura corporal, desde la superficie hasta por debajo de la piel; se
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emplean las manos para tocar partes del cuerpo y efectuar "mediciones sensitivas" de
señales físicas específicas. Las técnicas de palpación son:
a. Palpación superficial: los dedos se aplican suavemente sobre la superficie de la
piel; la piel se deprime de 0.5 a 1 cm.
b. Palpación profunda: se usa para valorar la situación, consistencia y textura de los
órganos y masas; la piel se deprime de 2 a 3 cm.
c.
Palpación bimanual: se utilizan ambas manos. Una mano (la mano sensible ) está
relajada y se coloca ligeramente sobre la piel de la persona explorada, la mano
activa aplica presión en la mano sensible.
d. Palpación digital: se utilizan los dedos (como en el tacto vaginal, rectal, valoración
del paladar del recién nacido); se realiza con guante y si es necesario se lubricanlos dedos. Este tipo de palpación también puede emplearse en la valoración del
pulso de la persona.
3. Percusión. Consiste en golpear la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos y
vibraciones que determinen la localización, tamaño y densidad de las estructuras. Las
técnicas de percusión son:
a.
Percusión directa : la superficie del cuerpo se golpea con uno o dos dedos.
b. Percusión indirecta: el dedo medio de la mano no dominante (plexímetro) se
coloca firmemente contra la superficie a percutir; la punta del dedo dominante
(plexor) golpea la base de la articulación distal del plexímetro.
4. Auscultación. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo:
corazón, pulmones, intestino y arterias. Puede ser directa e indirecta. La primera se realiza
sin el empleo de dispositivos o instrumentos, y la segunda con el apoyo de éstos. Todos los
sonidos tienen cuatro características que deben ser valoradas.
Frecuencia: cantidad de sonidos en un minuto.
Intensidad: medida de la frecuencia del sonido; la escala es de agudo a grave.
Calidad: características de los sonidos, descrita en términos de soplo, chasquido y
gorgoreo.
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5. Durante el examen físico es importante establecer una interacción eficaz entre el
profesional de enfermería y la persona, al colocarse cara a cara con él, brindarle una
posición cómoda, asegurar la intimidad y que la temperatura y la iluminación sean las
necesarias para realizar el procedimiento con seguridad
2. VALIDACIÓN DE DATOS.
Validar los datos significa asegurarse de que los datos que se recabaron son reales;
se realiza siempre que no exista seguridad sobre la información reunida; se debe hacer
tanto de los datos objetivos como de los subjetivos.
En esta segunda fase de valoración es necesario asegurarse de que los datos
recopilados sean verídicos y correctos; si existe duda sobre la validez de éstos, se debe
obtener mayor información para verificar que se está en lo correcto. Se sugiere
corroborar dos veces los datos anormales, comprobar la relación de los datos subjetivos
con los objetivos (ejemplo: la persona comenta "siento que el corazón me late muy rápido;
entonces, el profesional de enfermería debe medir el pulso y la frecuencia cardíaca);
además, es necesario clarificar las observaciones obtenidas de la persona y/o familia con
las inferencias del profesional de enfermería (ejemplo: el profesional de enfermería
percibe que la persona está cansada, por lo que le comenta: "según yo, usted parece
cansado"; la persona, para validar la percepción del profesional de enfermería debería
contestar: "sí, esta mañana me empecé a fatigar".
Alfaro señala que validar o verificar los datos es un paso esencial en el
pensamiento crítico y ayuda a evitar omisión de información importante, errores en la
interpretación de situaciones y precipitarse en las conclusiones o centrar la atención en
una dirección equivocada.
3. ORGANIZACIÓN DE DATOS.
Dentro de esta fase se lleva a cabo el ordenamiento de los datos. Este caso es más
fácil si se emplea un marco de referencia específico, de esta manera la ordenación y
clasificación de los datos será más rápida. Puede emplearse, por ejemplo, el marco de
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referencia de D. Orem, V. Henderson o C. Roy y los patrones funcionales de salud de M.
Gordon.
Agrupación de datos según el marco de referencia.
Durante esta fase de la valoración se caracterizan las conductas de salud de la
persona como normales o anormales. Este proceso es muy importante porque cada tipo de
conducta encontrada requiere diferente intervención de enfermería. Las intervenciones en
las conductas de salud de bienestar se dirigen a fomentar el estilo de vida saludable;
mientras que las intervenciones de las conductas de riesgo o de desviación de la salud se
enfocan en eliminar o disminuir el factor causal, o bien, son de característica preventivo,
es decir, reducen el o los factores de riesgo, para evitar la desviación de la salud.
4. DOCUMENTACIÓN/COMUNICACIÓN.
En esta última fase de la valoración es importante informar de inmediato al
personal responsable (personal de enfermería, y médico) sobre hallazgos significativos,
que puedan ser un problema para las funciones vitales de la persona, en un breve plazo
de tiempo.
El registro forma parte de todas las fases del proceso de enfermería: constituye unelemento importante, ya que es un sistema de comunicación entre los profesionales del
equipo de salud; es un mecanismo de evaluación de los cuidados individualizados en cada
persona. Debe contener datos exactos y actuales; la documentación permite la evaluación
de los servicios de enfermería, incluida la calidad; la correcta debe estar de acuerdo con lo
señalado en la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
Para el manejo del expediente clínico.
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2. SEGUNDA ETAPA DEL PAE: DIAGNÓSTICO.
Introducción.
Esta segunda etapa del PAE, definido en 1990 por la Asociación Norteamericana de
Diagnósticos de Enfermería (NANDA) como "juicio clínico sobre respuestas del individuo,
familia o comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales",
proporciona las bases para la selección de aquellas actuaciones de lo que enfermería es
responsable de tratar.
El diagnóstico es la fase que comprende un proceso de análisis-síntesis para emitir
un juicio y/o conclusión sobre el estado de salud de la persona ante sus preocupaciones,
necesidades o problemas de salud, reales o potenciales. Además, es la base para lasposteriores fases del proceso, que son la planificación y ejecución de los cuidados de
enfermería, y, por tanto, requiere que las enfermeras utilicen el pensamiento crítico-
científico y sus experiencias profesionales y humanísticas para lograr una atención
individualizada y de calidad.
En esta fase se desarrolla el diagnóstico enfermero que proviene de lo identificado
en la etapa anterior y abarca todo un proceso de diagnosticar, llegar a una conclusión o
juicio alcanzado y expresado en una categoría diagnóstica.
Para clarificar mejor el porqué del uso del diagnóstico enfermero es necesario
hacer referencia a sus antecedentes y ventajas para la práctica profesional.
Desde 1973, la NANDA se ha ocupado de desarrollar una taxonomía diagnóstica
que permite sentar las bases para encontrar y consolidar la identidad profesional del
quehacer independiente de las enfermeras y, por tanto, comunicarnos con un lenguaje
común entre todos los profesionales de la salud, en cualquier campo de la profesión,
investigación, docencia, asistencia y administración.
A partir de 1980-1982 (Quinta y Sétima Conferencias de NANDA) se identificaron
los nueve patrones de respuestas humanas y se clasificaron los diagnósticos enfermeros en
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cada uno de eso patrones, considerados como la forma de responder de los individuos en
común.
COMPONENTES.
En esta reunión de la NANDA se determinó que cada diagnóstico de enfermería (real)
tuviera los componentes que a continuación se describen y que son mencionados en el
libro de la NANDA:
1.
Etiqueta (enunciado del problema): proporciona un nombre al diagnóstico; es un
término o frase concisa con el que se representa un patrón de claves relacionadas;
puede incluir modificadores.
2.
Definición:
proporciona una descripción clara y precisa, delinea su significado y
ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
3.
Características definitorias: grupo de claves (signos y síntomas y factores de
riesgo); inferencias observables que se agrupan como manifestaciones en un
diagnóstico enfermero. Aparecen en los diagnósticos reales de salud.
4.
Factores relacionados: factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de
relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes
asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes en el diagnóstico.
5.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos,
genéticos, o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia
o comunidad ante un evento no saludable.
En la Undécima Conferencia de la NANDA (1994), se aprobó la clasificación de
diagnósticos agrupados en los nueve patrones de respuesta humana. Sin embargo, éstas no
han sido fáciles de uso en la práctica, por lo que las enfermeras prácticas, después de
revisar algunos modelos, determinan una taxonomía.
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Dominio 5:
Percepción/Cognición
Clase 1: Atención
Clase 2: Orientación
Clase 3: Sensación/Percepción
Clase 4: Cognición
Clase 5: Comunicación
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual
Clase 2: Función sexual
Clase 3: Reproducción
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto
Clase 2: Autoestima
Clase 3: Imagen corporal
Dominio 9:
Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 1: Respuestas postraumáticas
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Clase 3: Estrés neurocomportamentalDominio 7: Rol/Relación
Clase 1: Roles de cuidador
Clase 2: Relaciones familiares
Clase 3: Desempeño del rol
Dominio 10: Principios vitales
Clase 1: Valores
Clase 2: Creencias
Clase 3: Congruencia entre
valores/creencias/acciones
Dominio 11:
Seguridad/Protección
Clase 1: Infección
Clase 2: Lesión Física
Clase 3: Violencia
Clase 4: Peligros del entorno
Clase 5: Procesos defensivos
Clase 6: Termorregulación
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Clase 2: Confort del entorno
Clase 3: Confort social
Dominio 13:
Crecimiento/Desarrollo
Clase 1: Crecimiento
Clase 2: Desarrollo
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EJES.
La Taxonomía II es un sistema multiaxial formado por siete ejes: se define como la
dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico, mejora
sustancialmente la flexibilidad y nomenclatura y permite con facilidad adiciones o
modificaciones, pero, sobre todo, aplicarlo con un paciente específico. Los ejes son los
siguientes:
Eje 1. Concepto diagnóstico.
Elemento principal o parte esencial o fundamental, la raíz de la formulación diagnóstica,
el concepto diagnóstico puede constar de una o más palabras, en cuyo caso deben dar idea
de un solo significado. Los conceptos diagnósticos de la Taxonomía II son los siguientes:
Actividades recreativas
Aflicción
Aislamiento social
Ambulación
Ansiedad
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte Asfixia
Aspiración
Autoconcepto
Autocuidado
Autocuidado: alimentación
Autocuidado: uso del inodoro
Autocuidado:vestido/acicalamiento
Autoestima
Automutilación
Balance de líquidos
Bienestar
Bienestar espiritual
Caídas
Campo de energía
Cansancio de rol de cuidador
Capacidad
Capacidad adaptativa Capacidad de recuperación
Comunicación
Comunicación verbal
Conducta
Conducta adaptativa intracraneal
Conducta del lactante
Conductas generadoras de salud Conflicto de decisiones
Conflicto del rol
Conflicto del rol parental
Confort
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Confusión
Conocimientos
Contaminación
Crecimiento
Deambulación
Déficit de autocuidado
Deglución
Dentición
Deprivación del sueño
Desarrollo
Desatención unilateral
Descuido personal
Desempeño del rol
Desequilibrio electrolítico
Desesperanza
Deterioro global
Díada materno/fetal
Diarrea
Dignidad humana
Disfunción neurovascular
periférica
Disfunción sexual
Disreflexia
Disreflexia autónoma
Dolor
Duelo Eliminación
Eliminación urinaria
Equilibrio de líquidos
Esperanza
Estado de inmunización
Estreñimineto
Estrés por sobrecarga
Fatiga
Función hepática
Función neurovascular
Función sexual
Gasto cardíaco
Gestión de la propia salud
Gestión de la salud
Gestión del régimen terapéutico
Glucemia
Habilidad para la traslación
Hipertermia
Hipotermia
Ictericia
Identidad
Identidad personal
Imagen corporal
impotencia
Incapacidad para mantener el
desarrollo
Incontinencia
Incontinencia urinaria de
esfuerzo
Incontinencia urinaria deurgencia
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria total
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Incumplimiento del tratamiento
Infección
Insomnio
Integridad cutánea
Integridad tisular
Interacción social
Intercambio gaseoso
Interpretación del entorno
Intolerancia a la actividad
Intoxicación
Lactancia materna
Lesión
Lesión preoperatoria
Limpieza de las vías aéreas
Manejo del régimen terapéutico
Mantenimiento de la salud
Mantenimiento del hogar
Memoria
Motilidad
Movilidad
Movilidad en cama
Movilidad en silla de ruedas
Movilidad física
Mucosa oral
Náuseas
Negación Negación
Nutrición
Parenteral
Patrón de alimentación del
lactante
Patrón del sueño
Patrón respiratorio
Patrones sexuales
Percepción sensorial
Perfusión
Perfusión tisular
Planificación de actividades
Poder
Proceso de maternidad
Procesos de pensamiento
Procesos familiares
Procesos familiares: alcoholismo
Protección
Reacción silente
Recuperación quirúrgica
Relaciones
Religiosidad
Respiración espontánea
Respuesta al destete del ventilador
Respuesta alérgica al látex
Respuesta postraumática
Retención
Retención urinaria
Sangrado Sedentarismo
Síndrome de desuso
Síndrome de estrés de traslado
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Síndrome de muerte súbita del
lactante
Síndrome postraumático
Soledad
Sueño
Sufrimiento espiritual
Sufrimiento moral suicidio
Temor
Temperatura corporal
Tendencia a adoptar conductas de
riesgo para la salud
Termorregulación
Tolerancia a la actividad
Toma de decisiones
Traslación
Trauma de violación
Traumatismo
Vagabundeo
Ventilación espontánea
Vinculación
Vinculación entre padres y el
lactante/niño
Violencia
Violencia autodirigida
Violencia dirigida a otros
Volumen de líquidos
Eje 2. Sujeto del diagnóstico.
Se define como la(s) persona(s) concreta(s) que se formuló un diagnóstico determinado.
Los valores son:
a.
Persona: ser humano singular, distinto a los demás.
b.
Familiar: dos o más personas que mantienen relaciones continuas o sostenidas,
perciben obligaciones recíprocas, otorgan significados comunes y comparten
ciertas obligaciones hacia otros; relaciones por consanguinidad o elección.
c. Grupo: varias personas que comparten características
d. Comunidad: grupo de personas que viven en el mismo lugar, bajo el mismo
gobierno; entre los ejemplos se incluyen vecindarios y ciudades.
Cuando la unidad de cuidados no se explicita, automáticamente se considera que
es el individuo.
Ejemplos: trastorno de la identidad personal, interrupción de los procesos
familiares.
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Eje 3. Juicio.
Es el descriptor o modificador que limita o especifica el significado de una diagnóstico
enfermero, dentro de él se encuentran los valores que aparecen en el siguiente cuadro:
Ejemplos: retraso en la recuperación quirúrgica, exceso de volumen de líquidos.
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Eje 4. Localización.
Partes o regiones corporales: todos los órganos, regiones o estructura anatómica. Los
valores son:
Auditivo
Cardiopulmonar
Cerebral
Cutáneo
Gastrointestinal
Gustativo
Intestinal
Intracraneal Membrana mucosa
Neurovascular periférico
Olfatorio
Oral
Renal
Táctil
Urinario
Vascular periférico
Visual
Eje 5. Edad.
Se refiere a los años de vida que tenga la persona a la que se le realiza el diagnóstico; los
valores de este eje son:
Feto
Neonato
Lactante menos
Lactante mayor
Preescolar
Escolar
Adolescente
Adulto joven
Adulto maduro
Anciano
Ejemplos: riesgo de conducta desorganizada del lactante, incapacidad del adulto para
mantener su desarrollo.
Eje 6. Tiempo.
Describe la duración del eje diagnóstico, enfocándose en el eje 1; los valores de este eje
son:
Agudo: menos de 6 meses
Crónico: más de 6 meses
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Intermitente: cesa y empieza de nuevo a intervalos; periódico, cíclico.
Continuo: sin interrumpirse.
Eje 7. Estado del diagnóstico.
Se refiere a la actualidad o potencialidad del problema, o la categorización del
diagnóstico como de salud/problema de salud.
Los valores son:
a.
Promoción de salud: motivado por el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el
potencial humano en materia de salud.
b. Salud: calidad o estado de estar sano, especialmente como resultado de un esfuerzo
deliberado.
c. Riesgo: vulnerabilidad, especialmente como resultado de la exposición a factores
que incrementan la posibilidad de lesión o pérdida.
d. Real: existente de hecho en la realidad, existente en ese momento.
Ejemplos: disposición para mejorar el bienestar familiar, riesgo de infección.
FASES.
El proceso diagnóstico se refiere a la serie de operaciones cognitivas, mediante el
procesamiento de datos que se obtengan en la valoración. Este proceso c