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PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO. Rodrigo Nelson Rocha. PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições. Electronic Health Record System (EHR system) - PowerPoint PPT Presentation
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PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO
Rodrigo Nelson Rocha
PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições
Electronic Health Record System
(EHR system)
Sistema de informação electrónico que integra, além dos Processo Clínicos Electrónicos (PCE médico +PCE doente), aplicações de apoio á
decisão clínica, repositórios de documentação e dados clínicos (imagem, lab, registo clínico…) e
aplicações para processos operacionais (prescrição medicamentosa…) e de gestão
PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definiçõesElectronic Health Record (EHR)
Electronic Medical Record (EMR)
Processo Clínico Electrónico (PCE)
Registo electrónico longitudinal que reúne informação clínica individual relativa aos
actos clínicos praticados numa dada instituição de saúde
destina-se primariamente a ser usado pelos prestadores de saúde
PROCESSO CLÍNICO ELECTRÓNICO: definições
Patient Health Record (PHR)• Cuidados médicos a cargo do doente• Informação clínica relevante p/ o doente
(folha medicação, plano de cuidados…)• Agenda de consultas• Plano de vacinação. Calendário rastreios• Recursos apoio à manutenção da saúde
…registo clínico electrónico destinado primariamente
a ser usado pelo doente
PCE: história
• Primeiros projectos anos 60’s
• Problemas programáticos e técnicos:ausência de vocabulários “standard”Ausência de sistemas de interface eficientes
• A maioria dos projectos pioneiros são provenientes de instituições médicas académicas e organizações clínicas governamentais americanas
Electronic Medical Record (EMR)pioneiros (1960’s)
• COSTAR (the Computer Stored Ambulatory Record), Barnett, et al., developed Harvard
• HELP (Health Evaluation through Logical Processing), Warner, et al., developed at Latter-Day Saints Hospital at the University of Utah
• TMR (The Medical Record), Stead and Hammond, Duke University Medical Center.
• THERESA, Walker, at Grady Memorial Hospital, Emory University,
• CHCS (Composite Health Care System), the Department of Defense’s (DoD)
• DHCP (De-Centralized Hospital Computer Program), developed by the Veteran’s Administration
• TDS, developed by Lockheed
INTEGRAÇÃOSILOS DE INFORMAÇÃO
INTEGRAÇÃOElectronic Health Record System
INTEGRAÇÃOElectronic Health Record System
O Sistema Electrónico de Registo Clínico integra dados que servem diferentes
necessidades:• O médico pode consultar lista problemas…• A enfermeira registar reacção adversa…• O gestor obter dados contabilísticos para
facturação…• O jurista desenvolver auditoria jurídica… • O investigador analisar repostas terapêuticas
em determinadas condições clínicas…
INTEROPERABILIDADE
INTEROPERABILIDADE
• A interoperabilidade é decisiva para a concretização dos potenciais ganhos de eficiência (>5% orçamento saúde)
• A definição de “standards” institucionais Iregionais / nacionais é vital para assegurar a interoperabilidade
• Desenvolver interfaces “a posteriori” é muito dispendioso
“KEY STANDARDS”
• Vocabulário clínico• Ontologia: Conteúdos e Estrutura relacionados
• Troca de Mensagens entre sistemas• Definições de Confidencialidade e Segurança
Health Level Seven (HL7) (www.hl7.org)
Comité Européen de Normalization (CENT TC)215(www.centc251.org)
American Society for Testing and Materials (ASTM)E31Canada Health Infoway (www.infoway.inforoute.ca)
ORGANIZAÇÕES
VOCABULÁRIOS CLÍNICOS
• FUNÇÃO ESTRATÉGICA NO ACESSO / BUSCA DA INFORMAÇÃO CLÍNICA INFORMATIZADA
• PROCESSO DE CODIFICAÇÃO QUE POSSIBILITA PERMUTA, COMPARAÇÃO E AGREGAÇÃO DE DADOS ENTRE SISTEMAS
ONTOLOGIAS
Sistematyzed Nomenclature
of MedicineCollege of American
Pathologists
SNOMED-RT (Reference Terminology)
Terminologia biomédica integral, estruturada, multi-axial, para indexação do registo clínico electrónico:
• Conceitos >300000• Descrições >900000 • Relações >1300000
(versões em inglês e espanhol)
GRUPOS SEMÂNTICOS(repartição de conceitos UMLS)
GRUPOS SEMÂNTICOS(representação parcial)
REDE SEMÂNTICA: relações
REDE SEMÂNTICA: relações
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃOCOMPONENTES ELEMENTARES
• ADMINISTRATIVO
• LABORATÓRIO
• IMAGEM• FARMÁCIA (PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA)
• REGISTO CLÍNICO
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃOCOMPONENTES ELEMENTARES
ADMINISTRATIVO
• Identificação. Dados Demográficos
• Admissões. Altas. Transferências
• Familiar mais próximo. Procurador
• Médico de Família
• Informação confidencial (religião…)
• Identificador único / Nº Processo Clínico(sequência alfa-numérica)
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃOCOMPONENTES ELEMENTARES
LABORATÓRIO
• Requisições
• Resultados Analíticos
• Agendamentos
• Contabilidade
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃOCOMPONENTES ELEMENTARES
RADIOLOGIA / IMAGEM
• Requisição
• Relatórios
• Agendamento
• Sistema de Arquivo e Transmissão de Imagens
• Contabilidade
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃOCOMPONENTES ELEMENTARES
FARMÁCIA
PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA
• Prescrição simples. Folha Terapêutica• Ordens Médicas (CPOE)
• Circuito Fechado (prescrição / aviamento / administração)
• Apoio à decisão / prescrição
REGISTO CLÍNICO
• ORIENTADO POR TEMPO
n/ estruturados
• ORIENTADO POR FONTE
• ORIENTADO POR PROBLEMAS
centrado no doente
estrutura longitudinal
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
composição
• BASE DE DADOS INTEGRAL
• LISTA DE PROBLEMAS
• PLANOS DE INVESTIGAÇÃO• REGISTO SEQUENCIAL (“SOAP”)
• FOLHAS DE MONITORIZAÇÃO (“FLOW-SHEET”)
PCE / HGSA
CONCEITO DE PROBLEMA
Toda e qualquer situação / circunstância /característica / evento relevante, de natureza biológica, psicológica, social ou demográfica, expresso no máximo grau de elaboração possível, em função dos dados disponíveis (e da qualificação do autor)
IDENTIFICAÇAO
Lista de problemas(Principal / Temporária)
Data execução / actualização:
Nome autor:
PROBLEMA
Nº
DATA
INÍCIO
DATA
REGISTO
PROBLEMAS
ACTIVOS
PROBLEMAS
INACTIVOS / RESOLVIDOS
DATA
RESOLUÇÃO
1
10-05-06 10-05-06 Dor precordial
10-05-06 10-05-06 ECG isquemia inf.e lat.
2
2005 10-05-06 dispneia
10-05-06S3 + crepitações basais
10-05-06 Rx congestão venosa bilat
3
Jan/2006 10-05-06 Luto conjugal
4
1970
10-05-06Tuberculose pulmonar 1971
5
6
7
REGISTO SEQUENCIALSOAP
(subjective/objective/assessments/plans)
• Identificação do problema
• Dados / Novos dados (s+o)
• Interpretação / Análise: pensamentos, raciocínios, juízos, conclusões…
• Planos: acção (investigação, monitorização, tratamento, educação)
ESTRUTURA e COMPOSIÇÃOCOMPONENTES ELEMENTARES
REGISTO CLÍNICO
Oportunidade para rever e reformular métodos de trabalho e procedimentos
Recentrar a acção clínica no doente: introdução do conceito
“problema” vs “doença”
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
PCE: Porquê e Para Quê?Acabar com o Papel
• Perda / Extravio comuns• Escrita ilegível• Formato e Estrutura não
uniformes• Dificuldades na busca e
análise dos dados• Processos gordos e
desdobrados• Arquivo, selecção e
distribuição onerosos
PCE: Porquê e Para Quê?
ACRÉSCIMO DE EFICIÊNCIA E RIGOR NO TRATAMENTO DOS DADOS
• RECOLHA
• ARMAZENAMENTO
• ANÁLISE
• DISTRIBUIÇÃO
• ACESSO
PCE: Porquê e Para Quê?
• Melhoria da segurança e qualidade da prestação de cuidados (adesão guidelines…)
• Redução dos efeitos adversos (↓84%)
• Redução de redundâncias desnecessárias nos exames complementares
• Redução da demora média internamento
• Melhorias na codificação e contabilidade
PCE: Porquê e Para Quê?
• Melhoria do “outcome” dos doentes
• Acréscimo de satisfação de doentes e clínicos
PCE: Porquê e Para Quê?
• CPOE: Can reduce serious medication errors by 55 to 86% (Bates et al., 1998, 1999), and potential adverse drug events by as much as 84% (Bates et al., 1998).
• REMINDERS TO CLINICANS AND PATIENTS: Increased provision of preventive services: influenza and pneumococcal vaccinations and screening for breast, cervical, and colorectal cancer (Balas et al., 2000; Shea et al., 1996).
• DISEASE MANAGEMENT PROGRAMS: Enhanced chronic disease tracking and compliance with clinical guidelines leads to better outcomes (Morris, 2003; Starmer et al., 2000).
PCE: Porquê e Para Quê?
PCE: Porquê e Para Quê?
Annual Net Value from Interoperable EHR Systems(assuming 15 year adoption period)
Saving of 7,5 / 30% of annual heathcare spending
• Benefits– Efficiency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 77.0 billion– Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.5 billion– Chronic Disease Management . . . . . . . . .. . . . .40.0–147.0 billion
• Total Annual Benefits . . . . . . . . . .. .$ 121.5–228.5 billion– EHR System Adoption Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.6 billion
• Net Value . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$ 113.9–220.9 billion
Source: Hillestad et al., 2005
PCE: implementação
• “Hardware” e “software” (fracção menor)
• Custos de formação
• Custos de desenvolvimento
• Perdas de produtividade de curto prazo
• Manutenção das ferramentas de apoio à decisão clínica
Hospital Stages of Adoption of EHR System Applications
ADOPÇÃO DO PCE
CONCLUSÃO
PCE: FERRAMENTA DE FACILITAÇÃO DE TRANSIÇÃO
De: Para:
Registo clínico:
•Centrado no médico
•Retrospectivo
•Incompleto
Registo clínico:
•Centrado no doente
•Prospectivo
•Completo
•Interactivo