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p l p i b e m i o l o g i c a l Z e c t i o n i .J a n u a r y 2 4 , 1 9 0 8 .

S i r S H I R L E Y M U R P H Y , V i c e - P r e s i d e n t o f t h e S e c t i o n , i n t h e C h a i r .

R u b e l l a .By E . W. G O O D A L L , M . D .

I T i s now a b o u t 1 5 0 y e a r s s i n c e t h e s u g g e s t i o n w a s f i r s t m o o t e dt h a t a n i n f e c t i o u s e x a n t h e m a t o u s d i s e a s e e x i s t e d w h i c h was e s s e n t i a l l yd i f f e r e n t f r o m s c a r l e t f e v e r a n d m e a s l e s , t h o u g h i t r e s e m b l e d them c l o s e l yi n some o f i t s c l i n i c a l a s p e c t s . To t h i s d i s e a s e m any names h a v e b e e na p p l i e d , a m o n g s t t h e b e s t known o f w h i c h a r e German m e a s l e s , r o t h e l n ,e p i d e m i c r o s e - r a s h , e p i d e m i c r o s e o l a , r u b e o l a , a n d r u b e l l a . ' I f t h e s ed i f f e r e n t names h a d b e e n u s e d i n v a r i a b l y o f t h e s a m e d i s e a s e , p e r h a p sl i t t l e , i f a n y , h i n d r a n c e w o u l d h a v e b e e n o f f e r e d t o i t s d u e r e c o g n i t i o n .B u t a s t u d y o f t h e n a r r a t i v e s o f d i f f e r e n t w r i t e r s m a k e s i t c l e a r t h a t t h esame n a m e was n o t a l w a y s a p p l i e d t o t h e s a m e d i s e a s e , a n d t h i sr e d u n d a n c y o f n a m e s , t h e i r f a u l t y a p p l i c a t i o n , a n d t h e n at u r al d u p l i c i t yo f t h e d i s e a s e i t s e l f e n g e n d e r e d a h a z i n e s s w h i c h h a s o n l y w i t h i nr e c e n t y e a r s b e e n c l e a r e d a w a y . Now, h o w e v e r , w i t h h a r d l y a n e x c e p -t i o n , w r i t e r s o n a c u t e i n f e c t i o u s d i s e a s e s a d m i t t h e s e p a r a t e e x i s t e n c eo f r u b e l l a ; a n d n o t o n l y s o , b u t t h e r e i s a m o n g s t t h e r n a n a g r e e m e n tupon i t s p ri n c i pa l f e a t u re s w h i c h i s i n marked c o n t r a s t w i t h t h e d i v e r s ed e s c r i p t i o n s o f t h e i r p r e d e c e s s o r s .

I The n am e " r u b e l l a " w a s f i r s t p r o p o s e d b y H . V e a l e i n 1 8 6 6 ( E d i n . M e d . J o u r n . , 1 8 6 6 ,x i i . , p . 4 0 4 ) . I t d o e s n o t a p p e a r t o h a v e b e e n m i s a p p l i e d t o s u c h a n e x t e n t a s h a v e t h e o t h e rnames m e n t i o n e d , and i s on t h a t a c c o u n t p r e f e r a b l e t o t h e m . I t i s t h e na me a d o p t e d b ymost r e c e n t w r i t e r s o n i n f t s c t i o u s d i s e a s e s . A c c o u n t s o f r u b e l l a ( u n d e r o t h e r n a m e s ) w i l lb e f o u n d b y S i r B . W. R i c h a r d s o L i i n t h e E p i d e m n i o l o g i c a l S o c i e t y ' s T r a n s a c t i o n s , ( 1 8 6 2 , i i . ,p . 1 ) and D r . B a b i n g t o n ( 1 8 6 4 , p . 1 6 8 ) , and b y D r . Kenneth McLeod i n N e w S e r i e s ,1 8 8 5 , i v . , p . 5 2 ) .f-8

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1 0 2 G 4 o o d a l l : R u i b e l l a tThough I h a v e a f a i r l y l a r g e e x p e r i e i n c e o f m i i o s t o f t h e a c u t e i n f e c -

t i o u s d i s e a s e s o f t h i s c o u n t r y , I d o n o t l h a p p e n - t o h a v e s e e n v e r y i m a n yc a s e s o f r u b e l l a , b u t I h a v e s e e n a s u f f i c i e n t n u i i m b e r t o b e c o n v i n c e d o fi t s d i s t i n c t n e s s . I m i i a d e m i l y f i r s t a c q u a i n t a n c e w i t h i t i m i o r e t h a n t w e n t yy e a r s a g o a t t h e London F e v e r H o s p i t a l ; t h i s a c q u a i n t a n c e h a s b e e nk e p t up i n t e r m i t t e n t l y e v e r s i n c e , b u i t l a s t y e a r ( 1 9 0 7 ) i t w a s r e n e w v e dw i t h a c l o s e r i n t i m a c y t h a n b e f o r e , a s w i l l b e c o i m i e e v i d e n t p r e s e n t l y .D u r i n g t h e s e t w e n t y y e a r s I l h a v e n o t o b s e r v e d a n y m a i r k e d c h a n g e i nt h e c l i n i c a l a s p e c t s o f t h e d i s e a s e , t l h o u g h l i a s i t i s g i v e n t o d i s g u i s i n gi t s e l f i n t h e g a r b o f s o m e o f i t s m i i o r e f a m i l i a r n e i g h b o u r s , I w i l l n o t s a yt h a t I h a v e n o t a t t i m e s m l a d e a m i s t a k e a n d i a p p l i e d t o i t , a n d t o t h e m ,t h e wrong n a m n e .R u b e l l a i s a d i s e a s e , a c c o r c d i n g t o n m v own o b s e r v a t i o n s , o f w h i c h t h ef o l l o w i n g a r e t h e m o s t c o m i m I I l o n c l i n i c a l f e a t u r e s :

P r o d r o m t a l P e r i o d . - U s u a l l y n o n e ; i f p r e s e n t , v e r y s l h o r t , s e l d o i m lm o r e t h a n t w e n t y - f o u r h - O o u r s . O f 8 S 5 c a s e s w h i c h I s a w l a s t y e a r , i n6 0 t h e r a s h w a s t h e f i r s t , o r a m i l o n g s t t h e f i r s t , s v y m p t o m n s . O t h e r p r o -d r o m i l e s a r e s o r e t h r o a t , v o m - i t i n g , , e n l a r g r e m e n t o f t h e l y m u p h a t i c g l a n d s ,e s p e c i a l l y o f t h e n e c k , a n d m i i o d e r a t e p y r e x i a . L e s s f r e q u e n t a r es h i v e r i n g , h e a d a c h e , g i d d i n e s s , c o r y z a , a n i d p a i n i n t h e b a c k a n d l i m i b s .

R a s h . T h i s u s u a l l y c o i m m e n c e s on t h e f a c e a n d s c a l l , a s d i s c r e t ep a l e p i n k s p o t s , b u t n o t i n f r e q u e n t l y t h e s p 1 o t s c o m - l e o u t o n t h e f a c e ,t r u n k a n d e x t r e m i t i e s s i m u l t a n e o u s l y . W h e n t h e f a c e i s f i r s t a f f e c t e d ,t h e r a s h w i l l d i s a p p e a r f r o m i l i t w i t h i n t w e n t y - f o u r h o u r s , a n d w i l l t h e nb e s e e n o n t h e t r u n k a n d u p p e r e x t r e m i t i e s ; l a s t l y t h e l o w e r e x t r e m l l i t i e sa r e i n v a d e d . The r a s h i n v o l v e s t h e s k i n o f t h e f a c e r i g h t up t o t h el i p s . I n m i l o s t c a s e s t h e r a s h b e c o m l e s s o c o n f l u e n t o n t h e t r u n k a n de x t r e m i t i e s t h e d a y a f t e r i t s a p p e a r a n c e a s t o p r e s e n t a u n i f o r m p i n ko r s c a r l e t e r y t h e i n i a , w h i c h i s o f t e n p u n c t a t e . A s t h e r a s h h a s b y t h i st i i m e d i s a p p e a r e d f r o m t h e f a c e , t h e r e s e m - l b l a n c e t o m i l d s c a r l e t f e v e ri s v e r y s t r i k i n g . S o m i i e t i m e s t h e d i s c r e t e s p o t s f a d e a n d v a n i s h w i t h o u tb e c o m i n g c o n f l u e n t ; l e s s o f t e n t h e y b e c o m e c o n f l u e n t s o a s t o f o r mi r r e g u l a r l y s h a p e d m - l a c u l e s , t h o u g h t h e m n a c u l e s a r e n o t u s u a l l y s o l a r g ea s t h o s e o f m e a s l e s . S t i l l l e s s f r e q u e n t l y t h e r a s h t a k e s t h e f o r m o fa s e a r l a t i n i f o r m e r y t h e m a on t h e t r u n k a n d l i m b s f r o m t h e v e r y com-m e n c e m e n t , a v o i d i n g t h e f a c e . ' The d u r a t i o n o f t h e r a s h i s r a r e l yl o n g e r t h a n t h r e e d a y s ; o f t e n i t i s s h o r t e r .

I D r . Watson W i l l i a m s h a s o b s e r v e d s o m e c a s e s i n w h i c h a p a l e h a l o was t o b e s e e n r o u n dt h e d i s c r e t e s p o t s ( B r i t . M e d . J o u r n . , 1 9 0 1 , i . , p . 1 7 9 7 ) . I h a v e o b s e r v e d t h i s a l s o , b u t I h a v ea l s o s e e n t h i s a p p e a r a n c e i n c a s e s w b i c h w e r e c e r t a i n l y n o t r u b e l l a .

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E p i d e m l i o l o g i c a l S e c t i o n . 1 0 3G l a n i d s . - T h e s u p e r f i c i a l l y m p h a t i c g l a n d s a r e o f t e n i m - l o d e r a t e l ye n l a r g e d a n d t e n d e r . T h o s e i m i o s t c o m m i n i o n l y a f f e c t e d a r e t h e m a s t o i d

a n d p o s t e r i o r c e r v i c a l , s o t h a t s o i m i e s t i f f n e s s o f t h e n e c k r e s u l t s ; b u ta l ll l i a y b e i m l l p l i c a t e d . They d o n o t b e c o m a e m i i a t t e d t o g e t h e r , a n d s u p -p u r a t i o n i s e x t r e m e l y r a r e ; 1 h a v e never s e e n i t m y s e l f . O f 6 7 casesl a s t y e a r i n w h i c h a n o t e was m l - a d e a s t o t h e s t a t e o f t h e g l a n d s ,e n l a r g e m l e n t wa s o b s e r v e d i n 5 2 . I n 1 8 c a s e s s e v e r a l s e t s o f g l a n d sw e r e i n v o l v e d . I h a v e known t h e m a s t o i d a n d c e r v i c a l g l a n d s t o e s c a p ewhen o t h e r s h a v e b e e n a f f e c t e d .

P y r - e x i a . - I n 4 1 c a s e s o b s e r v e d a l l t h r o u g h l t h e a t t a c k , t h e t e m l -p e r a t u r e r o s e a b o v e 9 9 0 F . i n 1 5 . I n 4 4 c a s e s a d m i t t e d a f t e r t h e r a s hh a d c o i m i e o u t , t h e t e m p e r a t u r e was a b o v e 9 9 0 F . i n 2 0 . The h i g h e s tt e i l m p e r a t u r e r e c o r d e d i n t h e s e 8 5 c a s e s was 1 0 2 ' 8 ' F . S e l d o n m i s t h et e m i i p e r a t u r e r a i s e d f o r l o n g e r t h a n t w e n t y - f o u r l h o u r s , d u r i n g t h e p e r i o dwhen t h e r a s h i s a t t a i n i n g i t s g r e a t e s t i n t e n s i t y .

The c o n j a t n i c t i v w a r e o f t e n , b u t b y n o m e a n s a l w a y s , i n j e c t e d . I no n l y 2 9 o f t h e 8 5 c a s e s i s a n o t e i m i a d e on t h i s p o i n t i n 1 9 t h e c o n -j u n c t i v e w e r e i n j e c t e d , i n 1 0 t h e y were n o t . I n t h e c a s e s l a s t y e a rI i n o t i c e d t h a t t h e c o n j u n c t i v a e w e r e n o t s o f r e q u e n t l y a f f e c t e d a s i n g r o u p so f c a s e s s e e n i n f o r m i i e r y e a r s . The c o n j u n c t i v a l a f f e c t i o n c a u s e s i t c h i n ga n d s m i i a r t i n g o f t h e e y e s w i t h l a c h r y m i i a t i o n , a n d o c c a s i o n a l l y p h o t o -p h o b i a . S o i m - e t i m e s t h e r e i s a s l i g h t w v a t e r y d i s c h a r g e f r o u t t h e n o s e ,w i t h i t c h i n g a n d s n e e z i n g .

D e s q u a n t a t i o n m a y f o l l o w ; u s u a l l y i t i s s l i g h t a n d b r a n n y , b u t i t ma yb e L ) r o f u s e ; r a r e l y i s i t " p i n - h o l e . "I n c i u b a t i o n P e i i o d . - M y o b s e r v at i o n s o n t h i s p o i n t a r e f e w ; s u c h a st h e y a r e t h e y g o t o show t h a t t h e d u r a t i o n o f t h e p e r i o d i s b e t w e e n t e na n d t w e n t y - o n e d a y s , c o m m o n l y f i f t e e n t o e i g h t e e n .

R u b e l l a d o e s n o t a p p e a r t o b e a c o i m m o n d i s e a s e . D u r i n g t h es i x t e e n y e a r s ( 1 8 9 2 t o 1 9 0 7 ) t h a t I h a v e b e e n a t Homerton I h a v es e e n o n l y 2 8 7 c a s e s , a n d s o m i i e o f t h o s e i m a y h a v e b e e n c a s e s o f m e a s l e s ,e s p e c i a l l y i n t h e e a r l i e r y e a r s . On t h e o t h e r h a n d , i t i s e x t r e m n e l yl i k e l y t h a t s o m i e s p o r a d i c c a s e s h a v e b e e n d i a g n o s e d a s s c a r l e t f e v e ro r some r a s h w h i c h wa s n o t s p e c i f i c . The f o l l o w i n g i s t h e y e a r l y n u m b e ro f c a s e s

TABLE I .1 8 9 2 1 8 9 3 1 T 9 4 1 8 9 3 1 8 9 6 1 8 9 7 1 8 9 8 1 S 9 9 1 9 0 0 1 9 0 1 1 9 0 2 1 9 0 3 1 9 0 4 1 9 0 5 1 9 0 6 1 9 0 7

R u b e l l a . . . 3 4 3 0 1 3 5 3 1 2 0 5 3 3 0 4 1 3 1 6 1 3 2 8 5M e a s l e s . . . 9 8 3 1 3 9 4 8 2 5 6 1 4 3 5 6 4 4 3 1 3 0 5 1 4 5 3 6 3 9 6 2

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1 0 4 G o o d a l l : R u b e l l aT h e s e f i g u r e s , e x c e p t , p e r h a p s , t h o s e o f l a s t y e a r , a r e mu c h t o o s m a l l

t o g i v e a n y t r u e i n d i c at i o n o f t h e a n n u a l p r e v a l e n c e o f t h e d i s e a s e .M e a s l e s i s n o t a d m i s s i b l e , a s s u c h , t o t h e A s y l u m s B o a r d ' s h o s p i t a l s , s ot h a t m e a s l e s a n d r u b e l l a a r e s e e n i n t h e m o n l y a c c i d e n t a l l y . R u b e l l ag e t s s e n t i n a s s c a r l e t f e v e r . D u r i n g t h e y e a r s 1 9 0 0 t o 1 9 0 2 f e w s c a r l e tf e v e r c a s e s w e r e a d mi t t e d t o t h e E a s t e r n H o s p i t a l , t h e w a r d s b e i n gr e q u i r e d f o r d i p h t h e r i a . T h a t c i r c u m s t a n c e w o u l d h a v e a f f e c t e d t h en u m b e r s o f t h e r u b e l l a a d m i s s i o n s .I t i s q u i t e i m p o s s i b l e t o o b t a i n a n e x a c t k n o w l e d g e o f t h e p r e v a l e n c eo f t h i s d i s e a s e f r o m l i t e r a t u r e . P e r h a p s i t i s t o o i n o f f e n s i v e t o a t t r a c ta t t e n t i o n , b e i n g r a r e l y f a t a l o r e v e n s e v e r e , b u t I g a t h e r t h a t i t i s ad i s e a s e w h i c h o c c u r s i n s m a l l l o c a l o u t b r e a k s . M o s t o f t h e a c c o u n t s o fi t a r e d e r i v e d f r o m o b s e r v a t i o n s o f i t s o c c u r r e n c e i n i n s t i t u t i o n s , s u c ha s b o a r d i n g s c h o o l s a n d h o s p i t a l s . I t i s v e r y l i k e l y t o b e c o n f o u n d e dw i t h m e a s l e s , a n d a n e p i d e m i c m i g h t e a s i l y b e m e r g e d i n o n e o f t h a td i s e a s e a n d s o e s c a p e n o t i c e . The n u m b e r o f m e a s l e s c a s e s t h a t h a v eb e e n s e e n a n n u a l l y a t t h e E a s t e r n H o s p i t a l a r e g i v e n f o r c o m p a r i s o ni n T a b l e I .

S e a s o n a l P r e v a l e n c e . - M v c a s e s h a v e o c c u r r e d a s f o l l o w :TABLE I I .

J a n . F e b . March A p r i l Ma y June J t u l y A u g . S e p t . O c t . N o v . D e c .R u b e l l a . . . 1 5 2 7 3 9 4 7 5 1 6 0 2 7 8 3 1 3 6M e a s l e s . . . 7 2 5 0 6 5 5 7 6 4 5 1 7 1 4 9 1 7 3 2 4 8 6 2

T h e m e a s l e s f i g u r e s g i v e n i n t h i s t a b l e a r e d e r i v e d f r o m 6 3 8 c o n s e c u t i v e c a s e s o c c u r r i n g a tt h e E a s t e r n H o s p i t a l , a n a l y s e d a c c o r d i n g t o t h e i r m o n t h l y i n c i d e n c e . T h e y a r e i n c l u d e da m o n g s t t h e f i g u r e s g i v e n i n T a b l e I .

From T a b l e I I . i t a p p e a r s t h a t r u b e l l a i s m o s t p r e v a l e n t f r o m Marcht o J u n e .C l i m a t e . - U n d o u b t e d o u t b r e a k s o f r u b e l l a h a v e b e e n o b s e r v e d i n t h e

B r i t i s h I s l a n d s , o n t h e C o n t i n e n t , i n t h e U n i t e d S t a t e s , I n d i a , A u s t r a l i a ,a n d N e w Z e a l a n d .A g e I n c i d e n c e . - M y 2 8 7 c a s e s , a r r a n g e d a c c o r d i n g t o a g e , a r e a sf o l l o w : -

TABLE I I I .0- 5- 1 0 - 1 5 - 20- 25- 30- 3 5 - 4 0 -

R u b e l l a . . . 1 2 1 1 0 9 2 4 1 0 1 1 5 4 2 1 = 2 8 7M e a s l e s . . . 5 3 6 9 5 3 4 0 0 0 0 0 = 6 3 8The y o u n g e s t p a t i e n t was a g e d f i v e m o n t h s , t h e o l d e s t 4 2 y e a r s . Thel a r g e p r o p o r t i o n i o f c h i l d r e n a g e d u n d e r 1 0 i s p a r t l y a c c o u n t e d f o r b y t h e

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E p i d e m i o l o g i c a l S e c t i o nf a c t t h a t m any o f t h e a t t a c k s a r o s e i n c h i l d r e n c o n v a l e s c e n t f r o m s c a r l e tf e v e r o r d i p h t h e ri a . T h e s e c o n s t i t u t e a b o u t 7 5 p e r c e n t . o f t h e p a t i e n t si n a f e v e r h o s p i t a l .S e x . - O f t h e 2 8 7 c a s e s 1 4 5 w e r e f e m a l e s a n d 1 4 2 m a l e s .

I n f e c t i v i t y . - I n m y e x p e r i e n c e t h e d i s e a s e d o e s n o t p o s s e s s a h i g hd e g r e e o f i n f e c t i v i t y , e v e n when i t i s more p r e v a l e n t t h a n u s u a l . I t i sn o t a s i n f e c t i o u s a s s c a r l e t f e v e r o r m e a s l e s . Some i n s t a n c e s o f w a r do u t b r e a k s a t t h e E a s t e r n H o s p i t a l , H o m e r t o n , w i l l i l l u s t r a t e t h i s p o i n t .

T A B L E I V .WARD F . ( 1 9 b e d s ) .

J a n u a r y 1 7 .J u l y 3 ; J u l y 5 - 1 0 .J u l y 3 0 .

WARD G . ( 1 9 b e d s ) .J a n u a r y 2 3 .M a r c h 1 7 .A p r i l 2 .A p r i l 1 2 ; A p r i l 1 7 ; A p r i l 2 0 .Ma y 6 ; Ma y 7 .Ma y 2 4 .

WARD F . H . ( 2 0 b e d s ) .March 1 .M a r c h 1 6 .

WARD S T . V . ( 1 2 b e d s ) .A p r i l 8 .A p r i l 2 4 .

WARD H . ( 1 9 b e d s ) .J a n u a r y 1 6 .F e b r u a r y 1 1 .F e b r u a r y 2 2 ; F e b r u a r y 2 2 ; F e b r u a r y 2 3 ;

F e b r u a r y 2 6 ; M a r c h 1 .M f a r c h 8 - 9 .

WARD P . ( 1 9 b e d s ) .F e b r u a r y 1 1 .M a r c h 1 6 ; March 1 8 ; March 1 8 ; March 2 1 .

WARD H . R . ( 1 9 b e d s ) .F e b r u a r y 1 0 ; F e b r u a r y 1 3 ; F e b r u a r y 1 3 ;

F e b r u a r y 1 5 .WARD S T . P . ( 1 2 b e d s ) .

A p r i l 18-20; A p r i l 1 9 ; A p r i l 2 2 .

The d a t e i s t h e d a t e o f t h e r e m o v a l o f t h e c a s e from t h e w a r d . T h i s wa s w i t h i n a f e wh o u r s o f t h e o n s e t o f t h e i l l n e s s , e x c e p t w h e r e a s e c o n d d a t e i s g i v e n ( e . g . , J u l y 5 - 1 0 ) o rwhen t h e d a t e i s i n i t a l i c s ; i n t h e s e l a s t c a s e s t h e p a t i e n t s were n o t moved from t h e warda t a l l .

B e s i d e s t h e w a r d s m e n t i o n e d i n T a b l e I V . , e i g h t o t h e r w a r d s h a dc a s e s - i n f i v e o n l y 1 c a s e , i n a n o t h e r 2 , a n d i n t w o o t h e r s 3 . I nt h e s e l a s t t h r e e w a r d s t h e c a s e s o c c u r r e d a t s u c h i n t e r v a l s o r u n d e rs u c h c o n d i t i o n s t h a t i t wa s q u i t e i m p o s s i b l e ( w i t h o u t a c c e p t i n g e x t r e m e l ys h o r t o r e x t r e m e l y l o n g i n c u b a t i o n p e r i o d s i n s o m e o f t h e c a s e s ) t h a t t h ef i r s t c o u l d h a v e c a u s e d t h e o t h e r s , s o t h a t i n t h i r t e e n i n s t a n c e s o n e c a s e o fr u b e l l a f a i l e d t o g i v e r i s e t o a n o t h e r . I n a l l t h e s e c a s e s t h e p a t i e n t wa sr e m o v e d a s s o o n a s t h e n a t u r e o f t h e d i s e a s e wa s d i s c o v e r e d , a n d wa s i nt h e w a r d f o r a f e w h o u r s o n l y .

1 0 5 '

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G o o d a l l : R u b e l l aA g l a n c e a t T a b l e I V . s h o w s t h a t t h e c a s e s s o m e t i m e s o c c u r r e d i n

l i t t l e g r o u p s o f t w o t o f i v e a t a t i m e , w h i c h w e r e b y n o means a l w a y sf o l l o w e d b y o t h e r s , e v e n when t h e p a t i e n t s w e r e l e f t i n t h e w a r d .N o r w e r e t h e c a s e s f r o m w h i c h t h e g r o u p s d e r i v e d i n f e c t i o n a l w a y st o b e t r a c e d . T h i s i n c i d e n c e q u i t e c o r r e s p o n d s w i t h w h a t o n e f i n d so u t s i d e t h e h o s p i t a l . I h a v e o f t e n n o t i c e d t w o o r t h r e e c a s e s c o m i n gf r o m o n e h o u s e , o r i n s t i t u t i o n , o r c i r c u m s c r i b e d l o c a l i t y . F o r i n s t a n c e ,l a s t y e a r a n u m b e r o f c h i l d r e n w e r e s e n t t o t h e E a s t e r n H o s p i t a l f r o m aP o o r L a w s c h o o l b e c a u s e t h e y w e r e s u f f e r i n g , o r s u p p o s e d t o b e s u f f e r i n g ,f r o m s c a r l e t f e v e r . One g i r l wa s a d m i t t e d w i t h s c a r l e t f e v e r o nF e b r u a r y 1 0 ; o n * M a r c h 1 s h e d e v e l o p e d r u b e l l a , a n d a n o t h e r c a s ea r o s e i n t h e w a r d o n March 1 6 . On March 9 t w o b o y s w e r e s e n t t ot h e h o s p i t a l f r o i n t h i s s c h o o l s u f f e r i n g f r o m w e l l - m a r k e d r u b e l l a . Ia s c e r t a i n e d t h a t t h e r e were c a s e s o f t h i s d i s e a s e , a s w e l l a s o f s c a r l e tf e v e r , o c c u r r i n g i n t h i s s c h o o l . One o f t h e n u r s e s a n d o n e o f m y s t u d e n t sc a u g h t r u b e l l a a t t h e E a s t e r n H o s p i t a l i n 1 9 0 7 .

R u b e l l a i s h e l d b y most a u t h o r i t i e s t o b e a v e r y m i l d a f f e c t i o n . I ts e l d o m p r e s e n t s s e v e r e s y m p t o m s , a n d i s v e r y r a r e l y f a t a l . B u t l a s ty e a r o n e o f m y p a t i e n t s d i e d o f s u d d e n h e a r t f a i l u r e f o l l o w i n g a s l i g h ta t t a c k o f a r t h r i t i s , w h i c h a p p e a r e d t o h a v e b e e n d u e t o r u b e l l a .

W i l l i a m T . , a g e d 3 , wa s a d m i t t e d on A p r i l 2 8 , 1 9 0 7 , c e r t i f i e d t oh a v e s c a r l e t f e v e r . I t wa s s t a t e d t h a t h e h a d v o m i t e d on A p r i l 2 6 ,a n d h a d a s o r e t h r o a t on A p r i l 2 7 . The r a s h h a d a p p e a r e d o n t h e2 6 t h . I t was a l s o s t a t e d t h a t h e h a d p r e v i o u s l y h a d m e a s l e s .On a d m i s s i o n t h e r e was a d u l l , m a c u l a r e r y t h e m a on t h e t r u n k a n da s o m e w h a t p a p u l a r e r y t h e m a on t h e a r m s . The c e r v i c a l g l a n d s weree n l a r g e d ; t h e t o n g u e s h o w e d some e n l a r g e m e n t o f t h e p a p i l l e ; t h et o n s i l s w e r e e n l a r g e d . The t e m p e r a t u r e wa s n o r m a l ; i t r o s e t h e s a m ee v e n i n g t o 9 9 8 F . , b u t wa s n o r m a l a g a i n n e x t d a y . The p a t i e n t wa sp l a c e d i n a n i s o l a t i o n room; when I s aw h i m a g a i n t h e n e x t d a y I madet h e n o t e t h a t t h e c a s e l o o k e d t h e n r a t h e r l i k e o n e o f s c a r l e t f e v e r . OnMa y 2 d e s q u a m a t i o n wa s n o t i c e d on t h e n e c k , a n d on Ma y 3 on t h el e f t t h i g h , o f t h e p i n - h o l e v a r i e t y ; on Ma y 8 t h e p e e l i n g wa s v e r y f r e eo n t h e t r u n k a n d l i m b s . On Ma y 1 0 t h e c e r v i c a l g l a n d s b e c a m e moree n l a r g e d . On t h e e v e n i n g o f Ma y 1 2 t h e t e m p e r a t u r e , n o r m a l up t o t h a td a y , r o s e t o 1 0 1 - 2 0 F . ; a n d i t c o n t i n u e d t o b e r a i s e d ( 1 0 0 F . t o 1 0 2 0 F . )t i l l t h e e v e n i n g o f t h e 1 7 t h . On t h e m o r n i n g o f t h e 1 8 t h i t was n o r m a l .I t r o s e a g a i n t o 1 0 0 . 6 0 F . on t h e e v e n i n g o f t h e 2 2 n d , a n d wa s n o r m a l a g a i nt h e n e x t d a y . On Ma y 1 4 t h e r e wa s p a i n a n d s o m e p u f f i n e s s o f b o t hw r i s t s . On t h e 1 6 t h t h e p a t i e n t wa s b e t t e r . On t h e 1 9 t h h e was

1 0 6

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E p i d e l i o l o g i c a l S e c t i o n 1 0 7d o i n g w e l l . On May 2 3 , a t a b o u t 2 o ' c l o c k i n t h e a f t e r n o o n , c a r d i a cf a i l u r e s u d d e n l y a r o s e : d y s p n u Q a , c y a n o s i s , v o m l i t i n g , p u l s e r a p i d a n ds o f t . The p a t i e n t w a s p a l l i d a n d s w e a t i n g . The h e a r t w a s d i l a t e d ,a n d t h e r e w a s a l o u d , b l o w i n g s y s t o l i c m u rm u r a t t h e a p e x . I n s p i t eo f t h e a d m r l i n i s t r a t i o n o f s t i l m l u L l a n t s t h e c h i l d d i d n o t r a l l y , a n d d i e da t 7 p . m .

T h e r e w a s n o a l b u m i i n a t a n - t i m e . A p o s t - m o r t e m - l e x a m - l i n a t i o nwas made t h e n e x t d a y ; n o t h i n g a b n o r m i i a l w a s f o u n d e x c e p t a n e x c e s s o ff l u i d i n t h e p l e u r a l c a v i t i e s a n d s l i g h t d i l a t a t i o n o f t h e l e f t v e n t r i c l e .

Edward T . , a g e d 4 ( W i l l i a m i l T . ' s b r o t h e r ) , w a s a d m i t t e d o n A p r i l 3 0 .I t w a s s t a t e d t h a t h e h a d h a d s o r e t h r o a t , h e a d a c h e a n d r a s h o nA p r i l 2 9 , a n d a l s o t h a t h e h a d p r e v i o u s l y h a d m e a s l e s . On a d m i s s i o nt h e r e was a m l - o r b i l l i f o r n m r a s h o n t h e f a c e ; o n t h e l i m b s t h e r a s h wasmuch f a d e d , b u t w a s n m a c u l a r . On t h e c h e s t w a s a p u n c t i f o r m e r y t h e i n i a .The t o n s i l s w e r e e n l a r g e d , b u t c l e a n . The m a s t o i d g l a n d s w e r e e n l a r g e d ,b u t n o o t h e r s . The t o n g u e was f u r r e d . The t e m p e r a t u r e was 9 9 ' 6 0 F .I t r o s e t o 1 0 1 0 F . t h e same e v e n i n g ; n e x t d a y i t was n o r m a l a n d s oc o n t i n u e d .

T l ' h e d i a g n o s i s w a s r u L b e l l a , a n d t h e b o y w a s p l a c e d i n t h e s a m - l e r o o n ia s h i s b r o t h e r . B y Ma y 2 t h e r a s h h a d b e c o m e a f a i n t p i n k b l u s h . B yt h e 4 t h i t h a d d i s a p p e a r e d . On Ma y 1 4 t h e r e was some d e s q u a m n a t i o non t h e t h i g h s a n d c h e s t . T h e r e was n e v e r a n y a l b u n m i n a n d n o t v e r ym l ] u c h p e e l i n g . The p a t i e n t was d e t a i n e d t i l l J u n e 4 , b e c a u s e h i s b r o t h e r ' si l l n e s s h a d r a i s e d a s u s p i c i o n o f s c a r l e t f e v e r . N o n o t e wa s made i ne i t h e r o f t h e s e c a s e s a s t o t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f K o p l i k ' s s p o t s , b u tI a m n c o n f i d e n t t h a t t h e y w e r e l o o k e d f o r a n d n o t f o u n d , a n d t h a t o n l yp o s i t i v e s i g n s w e r e n o t e d .W i l l i a i m i T . wa s s u f f e r i n g e i t h e r f r o m i i r u b e l l a o r s c a r l e t f e v e r . I h a dd i a g n o s e d r u b e l l a e v e n b e f o r e h i s b r o t h e r was a d m i t t e d . Edward T .c e r t a i n l y h a d r u b e l l a . ' t h e s u s p i c i o n o f s c a r l e t f e v e r was r a i s e d , s o f a ra s t h e m e d i c a l s t a f f o f t h e h o s p i t a l w e r e c o nc e r n e d , o n l y when W i l l i a m nT . d i e d v e r y s h o r t l y a f t e r a n a t t a c k o f a r t h r i t i s . P e r h a p s t h e a r t h r i t i sh a d n o t h i n g t o d o w i t h t h e r u b e l l a , b u t w a s a mere c o i n c i d e n c e .C o m n p l i c a t i o n s a r e r a r e ; I h a v e t w i c e s e e n o t i t i s m n e d i a a m o n g s t t h e2 8 7 p a t i e n t s , o n c e a r t h r i t i s , t h e c a s e o f W i l l i a m T . , a n d f o u r t i m e s ar a s h , w h i c h a p p e a r e d a f e w d a y s a f t e r t h e r a s h o f r u b e l l a h a d g o n e . I ntwo o f t h e s e c a s e s t h e r a s h was s o m e t h i n g l i k e t h a t o f t h e p r i m a r ya t t a c k ( m o r b i l l i f o r m ) ; i n t h e o t h e r two i t wa s s c a r l a t i n i f o r m l l . T h e s er e c u r r e n c e s o f a r a s h h a v e b e e n d e s c r i b e d b y - o t h e r w r i t e r s a n d a r eu s u a l l y t e l r i n e d r e l a p s e s .

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1 0 8 G o o d a l l : R u b e l l aS o much f o r r u b e l l a a s I h a v e o b s e r v e d i t . I h a v e b e e n o b l i g e d t o

e n t e r i n t o c l i n i c a l d e t a i l s i n o r d e r t o m a k e q u i t e c l e a r t h e n a t u r e o f t h ed i s e a s e f o r t h e p u r p o s e o f t h e d i s c u s s i o n s w h i c h f o l l o w ; b u t I m a y a d dt h a t t h e d e s c r i p t i o n o f r u b e l l a I h a v e j u s t g i v e n d o e s n o t d i f f e r i n a n ye s s e n t i a l p o i n t f r o m t h e a c c o u n t s g i v e n b y v a r i o u s a u t h o r i t i e s d u r i n g t h el a s t t w e n t y y e a r s .

Now, a s I h a v e s a i d p r e v i o u s l y , t h e c o n s e n s u s o f o p i n i o n a m o n g s tt h e s e a u t h o r i t i e s i s a l m o s t u n a n i m o u s l y i n f a v o u r o f t h e s e p a r a t ee x i s t e n c e o f t h i s d i s e a s e , a n d t h a t i t i s n o t a mere v a r i e t y o f s c a r l e tf e v e r o n t h e o n e h a n d a n d m e a s l e s o n t h e o t h e r . 1 C l i n i c a l l y s o m i i e c a s e so f r u b e l l a r e s e m b l e s c a r l e t f e v e r , o t h e r s m e a s l e s , i n t h e b e n i g n f o r m s o ft h e s e d i s e a s e s , s o t h a t we h a v e r u b e l l a d i v i d e d i n t o t w o v a r i e t i e s , t h es e a r l a t i n i f o r m a n d t h e m o r b i l l i f o r n m . A c c o r d i n g t o m y own e x p e r i e n c ea n d t h e w r i t t e n a c c o u n t s o f o t h e r o b s e r v e r s , t h e r a s h o f r u b e l l a c o n s i s t sv e r y m uch m o r e f r e q u e n t l y o f s m a l l d i s c r e t e s p o t s t h a n i t d o e s o f ad i f f u s e p u n c t a t e e r y t h e i m a . W h a t v e r y f r e q u e n t l y h a p p e n s i s t h a t t h er a s h b e g i n s a s d i s c r e t e s p o t s a n d e n d s a s a s c a r l a t i n i f o r m e r y t h e m a .S t i l l , o c c a s i o n a l l y i t i s m - l o r e o r l e s s s c a r l a t i n i f o r m a l l t h r o u g h i t s c o u r s e ,t h o u g h s u c h c a s e s a r e u s u a l l y a c c o m p a n i e d b y t h o s e w h i c h e x h i b i t t h es p o t t y r a s h .I h a v e s p o k e n o f t h e a l n m o s t u n a n i m o u s a g r e e m n e n t u p o n t h ed i s t i n c t n e s s o f r u b e l l a t h a t i s t o b e f o u n d a m o n g s t modern w r i t e r s .I c a n h a r d l y f i n d a t e x t - b o o k p u b l i s h e d d u r i n g t h e l a s t t w e n t y y e a r si n w h i c h t h i s i s n o t a d m i t t e d . But H e n o c h , a t a n y r a t e i n 1 8 8 9 , w a sd o u b t f u l . De G a s s i c o u r t , i n h i s w o r k o n t h e d i s e a s e s o f c h i l d r e n , d o e sn o t i n e n t i o n r u b e l l a . A c c o r d i n g t o a p a r a g r a p h i n t h e B r i t i s h M e d i c a lJ o u r , n a l f o r D e c e m b e r 3 1 , 1 8 9 8 , D r . J a c k s o n , o f t h e B r i s b a n e F e v e rH o s p i t a l , i s n o b e l i e v e r i n t h e d u a l i t y o f t h e two a f f e c t i o n s , r u b e l l a a n di e a s l e s . H e s t a t e s t h a t c a s e s o f t h e s e d i s e a s e s w e r e p l a c e d t o g e t h e r i n t h esame t e n t s d u r i n g a n e p i d e m i c , a n d t h e p a t i e n t s who w e r e s u f f e r i n g f r o mt h e o n e d i s e a s e d i d n o t c a t c h t h e o t h e r . I n t h i s c o u n t r y D r . D o n a l d H o o d ,i n a p a m p h l e t p u b l i s h e d i n 1 8 9 5 o n t h e e t i o l o g y o f r 6 t h e l n , e x p r e s s e sh i s c o n v i c t i o n t h a t i t i s a n a t t e n u a t e d f o r m i l o f m - i e a s l e s .I t must b e a d m i t t e d t h a t s p o r a d i c c a s e s o f r u b e l l a m i - a y o c c a s i o n a l l yb e v e r y d i f f i c u l t t o d i s t i n g u i s h f r o m m e a s l e s . Bu t s p o r a d i c c a s e s o f m i l o s t

The h y p o t h e s i s t h a t r u b e l l a i s a h y b r i d b e t w e e n s c a r l e t f e v e r and m e a s l e s h a s b e e nu t t e r l y a b a n d o n e d , i f i t wa s e v e r s e r i o u s l y h e l d b y m o r e t h a n a s p r i n k l i n g o f w r i t e r s . L i k et h e i d e a o f b r e e d i n g t r u e , s o o f t e n u s e d when s p e a k i n g o f i n f e c t i o u s d i s e a s e s , i t i s b a s e d on af a l s e a n a l o g y ; a n d t h e u s e o f t h e s e t e r m s h a s d o n e n o t h i n g t o a d v a n c e our k n o w l e d g e o ft h e s e d i s e a s e s .

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_ p i / d c i f i i o l o g i c a l S ' e c t w / t 1 0 9o f t h e common i n f e c t i o u s d i s e a s e s o f t e n g i v e r i s e t o d i f f i c u l t i e s i n t h eway o f d i a g n o s i s . The p i c t u r e o f r u b e l l a g i v e n a b o v e h a s n o t b e e nd e l i n e a t e d f r o l m i a s t u d y o f s p o r a d i c c a s e s . The d i s e a s e , a s I h a v e i n e tw i t h i t , o f t e n o c c u r s i n l i t t l e g r o u p s o f c a s e s , w h i c h o c c a s i o na l l y g i v e r i s et o o t h e r s , s o t h a t i t i s i n f e c t i o u s , i f o n l y s l i g h t l y . We a r e n o t d e a l i n gw i t h a d i s e a s e w h i c h m a y b e e p i d e m i c a n d n o t i n f e e t i o u s , s u c h a s p o i s o n i n gb y l e a d o r a r s e n i c . B u t s i n u l t a n e o u s l y w i t h t h e o c c u r r e n c e o f t h e s e s m a l lg r o u p s o f c a s e s , s p o r a d i c c a s e s o f a n e x a c t l y s i m i l a r c h a r a c t e r a r e metw i t h , w h i c h m a y o r i m i a y n o t g i v e r i s e t o o t h e r s . I h a v e s t a t e d a b o v et h a t l a s t y e a r I o b s e r v e d t h i r t e e n s p o r a d i c c a s e s w h i c h f a i l e d t o i n f e c t .The d i s e a s e i s f e e b l y i n f e c t i o u s . N o t s o , h o w e v e r , i s m e a s l e s . I f a c a s eo f t h a t d i s e a s e r e m a i n s i n a w a r d f o r o n l y a f e w h o u r s i t r a r e l y f a i l s t os h o w i t s i n f e c t i o u s n a t u r e , a n d a s o f t e n a s n o t , i n t h e c o u r s e o f a f e ww e e k s , e v e r y p a t i e nt i n t h e w a r d wh o h a s n o t h a d t h e d i s e a s e g e t s i t .W a r d o u t b r e a k s o f t h e t w o d i s e a s e s , t h e r e f o r e , a r e q u i t e d i f f e r e n t i nt h e i r b e h a v i o u r . T h e i r s e a s o n a l p r e v a l e n c e i s a l s o d i f f e r e n t . R u b e l l a i sa d i s e a s e o f s p r i n g a n d e a r l y s u i u i i e r ; m e a s l e s , m o s t l y o f t h e l a t e a u t u m n ,t h e w i n t e r a n d t h e e a r l y s p r i n g . '

The a g e i n c i d e n c e o f t h e t w o d i s e a s e s i s a l s o d i f f e r e n t . T h u s , o f t h e6 3 8 c o n s e c u t i v e c a s e s o f m i l e a s l e s a n a l y s e d i n T a b l e I I I . o n l y 7 w e r eo v e r 1 0 y e a r s o f a g e ( 1 p e r c e n t . ) , w h i l e o f t h e 2 8 7 c a s e s o f r u b e l l a , 5 3 7( 2 0 p e r c e n t . ) w e r e o v e r 1 0 v e a r s . The f i g u r e s d e a l t w i t h a r e s m a l l , b u tt h e y a r e d r a w n f r o m i i t h e s a m e e n v i r o n m e n t . A g a i n , m - - e a s l e s i s a f a t a la f f e c t i o n - s o m l - e t i m e s i t i s v e r y f a t a l - a n d i t i s p r o n e t o b e a c c o m n p a n i e d o rf o l l o w e d b y c o i u p l i c a t i o n s . R u b e l l a i s r a r e l y c o m p l i c a t e d , a n d i s h a r d l ye v e r f a t a l . Each o f t h e d i s e a s e s p ro t e c t s a g ai n s t i t s e l f , b u t n o t a g a i n s tt h e o t h e r . I h a v e o n f i v e o c c a s i o n s s e e n a p a t i e n t u n d e r g o a t t a c k s o fr u b e l l a a n d i m i e a s l e s w i t h i n a f e w w e e k s . I g i v e t h e t e m i l p e r a t u r e c h a r to f o n e c a s e ( s e e n e x t p a g e ) . The c h i l d , a g i r l , a g e d 3 , wa s a d m i t t e d o nMa y 2 3 , 1 8 9 2 , t o w a r d s t h e e n d o f a s h a r p a t t a c k o f s c a r l e t f e v e r .W h e n s h e was c o n v a l e s c e n t , f i r s t r u b e l l a , a n d s h o r t l y a f t e r w a r d s i m l e a s l e s ,b r o k e o u t i n t h e w a r d , a n d f o u r p a t i e n t s , c o n v a l e s c e n t f r o m s c a r l e t f e v e r ,o f whom s h e w a s o n e , c a u g h t b o t h d i s e a s e s w i t h i n a f e w w e e k s . I m l l a ya d d t h a t a t t h e t i m e t h e w a r d c o n t a i n e d a b o u t t h i r t y p a t i e n t s a n d w a sm u n c h o v e r c r o w d e d .

But t h o s e who d i s b e l i e v e i n t h e e x i s t e n c e o f r u b e l l a i m i g h t a r g u e , a n dm i g h t r e a s o n a b l y a r g u e , t h a t n o n e o f t h e s e p o i n t s a r e s u f f i c i e n t l y s t r o n gt o e s t a b l i s h t h e d i s e a s e . T h e y m i g h t s a y , " Wh a t y o u c a l l r u b e l l a i s

I S e e a p a p e r b y D r . G . N . W i l s o n i n P u b l i c I l e a l t h , L o n d . , 1 9 0 5 - 6 , x v i i i . , p . 6 5 .

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G o o d a l l : R u b e l l ar e a l l y o n l y m i l d m e a s l e s , w h i c h a t t a c k s a d u l t s more o f t e n t h a n y o us u p p o s e . Nor d o we a d m i t t h a t s e c o n d a t t a c k s o f m e a s l e s a r e s ouncommon." C e r t a i n l y c a s e s o f m e a s l e s a r e o c c a s i o n a l l y s o b e n i g n a st o h a v e h a r d l y any f e b r i l e symptoms a n d v e r y l i t t l e r a s h . But w i t hr e s p e c t t o t h e o t h e r p o i n t s , D r . W i l s o n , i n t h e p a p e r a l r e a d y r e f e r r e d t o ,f o u n d t h a t o f t h e 4 0 , 0 0 0 o d d c a s e s o c c u r r i n g d u r i n g t w e n t y c o n s e c u t i v ey e a r s a t A b e r d e e n , o n l y 5 p e r c e n t . were o v e r 1 0 yea r s o f age; a n d t h a ts e c o n d a t t a c k s t o o k p l a c e i n 2 p e r c e n t . o f 2 4 , 0 0 0 o d d cases n o t i f i e d i nt e n c o n s e c u t i v e y e ars. N o a t t e m p t s a p p e a r t o h a v e b e e n m a d e in t h eA b e r d e e n c a s e s t o d i s t i n g u i s h b e t w e e n r u b e l l a and m e a s l e s , b u t D r .W i l s o n h i n t s t h a t r u b e l l a may h a v e b e e n r e s p o n s i b l e f o r some o f t h es u p p o s e d s e c o n d a t t a c k s o f m e a s l e s . S t i l l , we h a v e t o r e l y , a n d i ns p o r a d i c c a s e s we h a v e e n t i r e l y t o r e l y , upon t h e c l i n i c a l s y m p t o m s t o

D A Y o F D I 9 1 0 1 2 1 3 1 2 3 2 3 4 5 1 6 8a 9 1 0 1 1 2 1 4105 - - - - - - - - - - - -

104 _ --1103 -102~10 2 - - - - t a - - f ----0 1 4 -100---V-C h a r t i l l u s t r a t i n g I n c i d e n c e o f R u b e l l a a n d M I e a s l e s w i t h i n a f e w w e e k s ( p . 1 0 9 ) .

make a d i a g n o s i s . I t i s q u i t e p o s s i b l e f o r t w o e p i d e m i c d i s e a s e s t op o s s e s s a n e x a c t l y i d e n t i c a l s e a s o n a l p r e v a l e n c e , a g e d i s t r i b u t i o n ,f a t a l i t y , a n d s o f o r t h , a n d y e t t o d i f f e r c l i n i c a l l y a n d p a t h o l o g i c a l l y a sw i d e l y a s p o s s i b l e .

From t h e a c c o u n t o f r u b e l l a g i v e n a b o v e i t w i l l b e o b s e r v e d t h a t i td i f f e r s c l i n i c a l l y f r o m m e a s l e s i n h a v i n g u s u a l l y n o p r o d r o m a l p e r i o d , i np r e s e n t i n g a d i f f e r e n t , t h o u g h n o t a m a r k e d l y d i f f e r e n t , e x a n t h e m , i nr u n n i n g a mu c h s h o r t e r a n d m i l d e r c o u r s e , a n d i n b e i n g d e v o i d o f c o m p l i -c a t i o n s a n d a f t e r e f f e c t s . T h e r e i s a l s o o n e o t h e r c l i n i c a l s i g n w h i c h Ih a v e n o t y e t m e n t i o n e d , b e c a u s e i t i s n o t t o b e f o u n d i n r u b e l l a . I r e f e rt o t h e m i n u t e w h i t i s h s p o t s w h i c h a r e t o b e s e e n o n t h e b u c c a l m u c o u smembrane i n m e a s l e s , a n d g o b y t h e name o f K o p l i k ' s s p o t s . T h e s e

1 1 0

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E p i d e m n i o l o g i c a l S e c t i o n 1 1s p o t s a r e o f t h e u t i m l o s t d i a g n o s t i c i m l p o r t a n i c e . I t i s v e r y s e l d o m i n d e e d ,i n m y e x p e r i e n c e , t h a t t h e y a r e a b s e n t f r o m a c a s e o f m e a s l e s , c e r t a i n l yi n l e s s t h a n 5 p e r c e n t . o f t h e c a s e s . ' N ow I h a v e r e a d t h r o u g h t h e n o t e so f t h e 8 5 c a s e s o f r u b e l l a I s aw l a s t y e a r a t t h e E a s t e r n H o s p i t a l . I n 5 6o f t h e s e c a s e s a n o t e w a s made t h a t t h e s e s p o t s w e r e a b s e n t . I n t h er e s t o f t h e c a s e s n o n o t e w a s made c o n c e r n i n g t h e s p o t s , a l m o s t c e r t a i n l yb e c a u s e t h e r e p o r t e r d i d n o t t h i n k i t w o r t h w h i l e t o r e c o r d a n e g a t i v eo b s e r v a t i o n . I i n a y s a y t h a t I e x a m i n e d n e a r l y a l l t h e 8 5 c a s e s m y s e l f ,b e c a u s e i t i s m y p r a c t i c e t o i n s p e c t a l l c a s e s o f t h i s k i n d f o r t h e p u r p o s eo f d i r e c t i n g w h e r e , i f n e c e s s a r y , t h e p a t i e n t i s t o b e i s o l a t e d . I c a nt h e r e f o r e a f f i r m w i t h c e r t a i n t y t h a t n o t o n l y t h e 5 6 b u t t h e r e m a i n i n g 2 9c a s e s d i d n o t s h o w K o p l i k ' s s p o t s . H a d t h e y d o n e s o , t h e y w o u l d h a v eb e e n i s o l a t e d a t o n c e , ( a number o f them w e r e n o t ) , b e c a u s e m e a s l e s i sn o t o n l y a v e r y i n f e c t i o u s b u t a l s o a s e r i o u s d i s e a s e , a n d t h e y w o u l dh a v e b e e n d i a g n o s e d a s i n e a s l e s a n d n o t r u b e l l a .

N o w , i f a l l t h e s e c a s e s w e r e c a s e s o f m i i e a s l e s , t h e n we h a v e t o a d m i tt h a t c a s e s o f m e a s l e s w i t h o u t a p r o d r o m a l p e r i o d , w i t h a c e r t a i n k i n d o fa r a s h , w i t h a v e r y m i l d c o u r s e , a n d w i t h o u t K o p l i k ' s s p o t s , t h a t i s t o s a ye x c e p t i o n a l c a s e s o f m i i e a s l e s , g i v e r i s e n o t o n l y t o s p o r a d i c c a s e s , b u t a l s ot o o u t b r e a k s o f c a s e s o f a n e x a c t l y s i m i l a r , t h a t i s t o s a y e x c e p t i o n a l , k i n d .r l l h a t i s n o t my e x p e r i e n c e o f m e a s l e s . Even t h e m i l d e s t c a s e s o f m e a s l e sp ) r e s e n t K o p l i k ' s s p o t s , a n d e v e n t h o u g h t i e g e n e r a l c h a r a c t e r o f t h ec a s e s i n a n y g i v e n e p i d e m i c o r o u t b r e a k o f i i m e a s l e s m a y b e m i l d , y e t y o ud o s e e a l m - o n g s t them s o m u e s e v e r e , a n d p e r h a p s e v e n f a t a l , c a s e s ; a n d am i l d c a s e m a y g i v e r i s e t o a s e v e r e c a s e , a n d a s e v e r e t o a m i l d . And s oi t i s w i t h a n y a c u t e i n f e c t i o u s d i s e a s e w h i c h i s c o m m o n l y c a p a b l e o fb e i n g a t a l l s e v e r e .

A n o t h e r f a c t I m a y i m i e n t i o n . I n o t i c e d l a s t J a n u a r y a n d F e b r u a r yt h a t c a s e s o f r u b e l l a w e r e o c c u r r i n g w i t h u n u s u a l f r e q u e n c y f o r t h es e a s o n o f t h e y e a r . I s a w 7 c a s e s i n J a n u a r y a n d 2 0 i n F e b r u a r y ,b e s i d e s s o m i i e s u s p i c i o u s c a s e s . I v e n t u r e d t o p r e d i c t t o m y c l a s s o fs t u d e n t s t h a t t h e r e w o u l d b e a n u n u s u a l p r e v a l e n c e o f t h e d i s e a s e i n t h es p r i n g a n d s u m m e r , a n d t h e e v e n t p r o v e d t h a t I w a s r i g h t . My p r e -d i c t i o n was b a s e d u p o n w h a t m a y b e c a l l e d a l m o s t a l a w o f e p i d e m i cd i s e a s e s w h i c h h a v e d e f i n i t e s e a s o n a l p r e v a l e n c e s , t h a t i f t h e p r e v a l e n c e

I L . F a l k e n e r f o u n d them i n a l l o f 5 9 c o n i s e c u t i v e c a s e s o f m e a s l e s , a i n d f a i l e d t o f i n d themi n 2 8 c a s e s o f r u b e l l a . They w e r e p r e s e n i t i n a l l t h e 6 2 c a s e s o f m e a s l e s o c c u r r i n g a t t h eE a s t e r n H o s p i t a l i n 1 9 0 7 . F a l k e e n e r a l s o s e a r c h e d f o r t h e m i n a l a r g e n u n m b e r o f c a s e s o fa c u t e d i s e a s e s o f v a r i o u s k i n d s , w i t h o u t s u c c e s s . S e e M e t . A s y l . B o a r d ' s R e p o r t s , i i . , 1 8 9 9 ,p . 1 9 8 .

i l l l

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G o o d a l l : R u b e l l ab e g i n s t o b e n o t i c e a b l e r a t h e r e a r l i e r t h a n t h e u s u a l p e r i o d , t h e n v o um - i a y e x p e c t a n u n u s u a l n u m n b e r o f c a s e s d u r i n g t h a t p e r i o d . But I d on o t p r i d e m i y s e l f o n b e i n g a b l e t o p r e d i c t t h e p r e v a l e n c e o f a n u n u s u a l l ym i l d a n d a l t o g e t h e r e x c e p t i o n a l s o r t o f m e a s l e s , w h i c h I s h o u l d h a v eb e e n d o i n g i f r u b e l l a i s m n e r e l y b e n i g n m i - e a s l e s . The p o p u l a t i o n a m o n g s tw h i c h t h e s e c a s e s o c c u r r e d i s n o t s u c h a s w i l l a f f o r d m n e a s l e s o f a i m l o d i f i e dv a r i e t y i n a n y l a r g e n u m i i b e r .I h o l d , t h e r e f o r e , t h a t e v e n i n s p o r a d i c c a s e s t h e r e i s , a s a c , r u l e , l i t t l ed i f f i c u l t y i n d i s t i n g u i s h i n g r u b e l l a f r o m i m - l e a s l e s .

A n o t h e r a s p e c t o f t h e s u b j e c t m I u s t now b e c o n s i d e r e d . I h a v e b e e nd e a l i n g w i t h t h o s e who s a y t h e r e i s n o s u c h d i s e a s e a s r u b e l l a . T h e r ea r e t h o s e , o n t h e o t h e r h a n d , w h o , f a r f r o m d e n y i n g t h e e x i s t e n c e o fr u b e l l a , a s s e r t t h a t u n d e r t h i s name t w o d i s e a s e s h a v e b e e n d e s c r i b e d , o fw h i c h o n e m - 1 a y b e c a l l e d r u b e l l a a n d t h e o t h e r i s n o t r u b e l l a , n o r m l e a s l e s ,n o r s c a r l e t f e v e r . I t w a s , I b e l i e v e , F i l a t o w , i n 1 8 8 5 , who w a s t h ef i r s t t o a f f i r m t h a t t h e s o - c a l l e d m - l - o r b i l l i f o r m a n d s c a r l a t i n i f o r m v a r i e t i e so f r u b e l l a a r e t w o d i s t i n c t d i s e a s e s , a n d s o i m i e s u c h i d e a w a s i n t h em i n d o f m o r e t h a n o n e o b s e r v e r b e f o r e t h e y e a r 1 9 0 0 , when D r . C l e m e l l n tDukes p u b l i s h e d h i s p a p e r " On t h e C o n f u s i o n o f Two D i f f e r e n t D i s e a s e su n d e r t h e n a m n - e o f R u b e l l a ( R o s e - R a s h ) , " 1 a n d p r o p o s e d , t e n t a t i v e l v , t l l ename " F o u r t h D i s e a s e " f o r t h e a f f e c t i o n w h i c h w a s n o t m i l e a s l e s , n o rs c a r l e t f e v e r , n o r r u b e l l a .I t h i n k t h a t i t i s e x t r e m e l y p r o b a b l e , i f n o t a b s o l u t e l y c e r t a i n , t h a t t h e r ea r e o t h e r a c u t e i n f e c t i o u s e x a n t h e m - l a t o u s d i s e a s e s , a s y e t l i t t l e k n o w n i ,b e s i d e s s c a r l e t f e v e r , m i i e a s l e s , a n d r u b e l l a . I f i n d i n a r e c e n t t e x t - b o o k 2a n a c c o u n t o f a d i s e a s e c a l l e d E } r y t h e e n i a i n f e c t i o s l t n l . E s c h e r i c h wast h e f i r s t t o d i f f e r e n t i a t e i t i n 1 8 9 7 , b u t i t h a d p r e v i o u s l y b e e n d e s c r i b e da s a l o c a l v a r i e t y o f r u b e l l a ( 6 r t l i c h e 1 R 6 t h e l n ) b y T s c h a m n e r , o f G r a t z , i n1 8 8 6 . I t s e e m - l s t o h a v e b e e n o b s e r v e d c h i e f l y i n G e r m a n y . The s a m a ed i s e a s e h a s a l s o b e e n c a l l e d l I e a l e r y t h e n t a e p i d e n t i c u n t . 3

Then we h a v e t h e e p i d e m l - i c , r e c o r d e d b y D r . R . A . D u n n , i n H e r t -f o r d a n d E a s t E s s e x d u r i n g t h e w i n t e r o f 1 9 0 4 - 5 . 4 But none o f t h e s ea c c o u n t s b r i n g s c o n v i c t i o n t o t h e r e a d e r t h a t t h e d i s e a s e i s a new o n e ,w i t h t h e e x c e p t i o n o f i n f e c t i o u s e r y t h e m - l a . T h i s d i s e a s e a p p e a r s , a c c o r d -i n g t o t h e d e s c r i p t i o n s , t o b e c l i n i c a l l y q u i t e d i f f e r e n t f r o m l s c a r l e t f e v e r ,m e a s l e s , r u b e l l a , a n d e v e n t h e h - p o t h e t i c a l f o u r t h d i s e a s e . I h a v e s e e I ]

L a n t c e t , 1 9 0 0 , i i . , p . 8 9 .2 4 " 4 A S y s t e m o f ' M e d i c i n e , " e d i t e d b y P r o f e s s o r s O s l e r a n d M I c C r a e , 1 9 0 7 , i i . , p . 3 9 9 .

S e e a p a p e r b y C h e i n i s s e , S e r n . e _ d . , P a r i s , 1 9 0 5 , x x v . , p . 2 0 5 .B r i t . M e d . J o u r n . , 1 9 0 5 , i i . , p . 4 2 1 . R e p u b l i s h e d s e p a r a t e l y w i t h a d d i t i o n i s , O c t . , 1 9 0 5 .

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E p i d e m i o l o g i c a l S e c t i o na f e w c a s e s r e s e m b l i n g t h e d e s c r i p t i o n g i v e n b y t h e w r i t e r s t o whomI h a v e r e f e r r e d , b u t t h e y w e r e s p o r a d i c , a n d I o b t a i n e d n o e v i d e n c et h a t t h e y w e r e i n f e c t i o u s .E p i d e m i c s , a p p a r e n t l y d u e t o m i l k c o n t a m i n a t e d i n s o m e wa y o ro t h e r , h a v e a l s o b e e n r e c o r d e d , i n w h i c h t h e c h i e f symptoms w e r e s o r et h r o a t , f e v e r , a n d a n e r y t h e m a t o u s r a s h , w h i c h was n o t l i k e t h a t o fs c a r l e t f e v e r , o r m e a s l e s , o r r u b e l l a . B u t i n t h e s e o u t b r e a k s t h e d i s e a s ewas n o t s u p p o s e d t o h a v e b e e n c o m m u n i c a t e d f r o m t h e s i c k t o t h eh e a l t h y , u n l e s s b y means o f m i l k ; t h e d i s e a s e was n o t i n f e c t i o u s i n t h eo r d i n a r i l y a c c e p t e d m e a n i n g o f t h e w o r d .

The H e r t f o r d e p i d e m i c r e s e m b l e d i n some c a s e s s c a r l e t f e v e r , i no t h e r s i n f l u e n z a , i n o t h e r s m e n i n g i t i s , a n d i n a f e w t y p h o i d f e v e r . A n d ,a s o n e r e a d s D r . D u n n ' s a c c o u n t , t h e q u e s t i o n a r i s e s , M i g h t n o t t h i sh a v e b e e n a n i n s t a n c e o f t h e s i m u l t a n e o u s o c c u r r e n c e o f more t h a n o n ee p i d e m i c a c u t e d i s e a s e ? I c a l l t o mind a n o u t b r e a k I h a d a n o p p o r t u n i t yo f i n v e s t i g a t i n g f r o m t h e c l i n i c a l p o i n t o f v i e w a f e w y e a r s a g o . A l l t h ec a s e s , 1 2 2 i n n u m b e r , c o u l d b e d i v i d e d i n t o t h r e e m a i n g r o u p s , t y p h o i df e v e r , a c u t e p n e u m o n i a , a n d i n d e f i n i t e f e b r i l e a t t a c k s , w i t h o r w i t h o u td i a r r h o e a , b u t n o t t y p h o i d f e v e r . Y e t t h i s m i x e d o u t b r e a k was l i m i t e dt o t h e p o p u l a t i o n o f a l u n a t i c a s y l u m w i t h s o n m e 2 , 2 5 0 i n ma t e s , i n c l u d i n gt h e s t a f f , a n d i t wa s s h o w n t h a t t h e w a t e r s u p p l y was c o n t a m i n a t e d b ys e w a g e . '

With D r . D u k e s ' s " f o u r t h d i s e a s e " I must d e a l a t g r e a t e r l e n g t h ,s i n c e t h e q u e s t i o n o f i t s s e p a r a t e e x i s t e n c e i s i n t i m a t e l y c o n n e c t e d w i t ht h e s u b j e c t o f t h i s p a p e r . I u n d e r s t a n d f r o m h i s a c c o u n t s t h a t D r . D u k e sb e l i e v e s t h a t w h a t o t h e r o b s e r v e r s c a l l t h e s c a r l a t i n i f o r m v a r i e t y o fr u b e l l a i s r e a l l y q u i t e a s e p a r a t e d i s e a s e . A t a n y r a t e h e w i l l n o t a d m i tt h a t t h e r a s h o f r u b e l l a i s e v e r s c a r l a t i n i f o r m f r o m i t s f i r s t a p p e a r a n c e .I c a s t i n m y l o t w i t h t h o s e who b e l i e v e i n t h e s c a r l a t i n i f o r m a n d m o r b i l l i -f o r m v a r i e t i e s o f r u b e l l a , t h o u g h i n my own e x p e r i e n c e t h e f o r m e r i s n o tv e r y common. Some h a l f d o z e n o f t h e 8 5 c a s e s I s aw l a s t y e a r h a d ar a s h w h i c h m any an o b s e r v e r w o u l d h a v e c a l l e d s c a r l a t i n i f o r m f r o m t h ec o m m e n c e m e n t . B u t t h e s e o c c u r r e d w i t h o t h e r s o f t h e o r d i n a r y m o r b i l l i -f o r m v a r i e t y . I h a v e r e c e n t l y r e a d a g a i n most c a r e f u l l y D r . D u k e s ' so r i g i n a l p a p e r , a n d a l s o h i s a r t i c l e s on " R u b e l l a " a n d " S c a r l e t F e v e r "i n t h e " E n c y c l o p a e d i a M e d i c a . " I n h i s o r i g i n a l p a p e r h e r e f e r s t o t h r e eo u t b r e a k s i n b o y s ' s c h o o l s ; t h e f i r s t a n d t h i r d h e b e l i e v e s t o h a v e b e e n" f o u r t h d i s e a s e " ; t h e s e c o n d t o h a v e b e e n o n e i n w h i c h s c a r l e t f e v e ra n d " f o u r t h d i s e a s e " were o c c u r r i n g s i m u l t a n e o u s l y ; s o m e b o y s

M e t . A s y l . B o a r d ' s R e e p o r t s , 1 8 9 9 , i i . , p p . 1 8 1 a n d 1 8 6 .

1 1 3

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G o o d a l l : R n b e l l as u f f e r e d f r o m o n e o f t h e s e d i s e a s e s , s o i m - e f r o l m i t h e o t h e r , a n d s o m n e f r o l m lb o t h . Now, i n m y o p i n i o n , a d i f f e r e n t i n t e r p r e t a t i o n m a y b e g i v e n o ft h e s e o u t b r e a k s w i t h o u t a n y s t r a i n i n g o f t h e e v i d e n c e b r o u g h t f o r w a r d b yD r . D u k e s , n a m e l y , t h a t t h e f i r s t a n d t h i r d w e r e m i l d s c a r l e t f e v e r , a n dt h e s e c o n d a m i x e d o u t b r e a k o f s e a r l e t f e v e r a n d r u b e l l a , m l - a i n l y o f t h es e a r l a t i n i f o r m i - v a r i e t y . I t a p p e a r s t o m e t h a t D r . D u k e s l a y s t o o i m u c hs t r e s s o n t w o p o i n t s . The o n e i s t h e s u p p o s e d i n f e c t i v i t y o f t h ed e s q u a m a t i n g c u t i c l e a t a l a t e s t a g e o f s c a r l e t f e v e r . B e c a u s e c e r t a i n b o y sw e n t h o m e , s t i l l p e e l i n g , t w o o r t h r e e w e e k s a f t e r t h e c o m m e n c e m l l e n t o ft h e i r i l l n e s s , a n d d i d n o t g i v e r i s e t o o t h e r c a s e s o f s c a r l e t f e v e r , t h e r e -f o r e t h e d i s e a s e w a s n o t s c a r l e t f e v e r . H e h a s e v i d e n t l y f o r g o t t e nD r . P r i e s t l e y ' s e x p e r i e n c e a t L e i c e s t e r s o m e y e a r s a g o , ' when t h o u g h" n o t l e s s t h a n 1 2 0 c h i l d r e n i n v a r i o u s s t a g e s o f d e s q u a m l - a t i o n a f t e rs c a r l e t f e v e r w e r e s e n t t o t h e i r h o m n e s , n o s i n g l e s e c o n d c a s e o c c u r r e da t a n y o f t h e s e h o m e s , " a l t h o u g h D r . P r i e s t l e y c a r e f u l l y w a t c h e dt h e i n f o r t h r e e i m i o n t h s . Th e o t h e r i s t h e i n v a r i a b i l i t y o f C u l l e n ' sl a w . The e x c e p t i o n s t o t h i s l a w a r e , I b e l i e v e , i l l o r e f r e q u e n t i nt h e c a s e o f s c a r l e t f e v e r t h a n D r . D u k e s w o u l d a d m i t . We k n o w ,i n d e e d , t h a t f o r s o m i i e d i s e a s e s t h i s l a w d o e s n o t e x i s t , e . g . , i n f l u e n z aa n d p n e u m o n i a .

I n h i s o r i g i n a l p a p e r D r . Dukes s t a t e s t h a t t h e r a s h o f t h e " f o u r t hd i s e a s e " i s i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m s c a r l e t f e v e r . I n h i s a r t i c l e o n " S c a r l e tF e v e r " i n t h e " E n c y c l o p a d i a M e d i c a 2 h e g i v e s a n e l a b o r a t e t a b l e s e t t i n gf o r t h t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f r u b e l l a , " f o u r t h d i s e a s e , " a n d s c a r l e t f e v e r .The t a b l e i s a r r a n g e d i n t h r e e c o l u i n n s , a n d e x t e n d s t o f o u r p a g e s . Thef o l l o w i n g i s t h e d e s c r i p t i o n o f t h e r a s h o f t h e " f o u r t h d i s e a s e ' ' : ( 8 ) Thee r u p t i o n i s u s u a l l y t h e f i r s t n o t i c e a b l e s y m p t o m , a n d w i l l c o v e r t h e w h o l eb o d y w i t h a c o n s i d e r a b l e d i f f u s e r a s h i n a v e r y f e w h o u r s . The h u e i s ab r i g h t r o s y r e d , a n d t h e e r u p t i o n i s r a i s e d s o m e w h a t f r o i m i t h e s u r f a c e o ft h e s k i n . The s e n s a t i o n o f h e a t o f t h e s k i n t o t h e t o u c h , even w h e r e t h er a s h i s v e r y f u l l , i s mu c h s l i g h t e r t h a n i n s c a r l e t f e v e r . " One a s k s w h a ts o r t o f a d i f f u s e r a s h : m a c u l a r , p a p u l a r , p u n c t a t e , o r u n i f o r m ? A l s o , i st h e f a c e a f f e c t e d , a n d t h e l i m b s , o r o n l y t h e t r u n k ? The d i s t i n c t i o n sdrawn b y D r . D u k e s i n t h i s a r t i c l e b e t w e e n r u b e l l a , " f o u r t h d i s e a s e , "a n d s c a r l e t f e v e r a r e e x t r e m e l y a r t i f i c i a l , a n d I v e n t u r e t o a s s e r t t h a t i np r a c t i c e t h e y w o u l d b r e a k down f r e q u e n t l y . R e a d i n g c a r e f u l l y t h r o u g ht h e t h r e e c o l u m n s o n e c a n n o t f i n d t h a t a n y f e a t u r e h a s b e e n c l e a r l y

' E p i d . S o c . T r a n s . , 1 8 9 5 , new s e r i e s , x i v . , p . 7 3 . S e e a l s o p a p e r b y D r . M i l l a r d , E p i d .S o c . T r a n s . , ne w s e r i e s , x x i . , 1 9 0 2 .- V o l . x . , p . 5 0 3 .

1 1 4

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E p i d l e m i l o l o y i c a l S e c t i o n 1 1 5e s t a b l i s h e d t o d i s t i n g u i s h t h e s u p p o s e d " f o - u l r t h d i s e a s e " f r o m m i l ds c a r l e t f e v e r , o n t h e o n e h a n d , a n d r u b e l l a o n t h e o t h e r .D r . D u k e s ' s c o n t e n t i o n h a s r e c e i v e d a c e r t a i n a m w o u n t o f s u p p o r t .I c a n r e f e r t o p a p e r s b y D r . F . T . S i m n p s o n ' a n d M r . J . J . W e a v e r . 2D r . S i m i i p s o n ' s a c e o u n t i s b a s e d o n 2 7 c a s e s w h i c h o c c u r r e d i n a s c h o o lf o r t h e d e a f , H a r t f o r d , U . S . A . , i n t h e s p r i n g o f 1 9 0 1 . B u t h e r e , a g a i n ,t h e i n t e r p r e t a t i o n t h a t s o m 1 e o f t h e s e c a s e s w e r e r u b e l l a a n d o t h e r ss c a r l e t f e v e r i s q u i t e a n a d e q u a t e o n e , a n d b y n o i m e a n s f o r c e d ; a n d a sa m i 1 a t t e r o f f a c t t h e d i a g n o s i s wa s c h a n g e d two o r t h r e e t i m e s d u r i n gt h e e p i d e i m i c . M r . W e a v e r d e s c r i b e s 1 3 c a s e s . T ' h e d e s c r i p t i o n s a r en o t a s f u l l a s o n e c o u l d w i s h . The c a s e s u m a y b e d i v i d e d i n t o t w og r o u p s , o n e l m l a d e u p o f t h o s e c a s e s a d m i t t e d t o t h e f e v e r h o s p i t a l a tS o u t h p o r t a s s c a r l e t f e v e r , b u t s u p p o s e d r e a l l y t o b e s u f f e r i n g f r o i" f o u r t h d i s e a s e , " a n d t h e o t h e r o f t h o s e a d i i t t e d w i t h s c a r l e t f e v e r a n dc a t c h i n g , t h e " f o u r t h d i s e a s e " i n t h e h o s p i t a l . I n o n e o f t h e l a t t e rg r o u p t h e r a s h i s d e s c r i b e d a s c o n s i s t i n g o f " s m l - a l l s c a t t e r e d r e d s p c o t s ,a p p e a r i n g f i r s t o n t h e f a c e , t h e n s p r e a d i n g o v e r b o d y a n d l i m b s , a n dg r a d u a l l y d e c l i n i n g , " a n d i n t h l r e e o t h e r s i t i s s t a t e d t h a t t h e r a s ha p ) e a r e d f i r s t on t h e f a c e .

I t i s p e r f e c t l y c l e a r t h a t w h l a t M r . W e a v e r h a d t o d o w i t h was s c a r l e tf e v e r a n d r u b e l l a . The c a s e s o f s o - c a l l e d " f o u r t h d i s e a s e " a d m i t t e d t oh o s p i t a l w e r e e v i d e n t l y c a s e s o f r u b e l l a i n a l a t e s t a g e , when t h e r a s hh a d d i s a p p e a r e d f r o m t h e f a c e a n d b e c o m n e s c a r l a t i n i f o r n i o n t h e t r u n k .I t i l m a y b e m e n t i o n e d a s b e a r i n g o n t h e v a l u e o f t h e e v i d e n c e t h a t t h ed e s c r i p t i v e n o t e s o f s o m i i e o f t h e c a s e s were i m i a d e b y t h e n u r s e a t t h eh o s p i t a l , f r o m i i w h i c h we m a y c o n c l u d e t h a t M r . A V e a v e r d i d n o t s e et h e m n a t t h e t i m e t h e y were a d m i t t e d . A s f o r t h e c a s e s w h i c h c a u g h t" f o u r t h d i s e a s e " i n h o s p i t a l , a r a s h w h i c h b e g i n s o n t h e f a c e a s s c a t t e r e dr e d s p o t s i s v e r y d i f f e r e n t f r o m i i t h e e r y t h e m i i a o f t h e " f o u r t h d i s e a s e , "w h i c h , a c c o r d i n g t o D r . D u k e s , i s i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h e r a s h o fs c a r l e t f e v e r ; a n d y e t we f i n d D r . Dukes a p p e a l i n g t o M r . W e a v e r ' sa c c o u n t i n s u p p o r t o f h i s own v i e w s ! ' W h a t e v e r h e m a v h a v eo b s e r v e d , i t i s q u i t e c l e a r t h a t D r . D u k e s h a s n o t s u c c e e d e d i n c o n -v e y i n g t o h i s r e a d e r s a c l e a r i d e a o f t h e c l i n i c a l c h a r a c t e r s o f h i s " f o u r t hd i s e a s e . "

A r c h i v e s o f P e d i a t r i c s , x v i i i . , p . 6 9 2 .D i t b . J o a t r n . M e d . S c i . , 1 9 0 1 , c x i . , p . 4 1 6 ; J o u t r n . S t a t e 1 M e d . , 1 9 0 1 ; P u t b l i c H e a l t h , D e c . ,1 9 0 1 ; a n d B r i t . M I e d . J o u e r n . , 1 9 0 2 , i . , p . , 3 6 4 ; b u t t h e s e p a p e r s a l l r e f e r t o t h e s a m e g r o u p o fc a s e s . I q u o t e f r o m t h a t i n t h e D u b l i n j o u r n a l .A r t i c l e on " R u b e l l a , " E n t c y c l o p . M e d . , x . , p . 4 7 0 .

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G o o d a l l : R u b e l l aB u t o f t h e f e w s u p p o r t e r s o f D r . D u k e s t h e m o s t a b l e i s D r .C h e i n i s s e . ' I n a n a r t i c l e w h i c h c o n t a i n s a v e r y f u l l b i b l i o g r a p h y o f t h e

s u b j e c t h e e s t a b l i s h e s t h e e x i s t e n c e o f t h e " f o u r t h d i s e a s e " t o h i s owns a t i s f a c t i o n , a n d p r o p o s e s f o r i t t h e na m e " e p i d e m i c p s e u d o - s c a r l a t i n a . "A c o n s i d e r a b l e p o r t i o n o f t h e a r t i c l e i s d e v o t e d t o u r g i n g F i l a t o w ' st i t l e t o p r i o r i t y o f d i s c o v e r y , f o r , a s I h a v e p r e v i o u s l y m e n t i o n e d , t h eMoscow p h y s i c i a n was t h e f i r s t t o b e l i e v e t h a t t h e s o - c a l l e d s c a r l a t i n i -f o r m r u b e l l a was n o t r u b e l l a a t a l l . I f , h o w e v e r , t i m e s h o w s t h a t t h e" f o u r t h d i s e a s e " d o e s r e a l l y e x i s t , t o D r . D u k e s w i l l c e r t a i n l y b e d u et h e m e r i t o f h a v i n g i n d e p e n d e n t l y d i s c o v e r e d i t . B u t I a m n o t a t a l ls a t i s f i e d w i t h t h e n a t u r e o f C h e i n i s s e ' s a r g u m e n t s n o r t h e v a l i d i t y o fh i s c o n c l u s i o n s . F o r i n s t a n c e , t h o u g h t h e a r t i c l e i s a c r i t i c a l r e v i e w ,w h i l e h e q u o t e s w i t h c o n s i d e r a b l e f u l n e s s f r o m p a p e r s w h i c h a r e i nf a v o u r o f " f o u r t h d i s e a s e , " h e h a r d l y d o e s more t h a n r e f e r t o t h e v e r yd e s t r u c t i v e c r i t i c i s m s t h a t t h e s e p a p e r s h a v e e v o k e d . H e r e f e r s t o M r .W e a v e r ' s p a p e r , b u t d o e s n o t a p p e a r t o h a v e n o t i c e d t h a t M r . W e a v e rwas d e s c r i b i n g a s " f o u r t h d i s e a s e " a m a l a d y w i t h a s p o t t y r a s h . Andy e t C h e i n i s s e i n s i s t s u p o n i t t h a t " f o u r t h d i s e a s e " o u g h t r a r e l y t o b ec o n f u s e d w i t h m e a s l e s o r r u b e l l a , t h o u g h i t m a y e a s i l y b e m i s t a k e n f o rs c a r l e t f e v e r . I h a v e n o t b e e n a b l e t o o b t a i n F i l a t o w ' s o r i g i n a l p a p e r s ,b u t C h e i n i s s e g i v e s some l o n g e x t r a c t s f r o m t h e m , a n d i t d o e s n o ta p p e a r t o me t h a t F i l a t o w r e a l l y s u c c e e d e d i n d e m o n s t r a t i n g t h a t t h i ss u p p o s e d n e w d i s e a s e wa s n o t m i l d s c a r l e t f e v e r ; n o r h a v e a n y s u b s e -q u e n t w r i t e r s , f o r s o m e o f w h o m i t i s q u i t e e n o u g h t h a t c a s e s , w h i c ha r e c l i n i c a l l y e x a c t l y l i k e m i l d s c a r l e t f e v e r , s h a l l n o t p e e l t o c o n v i n c ethem t h a t t h e y a r e n o t d e a l i n g w i t h s c a r l e t f e v e r .

I h a v e b e e n on t h e l o o k o u t f o r t h i s " f o u r t h d i s e a s e " f o r y e a r s p a s t ,b u t h a v e s o f a r n o t b e e n a b l e t o s a t i s f y m y s e l f t h a t I h a v e s e e n i t . N o rh a s a n y t h i n g I h a v e r e a d b r o u g h t c o n v i c t i o n t o m y m i n d .

I S e r n t . m e ; d . , 1 9 0 5 , x x v . , p . 1 4 5 .

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